01c - Les recommandations NICE 2019 pour la prise en charge de l’HTA : le classicisme britannique

1. Contexte 

Un des points forts du NICE^?, qui fait néanmoins l’objet de critiques, est d’avoir statué, sans toutefois que cela ne constitue une règle non modifiable, que le coût d’un traitement par QALY (Quality Adjusted Life Year ou « année de vie ajustée par sa qualité ») ne devait pas, en règle générale, dépasser 30 000£ (environ 36.000 euros).

Concernant l’HTA^?, le NICE stipule qu’une stratégie est considérée comme coût-efficace si :
— Cette stratégie est nettement supérieure en termes de coût évité, d’utilisation de ressources évitées et d’efficacité clinique comparativement aux autres stratégies
— Cette stratégie fait gagner 20 000 £ (24000 euros) par QALY, par rapport à la meilleure stratégie suivante.

Le NICE a rappelé dans son argumentaire, que l’hypertension affecte un adulte sur 4 au Royaume Uni (31% des hommes, 26% des femmes) soit environ 13,5 millions d’individus, contribuant à 75.000 décès par an.
La prise en charge de l’HTA représente 12% des visites en soins primaires avec un coût total annuel de 2,1 milliards de livres sterling (£).

Figure 1 : Calcul de cout-efficacité en faveur du traitement pharmacologique de l’hypertension, par classe d’antihypertenseur. Le calcul repose sur un patient théorique standard de 65 ans avec un RCVA^? à 2%, un risque^? de diabète de 1.1% et d’insuffisance cardiaque de 1%.

2. Les grandes lignes des recommandations

Seuls seront repris ici ce qui semble être les grands principes de ces recommandations.

2.1 Définitions

L’HTA est classée en trois stades :
— HTA de stade 1 : elle correspond à une pression artérielle (PA^?) de consultation au moins égale à 140/90 mmHg et à une PA sur la journée au moins égale à 135/85 mmHg à la MAPA^? ou à l’automesure.
— HTA de stade 2 : elle correspond à une PA clinique au moins égale à 160/100 mmHg et à une PA sur la journée au moins égale à 150/95 mmHg à la MAPA ou à l’automesure,
— HTA sévère : elle correspond à une pression artérielle systolique (PAS^?) occasionnelle au moins égale à 180 mmHg ou à une pression artérielle diastolique (PAD^?) occasionnelle au moins égale à 110 mmHg.

D’emblée, on peut constater que :
— il n’y a que trois stades d’HTA alors que de nombreuses autres recommandations en proposent un plus grand nombre.
— ces trois stades ne reposent que sur la valeur des chiffres tensionnels,
— si la PA est d’emblée au moins égale à 180 mmHg pour la PAS ou à 110 mmHg pour la PAD, l’HTA est qualifiée de sévère sans nécessité de recourir à une mesure de la PA en dehors de la présence du médecin. Si la PA n’a pas atteint ces valeurs en consultation, la qualification du type d’HTA nécessite le recours à la MAPA ou à l’automesure.

Cette classification basée uniquement sur les chiffres tensionnels, ne résume pas l’évaluation initiale d’un hypertendu.
Les recommandations précisent ainsi qu’il y a 4 objectifs clés dans l’évaluation d’un sujet suspecté d’être hypertendu :

• confirmer ou infirmer que la pression artérielle est élevée,
• documenter la présence ou l’absence d’atteinte d’organes cibles, induite par l’HTA (par exemple, une hypertrophie ventriculaire gauche, une rétinopathie hypertensive, une excrétion urinaire anormale d’albumine …)
• évaluer le risque cardiovasculaire qu’il soit dû à la présence d’une maladie cardiovasculaire ou d’état associé à un risque cardiovasculaire élevé (comme par exemple un diabète ou une insuffisance rénale) ou par le calcul du risque absolu à 10 ans (QRISK2),
• évaluer si l’HTA peut être une HTA secondaire.

2.2 Diagnostic

Si la PA clinique est > 140/90mmHg et < 180/120 mmHg, une MAPA doit être réalisée pour confirmer le diagnostic d’HTA. Si la MAPA est impossible ou non tolérée, on peut recourir à l’automesure.

Comment affirmer que la PA clinique est supérieure à 140/90 mmHg ?

Si une première mesure de PA fournit des chiffres supérieurs à 140/90 mmHg, il faut effectuer une deuxième mesure pendant la consultation.
Si cette deuxième mesure fournit des chiffres très différents, il faudra effectuer une troisième mesure.
La plus basse des 2 dernières mesures est considérée comme la valeur de PA de consultation.
Si celle-ci est > à 140/90 mmHg et < 180/120 mmHg, il faut proposer une MAPA des 24 heures pour confirmer l’HTA.
Lorsqu’une MAPA est utilisée pour confirmer le diagnostic d’HTA, il faut qu’au moins deux mesures de PA soient prises par heure d’éveil (par exemple entre 08h00 et 22h00). Il faut utiliser la moyenne d’au moins 14 mesures prises pendant la période d’éveil pour confirmer l’HTA.
En cas de MAPA, seules les valeurs de PA de la période d’éveil doivent être prises en compte pour le diagnostic d’HTA.

La MAPA est l’outil de choix à proposer, l’automesure étant à réserver aux cas où la MAPA n’est pas faisable, ou mal tolérée.

Si c’est l’automesure qui est utilisée pour confirmer le diagnostic d’HTA, il faut s’assurer que :

• pour chaque enregistrement de la PA, deux mesures consécutives sont effectuées, avec au moins 1 minute entre chacune de ces deux mesures, et ce chez un sujet en position assise
• et que l’enregistrement de PA est effectué deux fois par jour, idéalement le matin et le soir
• et que l’enregistrement ait été fait pendant au moins 4 jours, idéalement 7 jours.
  Il faut ensuite ne pas tenir compte des enregistrements effectués le premier jour et faire la moyenne des mesures obtenues les jours suivants pour confirmer le diagnostic d’HTA.

Un rappel de bon sens figure aussi dans ces recommandations : parce que les appareils automatiques ne mesurent pas avec une précision suffisante la PA lorsque le rythme cardiaque est irrégulier (par exemple, en cas de fibrillation atriale), il faut palper le pouls radial ou brachial avant de mesurer la PA.
Si le rythme cardiaque est irrégulier, il faut alors mesurer la PA en utilisant la méthode auscultatoire au niveau de l’artère humérale.

Pourquoi une telle promotion de la MAPA ?

Les raisons en sont précisées dans l’argumentaire de 2015.
La place de la MAPA résulte d’une analyse de la littérature récente dont la principale conclusion retenue est la suivante : l’automesure est meilleure que la mesure clinique de la PA pour faire le diagnostic d’HTA, mais n’est pas aussi performante que la MAPA.

Pourquoi plutôt la MAPA que l’automesure ? Et pourquoi plutôt l’automesure que la mesure clinique de PA ?

Ce choix résulte d’une analyse de la littérature et notamment de méta-analyses^? ayant comparé la sensibilité et la spécificité de ces trois méthodes pour faire le diagnostic de l’HTA.
De ce travail, il résulte que la mesure clinique de PA fait un diagnostic inapproprié d’HTA : avec cette méthode, 25 % des patients diagnostiqués comme hypertendus ne le sont en fait pas (faux positifs).
Avec l’automesure, ce taux de diagnostic erroné est de 38 %.
De plus, avec la mesure clinique, 25 % des hypertendus sont diagnostiqués comme non hypertendus (faux négatifs). Avec l’automesure, ce taux est de 14 %.

Pourquoi utiliser les mesures de PA d’éveil lors de la MAPA pour faire le diagnostic d’HTA ?

Les experts ont préféré utiliser les mesures d’éveil de PA lors d’une MAPA pour faire le diagnostic d’HTA car d’une part il n’y a pas de preuves suffisamment convaincantes pour affirmer que les mesures faites pendant le sommeil sont mieux corrélées au pronostic, et d’autre part, en prenant en compte les mesures d’éveil, il est plus facile d’établir des comparaisons avec les valeurs obtenues lors de la mesure clinique de la PA ou lors de l’auto-mesure.

Faire largement des MAPA est-il coût-efficace ?

Le rapport coût-efficacité de la MAPA et de l’auto-mesure, est meilleur comparativement à la mesure clinique de PA, y compris en prenant en compte les données de coût réactualisées.
« La MAPA comme méthode diagnostique de l’HTA après une élévation initiale de la PA clinique, réduit les erreurs de diagnostic et les coûts.
Les coûts additionnels liés à la MAPA sont contrebalancés par les coûts évités par une meilleure adaptation du traitement.
La MAPA est recommandée pour la plupart des patients avant de débuter un traitement antihypertenseur ».

Pourquoi lors de l’auto-mesure de la PA, faut-il effectuer 2 mesures matin et soir pendant au moins 4 jours ?

Différentes méthodes sont proposées pour faire le diagnostic d’HTA et/ou pour la surveillance de la PA en auto-mesure.
En France, c’est la règle des trois qui est proposée : trois fois de suite le matin et le soir, pendant trois jours consécutifs afin d’obtenir une moyenne de 18 mesures.
La justification de cette pratique est obscure même lorsque l’on interroge les experts de la SFHTA^?.
Il semble que cette pratique remonte à une époque où les appareils d’automesure étaient rares et couteux, et que c’était le médecin traitant qui prêtait l’appareil d’automesure au patient 3 jours avant la consultation.
Les anglais ont fait l’analyse des 8 études disponibles évaluant l’auto-mesure et en ont conclu que 2 mesures matin et soir pendant au moins 4 jours, en éliminant les valeurs du premier jour, étaient une solution suffisamment sensible, spécifique et pratique pour devoir être proposée.

2.3 Chez qui débuter un traitement ?

Il faut débuter un traitement antihypertenseur chez les personnes ayant une HTA de stade 2 (>160/100 mmHg), quel que soit l’âge.

Il faut débuter un traitement antihypertenseur chez les personnes âgées de moins de 80 ans et ayant une HTA de stade 1, si elles ont au moins une des caractéristiques suivantes :

• une atteinte d’un organe cible,
• une maladie cardiovasculaire,
• une maladie rénale,
• un diabète
• et /ou un risque cardiovasculaire absolu à 10 ans équivalent à 10 % ou plus.

La valeur seuil du risque cardiovasculaire justifiant un traitement antihypertenseur a donc été abaissée par rapport à la valeur précédente de 2011 (20%).
L’abaissement du seuil de risque implique que 450.000 hommes et 270.000 femmes additionnelles seraient éligibles au traitement avec une réduction supplémentaire de 33% des événements cardiovasculaires.
Ce seuil de pression artérielle à 140/90 mmHg pour initier le traitement n’est cependant pas forcément d’une grande logique car un individu avec une PA de 138 mmHg et un risque cardiovasculaire de 20% à 10 ans ne sera pas traité alors qu’il présente un risque double par rapport à un patient avec une PA à 142 mmHg et un risque cardiovasculaire estimé à 10%, qui lui sera traité.
Une approche prenant davantage en compte le risque que le niveau de pression artérielle, aurait été plus innovante.

Chez les patients de plus de 80 ans avec une PA de consultation > 150/90 mmHg, un traitement antihypertenseur peut être envisagé en plus des mesures hygiéno-diététiques, après considération de la fragilité et des comorbidités.

Chez les patients ayant moins de 40 ans, une HTA de stade 1 sans atteinte des organes cibles, sans maladie cardiovasculaire ou rénale ou diabète, il faut envisager le recours au spécialiste, afin de rechercher une HTA secondaire ou d’effectuer une appréciation plus détaillée d’une atteinte d’un organe cible.
En effet, l’évaluation du risque cardiovasculaire absolu à 10 ans peut sous-estimer le risque d’événements cardiovasculaires à très long terme chez ces patients.

FIgure 2 : Arbre décisionnel pour la prise en charge d’un sujet hypertendu. NICE 2019

2.4 Surveillance du traitement et pression artérielle cible.

Après réanalyse des données de la littérature, le NICE a estimé que les recommandations concernant les cibles tensionnelles sous traitement étaient identiques pour les hypertendus non diabétiques et diabétiques.

La pression artérielle cible au cabinet médical est inférieure à 140/90 mmHg chez les patients âgés de moins de 80 ans, diabétiques ou non, sous traitement.
Chez ceux de plus de 80 ans, elle est inférieure à 150/90 mmHg sous traitement.

Chez les patients chez lesquels existe une différence de plus de 20/10 mmHg de PA entre la mesure clinique et la mesure par MAPA ou auto-mesure, il faut surveiller l’efficacité tensionnelle des traitements par la moyenne des mesures des PA d’éveil en MAPA ou en auto-mesure.
L’objectif est alors d’obtenir une PA inférieure à 135/85 mmHg par ces méthodes.

Chez les patients diabétiques, de plus de 80 ans, ou avec des symptômes évocateurs d’hypotension orthostatique, il faut mesurer en plus la PA debout (après 1 minute d’orthostatisme).
Lorsque la baisse tensionnelle debout est significative, il faut adapter le traitement antihypertenseur sur les chiffres en position debout.

Pourquoi ces cibles conservatrices ont elles été maintenues, à la différence des recommandations européennes et américaines ?

Le NICE a estimé que l’abaissement des cibles tensionnelles de 140 à 120 mmHg était associé à la fois à des bénéfices et des inconvénients chez les sujets hypertendus non diabétiques.
Les bénéfices observés sont la réduction supplémentaire de la mortalité et des événements cardiovasculaires mais les inconvénients sont l’augmentation des chutes et du risque d’insuffisance rénale aiguë.
Les données proviennent essentiellement de l’étude SPRINT réalisée aux US.
L’applicabilité de cette étude aux pratiques du Royaume Uni semble discutable parce que la méthode de mesure de la PA dans SPRINT (mesure non observée par appareil automatique OMRON 907) est peu utilisée en routine, et donne des valeurs de PA plus basses que la PA de consultation.
La population incluse dans SPRINT était à haut risque cardiovasculaire ou rénal et jugée globalement peu représentative de la population britannique.

Faut-il différentier les cibles tensionnelles chez les diabétiques et les non diabétiques ?

Le NICE a estimé qu’il n’y avait pas d’argument suggérant que la cible tensionnelle devait être différente chez les diabétiques de type 2 et chez les sujets non diabétiques.
Les cibles tensionnelles < 130/80 mmHg proposées antérieurement par les NICE reposent sur 2 études de cohortes de relativement petite taille, si bien qu’il n’y a pas suffisamment d’éléments objectifs pour recommander des cibles plus basses chez les diabétiques de type 2 sans complications cardiovasculaires ou rénales.
Les recommandations ciblent des PA de consultation < 140/90 mmHg, et précisent cependant les valeurs correspondantes en ambulatoire < 135/85 mmHg.
Le NICE insiste sur la nécessité d’obtenir des valeurs de PA constamment en dessous des cibles (les cibles représentant donc la valeur haute de PA tolérable).

Quelles spécificités pour le sujet âgé ?

Le NICE a estimé qu’il y avait peu de données concernant le sujet âgé de plus de 80 ans.
Les recommandations restent donc basées sur le seul essai disponible dans cette tranche d’âge (HYVET) et reconnaissent que la fragilité et les comorbidités associées doivent être prises en compte pour définir des cibles tensionnelles.
En raison des très nombreux scénarios cliniques possibles, le jugement clinique est prépondérant pour déterminer une cible raisonnable en fonction du risque bénéfice-risque individuel.

2.5 Choix des traitements

Chaque fois que possible, il faut utiliser des traitements permettant une prise par jour.
L’utilisation des génériques est globalement recommandée en raison de leurs coûts inférieurs.
Chez les patients de plus de 80 ans, les traitements à proposer sont les mêmes que chez ceux âgés de 55 à 80 ans, en prenant en compte les comorbidités.

a - 1ère étape de traitement 

La première étape du traitement ne comprend que 2 choix, selon l’âge et l’origine ethnique :

• un bloqueur du système rénine angiotensine (A) : inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC^?) [ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2^?) si l’IEC est mal toléré], chez les patients diabétiques (y compris noirs), et chez les patients de moins de 55 ans qui ne sont pas noirs.
• un bloqueur des canaux calcium (C) chez les patients âgés de 55 ans ou plus et chez les sujets noirs d’origine africaine ou caribéenne, quel que soit l’âge,
• Chez les patients intolérants aux BCC^? (par exemple oèdèmes) ou chez les insuffisants cardiaques : diurétique apparenté aux thiazidiques

Il ne faut pas associer un IEC et un ARA2 pour traiter l’HTA.

Si le diurétique doit être débuté, il faut proposer un thiazidique pharmacologiquement apparenté, en pratique l’indapamide (1,5 mg/j à libération prolongée) de préférence aux thiazidiques conventionnels comme le bendrofluméthiazide ou l’hydrochlorothiazide.
Chez les patients qui reçoivent déjà un traitement par du bendrofluméthiazide ou de l’hydrochlorothiazide et chez qui la pression artérielle est stable et bien contrôlée, on peut continuer le traitement en cours par ces molécules.

b - 2ème et 3ème étapes de traitement

La deuxième étape, c’est-à-dire si la PA n’est pas contrôlée, consiste à associer AC, AD ou CD.

• Si la 1ère étape est A, on peut associer C ou D
• Si la 1ère étape est C, on peut associer A ou D

Si un troisième traitement est nécessaire, il est proposé d’associer un diurétique apparenté thiazidique au bloqueur du SRA^? et au bloqueur des canaux calcium (combinaison ACD).

c - Quatrième étape du traitement

La persistance de l’HTA en dépit d’une trithérapie à dose efficace définit l’HTA résistante (après vérification de l’observance du traitement et la réalisation d’une MAPA).
Pour le traitement de l’HTA résistante :

• il faut envisager un traitement diurétique par de faibles doses de spironolactone (25 mg une fois par jour) si la kaliémie est < 4,5 mmol/L.
• il faut utiliser ce traitement avec précaution chez les sujets dont le débit de filtration glomérulaire est réduit, car il sont à risque élevé d’hyperkaliémie.
• si la kaliémie est > 4,5 mmol/L, on peut proposer un traitement par alpha1-bloqueur ou par béta-bloqueur.

Si l’HTA persiste en dépit d’une quadrithérapie, un avis spécialisé est nécessaire.

Au total, ces recommandations qui restent basées sur une monothérapie initiale se démarquent donc des recommandations européennes.
Les diurétiques sont relégués en deuxième intention.
Les bêta-bloqueurs sont quant à eux relégués en quatrième intention.

Figure 3 : Arbre de décision pour le choix des antihypertenseurs. NICE 2019

2.6 Adressage urgent (jour même) au spécialiste

Les patients avec les caractéristiques suivantes doivent être adressés au spécialiste le jour même :
— PA de consultation > 180/120 mmHg
ET
— hémorragies rétiniennes ou un oedème papillaire au fond d’oeil (HTA maligne)
— ou des signes évoquant une urgence vitale (confusion récente, douleur thoracique, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale aiguë)
— ou une suspicion de phéochromcytome (hypotension posturale, céphalée, palpitations, sueurs, pâleur, douleurs abdominales)

2.7 Et les règles hygiéno-diététiques ?

Surprise pour certains, mais aussi réalité des faits connus pour d’autres, le NICE a rappelé dans son argumentaire qu’aucune des études de modification du mode de vie disponibles n’avait été conduite afin de permettre une évaluation significative du pronostic cardiovasculaire.
On peut donc en conclure indirectement que le niveau de preuve du bénéfice cardiovasculaire des modifications du mode de vie est actuellement nul.

Du fait des limites des études sur le mode de vie, les auteurs des recommandations ont donc pris en compte pour évaluer ces études, les effets obtenus sur un critère intermédiaire : la variation de la pression artérielle.
Les propositions faites sont donc celles qui permettent d’obtenir une diminution des chiffres tensionnels sans certitude d’un bénéfice cardiovasculaire associé.

Les modifications du mode de vie proposées sont les suivantes :

• évaluer le mode de vie des patients en termes de diététique et d’exercice physique pratiqué, car des adaptations du mode de vie portant sur ces critères peuvent diminuer les chiffres tensionnels,
• les techniques de relaxation peuvent diminuer la PA, mais elles ne doivent pas être proposées en routine,
• évaluer la consommation d’alcool des patients et encourager sa réduction chez les buveurs excessifs car cela peut diminuer la PA et avoir d’autres bénéfices de santé,
• décourager la consommation excessive de café et de produits riches en caféine. La consommation excessive de café (au moins 5 tasses par jour) est associée à une augmentation minime des chiffres tensionnels (2/1 mmHg), que les patients soient ou non hypertendus,
• encourager les patients à avoir une faible consommation sodée (inférieure à 6 g de sel par jour, soit 2,4 g de sodium par jour), car cela peut diminuer la PA,
• ne pas proposer de suppléments en calcium, magnésium ou potassium, de façon isolée ou associée, car il n’a pas été démontré que ces stratégies diminuent les chiffres tensionnels,
• prodiguer des conseils pour l’arrêt du tabac chez les fumeurs. Il n’y a pas de lien direct entre les chiffres tensionnels et le tabagisme, mais ces deux facteurs contribuent à augmenter le risque cardiovasculaire et l’arrêt du tabac est coût-efficace.

3. La grande leçon de ces recommandations

Le système de santé anglais est un système nationalisé, réputé économe. En termes d’économie, il est intuitif de penser qu’il faut favoriser la classe thérapeutique la moins chère en première intention (notamment les diurétiques) et proposer un usage très parcimonieux de la MAPA.
Or de façon contre-intuitive, le système de santé anglais propose de reléguer les diurétiques en troisième intention et incite à une pratique extrêmement fréquente de la MAPA.

Une analyse économique d’un problème doit prendre en compte un ensemble de coûts générés et surtout de coûts évités, afin de choisir l’option la plus rentable.
C’est à cette analyse économique globale que se sont livrés les experts anglais et leur conclusion actuelle est de montrer que ce qui semble plus coûteux à court terme, n’est pas ce qui est le plus onéreux pour un système de santé à long terme.