01b - Les recommandations AHA/ACC 2017 : l’après SPRINT

L’hypertension est la principale cause de décès et d’années de vie d’incapacité dans le monde (1, 2). Aux États-Unis, l’hypertension est responsable de plus de décès par maladie cardiovasculaire (MCV) que tout autre facteur de risque^? modifiable et vient en deuxième position, après la cigarette comme cause évitable de décès de toute cause (3). Les recommandations 2017 de l’American College of Cardiology (ACC^?)/American Heart Association (AHA^?) pour la prévention, la détection, l’évaluation et la gestion de l’hypertension artérielle chez les adultes propose une approche fondée sur les preuves pour réduire le risque de maladie cardiovasculaire (4).

1. Classification de la PA^? et diagnostic de l’hypertension

Le Tableau 1 montre la nouvelle classification de la pression artérielle. Bien que la définition de la PA normale reste la même que dans JNC 7^? (PA systolique < 120 mmHg et PA diastolique < 80 mmHg), les recommandations de 2017 remplacent le terme « préhypertension » par « PA élevée » (PAS^? de 120 à 129 mmHg et PAD^? <80 mmHg) et "hypertension de stade 1" (PAS de 130 à 139 mmHg ou PAD de 80 à 89 mmHg).
L’hypertension de stade 2 est définie comme une PAS d’au moins 140 mmHg ou une PAD d’au moins 90 mmHg (auparavant PA d’au moins 160/100 mmHg). L’extrémité supérieure de la préhypertension a été reclassée en hypertension artérielle de stade 1 parce que les adultes avec ce niveau de PA présentent une augmentation du risque de MCV environ deux fois plus élevée que les adultes normaux. Des études cliniques randomisées récentes ont démontré un bénéfice pour une PAS inférieure à 130 mmHg (9-13). On estime que ce changement dans la classification de la PA entraîne une augmentation d’environ 14% de la prévalence^? de l’hypertension aux États-Unis, mais seulement de 1,9% des adultes nécessitant un traitement antihypertenseur (14).

Tableau 1 : Classification de la PA (au moins 2 mesures successives correctes, à au moins 2 occasions différentes)

2. Mesure de BP

Des méthodes appropriées de mesure de la PA, détaillées dans les recommandations (4), sont fondamentales pour catégoriser la PA, déterminer le risque de MCV lié à la PA et gérer l’hypertension.
Les recommandations exhortent les cliniciens à obtenir des mesures précises et à baser leurs estimations de la pression artérielle sur une moyenne d’au moins deux lectures obtenues à au moins deux occasions distinctes (Tableau 2).

Tableau 2. Recommandations pour la mesure de la PA

Légendes : MAPA = mesure de la pression artérielle ambulatoire ; MCV = maladie cardiovasculaire ; OE = opinion d’expert ; AMT = automesure tensionnelle à domicile

Les recommandations préconisent une plus grande utilisation des mesures de PA hors cabinet afin de confirmer le diagnostic d’hypertension et de titrer les médicaments. Chez les adultes qui n’ont pas d’antihypertenseurs, la surveillance ambulatoire de la PA (MAPA) ou l’automesure à domicile (AMT) doivent être utilisées pour déceler l’hypertension artérielle "blouse blanche" (PA élevée au cabinet mais normale à la maison) et l’hypertension masquée (PA normale au cabinet mais élevée en dehors) (Figure 1). L’hypertension artérielle "blouse blanche" est associée à un risque de maladie cardiovasculaire proche de celui de la pression artérielle normale, alors que l’hypertension masquée présente un risque de maladie cardiovasculaire similaire à celui de l’hypertension soutenue. Chez les adultes sous médicaments antihypertenseurs, les recommandations proposent le dépistage de l’hypertension non contrôlée masquée si la PA au cabinet est à la cible, mais que le risque de maladie cardiovasculaire augmente ou qu’il y a une atteinte des organes cibles. Si la PA au cabinet dépasse la cible de plus de 5 à 10 mmHg chez un patient qui utilise 3 antihypertenseurs ou plus, les recommandations proposent la détection de l’effet blouse blanche par l’AMT (Figure 2).

Figure 1 : Algorithme pour la détection de l’hypertension de la blouse blanche ou de l’hypertension masquée chez les patients ne recevant pas de traitement antihypertenseur.

Les couleurs correspondent à la classe de recommandation dans la figure de l’annexe. ABPM = MAPA, surveillance de la pression artérielle ambulatoire ; BP = PA, pression artérielle ; HBPM = AMT, surveillance de la tension artérielle à domicile.

Figure 2 : Algorithme pour la détection de l’effet de la blouse blanche ou de l’hypertension masquée non contrôlée chez les patients recevant un traitement médicamenteux.

3. Hypertension secondaire

Une cause secondaire d’hypertension peut être identifiée chez environ 10% des adultes hypertendus, et un traitement spécifique de la cause réduit le risque de MCV. Le dépistage d’une cause secondaire est recommandé dans les circonstances énumérées au Tableau 3, avec adressage à un clinicien ayant une expertise pertinente, lorsque les résultats du dépistage sont positifs.

Tableau 3. Dépistage de l’hypertension secondaire

EO = opinion d’expert, AOC = atteinte des organes cibles.

4. Interventions non pharmacologiques

Les modifications du mode de vie sont recommandées pour la plupart des adultes nouvellement classés comme ayant une hypertension de stade 1 (130 à 139/80 à 89 mmHg), et des changements de mode de vie plus un traitement médicamenteux sont recommandés pour les personnes avec une MCV ou un risque accru de MCV. Les interventions recommandées sur le mode de vie sont énumérées dans le Tableau 4.

Tableau 4 : Interventions non pharmacologiques chez les adultes ayant une PA élevée ou une hypertension

5. Seuils BP et estimation des risques pour guider le traitement pharmacologique

La Figure 3 montre les seuils de PA et les recommandations pour le suivi et le traitement de la PA normale, de la PA élevée et de l’hypertension artérielle de stades 1 et 2. Les traitements antihypertenseurs intensifs doivent cibler les patients présentant le risque cardiovasculaire athéroscléreux le plus élevé (ASCVD). Bien que la décision d’un traitement médicamenteux basée sur les valeurs de PA seules soit rentable, la décision de traitement basée sur le risque absolu ASCVD combiné avec les valeurs de PA est encore plus efficace et rentable pour réduire le risque de MCV.

Les avantages d’une approche combinatoire pour guider le traitement médicamenteux comprennent le traitement des patients les plus susceptibles d’avoir des événements cardiovasculaires et une réduction plus importante du risque cardiovasculaire absolu, la prévention d’un plus grand nombre d’événements cardiovasculaires et l’économie d’années de vie ajustées en fonction de la qualité.

Figure 3 : Seuils de PA et recommandations pour le traitement et le suivi

Les patients atteints de diabète ou de maladie rénale chronique, sont automatiquement placés dans la catégorie à risque élevé. Pour initier l’utilisation d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine ou d’un traitement diurétique, il faut évaluer les électrolytes et la fonction rénale avant traitement et 2 à 4 semaines après le début du traitement.

Les cliniciens devraient envisager l’instauration d’un traitement pharmacologique pour l’hypertension de stade 2, avec 2 antihypertenseurs de classes différentes. Les patients avec une hypertension artérielle de stade 2 et une PA > 160/100 mmHg doivent être traités rapidement, suivis de près et soumis à une titration de la posologie, si nécessaire, pour contrôler la pression artérielle. La réévaluation comprend la mesure de la pression artérielle, la détection d’une hypotension orthostatique chez des patients sélectionnés (par ex, patients plus âgés ou présentant des symptômes posturaux), l’identification de l’hypertension de la blouse blanche, la documentation de l’observance, le renforcement de l’importance l’adhérence, le renforcement de l’importance du traitement et l’assistance au traitement pour atteindre la cible de PA.

Chez les adultes à haut risque présentant une hypertension artérielle de stade 1, ayant une MCV préexistante, ou un risque ASCVD estimé à 10 ans d’au moins 10%, les recommandations sont d’instaurer un traitement médicamenteux, lorsque la pression artérielle est > ou égale à 130/80 mmHg (recommandation, preuves de haute qualité). Pour les adultes à faible risque, sans MCV préexistante, et un risque ASCVD estimé à 10 ans inférieur à 10%, le seuil de PA pour le traitement médicamenteux est > ou égal à 140/90 mmHg (recommandation de classe I, données de faible qualité) (Tableau 4).

Les équations de risque ACC/AHA, qui sont basées sur l’âge, la race, le sexe, le taux de cholestérol, l’utilisation de statine, la PAS, le traitement de l’hypertension, les antécédents de diabète, le tabagisme actif et l’utilisation d’aspirine, sont recommandées pour estimer le risque à 10 ans d’ASCVD, défini comme un premier infarctus du myocarde non fatal, coronaropathie, mort, ou accident vasculaire cérébral fatal ou non mortel chez les adultes sans maladie cardiovasculaire (15). Les adultes avec un diabète ou une insuffisance rénale chronique (IRC^?), et ceux âgés de > 65 ans sont dans la catégorie à haut risque de l’ASCVD.

6. Cibles de PA pour les patients atteints d’hypertension

Le Tableau 5 résume les recommandations sur les seuils de PA et les objectifs pour le traitement des adultes hypertendus. Après l’instauration d’un traitement antihypertenseur, quel que soit le risque d’ASCVD, la cible de PA recommandée est < 130/80 mmHg. La qualité des données probantes à l’appui de cette cible est plus forte d’au moins 10% , chez les patients atteints d’une MCV connue ou d’un risque ASCVD estimé à 10 ans, par rapport aux patients à faible risque. Une revue systématique récente et une méta-analyse^? en réseau ont montré une réduction continue du risque de MCV (événements cardiovasculaires majeurs, accident vasculaire cérébral, maladie coronarienne et mortalité toutes causes confondues) à des taux progressivement plus bas de PAS (13). Une analyse de sensibilité a montré une tendance similaire lorsque les résultats de SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) ont été exclus (13).

Tableau 5 : Recommandations pour le traitement pharmacologique et les objectifs de PA

7. Choix du traitement médicamenteux

L’examen des données factuelles pour éclairer les recommandations a révélé certaines différences, mais une similitude générale dans l’efficacité et l’innocuité des médicaments traditionnellement considérés comme des agents de première ligne, soulignant l’importance de l’abaissement de la PA avant le choix du médicament (7). Les recommandations sur les agents initiaux sont résumées dans le Tableau 5.

Pour les adultes sans indication préférentielle d’utilisation d’un médicament spécifique, les cliniciens doivent initier un traitement par diurétiques thiazidiques, bloqueurs de canaux calcium (BCC), inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine. Les diurétiques thiazidiques (en particulier la chlorthalidone) et les BCC sont les options préférées pour le traitement de première intention, chez la plupart des adultes américains en raison de leur efficacité. Chez les patients noirs, y compris diabétiques, les diurétiques thiazidiques et les BCC sont recommandés comme agents de première ligne, tandis que les béta-bloqueurs et les inhibiteurs du système rénine-angiotensine sont moins efficaces pour abaisser la tension artérielle.

Chez les patients avec une hypertension de stade 2, l’initiation de 2 antihypertenseurs de classes différentes est recommandée, lorsque la PAS et la PAD sont supérieures à la cible de plus de 20 et 10 mmHg, respectivement. Les patients avec une hypertension de stade 2 et une pression artérielle en moyenne > ou = à 160/100 mmHg doivent être traités rapidement, être surveillés attentivement et doivent avoir un ajustement rapide de leur régime, jusqu’à ce que le contrôle tensionnel soit atteint.Après le début du traitement médicamenteux, la prise en charge doit inclure une évaluation mensuelle de l’observance et de la réponse thérapeutique, jusqu’à ce que le contrôle soit atteint. Les interventions visant à promouvoir le contrôle, telles que l’AMT, les soins en équipe et la télésanté, sont utiles pour améliorer le contrôle de la PA.

8. Seuils de PA et objectifs chez les adultes avec diabète

Bien que les recommandations encouragent l’évaluation du risque ASCVD chez tous les adultes atteints d’hypertension, y compris ceux atteints de diabète, les cliniciens peuvent considérer que la plupart des adultes atteints de diabète et d’hypertension présentent un risque ASCVD d’au moins 10% sur 10 ans, catégorie à haut risque nécessitant l’instauration d’un traitement médicamenteux si la pression artérielle est > ou = à 130/80 mmHg.

Bien que l’étude ACCORD n’ait pas documenté une réduction statistiquement significative du résultat primaire (composite MCV) avec un abaissement intensif de la PA par rapport à la PA standard, l’essai n’avait pas la puissance suffisante pour détecter une différence entre les groupes de traitement et les résultats ont été compliqués par l’utilisation d’un plan factoriel (16). SPRINT a démontré un bénéfice CVD du traitement intensif à un objectif PAS < 120 mmHg, mais n’a pas inclus des patients avec diabète (17). Une méta-analyse des résultats SPRINT et ACCORD a suggéré que les résultats des deux essais étaient cohérents (18). Une analyse post hoc de SPRINT a suggéré que les patients avec prédiabète ont tiré des bénéfices similaires par rapport aux patients normoglycémiques (19). Ainsi, les recommandations proposent que le traitement antihypertenseur soit débuté à une PA > ou = à 130/80 mmHg chez les adultes atteints de diabète et que l’objectif du traitement soit < 130/80 mmHg (Tableau 5).

9. Seuils BP et objectifs chez les adultes atteints d’IRC

Une hypertension artérielle a été rapportée chez 67% à 92% des patients atteints d’IRC, avec une prévalence croissante lors de la réduction de la fonction rénale. Une PA élevée peut compliquer une maladie rénale, mais même dans ce contexte, sa présence est susceptible d’entraîner une accélération des lésions rénales. À l’instar des patients atteints de diabète, les patients atteints d’IRC et d’hypertension sont automatiquement classés dans la catégorie à risque élevé ASCVD, avec un seuil de PA pour un traitement pharmacologique > ou = à 130/80 mmHg. Étant donné que la plupart des patients atteints d’IRC meurent de complications cardiovasculaires, les données de SPRINT supportent une cible de PA < 130/80 mmHg chez les patients atteints d’IRC (Tableau 5) (17).

10. Seuils BP et objectifs chez les adultes plus âgés

L’hypertension est l’une des principales causes de morbidité et de mortalité évitables chez les personnes âgées et contribue grandement à leur invalidité prématurée et à leur placement en institution. L’hypertension systolique isolée est la forme prédominante d’hypertension chez les personnes âgées. Des essais randomisés de traitement antihypertenseur ont inclus un grand nombre d’adultes plus âgés, et dans tous les cas, y compris lorsque l’objectif de traitement PAS était inférieur à 120 mmHg, un traitement antihypertenseur plus intensif réduisait le risque de MCV chez les plus de 65, 75, et 80 ans. Les 2 essais HYVET et SPRINT ont inclus des personnes âgées fragiles mais vivant encore de façon autonome dans la communauté, et toutes deux ont trouvé un bénéfice substantiel chez celles qui ont reçu un traitement de TA plus intensif (17, 20).
L’abaissement de la pression artérielle est l’une des rares interventions dont il a été démontré qu’elle réduit le risque de décès chez les personnes âgées fragiles. L’instauration d’un traitement antihypertenseur, en particulier avec 2 médicaments, doit être effectuée avec prudence chez les personnes âgées, et une surveillance attentive des effets indésirables, y compris l’hypotension orthostatique, est essentielle.

Bien que les recommandations encouragent l’évaluation du risque ASCVD chez tous les adultes hypertendus, y compris les personnes âgées, les cliniciens peuvent considérer par simplification que tous les adultes hypertendus âgés > 65 ans , ont un risque ASCVD > à 10 % à 10 ans, ce qui les place dans une catégorie à haut risque, nécessitant l’instauration d’un traitement médicamenteux pour une PAS > ou = à 130 mmHg.
Le traitement de l’hypertension avec un objectif de PAS <130 mmHg est recommandé pour les adultes non institutionnalisés, ambulatoires et vivant dans la communauté, > 65 ans avec une PAS en moyenne > ou = à 130 mmHg (Tableau 5). Une titration soigneuse des médicaments antihypertenseurs et une surveillance étroite sont particulièrement importants chez les adultes âgés ayant de nombreuses comorbidités, car de nombreux essais ont exclu un grand nombre de ces personnes.

Chez les adultes âgés > 65 ans souffrant d’hypertension, d’une forte comorbidité et d’une espérance de vie limitée, le jugement clinique, la préférence du patient et une approche en équipe sont raisonnables pour évaluer les avantages et les inconvénients du traitement, le choix du médicament et l’intensité du contrôle de la TA (Tableau 5).

11. Gestion de l’hypertension résistante

L’hypertension artérielle résistante est définie comme une PA en moyenne >ou = à 130/80 mmHg chez les patients qui adhèrent à 3 antihypertenseurs ou plus, de différentes classes à des doses optimales, y compris un diurétique, ou à ceux nécessitant 4 antihypertenseurs ou plus. Si l’on se base sur l’ancien objectif de PA de moins de 140/90 mmHg, la prévalence de l’hypertension résistante a été estimée à 13% chez les adultes hypertendus. Les estimations suggèrent que la prévalence de l’hypertension résistante sera supérieure d’environ 4% avec la nouvelle cible de TA de moins de 130/80 mmHg (4).

Le risque d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance rénale terminale et de décès chez les adultes atteints d’hypertension résistante (selon la définition précédente) est 2 à 6 fois plus élevé que chez les adultes atteints d’hypertension non résistante au traitement. Les cliniciens qui soignent des patients répondant aux critères de l’hypertension résistante, doivent s’assurer que le diagnostic repose sur des mesures précises de la PA au cabinet, évaluer la non-observance des antihypertenseurs prescrits et obtenir des mesures de PA à domicile ou ambulatoires pour écarter l’effet blouse blanche. Les facteurs contribuant au mode de vie doivent être identifiés et traités. L’utilisation de substances qui interfèrent avec le traitement antihypertenseur, telles que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les stimulants et les contraceptifs oraux, devrait être interrompue ou minimisée, et les causes secondaires de l’hypertension devraient être exclues.

Le traitement de l’hypertension résistante inclut l’optimisation du traitement diurétique (chlorthalidone ou indapamide au lieu de l’hydrochlorothiazide), l’ajout d’un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (spironolactone ou éplérénone), l’ajout d’autres agents avec différents mécanismes d’action, l’utilisation de diurétiques de l’anse chez les patients atteints de MRC et le renvoi à un spécialiste de l’hypertension si la PA reste incontrôlée (Tableau 5).

Tableau 6. Recommandations pour la gestion de l’hypertension résistante et l’amélioration de la gestion de l’hypertension

PA = pression artérielle ; MRC = maladie rénale chronique ; DSE = dossier de santé électronique ; OE = opinion d’expert ;

12. Stratégies pour améliorer le traitement et le contrôle de l’hypertension

Tous les adultes hypertendus devraient avoir un plan de soins fondé sur des données probantes qui favorise les objectifs de traitement et d’autogestion, la prise en charge efficace des comorbidités, un suivi rapide et une prise en charge guidée par les MCV (Tableau 5). Jusqu’à 25% des patients n’observent pas leur prescription initiale pour un traitement antihypertenseur, et seulement 1 patient sur 5 a une observance suffisamment élevée pour obtenir les bénéfices observés dans les essais contrôlés randomisés (21). L’administration uniquotidienne de médicaments antihypertenseurs et l’utilisation de pilules combinées peuvent améliorer l’observance. Une approche de soins en équipe est recommandée pour les adultes atteints d’hypertension. En outre, l’utilisation du dossier de santé électronique et des registres de patients est utile pour reconnaître l’hypertension incontrôlée et pour guider les initiatives visant à améliorer la qualité du contrôle de l’hypertension. Les stratégies de télésanté peuvent également être des compléments utiles aux interventions visant à réduire la PA chez les adultes hypertendus.

13. Résumé

— L’hypertension est l’un des principaux facteurs de risque de décès et d’années de handicap dans le monde entier.

— Une PA de 120/80 mmHg ou plus est linéairement liée au risque d’AVC^? mortels et non mortels, de cardiopathies ischémiques et de maladies vasculaires non cardiaques, et chaque augmentation de 20/10 mmHg double le risque d’événements cardiovasculaires mortels.

— Les recommandations 2017 de l’ACC/AHA pour la prévention, la détection, l’évaluation et la prise en charge de l’hypertension artérielle chez les adultes (4) sont les premières recommandations cliniques (américaines) exhaustives sur l’hypertension depuis 2003.

— Les recommandations de 2017 utilisent un système de classification différent, mettent l’accent sur les mesures de PA hors consultation pour confirmer le diagnostic et l’efficacité du contrôle de l’hypertension ; elles préconisent des soins en équipe et l’utilisation du dossier de santé électronique et des stratégies de télésanté pour améliorer les soins ; elles recommandent des interventions non pharmacologiques ; et recommandent l’ajout d’un traitement médicamenteux antihypertenseur basé sur une combinaison des chiffres de PA, du risque ASCVD et de l’association à des comorbidités.