01e - Recommandations OMS 2021 : Traitement pharmacologique de l’hypertension de l’adulte

Une directive de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS^?) traitant spécifiquement de l’hypertension artérielle a été publiée pour la dernière fois il y a plus de 20 ans - en 1999 - et est désormais obsolète. En 2007, une directive complète sur le risque^? cardiovasculaire comprenait certaines recommandations sur l’hypertension, mais elle doit également être révisée et mise à jour à la lumière des nouvelles données et pratiques (3). Des orientations sont particulièrement nécessaires sur certaines questions controversées, telles que le moment où il faut commencer le traitement et la nécessité de procéder à des analyses de laboratoire et à une évaluation du risque cardiovasculaire, avant de commencer le traitement. Au cours de la dernière décennie, l’OMS a inclus le diagnostic et la prise en charge de l’hypertension dans une approche globale du risque cardiovasculaire, dans le cadre des recommandations d’interventions essentielles contre les maladies non transmissibles (OMS PEN) 2007, 2010 et 2013. Toutefois, cette approche ne tient pas compte des progrès les plus récents en matière de traitement pharmacologique.

La Liste des Médicaments Essentiels (LME) de l’OMS identifie toutes les classes de médicaments antihypertenseurs - inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC^?), inhibiteurs calciques (IC), inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine (ARA) et diurétiques thiazidiques - comme essentielles. En juin 2019, la LME a inclus les médicaments combinés à pilule unique pour l’hypertension. Cela conforte l’évaluation de toutes les classes de médicaments antihypertenseurs ainsi que des associations monopilules dans la présente recommandation.

Figure 1 : Cadre d’analyse du traitement antihypertenseur

1. Seuil de pression artérielle pour l’initiation d’un traitement pharmacologique

L’OMS recommande l’initiation d’un traitement antihypertenseur pharmacologique chez les personnes ayant un diagnostic confirmé d’hypertension et une pression artérielle systolique de >140 mmHg ou une pression artérielle diastolique de >90 mmHg. (Recommandation forte, évidence modérée à élevée.)

L’OMS recommande un traitement antihypertenseur pharmacologique chez les personnes atteintes d’une maladie cardiovasculaire et ayant une pression artérielle systolique de 130-139 mmHg. (Recommandation forte, évidence modérée à élevée.)

L’OMS recommande un traitement antihypertenseur pharmacologique chez les personnes sans maladie cardiovasculaire mais présentant un risque cardiovasculaire élevé, un diabète ou une maladie rénale chronique, et une pression artérielle systolique comprise entre 130 et 139 mmHg. (Recommandation forte, évidence modérée à élevée.)

Remarques :

L’initiation du traitement pharmacologique de l’hypertension doit commencer au plus tard quatre semaines après le diagnostic d’HTA^?. Si le niveau de pression artérielle est élevé (par exemple, systolique >160 mmHg ou diastolique >100 mmHg) ou s’il existe des signes concomitants d’atteinte des organes, l’initiation du traitement doit démarrer sans délai.

Données probantes et justification

Le GDG a examiné les éléments provenant de 14 revues systématiques pertinentes qui ont résumé les données d’un grand nombre d’essais randomisés impliquant plus de 120 000 participants adultes (Annexe Web A). Les résumés des données probantes sont présentés pour la population générale et pour les populations à risque élevé (diabète, maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral antérieur) et pour différents seuils de pression artérielle systolique (PAS^?) (Annexe Web A).

Les bénéfices attendus d’une cible de pression artérielle (PA^?) plus basse (140 PA dans la population générale et 130 PA dans une population à haut risque) étaient une réduction de la mortalité, de la mortalité cardiovasculaire, des accidents vasculaires cérébraux (AVC^?), des infarctus du myocarde (IM) et des insuffisances cardiaques. Les effets indésirables anticipés n’étaient pour la plupart pas des effets secondaires graves, et certains étaient un résultat de substitution, comme l’augmentation de la créatinine, qui peut ne pas être cliniquement pertinente. En moyenne, le traitement a été associé à une réduction des décès et des événements cardiovasculaires allant de 5 à 10/1000 et à des effets indésirables allant de 20 à 30/1000. Les bénéfices étaient une réduction des événements graves avec une morbidité et une mortalité significatives, alors que les préjudices n’étaient pour la plupart pas cliniquement significatifs.

En résumé, les bénéfices attendus étaient importants et l’emportaient clairement sur les inconvénients. La certitude globale variait de modérée à élevée, selon le niveau de pression artérielle et l’agent utilisé.

Considérations sur la relation entre les données probantes et la décision

L’intérêt du traitement antihypertenseur est bien accepté par la plupart des patients, des fournisseurs de soins de santé, des systèmes de santé, des sociétés professionnelles et des organismes gouvernementaux. Du point de vue du patient, la prévention des événements cardiovasculaires est très appréciée. Cependant, certaines personnes éligibles à un traitement antihypertenseur peuvent ne pas se présenter aux soins, être perdues de vue, ou se voir prescrire un traitement mais ne pas le prendre ou ne pas l’observer. Le traitement peut être perçu comme peu utile du point de vue d’un patient asymptomatique, à moins que celui-ci ne soit convaincu d’un compromis entre les inconvénients/effets secondaires immédiats et les gains de santé potentiels à long terme (6). La perception par le patient d’un rapport coût-bénéfice défavorable peut être exacerbée par l’obligation de payer de sa poche les rendez-vous ou les médicaments. Par conséquent, le GDG a considéré que, bien qu’il y ait une variabilité importante dans les valeurs des parties prenantes, l’initiation globale des médicaments contre l’hypertension (HTN) est probablement faisable et acceptable dans l’ensemble. Étant donné que les obstacles à l’accès aux soins de l’HTN dans les milieux à faible revenu comprennent une faible connaissance de la santé des patients, un manque de protection financière et des ressources limitées (7), le GDG a estimé que les inégalités de santé seraient probablement réduites par le traitement de l’HTN.

En termes de coûts et de ressources nécessaires, le GDG a reconnu la variabilité, basée sur la structure du système de santé publique d’un pays et son statut économique. Les autres coûts, y compris les ressources humaines et les médicaments, ont été considérés comme modérés, compte tenu des avantages. De multiples sources de coût-efficacité sont disponibles dans divers pays, comme l’Argentine, le Nigeria, les États-Unis et le Royaume-Uni (8-13), ainsi que pour des seuils inférieurs et des individus à risque plus élevé (14-16). La plupart des estimations du rapport coût-efficacité étaient regroupées sous la barre des 1 000 USD par année de vie corrigée de l’incapacité (AVCI) évitée, soit bien en deçà du PIB moyen par habitant de 2017 des pays à revenu moyen inférieur, qui s’élève à 2 188 USD (17), ce qui laisse supposer qu’elles pourraient être très rentables pour ce groupe de pays. Le traitement de l’HTN (traiter toutes les personnes ayant une TA > 140/90 mmHg) s’est avéré rentable et constitue une intervention "best buy" selon l’étude de Kostova (8). Le traitement des patients à haut risque ou souffrant de MCV avec une pression artérielle de base de 130-139 mmHg s’est avéré rentable, mais pas économique (analyses de rentabilité SPRINT) (15) ; la valeur dépend du maintien de l’effet de l’intervention pendant plus de cinq ans.

2. Examens de laboratoire, avant et pendant le traitement pharmacologique

Lors de l’instauration d’un traitement pharmacologique de l’hypertension, l’OMS suggère d’obtenir des examens pour dépister les comorbidités et l’hypertension secondaire, mais uniquement lorsque les examens ne retardent ou n’empêchent pas l’instauration du traitement. (Recommandation conditionnelle, preuves à faible degré de certitude).

Remarques sur la mise en œuvre :

Les examens suggérés sont les suivants : électrolytes et créatinine sériques, panel lipidique, HbA1C ou glycémie à jeun, bandelette urinaire et électrocardiogramme (ECG).

Dans les régions à faibles ressources ou dans les milieux non cliniques, où les tests peuvent ne pas être possibles en raison des coûts supplémentaires et du manque d’accès aux laboratoires et aux ECG, le traitement ne doit pas être retardé et les tests peuvent être effectués ultérieurement.

Certains médicaments, tels que les inhibiteurs calciques dihydropyridines à action prolongée (BCC^?), se prêtent mieux à une initiation sans examen préalable, que les diurétiques ou les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) / les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2^?).

Données probantes et justification

Malgré une recherche dans la littérature, aucune étude comparative évaluant diverses stratégies de dépistage avant l’initiation d’un traitement antihypertenseur n’a été identifiée. Par conséquent, des preuves indirectes ont été recherchées pour évaluer cette question. Un cadre analytique a été élaboré pour conceptualiser la raison d’être des tests diagnostiques, tels que les tests de laboratoire et l’électrocardiogramme (ECG), dans ce contexte (voir Figure 2). Ce cadre a permis d’identifier les quatre raisons les plus importantes d’obtenir des tests, à savoir le diagnostic de l’HTA secondaire, l’identification des comorbidités (par exemple, le diabète), l’identification des lésions des organes terminaux (par exemple, la maladie rénale chronique (MRC^?) ou l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG^?)) et la stratification du risque cardiaque.

Figure 2 Cadre d’analyse du choix de traitement d’antihypertenseur

En ce qui concerne l’HTA secondaire, diverses études suggèrent une prévalence^? de 5 à 10 % chez les patients avec un diagnostic d’HTA et une prévalence plus élevée de 10 à 30 % chez les patients ayant une PA particulièrement élevée (par exemple plus de 175/115 mmHg) ou une TA résistante au traitement (18-20). Les comorbidités et les lésions des organes cible qui pourraient être identifiées en testant les patients atteints d’HTA sont également fréquentes. Une estimation indique que 23 %, 24 % et 39 % des patients avec un diagnostic d’HTA présentent respectivement une, deux, trois ou plusieurs comorbidités. Les comorbidités courantes chez les patients atteints d’HTA qui peuvent être découvertes par des examens de laboratoire sont l’hyperlipidémie et le diabète, dont la prévalence est respectivement de 56 % et 27 % (21). Les examens effectués au moment de la mise en route des médicaments contre l’HTA ou pour une surveillance ultérieure peuvent également identifier les patients qui développent certains événements indésirables après le traitement (par exemple, l’hyperkaliémie et les lésions rénales aiguës), ce qui justifie le recours aux tests. Le dépistage présente également l’avantage d’identifier des indications probantes pour choisir certains médicaments plutôt que d’autres. Par exemple, l’identification d’un diabète favoriserait l’utilisation des IEC/ARA, et l’identification d’une hyponatrémie conduirait à ne pas commencer les diurétiques. Dans l’ensemble, les effets souhaitables des tests ont été jugés au moins modérés.

Le cadre a également identifié les effets les plus indésirables de l’obtention de examens, à savoir le retard de la mise en route du traitement, le coût et les découvertes fortuites. Le retard du traitement a été jugé comme étant la préoccupation la plus importante, car il peut entraîner la perte du patient pour le suivi et le risque de résultats cardiovasculaires (CV) indésirables. Les découvertes fortuites lors des tests sont jugées moins importantes. Les effets indésirables des tests ont été jugés de moindre ampleur. Dans l’ensemble, les effets souhaitables sont susceptibles de l’emporter sur les effets indésirables. La certitude des preuves pour l’ensemble des résultats a été jugée très faible en raison de sérieuses préoccupations concernant le caractère indirect des preuves.

Considérations sur la relation entre les données probantes et la décision

Il existe une incertitude quant aux valeurs et préférences des patients concernant la question des tests avant de commencer le traitement de l’HTA. Le coût des tests tels que les électrolytes, la créatinine, le panel lipidique, le glucose, l’HbA1C, la bandelette urinaire et l’ECG par rapport au coût global du traitement et des complications de l’HTA est faible (22). Cependant, dans les milieux disposant de moins de ressources, ce coût peut avoir un impact important. De plus, si des tests supplémentaires comme l’ECG ou la surveillance ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures étaient ajoutés, le coût peut devenir un obstacle (23).

On ignore si le dépistage permettrait de réaliser des économies ou s’il serait rentable. Les examens ont été jugés acceptables par la plupart des parties prenantes, en particulier les patients et les prestataires de soins de santé, et dans une moindre mesure par les responsables des systèmes de santé. Le fait d’exiger un examen de dépistage avant de commencer à prendre des médicaments contre l’HTA peut exacerber les inégalités en matière de santé et peut ne pas être réalisable dans les milieux à faibles ressources.

3. L’évaluation du risque de maladie cardiovasculaire comme guide pour l’initiation des médicaments antihypertenseurs

L’OMS suggère d’évaluer le risque de maladie cardiovasculaire au moment de l’instauration du traitement pharmacologique de l’hypertension ou après, mais uniquement lorsque cela est possible et ne retarde pas le traitement. (Recommandation conditionnelle, preuves à faible degré d’incertitude)

Remarques sur la mise en œuvre :

La plupart des patients ayant une PAS >140 ou une PAD^? >90 mmHg sont à haut risque et indiqués pour un traitement pharmacologique ; ils ne nécessitent pas d’évaluation du risque cardiovasculaire (MCV) avant d’initier le traitement. L’évaluation du risque de maladie cardiovasculaire est la plus importante pour guider les décisions relatives à l’instauration d’un traitement pharmacologique de l’hypertension (HTN) chez les personnes dont la PAS est plus faible (130-139 mmHg). Chez les personnes souffrant d’HTN, il est essentiel d’identifier et de traiter de manière appropriée les autres facteurs de risque afin de réduire le risque cardiovasculaire total.

De nombreux systèmes d’évaluation du risque de MCV sont disponibles. En l’absence d’une équation calibrée pour la population locale, le choix doit dépendre des ressources disponibles, de l’acceptabilité et de la faisabilité de l’application.

Chaque fois que l’évaluation du risque peut menacer l’initiation en temps voulu du traitement de l’HTA et/ou le suivi du patient, elle doit être reportée et incluse dans la stratégie de suivi, plutôt que d’être prise comme une première étape pour indiquer le traitement.

Preuves et justification

Les preuves les plus directes proviennent d’une méta-analyse^? de données individuelles de patients réalisée par Karmali qui a comparé le nombre d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) à cinq ans lors de l’utilisation d’une stratégie d’évaluation du risque de MCV (basée sur l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, la pression artérielle, le traitement antihypertenseur précédent, le tabagisme, le diabète (DM) et les antécédents de MCV) par rapport aux niveaux de pression artérielle seuls, pour déterminer quels patients doivent recevoir un traitement (24). Cette analyse suggère que l’évaluation du risque peut potentiellement prévenir 310 événements MACE sur 1000 personnes sur cinq ans, ce que le GDG a considéré comme un bénéfice modéré à important. Cependant, cette preuve était indirecte pour de nombreuses raisons, y compris le fait que l’effet dépend de la PA à la présentation (les graphiques divergent à un niveau de PA plus élevé, par rapport à la mise en route des médicaments sans évaluation du risque) et le fait que ces essais n’ont pas réellement randomisé les patients vers les deux stratégies recherchées dans la question PICO 3 (voir Annexe 4). En outre, ces preuves ne doivent pas suggérer que les personnes présentant un risque intermédiaire ne bénéficieraient pas d’un avantage thérapeutique important.

Il n’y avait aucune preuve des effets indésirables anticipés de l’initiation du traitement sur la base de l’évaluation du risque cardiovasculaire. Cependant, le retard dans l’initiation des soins pour la gestion de l’HTA et la perte de suivi sont des considérations importantes, en particulier dans les milieux à faibles ressources.

Le GDG a déduit que les avantages de l’évaluation du risque peuvent ne pas être tous attribuables à l’évaluation du risque en soi, mais plutôt aux divers traitements fournis pour les facteurs de risque identifiés lors de l’évaluation du risque. La certitude des preuves pour l’ensemble des résultats a été jugée très faible en raison de sérieuses inquiétudes quant au caractère indirect des preuves. Dans l’ensemble, les effets souhaitables de l’évaluation du risque au moment de l’instauration ou après l’instauration des médicaments contre l’HTA l’emportent sur les effets indésirables plausibles, en particulier lorsque l’évaluation du risque est jugée ne pas retarder l’instauration du traitement.

Considérations sur le lien entre les données probantes et la décision

Il existe une grande incertitude quant à la valeur que les parties prenantes accordent à la réalisation d’une évaluation du risque de MCV avant de commencer un traitement pharmacologique, et il a été noté que les points de vue des patients peuvent varier, selon le contexte. Dans les milieux à faibles ressources, les patients peuvent se concentrer davantage sur le traitement immédiat sans avoir à supporter des coûts supplémentaires pour le dépistage d’autres facteurs de risque et leur traitement. Des études ont également montré que dans les pays à revenu élevé (PRI) tels que les États-Unis, les personnes de statut socio-économique inférieur contrôlent moins bien leur tension artérielle et présentent un risque plus élevé de MCV au fil des ans (25). Ainsi, dans les milieux à faibles ressources, le fait d’ajouter une étape supplémentaire avant d’initier le traitement peut accroître les inégalités, car les patients qui ont un accès limité aux services de soins de santé peuvent subir des retards dans le traitement ou même finir par ne pas recevoir de traitement contre l’hypertension.

En termes de coûts, il n’existe pas de preuves directes permettant de déterminer si le traitement de l’hypertension artérielle avec ou sans stratification du risque est plus rentable. Le coût de la mise en œuvre de l’évaluation du risque de MCV doit également tenir compte du renforcement des capacités des prestataires de soins de santé et du temps nécessaire pour le faire pour chaque patient.

Le coût des tests et le retard dans l’instauration des soins peuvent être importants à la suite d’une stratégie de stratification du risque de MCV dans les milieux à faibles ressources. La modélisation de Gaziano et al. a montré une réduction significative des coûts en utilisant la stratification du risque de MCV avant l’initiation du traitement dans les milieux à faibles ressources. Cependant, les coûts du dépistage, y compris le coût de l’obtention d’informations sur les facteurs de risque, les coûts de productivité dus à la perte de travail, les coûts des soins et le temps de déplacement n’ont pas été inclus dans l’analyse (26).

Une méta-analyse a montré que la réduction du risque relatif proportionnel d’événements majeurs de MCV résultant d’une baisse de la PA ne différait pas sensiblement en présence ou en l’absence d’événements antérieurs de MCV, de coronaropathie ou de maladie cérébrovasculaire. Par conséquent, le bénéfice absolu de la baisse de la pression artérielle serait le plus important chez les personnes présentant le risque absolu le plus élevé de MCV (27).

 4. Classes de médicaments à utiliser en première intention

Afin d’élaborer une recommandation qui soit pratique et applicable par les utilisateurs finaux, les cadres de preuve-décision des questions PICO 4 et 5 (voir Annexe 4) ont été utilisés pour élaborer une recommandation.

Pour les adultes atteints d’hypertension nécessitant un traitement pharmacologique, l’OMS recommande l’utilisation de médicaments appartenant à l’une des trois classes suivantes d’antihypertenseurs pharmacologiques comme traitement initial :
1. les diurétiques thiazidiques et apparentés
2. inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) / antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2)
3. les inhibiteurs calciques dihydropyridines à longue durée d’action (BCC). (Recommandation forte, évidence de haut niveau)

Remarques sur la mise en œuvre :

Les antihypertenseurs à longue durée d’action sont préférables. Des exemples d’indications pour considérer des agents spécifiques incluent les diurétiques ou les BCC chez les patients de plus de 65 ans ou ceux de descendance africaine, les bêta-bloquants dans les cardiopathies ischémiques, les IEC/ARA2 chez les patients présentant une protéinurie sévère, un diabète, une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale.

Données probantes et justification

Les données de 32 revues systématiques ont été utilisées pour dériver les preuves des avantages et des inconvénients de diverses classes de médicaments (19 pour les comparaisons avec un placebo et 13 pour les comparaisons directes). Ces revues résument les résultats de nombreux essais randomisés de grande envergure (Annexe Web A). Les bénéfices attendus ont été considérés comme importants. La réduction de la mortalité et des événements cardiaques majeurs (MACE) pour 1000 personnes traitées pour les différentes classes était respectivement de 3 et 14 (thiazide à faible dose), 12 et 39 (thiazide à forte dose), 23 et 48 (IEC), 8 et 23 (BCC), 2 et 8 (bêta-bloqueurs) et 14 et aucune donnée pour les MACE (ARA2). Les effets indésirables prévus ont été jugés modérés. Par rapport au placebo, 60 et 100 événements indésirables supplémentaires pour 1000 personnes traitées ont été observés pour les thiazidiques et les bêta-bloqueurs respectivement. L’abandon du traitement par les IEC et la toux pour 1000 personnes traitées étaient respectivement de 12 et 26. Une revue systématique des études de pharmacothérapie de l’HTA en Afrique sub-saharienne a montré un taux d’effets secondaires des BCC de 6% (céphalées), 2% (vertiges) 2% (œdème de la cheville) (28).

En ce qui concerne les comparaisons directes entre les différentes classes, le corpus de preuves est moins important, avec moins de données disponibles sur les critères d’évaluation rigoureux et les résultats importants pour le patient. Les comparaisons ont montré des différences globalement minimes en matière de PAS ou de PAD. Par exemple, les comparaisons entre les IEC/ARA2 et les BCC différaient de moins de 2 mmHg, tout comme les comparaisons entre les IEC/ARA et les thiazidiques ou entre les IEC et les ARA2. Il y a eu plus d’accidents vasculaires cérébraux avec les bêta-bloqueurs qu’avec les BCC ou les IEC/ARA2.

Les avantages escomptés l’emportent nettement sur les inconvénients potentiels pour trois classes de médicaments : les thiazidiques et apparentés, les IEC/ARA2 et les BCC de type dihydropyridine à action prolongée. Les effets indésirables de ces trois classes sont peu fréquents, généralement légers, et peuvent être pris en charge ou remplacés par un autre agent. L’ampleur de la réduction de la PA semble être un déterminant plus important de la réduction des événements CV que le choix entre ces trois classes de médicaments antihypertenseurs, comme l’ont montré plusieurs essais de référence (essais ALLHAT, VALUE, CAMELOT) (29-31). Cet équilibre entre les avantages et les inconvénients n’était pas aussi clair pour les bêta-bloquants en tant que premier choix pour la gestion de l’hypertension.

En ce qui concerne les sous-groupes de patients qui pourraient bénéficier davantage de classes de médicaments spécifiques, l’étude ALLHAT a suggéré une plus grande réduction de la PA chez les personnes d’origine africaine avec la chlorthalidone qu’avec le lisinopril, et que le risque d’AVC était significativement moins élevé avec le diurétique qu’avec le lisinopril dans ce groupe de patients que chez les personnes d’origine caucasienne (32). D’autres études ont suggéré un bénéfice des diurétiques ou des BCC chez les patients âgés de plus de 65 ans ou d’origine africaine, des bêta-bloqueurs chez les patients souffrant d’HTA et ayant eu un infarctus du myocarde, des IEC/ARA2 en cas de diabète, d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale (33, 34). Les diurétiques sont susceptibles d’être les médicaments les plus efficaces et les inhibiteurs calciques les moins efficaces pour la prévention de l’insuffisance cardiaque.

La certitude globale des preuves varie d’élevée à modérée pour ces trois classes de médicaments lorsqu’ils sont comparés au placebo. Il a été noté que les essais sur les diurétiques sont plus anciens et que les habitudes de pratique peuvent avoir changé au fil du temps, et que la gravité et l’éventail des stades du diabète et de la maladie rénale chronique varient dans les essais disponibles. En outre, les preuves de l’efficacité de la pharmacothérapie antihypertensive proviennent d’essais menés chez des adultes présentant un risque élevé de MCV/de MCV athérosclérotique. Étant donné que le risque de MCV augmente avec des niveaux plus élevés de PA, et étant donné que les facteurs de risque de MCV ont tendance à se suivre, l’hypothèse de bénéfices plus importants en utilisant le risque de MCV pourrait être attribuée à cela.

Considérations relatives aux données probantes et à la prise de décision

L’intérêt du traitement antihypertenseur est bien accepté par la plupart des patients, des prestataires de soins de santé, des systèmes de santé, des sociétés professionnelles et des organismes gouvernementaux. Du point de vue du patient, la prévention des événements cardiovasculaires est très appréciée. Cependant, certaines personnes éligibles pour un traitement antihypertenseur peuvent se soustraire aux efforts de traitement ou se voir prescrire un traitement mais ne le prennent pas ou ne l’observent pas. La nature asymptomatique de la maladie et la crainte des effets indésirables sont probablement à l’origine de cette attitude. Des entretiens avec des patients en Angleterre ont suggéré que l’acceptation de la pharmacothérapie antihypertensive était d’autant plus grande que le statut socio-économique était élevé.

Dans une étude, pas moins de 35 % des Caucasiens et 20 % des Sud-Asiatiques appartenant aux deux catégories socio-économiques les plus basses ont déclaré à leur interlocuteur qu’ils n’accepteraient pas le traitement antihypertenseur (35). Shahaj et al. (6) ont synthétisé six examens qualitatifs et 29 examens quantitatifs et ont identifié une série de facteurs individuels et sociaux qui affectent l’adhésion au traitement, y compris les facteurs familiaux (manque de soutien, besoin de repas séparés) et environnementaux (sentiment de sécurité, commodités locales, disponibilité d’aliments sains). Une revue de Fragasso et al. (36) a suggéré que la qualité de vie sous traitement antihypertenseur est une question importante car on demande aux cliniciens d’initier un traitement médicamenteux chez des patients le plus souvent asymptomatiques qui ne sont jamais satisfaits de devenir, au contraire, symptomatiques à cause des effets secondaires. Par conséquent, le GDG a considéré qu’il existe une variabilité importante dans les valeurs des parties prenantes, mais que dans l’ensemble, l’initiation des médicaments contre l’hypertension est probablement faisable et acceptable dans l’ensemble. Compte tenu de l’abondante littérature sur les disparités dans l’adhésion aux régimes de médication de l’HTA et les résultats cardiovasculaires en fonction de la race ou du statut socio-économique, on a jugé que le traitement réduisait les inégalités en matière de santé.

En termes de coûts et de ressources nécessaires, les agents de type thiazidique, les IEC/ARA2 et les inhibiteurs calciques dihydropyridines à longue durée d’action sont disponibles sous forme de médicaments génériques, sont simples à fabriquer et devraient être disponibles à faible coût dans le monde entier. Les autres coûts liés aux besoins en main-d’œuvre, à la fourniture d’infrastructures, aux tests de laboratoire, au temps de travail perdu, etc. sont réels mais modestes. De nombreuses études de modélisation démontrent le rapport coût-efficacité du traitement antihypertenseur, ce qui est particulièrement bénéfique dans les PRFM où un grand nombre d’adultes souffrent d’HTA non traitée, à condition que les médicaments soient disponibles à faible coût. Des modèles étaient disponibles pour de nombreux pays, dont le Bangladesh, le Ghana et le Nigeria (37-40).

5. Thérapie combinée

Afin d’élaborer une recommandation pratique et applicable par les utilisateurs finaux, les cadres de preuve-décision des questions 6, 7 et 8 du PICO (voir annexe 4) ont été utilisés pour élaborer une recommandation.

Pour les adultes souffrant d’hypertension et nécessitant un traitement pharmacologique, l’OMS suggère une polythérapie, de préférence avec un seul comprimé (pour améliorer l’observance et la persistance), comme traitement initial. Les médicaments antihypertenseurs utilisés dans le cadre d’un traitement combiné doivent être choisis parmi les trois classes médicamenteuses suivantes : diurétiques (thiazidiques ou thiazidiques), inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) / bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine (ARA2) et inhibiteurs calciques dihydropyridines à action prolongée (BCC). (Recommandation conditionnelle, preuves d’incertitude modérée)

Figure 3 : Approche thérapeutique initiale basée sur un traitement combiné ("single pill")

Figure 4 : Algorithme d’addition des traitements antihypertenseurs et implémentation

Remarques sur la mise en œuvre :

L’association de médicaments peut être particulièrement utile lorsque la PA de base est >20/10 mmHg plus élevée que la pression artérielle cible. La thérapie combinée d’un seul comprimé améliore l’adhésion et la persistance de la prise de médicaments et le contrôle de la PA et le contrôle de celle-ci.

Preuves et justification

Le GDG a élaboré trois questions PICO à traiter : monothérapie vs^? thérapie combinée en tant que traitement de première intention de l’HTA, comparaison des diverses thérapies combinées, et comparaison des combinaisons à pilule unique vs combinaisons à pilules multiples. Ces trois questions ont été abordées séparément dans les profils de preuve et le cadre de preuve à la décision, mais ont finalement conduit à une seule recommandation. La base de preuves était constituée de six, sept et huit revues systématiques respectivement (Annexe Web A).

Les résumés des preuves montrent plusieurs comparaisons entre la thérapie combinée et la monothérapie. Les données sur la mortalité, le MACE et d’autres critères d’évaluation durs étaient imprécises. Le traitement par une association abaisse la pression artérielle plus que la monothérapie (par exemple, l’association d’un BCC à dose standard et d’un ARA2 par rapport à un BCC à forte dose, ou l’association d’un IEC et d’un ARA2 par rapport à l’une ou l’autre des classes de médicaments seuls) et présente moins d’effets indésirables (l’association d’un BCC à dose standard et d’un ARA2 par rapport à un BCC à forte dose). Les données sur les événements cardiovasculaires sont limitées dans les essais randomisés. Une vaste étude non randomisée réalisée en Italie (125 635 patients, âgés de 40 à 85 ans) a évalué ceux qui ont commencé un traitement antihypertenseur avec un seul médicament par rapport à une association de deux médicaments, sous forme de pilule unique ou libre. L’analyse ajustée en fonction de scores de propension suggère qu’une association initiale de deux médicaments, un comprimé ou une combinaison libre, était associée à des réductions significatives du risque de décès (20 %, 11-28 %) et d’hospitalisation pour événements cardiovasculaires (16 %, 10-21 %) par rapport à la monothérapie initiale (41). Le traitement antihypertenseur combiné peut être associé à moins d’effets secondaires en raison de l’utilisation de doses plus faibles de chaque médicament.

Une comparaison des diverses combinaisons thérapeutiques a suggéré une efficacité globale des combinaisons thérapeutiques contenant les trois classes de médicaments : diurétique, IEC/ARA2 et BCC. D’autres effets souhaitables d’une thérapie combinée sont l’amélioration de l’adhésion au traitement et la persistance. Cependant, beaucoup de ces études ont utilisé une combinaison d’un seul comprimé, ce qui rend confuse la question de la monothérapie par rapport à la thérapie combinée. Une méta-analyse a comparé l’adhésion et la persistance entre des groupes de patients prenant des antihypertenseurs sous forme d’associations monodose et des composants équivalents libres, sur la base de 12 études rétrospectives. L’observance, mesurée par la différence moyenne du ratio de possession de médicaments, était de 8 à 14 % plus élevée avec une association monopilule. La persistance était également deux fois plus probable (42). Une deuxième étude systématique a démontré que la simplification des schémas posologiques entraîne des améliorations significatives de l’adhésion aux médicaments, allant de 6 à 20 % (43).

Les effets souhaitables d’une plus grande adhésion/persistance, d’un meilleur contrôle de la PA et d’une amélioration potentielle des résultats cliniques des associations des trois classes de traitement antihypertenseur comparées l’emportent sur les effets indésirables tels que les effets secondaires, en particulier lorsqu’elles sont fournies sous forme d’association d’un seul comprimé. La certitude globale des preuves est faible pour tous les résultats d’intérêt, notant que les preuves sont limitées en termes de critères d’évaluation rigoureux.

Considérations relatives aux données probantes pour la prise de décision

En termes de valeurs et de préférences des parties prenantes concernant la monothérapie par rapport à la polythérapie ou les diverses polythérapies, les données étaient minimes. Aucune variabilité importante des valeurs n’était attendue en ce qui concerne les résultats critiques. Une étude systématique a démontré que la simplification des schémas posologiques entraîne une amélioration significative de l’observance thérapeutique, allant de 6 % à 20 % (43). Compte tenu de la facilité d’utilisation d’une association à un seul comprimé par rapport aux associations à plusieurs comprimés, et de l’impact prévu sur l’adhésion et la persistance, le GDG a estimé que, du point de vue des patients, l’option à un seul comprimé sera privilégiée par la plupart.

La thérapie combinée s’accompagne initialement d’une augmentation modérée des besoins en ressources, tels que les coûts d’approvisionnement, de la chaîne d’approvisionnement et des médicaments directs. Certaines associations peuvent être coûteuses ou ne pas permettre un dosage exact des deux agents. Cependant, le bénéfice net de l’amélioration du contrôle de la PA et de la réduction des événements majeurs associés au processus hypertensif par rapport à l’augmentation du coût est important.

Il est également probable que le contrôle de la PA soit atteint plus rapidement avec le traitement combiné. De nombreuses études de modélisation qui ont évalué l’association par rapport à la monothérapie ont utilisé une dose fixe (ne répondant donc pas vraiment à la question). Un modèle japonais a utilisé des données provenant d’essais randomisés et a comparé une thérapie d’association à faible dose de nifédipine à libération contrôlée (20 mg/jour) et de candésartan (8 mg/jour) à une monothérapie titrée de candésartan. Dans le groupe traité par l’association, on a observé une efficacité supérieure et un coût incrémental de traitement inférieur (dominance) par rapport au groupe traité par la monothérapie (44). Une étude de cohorte rétrospective qui a utilisé les demandes de remboursement de 2008-2012 de BlueCross BlueShield of Texas suggère que les coûts annuels moyens d’utilisation des médicaments étaient les plus élevés pour une stratégie d’association en monothérapie. Cependant, les coûts d’utilisation des services aux patients hospitalisés liés à la maladie étaient inférieurs à ceux de la stratégie de dosage ascendant, ce qui peut compenser les coûts initiaux (45). Dans un modèle chinois, l’association olmesartan/amlodipine sous forme de pilule unique était dominante, par rapport à l’association libre olmesartan et amlodipine et à l’association valsartan/amlodipine sous forme de pilule unique (46). Dans une deuxième étude, on a constaté une réduction du coût du traitement de 33 %, avec une économie de 19 USD par patient/mois après le passage de l’association libre à l’association en un seul comprimé (47).

Étant donné que la thérapie combinée à un seul comprimé augmente l’adhésion au traitement et la persistance, ce qui pourrait améliorer les taux de contrôle de l’HTA et diminuer les événements cliniques majeurs, l’impact sur l’équité en matière de santé devrait être favorable. En termes d’acceptabilité, la thérapie combinée, y compris sous forme de pilule unique, peut initialement susciter le scepticisme des parties prenantes, y compris des prestataires de soins de santé. Toutefois, ce scepticisme initial peut s’atténuer lorsque le contrôle de la PA s’améliore. Malgré l’existence d’agents pharmacologiques antihypertenseurs efficaces, sûrs, abordables et disponibles, les taux de contrôle de l’hypertension artérielle sont lamentables dans le monde entier et, au cours des 5 à 10 dernières années, ils ont diminué dans certains pays à haut risque et dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire, parallèlement à l’augmentation des événements cardiovasculaires majeurs. Plus de 30% de la population mondiale souffre d’HTA et seulement 13,8% des cas sont considérés comme contrôlés (48). Une raison majeure de ce faible niveau de contrôle (un sur sept) est que la plupart des patients ne reçoivent qu’une monothérapie, alors que les preuves empiriques démontrent que la plupart des patients ont besoin de deux médicaments ou plus pour obtenir un contrôle optimal et durable (44, 46, 49-52). La justification de la recommandation d’une thérapie combinée, en particulier dans le cadre d’une approche à pilule unique, repose sur les considérations suivantes :

• la plupart des personnes souffrant d’HTA auront éventuellement besoin de deux ou plusieurs agents antihypertenseurs pour obtenir un contrôle de la PA ;
• l’association de deux agents de classes complémentaires donne une plus grande efficacité de réduction de la PA (au moins additive des deux agents choisis) ;
• des doses plus faibles de chaque agent sont nécessaires, ce qui entraîne une réduction des effets secondaires et le fait que l’utilisation de classes complémentaires d’agents antihypertenseurs peut atténuer les effets secondaires de chaque agent ;
• l’adhésion et la persistance sont accrues ; et
• une logistique simplifiée peut entraîner moins de ruptures de stock et une réduction des stocks de la pharmacie (53, 54).

En termes de faisabilité, une étude réalisée en Inde a comparé les prix des associations de comprimés antihypertenseurs et des comprimés équivalents à agent unique dans le secteur privé des soins de santé. Les résultats suggèrent que les fabricants ont fixé le prix de l’association plus élevé que celui de ses composants. Ces données démontrent que le prix des pilules combinées pourrait être abaissé pour correspondre au prix de la composante combinée, et que les coûts de fabrication et les forces du marché ne constituent pas un obstacle à la mise en œuvre des pilules combinées antihypertensives (55). Ainsi, la mise en œuvre de l’intervention est probablement faisable. Le GDG a reconnu certains défis aux combinaisons de pilules uniques, tels que la flexibilité limitée dans la modification des doses des composants individuels, et la difficulté d’attribuer les effets secondaires à l’un de ses composants (56).

Bien que les essais randomisés abordant cette question ne soient pas nombreux, et que ceux qui sont disponibles ne soient pas suffisamment importants ou menés sur une période assez longue pour aborder clairement les différences dans les événements cliniques majeurs, l’approche initiale du traitement combiné est en place depuis plus de 15 ans dans de grands systèmes de santé, comme le système Kaiser Permanente aux États-Unis (57) et constitue une composante majeure du programme mondial HEARTS de l’OMS et de l’initiative HEARTS de l’OPS dans les Amériques (53). Récemment, les médicaments antihypertenseurs combinés dans un seul comprimé ont été ajoutés à la liste des médicaments essentiels de l’OMS (49). Cette approche a fait l’objet d’une acceptation générale de la part des gouvernements et des parties prenantes publiques et privées et a permis d’augmenter les taux de contrôle de l’HTA dans le monde entier.

6. Pression artérielle cible

L’OMS recommande un objectif thérapeutique de pression artérielle cible de <140/90 mmHg chez tous les patients hypertendus sans comorbidité. (Recommandation forte, preuves d’incertitude modérée).

L’OMS recommande un objectif de traitement de la pression artérielle systolique cible de <130 mmHg chez les patients souffrant d’hypertension et d’une maladie cardiovasculaire (MCV) connue. (Recommandation forte, preuves d’incertitude modérée)

L’OMS recommande un objectif de traitement de la pression artérielle systolique <130 mmHg chez les patients hypertendus à haut risque (ceux qui présentent un risque élevé de MCV, un diabète ou une maladie rénale chronique). (Recommandation conditionnelle, preuves d’incertitude modérée)

Preuves et justification

La base de données probantes était constituée de cinq examens systématiques ainsi que d’un examen de l’essai SPRINT (58). Des profils de preuves ont été construits pour diverses cibles de traitement de la PA, en fonction de l’âge et des comorbidités (Annexe Web A).

Les effets souhaitables d’une baisse de la pression artérielle cible (pour 1000 patients traités) étaient les suivants : une réduction de la mortalité de 27 (pour une pression artérielle inférieure à 120 vs <130-139) et de 7 (pour une pression artérielle de 140/90 vs 150-160) ; une réduction de la mortalité cardiovasculaire de 40 (pour une pression artérielle inférieure à 120 vs <130-139) et de 6 (pour une pression artérielle de 140/90 vs 150-160) ; et une réduction des accidents vasculaires cérébraux de 17 (pour une pression artérielle inférieure à 130 vs <140). Les effets indésirables (augmentation des événements indésirables graves pour 1000 patients traités) étaient de 20 (pour SBP <130 vs <140) et de 1 (pour SBP <120 vs <130-139).

Les résultats sommaires d’une revue systématique centrée sur les adultes de 65 ans et plus par Murad et al (59). suggèrent que le traitement vers une cible de PA plus basse chez les personnes de 65 ans ou plus conduit à une réduction significative de la mortalité toutes causes confondues et des MCV, des maladies rénales chroniques, des infarctus du myocarde ou des accidents vasculaires cérébraux. Des conclusions similaires ont été fournies par une autre revue systématique de Reboussin et al (60). Aucune de ces méta-analyses n’a pu tenir compte du risque élevé des patients inscrits dans les essais disponibles - du moins dans SPRINT et ACCORD (11, 61). Par conséquent, le GDG met en garde contre l’application de ces données probantes aux patients à faible risque présentant une PA élevée ou une HTA - plus précisément, ceux qui ne répondent pas aux critères d’admissibilité des essais SPRINT, ACCORD ou SPS3 (62). Les méta-analyses de réseau ont trouvé une direction d’effet similaire mais des tailles d’effet plus optimistes concernant le bénéfice du traitement intensif (63, 64).

Chez les patients présentant une comorbidité (coronaropathie, diabète, IRC^?), il existe un bénéfice cohérent avec des cibles plus basses (seuils variables) ; cependant, les données dans ces sous-groupes sont imprécises et les preuves sont moins certaines. Les événements indésirables tels que les vertiges dans le groupe de contrôle intensif et l’ischémie chez les patients atteints de coronaropathie peuvent modifier l’équilibre entre les avantages et les inconvénients chez les personnes âgées de 65 ans ou plus. La crainte d’une baisse de l’adhésion au traitement due à la nécessité d’un effort supplémentaire de la part du patient et du prestataire de soins pour atteindre des objectifs plus bas doit également être mise en balance avec le contrôle intensif. La certitude globale des preuves a été jugée modérée, avec des avantages importants et des inconvénients modérés. Le GDG a jugé que les effets désirables l’emportent sur les effets indésirables à un objectif de traitement de <140/90 mmHg chez tous les patients souffrant d’HTA sans comorbidités et de <130 mmHg chez les patients à haut risque souffrant d’HTA - ceux qui présentent un risque élevé de MCV, de diabète, de maladie rénale chronique.

Considérations sur les données probantes pour la prise de décision

Du point de vue du patient, l’HTA est souvent une maladie silencieuse et les patients peuvent ne pas prendre les médicaments antihypertenseurs comme indiqué parce que les effets positifs de ces médicaments ne sont pas aussi évidents que les effets secondaires potentiels (61). La société et les patients veulent éviter la mortalité prématurée ou l’invalidité. Les effets indésirables graves sont également redoutés, mais leur durée et leur gravité ne sont souvent pas bien caractérisées dans les essais. Des objectifs plus bas sont probablement acceptables pour d’autres parties prenantes, telles que les gouvernements et les prestataires, bien qu’il y ait généralement plusieurs priorités et intérêts concurrents - en particulier les demandes plus aiguës et une priorité plus élevée accordée aux conditions aiguës et aux urgences sanitaires. Il existe de nombreux obstacles bien connus à l’accès aux soins de l’HTA dans les milieux à faibles revenus (6). L’investissement dans la plateforme de soins de santé primaires nécessaire à une prise en charge efficace de l’HTA est souvent un défi. Les pays où les taux de contrôle de l’hypertension artérielle sont faibles et où l’on utilise des seuils de tension artérielle plus conservateurs peuvent se sentir accablés par toute demande de fixation d’objectifs de traitement de la tension artérielle plus ambitieux, même si cela ne concerne que certains patients à haut risque.

Le traitement intensif de certains patients complique la tâche des agents de santé ; l’accent mis sur les soins en équipe dans les milieux à faibles ressources signifie que des soins simples et protocolés sont nécessaires. Le traitement intensif de certains patients complique les protocoles de traitement et peut entraîner une surcharge décisionnelle, en particulier pour les agents de santé dont la formation et/ou l’autonomie sont plus limitées.

D’un autre côté, des objectifs de BP stricts dans la population générale souffrant d’HTA sont susceptibles d’être moins acceptés par les parties prenantes. La plupart des données disponibles proviennent de patients à haut risque recevant un traitement intensif et non de la population générale vivant avec une hypertension artérielle. Le traitement de la PA réduira les inégalités en matière de santé, car la prévention des événements CV réduit la mortalité dans l’ensemble de la population. L’hypertension artérielle non contrôlée pourrait être surreprésentée dans les populations vulnérables. Par conséquent, l’amélioration du traitement et du contrôle de l’hypertension artérielle par le biais d’un meilleur traitement et d’une cible de tension plus basse pourrait réduire les inégalités de longue date.

En ce qui concerne les coûts, le traitement intensif de la pression artérielle dans l’essai SPRINT signifiait un médicament supplémentaire, une visite supplémentaire en cabinet et une évaluation supplémentaire des tests de laboratoire en moyenne, ainsi que des visites supplémentaires de titrage par participant sur 3,25 ans, par rapport au traitement standard. Aux États-Unis, cela se traduit par environ 13 000 USD de plus par patient au cours de sa vie restante (14, 15). Les coûts des soins de santé sont beaucoup moins élevés dans les pays autres que les États-Unis. Le traitement visant à atteindre des objectifs de tension artérielle plus bas aura des rendements décroissants chez des patients présentant un risque de plus en plus faible, car l’ampleur du bénéfice devient plus petite. Une étude coût-efficacité du dépistage et de la prise en charge optimale de l’hypertension artérielle, du diabète sucré et de l’insuffisance rénale chronique dans un contexte australien a révélé qu’une prise en charge intensive de l’hypertension artérielle précédemment non contrôlée par rapport aux soins habituels entraînait un rapport coût-efficacité différentiel de 2588 AUD. L’étude ne précise pas la AA^? cible pour les comparaisons (65). Une analyse économique de santé de l’essai SPRINT a fourni des conclusions similaires (48, 50).

 7. Fréquence des réévaluations

L’OMS suggère un suivi mensuel après l’initiation ou la modification des médicaments antihypertenseurs jusqu’à ce que les patients atteignent la cible. (Recommandation conditionnelle, preuve de faible certitude)

L’OMS suggère un suivi tous les 3-6 mois pour les patients dont la pression artérielle est sous contrôle. (Recommandation conditionnelle, preuves à faible degré d’incertitude)

Il y a un nombre minimal d’études comparatives qui ont évalué différentes durées de suivi après l’initiation des médicaments contre l’hypertension. Un essai contrôlé randomisé a comparé un intervalle de suivi de trois mois à un intervalle de six mois dans des cliniques de médecine familiale au Canada. Les participants (âgés de 30 à 74 ans) présentaient une HTA essentielle qui était contrôlée pendant au moins trois mois avant l’entrée dans l’étude. La pression artérielle moyenne, le contrôle de l’HTA, la satisfaction des patients et l’adhésion au traitement étaient similaires entre les deux groupes (66). Une étude de cohorte rétrospective basée sur la population de cliniques de médecine familiale au Royaume-Uni (67) a étudié 88 756 adultes atteints d’HTA (1986-2010). Cette étude a montré que chez les patients nouvellement diagnostiqués comme souffrant d’HTA, ceux qui avaient >1,4 mois avant l’initiation du traitement avaient un rapport de risque de 1,12 (1,05-1,20) pour un événement cardiovasculaire indésirable majeur (MACE) par rapport à ceux qui avaient commencé le traitement à <1,4 mois. Pour les patients dont le traitement a été initié, ceux qui ont attendu >2,7 mois avant d’être réévalués avaient un hazard ratio de 1,18 (1,11-1,25) pour un MACE par rapport à ceux qui ont été réévalués à <2,7 mois. De plus, lors de l’examen des protocoles des grands essais sur l’HTA qui ont démontré une amélioration importante des événements cardiovasculaires avec le contrôle de la PA, comme ACCORD et SPRINT, la durée initiale du suivi était d’un mois (68, 69). Cette preuve suggère indirectement la pertinence de ce suivi initial dans les contextes qui ont conféré un avantage important.

Les conséquences souhaitables anticipées d’un suivi plus court sont un meilleur contrôle de la PA et une meilleure surveillance des effets secondaires, et peut-être une meilleure adhésion. On s’attend à ce que des périodes de suivi plus longues entraînent une perte de suivi. Une revue systématique de l’impact des interventions visant à améliorer l’adhésion au traitement chez les adultes auxquels on a prescrit des médicaments antihypertenseurs a suggéré une diminution de l’adhésion avec l’augmentation du temps entre l’intervention et le suivi (70). Les conséquences indésirables d’un suivi plus court sont la charge pour les patients et le système de santé. La certitude relative à ces effets est très faible.

Le GDG n’a pas trouvé de preuves relatives à la question de la durée optimale du suivi après le moment où le patient traité pour une hypertension artérielle atteint un contrôle stable de la pression artérielle.

Considérations sur les preuves et la décision

On manque de données sur ce que les patients considèrent comme significatif en termes de durée de suivi après l’initiation de la médication de l’HTA. De nombreux patients, notamment ceux âgés de 65 ans ou plus, ou qui vivent seuls, sont susceptibles d’être rassurés par une surveillance plus fréquente de la PA, qui peut identifier les signes précoces de détérioration clinique et procurer un sentiment de sécurité (71). Cependant, les patients asymptomatiques plus jeunes peuvent avoir le point de vue inverse et trouver que la surveillance fréquente interfère avec le travail et les responsabilités familiales. La télésurveillance peut réduire la nécessité d’un suivi, en particulier pour les patients vivant dans des régions éloignées des établissements de santé. Cependant, malgré les preuves existantes de l’efficacité de la télésurveillance pour les patients souffrant d’hypertension artérielle, il n’existe aucune preuve empirique de ses résultats à long terme ou de sa généralisation à des patients d’origines et de niveaux d’éducation différents (72).

Les données sur les coûts, les ressources et le rapport coût-efficacité n’étaient pas disponibles. Un suivi fréquent devrait être associé à des besoins supplémentaires en ressources, qui pourraient être compensés par une meilleure adhésion, un meilleur contrôle de la pression artérielle et de meilleurs résultats qui sont importants pour les patients. La charge sur le système de santé peut être réduite en impliquant des prestataires non-médecins dans le suivi.

Le GDG de l’OMS a considéré qu’un suivi d’un mois après l’initiation des médicaments pour l’HTA était une approche raisonnable, tandis que des intervalles de 3 à 6 mois peuvent être appliqués lorsque la PA des patients est proche de la cible et stable. En raison du manque de données comparatives, ces intervalles recommandés doivent être considérés comme des suggestions et peuvent être modifiés, en fonction de la faisabilité et d’autres facteurs contextuels. Ces intervalles ont été jugés faisables et acceptables par les principales parties prenantes. L’impact de ces durées de suivi sur l’équité en matière de santé n’est pas clair.

8. Administration du traitement par des professionnels non médecins

L’OMS suggère que le traitement pharmacologique de l’hypertension peut être administré par des professionnels non médecins tels que les pharmaciens et les infirmières, pour autant que les conditions suivantes soient remplies : formation adéquate, pouvoir de prescription, protocoles de prise en charge spécifiques et supervision par un médecin. (Recommandation conditionnelle, preuves à faible degré d’incertitude)

Remarques sur la mise en œuvre :

Les agents de santé communautaires (ASC) peuvent participer à des tâches telles que l’éducation, la délivrance de médicaments, la mesure et la surveillance de la pression artérielle (PA) dans le cadre d’un modèle de soins collaboratifs établi. L’étendue des soins de l’hypertension pratiqués par les agents de santé communautaires dépend des réglementations locales et varie actuellement selon les pays.

La télésurveillance et l’autosurveillance communautaire ou à domicile sont encouragées pour améliorer le contrôle de la pression artérielle dans le cadre d’un système de gestion intégrée, lorsqu’elles sont jugées appropriées par l’équipe médicale traitante et jugées faisables et abordables par les patients.

La surveillance par le médecin peut se faire par le biais de méthodes innovantes telles que la télésurveillance ou d’autres méthodes similaires afin de s’assurer que l’accès au traitement n’est pas retardé.

Preuves et justification

La question 11 du PICO (voir Annexe 4) portait sur la gestion de la PA par des travailleurs de la santé (TS) non médecins ainsi que sur l’autogestion par les patients. La base de preuves pour cette question consistait en 11 revues systématiques (Annexe A). Les données disponibles se concentraient sur l’évaluation de modèles de soins dans lesquels le contrôle de la PA était géré par des pharmaciens, des infirmières, des diététiciens et des travailleurs de la santé communautaires. Les résultats évalués dans ces études étaient le niveau et le contrôle de la PA. Il n’y avait pas de données sur les événements cardiovasculaires. Bien que le degré de certitude des preuves soit en général faible, l’ampleur de l’effet a montré un meilleur contrôle chez 91 à 264 patients de plus pour 1000 (études de pharmaciens) et une réduction de la PAS/PAD de 1 à 8 mmHg (études d’infirmières, d’ASC et de diététiciennes). Aucune étude n’a montré que la prise en charge non médicale était inférieure à la prise en charge médicale.

Une revue systématique de Greer et al. a montré que les soins gérés par un pharmacien conduisaient à un meilleur contrôle de la pression artérielle (risque relatif de 1,44 ou 170 contrôles de plus pour 1000) sans qu’aucune différence ne soit signalée en termes d’adhésion, d’événements cliniques ou de qualité de vie (73). Une revue systématique par Anand a montré que dans les PFR et les PRI, le partage des tâches avec les pharmaciens a conduit à des réductions de 8 mmHg de PAS et de 3,74 mmHg de PAD. Des résultats similaires ont été obtenus par le partage des tâches avec les infirmières (5,34 mmHg de moins), les diététiciens (4,67 mmHg de moins) et les travailleurs sociaux communautaires (3,67 mmHg de moins) (74). Les données sur les effets indésirables (préjudices) n’étaient pas disponibles, ce qui peut être dû à un biais de publication ou refléter des préjudices minimes.

En termes d’autogestion, une revue systématique de Tucker (75) montre que l’autosurveillance par les patients a conduit à une baisse de 3,24 mmHg de la PAS et de 1,5 de la PAD, toutes deux statistiquement significatives, et à un meilleur contrôle de la PA, tant que l’autosurveillance était gérée à distance par un travailleur social. Cependant, la limite de l’étude était l’incapacité de rendre les participants aveugles à l’intervention de manière adéquate. Il y avait peu de données probantes sur l’autosurveillance des médicaments pour la PA.

Le GDG a également conclu que puisque les preuves provenaient des HIC, elles pouvaient être moins applicables à d’autres contextes et que la formation des travailleurs de santé non-médecins varie considérablement entre les pays. Dans l’ensemble, la certitude des preuves était faible, avec de grands effets désirables anticipés et une petite magnitude d’effets indésirables.

Considérations relatives aux données probantes pour la prise de décision

Les perspectives des patients et des prestataires de soins varient considérablement. Globalement, la société et les patients souhaitent réduire le risque de mortalité ou de morbidité prématurée. La plupart des données quantitatives disponibles étaient axées sur la télésurveillance et ne cherchaient pas spécifiquement à savoir si les patients préféraient que la PA soit gérée par des médecins plutôt que par d’autres prestataires, ce qui était la question principale. Des informations limitées ont fourni des résultats mitigés, certains patients appréciant certaines applications de l’autosurveillance tandis que d’autres craignaient que le fait d’être géré par d’autres ne nuise à la relation patient-médecin, mais ces commentaires étaient liés à l’utilisation de dispositifs de surveillance à domicile. Dans certaines études où la tension artérielle était gérée par des non-médecins, la satisfaction des patients était bonne et la rétention élevée, ce qui suggère au moins une volonté, sinon une préférence, pour que la tension artérielle soit gérée par des non-médecins (76, 77).Inversement, des entretiens approfondis avec un échantillon de patients au Royaume-Uni ont exploré la prescription par des infirmières et des pharmaciens et ont montré que les patients étaient préoccupés par la gouvernance clinique, la confidentialité et la disponibilité d’un espace suffisant pour fournir le service dans les pharmacies communautaires. Les participants étaient moins préoccupés par la gestion des soins infirmiers (78). Une autre étude menée en Écosse a exploré le point de vue des patients sur la prescription par les pharmaciens et a fait état d’une grande satisfaction des patients, mais 65 % d’entre eux ont déclaré qu’ils préféraient consulter un médecin (79). On peut supposer que les inégalités en matière de santé sont réduites, puisque le transfert des tâches dans le secteur public augmente l’accès à ceux qui utilisent la santé publique par rapport à la santé privée. L’augmentation de l’accès dans les zones mal desservies peut améliorer les inégalités.

En ce qui concerne les coûts, Jacob et al. (80) ont synthétisé les données de 31 études (24 des États-Unis) et suggèrent que les études qui utilisent des approches d’équipes communautaires prévoient un coût de mise en œuvre d’environ 200 USD/personne/an, mais avec des économies de coûts pour la prévention des résultats des MCV, de sorte que les coûts nets avaient un coût médian de 65 USD/personne/an, 10 études indiquant des économies négatives ou des économies de coûts dans l’ensemble. La plupart des estimations du rapport coût/année de vie pondérée par la qualité (QALY) se situaient entre 3888 et 24 000 USD/QALY, les programmes dirigés par des pharmaciens étant plus rentables que ceux dirigés par des infirmières. Sur 28 études, seules deux étaient supérieures à 50 000 USD/QALY.

La plupart des autres données sur les coûts présentées étaient liées à l’autosurveillance et non à la question des soins dirigés par un médecin ou non. Toutefois, si l’on suppose que les salaires des non-médecins sont plus bas, les coûts seront potentiellement plus faibles, mais cela suppose que les médecins ne déploient qu’un effort limité pour superviser les non-médecins. Kulchaitanaroai et al. ont trouvé des résultats similaires avec un système de collaboration médecin-pharmacien (81).

Les deux analyses disponibles, celle de Jacob et al. et celle de Kulchaitanaroai et al. portent sur des interventions en équipe plutôt que sur une comparaison spécifique entre un médecin et un autre prestataire, et il n’est pas certain que les rapports coût-efficacité différentiels correspondent aux pays de toutes les catégories économiques, ni que les seuils de volonté de payer des pays aient été analysés. Toutes les valeurs semblent être inférieures à 50 000 USD/QALY. Pour les États-Unis, les résultats étaient très rentables, avec la plupart des estimations bien en dessous de 50 000 USD/QALY, mais on ne sait pas exactement comment ils peuvent être traduits dans les pays des catégories économiques inférieures. Toutefois, même à 10 000 USD/QALY, ces résultats seraient acceptables pour la plupart des PRI, mais peut-être pas pour tous les PFR. Cependant, si les coûts étaient identiques ou inférieurs dans les programmes dirigés par des infirmières ou des pharmaciens par rapport à ceux dirigés par des médecins, alors une économie de coûts était probable.

Le GDG a proposé quatre conditions à remplir pour la prescription d’antihypertenseurs par des non-médecins. Ces conditions sont les suivantes : les prescripteurs doivent avoir une formation adéquate, être habilités à prescrire dans leur région, travailler dans le cadre de protocoles de gestion spécifiques et être supervisés par un médecin. Les travailleurs de santé communautaires ont été suggérés comme personnel pouvant aider à des tâches telles que l’éducation, la délivrance de médicaments, la mesure et la surveillance de la tension artérielle dans le cadre d’un modèle de soins collaboratifs établi.

La télésurveillance supervisée par les travailleurs de santé et l’autosurveillance communautaire ou à domicile sont considérées comme des outils permettant d’améliorer le contrôle de la pression artérielle dans le cadre d’un système de gestion intégrée.