01i - Les recommandations françaises vs internationales, une belle cacophonie ?

Les dernières années ont donc été fertiles en recommandations, parfois divergentes. Pour autant, avions-nous réellement besoin de tant de recommandations ? N’est-il pas surprenant, voire gênant, que des recommandations internationales soient tellement différentes, alors qu’elles se basent sur la même littérature scientifique ?

Dans cet article, nous allons passer en revue rapidement les points clés de ces différentes recommandations, en les comparant. Les recommandations seront présentées selon l’ordre chronologique (année) de leur publication.

1 - Quelle mesure de pression artérielle ?

Pour l’HAS^? 2016, le diagnostic d’hypertension artérielle, l’efficacité des traitements, le diagnostic d’HTA^? résistante reposent sur la pression artérielle ambulatoire, mesurée soit par automesure soit par MAPA^?. En pratique, l’AMT^? est plus adaptée en soins primaires et favorise l’implication du patient dans sa prise en charge. Cependant, la MAPA apporte des informations complémentaires dans certaines situations (exploration d’une variabilité tensionnelle importante, suspicion d’absence de baisse tensionnelle nocturne ou d’une dysautonomie, etc.) ».

Les nouvelles recommandations AHA^? 2017 insistent sur le respect des précautions de mesure de la PA^? en cabinet mais estiment que le diagnostic et la classification de l’hypertension reposent sur les mesures ambulatoires, de préférences par MAPA, et dans une moindre mesure par AMT. Ces recommandations proposent un tableau d’équivalence des valeurs tensionnelles entre les différentes méthodes de mesure.

Les NICE^? britanniques 2019/2022 continuent à promouvoir la MAPA comme méthode de référence pour le diagnostic de l’HTA : « Si la PA clinique est > 140/90 mmHg et < 180/120 mmHg, une MAPA doit être réalisée pour confirmer le diagnostic d’HTA. En cas d’impossibilité ou d’intolérance à la MAPA, l’automesure est préconisée ».

Pour l’ISH^? 2020, le diagnostic d’hypertension repose sur la mesure à plusieurs reprise de la PA au cabinet (2 à 3 visites à 1-4 semaines d’intervalle). La diagnostic peut être assuré à l’occasion d’une seule visite si la PA est > 180/11 0mmHg et s’il existe des signes d’atteinte d’organe cible. A chaque fois que cela est possible, le diagnostic d’hypertension doit être confirmé par des mesures hors consultation (AMT ou MAPA).

Pour l’ESH^? 2023, le diagnostic d’hypertension repose sur la mesure répétée et à plusieurs reprise de la PA au cabinet (sauf chez les patients avec une hypertension de grade 3 et un risque^? cardiovasculaire élevé) ou, mieux, sur la mesure hors cabinet par automesure ou MAPA, lorsque ces dernières sont logistiquement et techniquement faisables. Les indications de la MAPA doivent être larges, ce qui en pratique regroupe presque toutes les situations observées. Pourquoi alors ne pas avoir recommandé d’emblée la mesure ambulatoire systématique ? Des considérations de faisabilité ont probablement été prises en compte, notamment pour les pays à moindres resources.

L’ESC^? 2024 recommande :
— Avant traitement (diagnostic), l’utilisation de la MAPA comme méthode de choix pour le diagnostic de l’hypertension, car elle offre une évaluation plus complète des profils de pression artérielle sur 24 heures, y compris les variations diurnes et nocturnes. L’AMT est considérée comme une alternative valable lorsque la MAPA n’est pas réalisable.
— Sous traitement : La MAPA est également préférée pour le suivi des patients hypertendus sous traitement, en raison de sa capacité à détecter l’efficacité du traitement et les éventuelles variations tensionnelles non captées en cabinet.
— HTA résistante : La MAPA est particulièrement recommandée pour confirmer une HTA résistante et évaluer la variabilité tensionnelle, notamment chez les patients présentant des réponses inadéquates au traitement antihypertenseur.

Comparaison des recommandations internationales pour la mesure de la pression artérielle.

2 - Quels examens dans le bilan initial ?

L’ensemble des recommandations internationales proposent un bilan biologique et paraclinique dit " de débrouillage" pour 1) rechercher une cause secondaire d’hypertension, et 2) évaluer le risque CV associé. Le bilan minimal commun à toutes les recommandations est le suivant :
— glycémie à jeun ;
— exploration d’une anomalie lipidique à jeun (EAL) ( = cholestérol total, HDL et LDLcalculé, triglycérides) ;
— créatinine plasmatique avec estimation du débit de filtration glomérulaire (DFGe^?) ;
— sodium et potassium plasmatiques ;
— ECG de repos.

Pour l’HAS 2016, le bilan initial comporte en plus :
— recherche d’une protéinurie, quelle que soit la méthode (le rapport albumine/créatinine urinaire ne se justifie pas chez le patient hypertendu sauf s’il est diabétique non protéinurique).

L’AHA 2017 recommande une évaluation initiale systématique comportant (en plus du bilan minimum commun) :
— NFS
— Calcémie
— TSH
— analyse urinaire (?)
— et optionnellement uricémie, rapport albumine/créatinine urinaire (RAC^?),
— l’échocardiographie n’est pas recommandée de façon systématique en raison de sa faible valeur pronostique au niveau individuel.

Pour les NICE 2019/2022, le bilan initial comporte en plus du bilan commun :
— un dosage du rapport albumine / créatinine sur un échantillon urnaire et la recherche d’une microhématurie à la bandelette
— HbA1c
— Fond d’oeil

Les recommandations ISH 2020 rajoutent au bilan habituel :
— recherche d’albuminurie par bandelette
et, en cas de suspiçion d’une atteinte des organes cibles ou d’HTA secondaire :
— échographie cardiaque
— échographie-doppler des carotides
— imagerie rénale et surrénale
— FO
— Scanner ou IRM cérébrale
— Index de Pression systolique
— Bilan hormonal (rénine-aldostérone, cortisol, métanéphrines libres)
— Rapport albumine/crétinine urinaire
— Uricémie
— Bilan hépatique

Les recommandations européennes ESH 2023 proposent en systématique les examens suivants (en plus du bilan minimum commun) :
— créatinine plasmatique(et/ou cystatine C)
— hémoglobine/hématocrite,
— HbA1c,
— uricémie,
— calcémie
— recherche d’une hématurie par l’ECBU,
— recherche d’albuminurie par bandelette chez tous, rapport albumine/créatinine urinaire (RAC) et ECBU dans certains cas,

Pour l’ESH 2023, l’atteinte d’organes-cibles doit être recherchée systématiquement par :
— ECG,
— Rapport albumine/créatinine urinaire (RAC) (ce qui contredit le paragraphe précédent),
— créatinine plasmatique et DFGe.

La réalisation d’examens pour évaluer l’atteinte des organes cible est en revanche contextuelle :
— échocardiographie,
— vélocimétrie de l’onde de pouls,
— épaisseur pariétale carotidienne,
— index de pression systolique,
— calcifications coronaires,
— échographie-doppler aortique et rénale,
— tests cognitifs,
— FO,
— imagerie cérébrale.

Les situations dans lesquelles ces examens peuvent ou doivent être réalisées restent cependant imprécises, avec le risque de bilans coûteux et redondants, sans impact réel sur les décisions thérapeutiques.

Selon l’ESC 2024, le bilan systématique en cas d’HTA ou d’élévation de la PA confirmées est globalement maintenu par rapport aux précédentes guidelines de 2018 :
— Hémoglobine / Hématocrite
— Ionogramme comprenant natrémie et kaliémie
— Créatinine avec estimation du DFG^?
— Rapport albuminurie sur créatinurie (RAC)
— Glycémie +/- HbA1c
— Exploration des anomalies lipidiques
— TSH
— ECG 12 dérivation
— Rénine/aldostérone
Pour la première fois, le dosage en conditions standardisées de l’aldostérone et de la rénine est proposé au diagnostic, chez tous les patients hypertendus confirmés (grade IIa/B). Cela est justifié par la prévalence^? importante de l’hyperaldostéronisme primaire, retrouvé chez 6 à 11% des hypertendus tout venant, et l’impact important de cette étiologie sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique du patient.

Les examens optionnels pouvant être discutés sont :
— Dosage de la cystatine C pour une évaluation plus précise de la fonction rénale, en complément de la créatinine.
— Ferritine et bilan thyroïdien complet, en particulier chez les patients avec suspicion d’hypertension secondaire ou présentant des symptômes compatibles.
— Échographie cardiaque en cas d’anomalie de l’ECG
— Mesure du score calcique
— Index de pression à la cheville
— Recherche ultrasonore de plaques carotidienne ou fémorales
— Dépistage ultrasonore d’anévrysme abdominaux
— Mesure de la rigidité artérielle
— Échographie rénale
— Fond d’œil
— BNP, Troponine ultrasensible

Dans ces examens optionnels, on note un grand nombre d’examens d’imagerie destiné à reclassifier le risque chez certains patients intermédiaires. Le coût et la rentabilité de ces examens sont cependant prohibitifs pour une application à très large échelle. Quelques examens simples (DFGe, RAC) intègrent l’ensemble des risques et permettent de stratifier correctement la plupart des patients.

Comparaison des Recommandations internationales pour le bilan initial.

3 - Estimation du risque CV global ?

De façon assez étonnante, l’HAS 2016 ne recommande pas l’estimation du risque cardio-vasculaire. Il s’agit pourtant d’un élément décisionnel important pour la prise en charge globale de l’individu à risque vasculaire. L’HAS estime que les méthodes d’évaluation du risque ne sont pas suffisamment précises et que les recommandations sur ce sujet, relèvent d’autres organismes.Une publication de 2017, par un autre groupe d’expert HAS, propose une évaluation en 4 niveaux de risque selon la présence d’un diabète, d’une insuffisance rénale, d’une complication cardiovasculaire symptomatique 01a - Risque cardiovasculaire ’absolu’ ou ’global’.

L’AHA 2017 a rédigé un document séparé concernant le risque cardiovasculaire et précise que tous les individus hypertendus doivent être évalués à la recherche d’une atteinte des organes cibles et d’une maladie cardiovasculaire préexistante. Le risque cardiovasculaire est aussi pris en compte pour la décision thérapeutique : introduction d’un traitement pharmacologique chez les patients avec une PA entre 130 et 139 mmHg (qualifiée hypertension de stade 1 par ces recommandations AHA) et risque cardiovasculaire > 10% à 10 ans, ce qui implique en pratique la calcul du risque pour tous les patients. Le calculateur de risque proposé est le même que pour l’estimation du risque dans la dyslipidémie (ASCVD)

Les NICE 2019/2022 préconisent une évaluation formelle du risque cardiovasculaire et précisent que la PA à prendre en compte pour la calcul du risque est la PA mesurée en consultation (valeur la plus basse d’une série de 2 à 3 mesures de consultation en position allongée ou assise). Pour les patients en prévention primaire, âgés de moins de 84 ans et sans insuffisance rénale (DFGe > 60 ml/min/1.73m2), le calcul du risque repose sur QRISK2 (https://www.nice.org.uk/guidance/cg...). Les patients avec une insuffisance rénale ou une albuminurie sont systématiquement considérés comme à haut risque.

L’ISH 2020 propose une estimation du risque cardiovasculaire global, selon un format tabulaire simplifié prennant en compte le grade de l’HTA, les facteurs de risque, les AOC et les comorbidités. Trois niveaux de risque sont ainsi définis : faible, modéré, élevé.

L’ESH 2023 propose une estimation du risque cardiovasculaire global, selon l’échelle de risque SCORE, le grade d’hypertension ou la présence de complications cardio-rénales ou d’atteinte des organes cibles. Selon cette estimation, 4 niveaux de risques sont définis : faible risque, risque modéré, risque élevé, et risque très élevé (cf Tableaux ci dessous).
Cependant, et de façon paradoxale, ces recommandations suggèrent de ne pas prendre en compte le risque de base pour la décision d’instituer un traitement, partant du principe que toute réduction tensionnelle induit une réduction du risque, que chez les patients à haut risque, le risque résiduel restera très important, et enfin que chez les individus plus jeunes, un traitement sera nécessaire pour éviter les complications à long terme, un élement qui n’est pas pris en compte dans le calcul du risque initial.

L’ESC 2024 recommande l’estimation systématique du risque cardiovasculaire global à l’aide de l’outil SCORE2, une mise à jour de l’échelle SCORE utilisée dans les recommandations ESH 2023. SCORE2 prend en compte les valeurs de la pression artérielle, l’âge, le sexe, les habitudes tabagiques et les comorbidités pour établir une prédiction à 10 ans du risque d’événements cardiovasculaires fatals et non fatals. Quatre niveaux de risque sont définis : faible, modéré, élevé et très élevé.
Contrairement à l’ESH 2023, l’ESC 2024 met davantage l’accent sur la prise en compte du risque cardiovasculaire de base pour décider de l’initiation du traitement antihypertenseur. Chez les patients à risque élevé ou très élevé, un traitement agressif est recommandé pour réduire le risque résiduel. Pour les jeunes patients à risque modéré ou faible, l’ESC 2024 encourage une approche personnalisée, tenant compte du risque à long terme et des préférences du patient.

Comparaison des Recommandations internationales pour l’évaluation du RCVA^?.

4 - Quelles cibles tensionnelles ?

À partir des mêmes travaux de la littérature, les diverses recommandations internationales proposent des objectifs tensionnels assez variables.

Chez les sujets de moins de 80 ans, l’HAS 2016 propose une cible tensionnelle de 130-139 mmHg pour la PA systolique et < 90 mmHg pour la PA diastolique. Ces cibles, basées sur le document SFHTA^? élaboré en 2013, sont obsolètes compte tenu des études et méta-analyses^? récentes.

Suite à l’étude SPRINT et à une méta-analyse récente publiée dans le Lancet, l’AHA 2017 propose des cibles plus basses < 130/80 mmHg chez l’ensemble des patients hypertendus, quel que soit l’âge ou les comorbidités associées (« recommandées » en cas de comorbidités, « raisonnables » en leur absence). Curieusement cependant, les valeurs de PA déclenchant une intervention thérapeutique sont différentes selon les situations (130/80 ou 140/90 mmHg selon les cas). Surtout ces recommandations ne précisent pas dans quelles conditions de mesure obtenir ces nouvelles valeurs cibles. Ces recommandations s’interrogent cependant sur la pertinence d’une individualisation plus sélective des cibles tensionnelles, en particulier sur l’intérêt d’une recherche systématique de l’HVG^? par échocardiographie. A noter que dans ces recommandations AHA, les sujets diabétiques sont considérés comme systématiquement à haut risque et doivent bénéficier d’une cible tensionnelle < 130/80 mmHg. Ces recommandations divergent donc de celles de l’ADA^? (American Diabetes Association) qui recommande des cibles < 140/90 mmHg chez la plupart des patients diabétiques et < 130/80 mmHg chez les diabétiques à haut risque cardiovasculaire, avec une forte insistance sur l’individualisation du traitement en fonction du risque et de la tolérance.

Les NICE 2019/2022, pourtant publiées après SPRINT, continuent de préconiser des cibles relativement « souples (en l’absence d’insuffisance rénale), l’originalité étant de donner des cibles basées sur la MAPA diurne ou l’AMT (<135/85 mmHg chez les moins de 80 ans), ce qui est logique si celle-ci est promue comme outil diagnostique.

L’ISH 2020 recommande une cible tensionnelle initiale <130/80 mmHg chez tous les patients traités et âgé de 18-54 ans, < 140/90 mmHg chez tous les patients traités et âgés de 65-79 ans, voire < 130/80 mmHg dans certains cas et si bien toléré. De façon « optimale », pour les sujets de moins de 65 ans, l’obtention d’une PA systolique < 130/0 mmHg mais > 120/70 mmHg est recommandée si cela est bien toléré. Chez les individus de > 65 ans, la cible est < 140/90 mmHg et peut être individualisée selon le contexte (fragilité, tolérance « présumée » au traitement).

L’ESH 2023 recommande une cible tensionnelle basée sur la mesure de consultation « en routine », avec une cible <130/80 mmHg chez tous les patients traités âgés de 18-64 ans, et < 140/80 mmHg chez les sujets 65-79 ans. Chez les 65-79 ans, une cible < 130/80 mmHg peut être envisagée si la tolérance le permet. Chez les patients 65-79 ans avec une hypertension systolique isolée, une cible de 140-150 mmHg est recommandée, mais une cible de 130-139 mmHg peut être envisagée si bien tolérée, et avec prudence si la PAD^? est déjà < 70 mmHg. Dans tous les cas, une cible < 120/70 mmHg basée sur la mesure de sonsultation doit être évitée.

L’ESC 2024 recommande une cible unique de < 130/80 mmHg pour les individus âgés de moins de 85 ans et pouvant tolérer cette pression artérielle sans effets indésirables majeurs. L’ESC 2024 insiste sur l’importance d’une approche personnalisée, prenant en compte la tolérance au traitement et les comorbidités. Chez les patients âgés et les sujets fragiles, les cibles doivent être ajustées en fonction des risques et bénéfices individuels.

Comparaison des Recommandations internationales pour les cibles tensionnelles chez les individus de moins de 80 ans.

Chez les sujets de plus de 80 ans, l’ensemble des recommandations restent assez divergente :

L’HAS 2016 propose une cible seulement systolique < 150 mmHg en l’absence d’hypotension orthostatique.

L’AHA 2017 recommande une même cible de PA < 130/80 mmHg y compris chez les sujets âgés mais valides, arguant que dans l’étude SPRINT ce sous-groupe de patients est celui qui bénéficie le plus de l’intensification thérapeutique.

Les NICE 2019/2022 préconisent des valeurs similaires et donnent en plus une valeur de référence pour la MAPA diurne ou l’AMT (< 145/85 mmHg). Les cibles tensionnelles sont indentiques chez les individus avec ou sans maladie cardiovasculaire avérée (2022). En revancje il est bien précisé que ces cibles représentent la borne supérieure de PA acceptables et que cette valeur ne doit pas être dépassée.

L’ISH 2020 ne mentionne pas expressément les sujets > 80 ans mais suggère chez les sujets > 65 ans un individualisation des cibles prennant en compte la fragilité, l’autonomie et la tolérance « présumée » aux antihypertenseurs.

Pour les sujets de plus de 80 ans, l’ESH 2023 recommande une cible de PA systolique entre 140 et 150 mmHg et une PA diastolique < 80 mmHg chez tous les patients traités, et quel que soit le niveau de risque. Une cible de 130/140 de PAS peut être envisagée si bien tolérée, et avec pridednce si la PAD est < 70 mmHg. Chez les patients fragiles (EHPAD, etc.) la cible doit être individualisée (= plus laxiste). Une surveillance attentive des effets indésirables est préconisée.

L’ESC 2024 recommande une cible de < 140/80 mmHg pour les patients âgés de plus de 80 ans, avec possibilité de réduire jusqu’à < 130/80 mmHg chez les individus bien tolérants et sans hypotension orthostatique. Une attention particulière est portée sur la surveillance des effets indésirables dans cette population. Chez les patients âgés fragiles ou en institution (EHPAD), les cibles doivent être adaptées en fonction de l’état de santé global, de la tolérance au traitement et du risque de chute ou d’hypotension, mettant en avant l’importance d’une approche individualisée.
On peut remarquer et applaudir l’effort de l’ESC pour unifier les cibles tensionnelles au travers des populations et des groupes spécifiques. Les cibles sont exigeantes et se rapprochent ainsi de celles proposées par l’AHA sur la base de SPRINT.

Comparaison des Recommandations internationales pour les cibles tensionnelles chez les individus de plus de 80 ans.

5 - Stratégies médicamenteuses

Les stratégies médicamenteuses diffèrent également selon les recommandations.

ABCD, la règle des 5 !
De nombreuses classes d’antihypertenseurs sont disponibles et préconisées selon le contexte clinique. Pour éviter de réécrire à chaque fois le nom complet de chaque classe, les Britanniques du NICE ont proposé, pour simplifier et aider à mémoriser, de recourir aux abréviations suivantes qui seront utilisées tout au long de cette formation :
— A pour antagonistes de l’Angiotensine (ARA2^? ou IEC^?),
— B pour Bêta-bloqueur,
— C pour Calcium-bloqueur (= "antagoniste calcique"),
— D pour Diurétique thiazidique,
— Les autres classes médicamenteuses sont d’utilisation plus marginale et sont moins validées sur un plan scientifique.

Pour l’HAS 2016, la stratégie (obsolète !) est “simplissime” (sic !) :
— Une consultation mensuelle pendant les 6 premiers mois.
— Une monothérapie est débutée avec l’une des cinq classes validées d’antihypertenseurs A,B,C,D toujours en association avec des mesures hygiéno-diététiques.
— En cas d’échec dès le premier mois, une bithérapie fixe est mise en place, sans rotation des antihypertenseurs.
— En cas d’échec de la bithérapie après 1 mois de traitement, une bithérapie différente est proposée ou une trithérapie.

Selon l’AHA 2017, une intervention pharmacologique est nécessaire dès lors que la PA est > 130/80 mmHg chez les patients à haut risque CV ou ayant une atteinte des organes cibles ou une comorbidité à risque (insuffisance coronaire ou cardiaque ou ATCD d’AVC^?). En plus des mesures hygiéno-diététiques, le traitement pharmacologique de première ligne fait appel à A ou C ou D. En cas de monothérapie, le choix est dicté par la comorbidité associée éventuelle :
— diurétiques thiazidiques apparentés de longue durée d’action en cas d’insuffisance cardiaque,
— dihydropyridine pour la prévention des AVC.
Dans les cas fréquents où une combinaison est nécessaire, celle-ci doit privilégier les associations synergiques (AD ou AC). L’association de 2 bloqueurs du SRA^? (IEC, ARA2, IDR^?) est généralement déconseillée. Il en est de même pour le recours aux béta-bloqueurs et aux alpha-bloqueurs jugés moins efficaces sur la prévention des complications, notamment des AVC. Une bithérapie (parmi A, C ou D) est d’emblée recommandée en cas d’hypertension de stade 2 (PA > 140/90 mmHg selon les nouvelles définitions AHA) ou une PA > 20/10 mmHg au dessus des cibles (en pratique 150/90 mmHg). Un suivi et une titration mensuels sont recommandés jusqu’à obtention de la cible tensionnelle. Cette titration peut être plus progressive chez les sujets très âgés

L’algorithme des NICE 2019/2022, est plus opérationnel, proposant une monothérapie contextuelle basée sur l’âge et l’origine ethnique :
— sujets < 55 ans ou diabète de type 2 : A
— sujets > 55 ans ou d’origine africaine : C.
— si C mal toléré ou insuffisance cardiaque : D (indapamide plutôt que hydrochlorothiazide)
— En cas d’échec de la monothérapie, une bithérapie de type AC, AD ou CD est mise en place (selon traitement initial), puis en cas d’échec, une trithérapie de type ACD article 306.

L’ISH 2020 propose de recourir à des traitements pharmacologiques ayant le plus possible de caractéristiques « idéales » (efficacité démontrée, longue durée d’action, peu couteux, bien toléré). L’algorithme se rappoche des recommandations de l’ESH 2018 et préconise dans la mesure du possible des combinaisons monopillule :
— une combinaison AC à mi-dose (C = dihydropyridine plutot que diltiazem ou vérapamil)
— puis une combinaison AC à pleine dose
— puis triple association ACD, en privilégiant les diurétiques thiazidiques apparentés (indapamide, chlorthalidone)
Une individualisation est possible chez certains patients :
— Monothérapie initiale chez les sujets > 80 ans ou « fragiles »
— Combinaison AD en post-AVC, chez les très âgés, haut risque d’insuffisance cardiaque, intolérance à C,
— Combinaison AC ou CD chez les sujets noirs,

Pour l’ESH 2023 et depuis 2018, la stratégie thérapeutique initiale se démarque avec la mise en place d’emblée et chez la plupart des patients, d’une bithérapie de type AC,AD ou CD, de préférence en comprimé unique, pour faciliter l’observance et donc l’obtention des cibles. Une exception à la bithérapie d’emblée est faite pour les patients âgés fragiles, les patients à faible risque, et ceux avec une hypertension de grade 1. Cette directive est originale et se démarque des autres recommandations, quoique l’AHA 2017 propose aussi le recours d’emblée à la bithérapie, lorsque la PA initiale (avant traitement) dépasse les cibles définies de >20/10 mmHg.
Des indications préférentielles sont aussi reconnues avec notamment la possibilité de recourir à un béta-bloqueur à tous les stades, dès lors q’une indication validée est présente, en particulier une insuffisance coronaire, une fibrillation atriale ou une insuffisance cardiaque à FE réduite.

Pour l’ESC 2024 :
— 1ère ligne de traitement : bithérapie d’emblée chez la majorité des patients hypertendus, préférablement sous forme de comprimé unique (monocomprimé), pour améliorer l’observance. Cette bithérapie initiale inclut des combinaisons de type AC, AD ou CD à demi-dose. Les monothérapies sont réservées aux patients fragiles, à faible risque, ou en hypertension de grade 1.
— 2ème ligne de traitement : En cas d’échec de la première ligne, l’ESC 2024 recommande d’intensifier le traitement en ajoutant une troisième classe pour constituer une trithérapie (ACD) à demi-dose, puis à dose pleine en cas d’échec. L’utilisation d’associations de classes synergétiques est particulièrement encouragée pour maximiser l’efficacité et minimiser les effets indésirables. Les bêta-bloqueurs peuvent être intégrés si des indications spécifiques sont présentes, telles que l’insuffisance coronaire, la fibrillation atriale ou l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite.
— Individualisation et contextes spécifiques : Les recommandations ESC 2024 insistent sur la nécessité d’adapter le choix des antihypertenseurs en fonction des comorbidités. Par exemple, l’utilisation des diurétiques thiazidiques à longue durée d’action (chlorthalidone, indapamide) est privilégiée chez les patients avec une insuffisance cardiaque. Les bêta-bloqueurs ne sont pas recommandés en monothérapie mais sont intégrés lorsque des indications validées sont présentes.

Comparaison des Recommandations Internationales pour la monothérapie initiale et la bithérapie en combinaison

Toutes les recommandations s’accordent pour proposer une trithérapie de type ACD, l’absence de normalisation tensionnelle avec cette trithérapie à dose efficace définissant l’hypertension résistante.

6 - HTA résistante

La quatrième étape de traitement, en cas d’HTA résistante, ne concernant en théorie que 10-15 % environ des hypertendus, est plus nuancée selon les recommandations.

Globalement l’HAS 2016 propose soit un anti-aldostérone, soit un bêta-bloqueur.

L’AHA 2017, se basant sur l’étude PATHWAY-2 propose une optimisation des dosages de la trithérapie ACD (D en particulier), la fragmentation

Les NICE 2019/2022 proposent
— spironolactone à faible dose si la kaliémie est < 4.5 mmol/L et le DFGe normal
— alpha- ou béta-bloqueur si kaliémie > 4.5 mmol/L

L’ISH 2020 recommande :
— Spironolactone (12,5 à 50 mg/j), avec prudence si DFGe < 45 ml/Min/1,73m2 ou kaliémie > 4,5 mmol/L
— en alternative (dans l’ordre) : amiloride, doxazosine, éplérénone, béta-bloqueur ou clonidine.
des doses avec dosage nocturne et l’adjonction en 4ème intention de spironolactone ou de dihydralazine.

L’ESH 2023 est plus éclectique et, en se basant sur les études PATHWAY-2 et CLICK, propose
— si DFGe > 30 ml/min/1,73m2, et dans l’ordre, soit un anti-aldostérone à faible dose, soit un BB ou alpha1-bloqueur, soit un agent central
— si DFGe < 30, et dans l’ordre : soit chlorthalidone ou un autre diurétique thiazidique ou apparenté (indapamide), soit un BB ou alpha1-bloqueur, soit un agent central

L’ESC 2024 propose une quadrithérapie, basée sur ACD pleine dose et, en quatrième ligne de traitement :
— Si DFGe > 30 ml/min/1,73 m² : antialdostérone (spironolactone à faible dose) conformément aux études PATHWAY-2 et CLICK qui ont démontré son efficacité supérieure dans ce contexte. En cas de contre-indication ou d’intolérance à la spironolactone, un bêta-bloqueur ou un alpha1-bloqueur peut être envisagé.
— Si DFGe < 30 ml/min/1,73 m² : renforcement (doublement ou triplement de dose) du traitement diurétique thiazidique apparenté (au mieux chlorthalidone, sinon indapamide) en raison de leur efficacité même en cas d’insuffisance rénale modérée. Alternativement, un bêta-bloqueur ou un agent central (comme la clonidine) est également proposé.
— Approche individualisée : L’ESC 2024 insiste sur une approche personnalisée de l’HTA résistante, en particulier chez les patients présentant des comorbidités ou des contre-indications à certains traitements.

Comparaison des Recommandations internationales pour les trithérapies et quadrithérapies.

En conclusion

— Le texte HAS 2016 est un document du type "pour la pratique clinique », conçu pour être simple, pragmatique et donc facile à utiliser. Il ne repose pas sur une analyse extensive de la littérature, mais sur une compilation des recommandations britanniques et européennes précédentes. Il est fortement basé sur le consensus d’expert de la SFHTA datant de 2013 et donc n’ayant pas pris en compte les dernières études et méta-analyses. Il sera très probablement réactualisé prochainement à partir des recommandations ESH 2023.

— Le texte AHA 2017 est adapté au contexte nord-américain et notamment à l’absence de couverture sociale universelle (les diurétiques en première intention y sont justifiés par leur coût peu important). L’évaluation médico-économique y est donc prépondérante. Les recommandations AHA 2017 exploitent largement les données de l’étude SPRINT et de plusieurs méta-analyses réactualisées. Il s’agit par ailleurs d’un document exhaustif avec une analyse assez détaillée des sous-groupes de patients (HTA secondaires).

— Les NICE 2019/2022 ont une approche pragmatique et pleine de bon sens, mais restent prudentes sur les cibles tensionnelles sous traitement, en dépit des résultats de SPRINT.

— L’ISH 2020 est fortement basée sur les recommandations de l’ESH 2018, ce qui n’est pas surprenant car beaucoup des coauteurs sont signataires des deux documents. L’ISH 2020 entérine le concept de 1ère ligne de traitement par une combinaison monopillule.

— Le texte ESH 2023 est davantage conçu comme un document de référence, plutôt adressé aux spécialistes, et dans lequel de nombreux cas particuliers peuvent être trouvés (199 pages, 1743 références !). Certaines positions sont cependant surprenantes, notamment pour l’approche pharmacologique, et parfois peu éloignées du conflit d’intérêt. Plusieurs experts français ont contribué à ces recommandations, ce texte peut donc être considéré comme le plus proche ou le préfigurateur de recommandations nationales.

— Juste un an après l’ESH, la Société Européenne de Cardiologie (ESC) publie en Aout 2024 ses recommandations pour la prise en charge de la pression artérielle élevée et de l’hypertension artérielle. La version antérieure des recommandations ESH-ESC 2018 avait été co-signée par les deux sociétés savantes. Cependant, les recommandations ESH 2023, gigantesques (plus de 1000 références) n’ont pas été bien perçues par la communauté médicale spécialisée, car trop compliquées, et surtout peu audacieuses notamment sur les cibles tensionnelles. L’ESC a souhaité d’élaborer ses propres recommandations avec un parti-pris plus pragmatique. Notons que ces dernières recommandations se rapprochent davantage de celles de l’AHA et des KDIGO^?, notamment concernant les cibles tensionnelles.

On peut regretter les discordances, parfois significatives, entre ces recommandations, pourtant toutes tirées des mêmes références scientifiques. Ces divergences reflètent encore trop souvent les opinions des experts rédacteurs, opinions basées sur l’interprétation des essais thérapeutiques et de la littérature scientifique en général, et souvent fortement influencées par les lobby pharmaceutiques. Malheureusement, ces divergences laissent persister un flou pour la prise en charge, ce qui atténue fortement leurs portées pratiques au quotidien et même sur certains points leur crédibilité.