01a - HTA gravidique

1. Généralités

Au cours de la grossesse normale, le débit sanguin rénal et le DFG^? augmentent progressivement avec un pic d’environ 50 % des valeurs normales, à la fin du premier trimestre de la grossesse. Cette augmentation de la filtration glomérulaire est secondaire à une expansion du volume extra-cellulaire, liée à un bilan sodé positif d’environ 500 à 900 mmol de sodium associé à une rétention hydrique de 6 à 8 litres d’eau.

La pression artérielle (PA^?) diminue au cours de la grossesse normale, du fait d’une diminution des résistances périphériques. Cette baisse de la PA est limitée par l’activation du système rénine-angiotensine. La PA remonte progressivement au cours du troisième trimestre. Au cours de la grossesse normale, de nombreuses adaptations physiologiques rénales se mettent en place ; leur disparition brutale ou progressive participe aux processus physiopathologiques observés au cours de la pré-éclampsie (PE).

Au cours de la grossesse, on distingue 4 types d’hypertension artérielle (HTA^?) : l’HTA gravidique ou gestationnelle (4,9%), la prééclampsie (2,1%), l’HTA chronique (1%) et la prééclampsie surajoutée à l’HTA chronique. Les connaissances dans la physiopathologie de la prééclampsie ont beaucoup progressé ces dernières années. La dysfonction placentaire qui est à l’origine de la prééclampsie est liée à une anomalie de l’invasion trophoblastique des artères spiralées utérines.

Surtout, lors de la pré-éclampsie, la symptomatologie clinique très variable est secondaire à une dysfonction endothéliale avec production accrue de substances vasoconstrictrices (endothéline, thromboxane A2 et angiotensine II) et inhibition de la production de substances vasodilatatrices (NO et prostacycline). L’expression anormale de certains facteurs angiogéniques (VEGF, PlGF, endogline) joue un rôle à la fois dans le défaut d’invasion trophoblastique et dans la dysfonction endothéliale.

On cherche aujourd’hui à préciser le plus tôt possible les facteurs de risque^? de pré-éclampsie, afin de définir un dépistage précoce. Ceux qui sont actuellement à l’étude combinent différentes caractéristiques maternelles, données des dopplers utérins et dosages aujourd’hui disponibles de facteurs angiogéniques.

La pré-éclampsie est un syndrome multi-facettes pouvant présenter de nombreuses complications maternelles et périnatales. Son bilan d’évaluation réalisé en hospitalisation cherche les signes de sévérité de la pré-éclampsie, car ils sont pris en compte selon le terme pour décider de la prise en charge. La corticothérapie est systématique alors que les traitements antihypertenseurs n’ont que pour but d’éviter les complications vasculaires cérébrales.

La prévention de la crise d’éclampsie comme de sa récidive, repose sur le sulfate de magnésie. Chez les patientes à risque, on propose lors d’une nouvelle grossesse une prévention précoce par aspirine, l’intérêt des HBPM étant à l’étude. L’hypertension artérielle chronique est de plus en plus fréquente au cours de la grossesse. Son pronostic est fonction de la survenue d’une prééclampsie surajoutée. Cette dernière est plus fréquente chez les patientes ayant des antécédents obstétricaux ou une pathologie sous-jacente. Lorsque les HTA chroniques sont classées à haut risque, la surveillance comme la prise en charge est très différente.

La pré-éclampsie est définie par l’apparition après 20 semaines d’aménorrhée d’une HTA associée à une protéinurie supérieure à 0,3 g/j. Toutefois, isolément, chacun de ces signes peut être révélateur d’une PE et doit faire rechercher un possible retentissement foetal. L’hyperuricémie reste un critère diagnostique important évocateur de PE. La biopsie rénale n’est habituellement pas pratiquée, sauf en présence de signes extrarénaux évocateurs d’une maladie systémique débutante.

Le diagnostic différentiel de PE peut se poser avec une HTA essentielle, une HTA secondaire et une néphropathie préexistante. Dans ce dernier cas, la notion d’un syndrome urinaire en début de grossesse, voire d’une insuffisance rénale préexistante, sont des éléments diagnostiques importants. Habituellement, les signes rénaux de la PE ainsi que l’HTA sont spontanément résolutifs dans les 3 à 6 mois suivant l’accouchement. La persistance d’une de ces anomalies doit amener à prendre un avis néphrologique et faire évoquer l’indication d’une biopsie rénale. La fréquence de récidive des PE est évaluée à 5 à 10 % des cas.

Figure 1 : Modifications physiopathologiques au cours de la PE.

2. HTA et grossesse

2.1. Définitions et classification

L’hypertension artérielle (HTA) au cours de la grossesse est définie par une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 140 mm Hg et/ou pression artérielle diastolique supérieure à 90 mm Hg. La pression artérielle doit être prise au niveau du bras droit, chez une patiente en position assise, avec un sphygmomanomètre et un brassard de taille adaptée. La patiente doit être au repos depuis quelques minutes et la valeur devra être confirmée par une nouvelle mesure au moins 20 mn plus tard.

Pour évaluer les risques d’une HTA, les cliniciens distinguent différents types d’HTA, dont les définitions ont changé au fil du temps et selon les classifications. Celles de la conférence française d’experts (CNGOF et de la SFAR, 2009) comme celle du National Heart, Lung and Blood Institute (2000) en distinguent 4 types :
— HTA gravidique ou gestationnelle : HTA apparue après 20 SA, sans protéinurie, avec retour à la normale dans le post-partum. Elle ne peut être affirmée qu’à distance de l’accouchement.
— Pré-éclampsie : HTA gravidique associée à une protéinurie supérieure à 0.3 g par 24 heures.
— HTA chronique : HTA pré-existante à la grossesse ou diagnostiquée avant 20 semaines d’aménorrhée (SA), persistant 12 semaines après l’accouchement.
— Pré-éclampsie surajoutée : apparition d’une protéinurie supérieure à 0.3 g par 24 heures dans un contexte d’HTA chronique.

Tableau 1 : Classification des HTA gravidiques

Dans l’enquête périnatale française de 2010, 1% des femmes avaient une HTA chronique, 4,9% une HTA gravidique et 2,1% une pré-éclampsie. Les taux d’incidence^? rapportés dans la littérature sont assez variables, dépendant de la population étudiée et des critères diagnostiques utilisés. L’incidence de l’HTA gravidique serait entre 5 et 9%, celle de la pré-éclampsie entre 2 et 8% et celle de l’HTA chronique entre 1 et 5% avec un risque de pré-éclampsie surajoutée entre 17 et 25%. Quoi qu’il en soit, l’incidence des désordres hypertensifs est en augmentation ces dernières années, l’augmentation de l’âge et de l’index de masse corporelle des parturientes jouant très probablement un grand rôle.

2.2. Facteurs de risques

L’HTA gravidique et la pré-éclampsie partagent de nombreux facteurs de risque. Si certains considèrent qu’il s’agit de 2 maladies différentes touchant les mêmes organes, il s’agit vraisemblablement de deux stades de sévérité d’une même maladie avec une physiopathologie commune. Les femmes dont la mère ou une soeur ont développé une pré-éclampsie, auraient plus de risque de développer elles-mêmes une pré-éclampsie. Surtout, il est bien établi que le fait d’avoir développé une pré-éclampsie lors d’une première grossesse augmente le risque de développer des complications de type vasculaire lors d’une nouvelle grossesse.

Un antécédent de pré-éclampsie multiplie le risque de pré-éclampsie lors d’une seconde grossesse par sept et celui d’HTA gravidique par neuf. Ce risque sera d’autant plus important que l’antécédent était plus précoce et/ou plus sévère.

Dans une étude suédoise récente, on a montré qu’un antécédent de pré-éclampsie avant terme augmentait le risque de mort in utero (OR^? ajusté 2,08 ; IC 95% 1,03-4,19), d’hématome rétro-placentaire (OR ajusté 2,34 ; IC 95% 1,32-4,15), d’enfant petit pour l’âge gestationnel avant terme (OR ajusté 11,22 ; IC 95% 7,45-16,92) ou à terme (OR ajusté 3,32 : IC 95% 2,48-4,45) et d’accouchement prématuré (< 32 SA : OR ajusté 2,22 ; IC 95% 1,10-4,48 ; 32-36 SA OR ajusté 2,56 ; IC 95% 2,06-3,18). Par ailleurs, les hommes dont la compagne a fait une pré-éclampsie feraient courir un risque plus élevé de pré-éclampsie lors d’une grossesse avec une autre compagne.

La primiparité triple le risque de pré-éclampsie, mais c’est sans doute plutôt la primipaternité qui représenterait un véritable risque. C’est ainsi que les multipares ont un risque plus élevé de pré-éclampsie lorsqu’elles changent de partenaire. Cela apparaît cohérent avec l’hypothèse immunologique de la maladie, ainsi qu’avec le fait que le risque de pré-éclampsie est augmenté quand l’exposition au sperme paternel avant la conception est brève voire inexistante : utilisation de préservatifs ou encore procréation médicalement assistée avec sperme de donneur. À noter que la primiparité n’augmenterait que très faiblement le risque d’HTA gravidique isolée. Enfin, les grossesses multiples augmentent le risque d’HTA gravidique et de pré-éclampsie.

Parmi les caractéristiques anthropométriques maternelles, l’âge au delà de 35 ou 40 ans et l’obésité augmentent à la fois le risque d’HTA gravidique et de pré-éclampsie. Les pathologies maternelles exposant au risque d’HTA gravidique comme de celui de pré-éclampsie sont : le diabète, les maladies rénales, les infections urinaires et les pathologies cardiovasculaires. Une association a également été retrouvée entre syndrome des anti-phospholipides, les autres causes de thrombophilie, les maladies auto-immunes et la survenue d’une pré-éclampsie. On a également montré que les thrombophilies sont significativement plus fréquentes en cas de pré-éclampsie sévère. Les situations exposant au seul risque d’HTA isolée seraient : antécédent de fœtus macrosome, d’hémorragie antepartale, chirurgie et/ou infection génitale haute. À noter enfin que le tabagisme maternel réduit le risque de pré-éclampsie.

2.3. Aspects rénaux du diagnostic de la PE

La protéinurie témoigne de lésions glomérulaires. Elle est habituellement modérée, de l’ordre de 1 à 2 g/24 heures. Il s’agit d’un indicateur de mauvais pronostic, notamment en cas de protéinurie abondante (> 3 g/j) entraînant un syndrome néphrotique. Alors que la protéinurie associée à l’hypertension indique habituellement une forme de PE de mauvais pronostic, son absence n’exclut pas non plus la possibilité d’une forme sévère. À l’opposé, une protéinurie importante en l’absence d’hypertension peut également être la seule manifestation d’une PE.

Les œdèmes font partie de la définition classique de la PE, mais ne sont plus indispensables au diagnostic. Chez la majorité des femmes débutant une PE, le syndrome œdémateux s’installe rapidement et est associé à une prise de poids importante. Une oligurie est habituelle. L’œdème de la face et des mains est évocateur. Cependant, une PE sévère voire une éclampsie, peuvent être observées en l’absence de syndrome œdémateux.

L’hyperuricémie est un critère diagnostique au cours de la PE. Classiquement, le seuil de 350 µmol/l est retenu pour la définir. Elle permet de distinguer les femmes ayant une hypertension induite par la grossesse, de celles atteintes d’hypertension chronique. L’hyperuricémie est également un critère pronostique péjoratif. Il existe en effet une augmentation significative de la mortalité périnatale chez les femmes enceintes hypertendues hyperuricémiques, par rapport aux grossesses ayant un même degré d’hypertension, mais un taux plasmatique d’acide urique normal.

L’urée et la créatinine sont élevées lors des PE sévères associées à une protéinurie. Cette insuffisance rénale traduit l’augmentation des résistances vasculaires rénales et les lésions glomérulaires rénales. Les concentrations de créatinine dépassent souvent 100 µmol/l et celle d’urée 7 mmol/l.

La biopsie rénale n’est habituellement pas pratiquée. Les lésions caractéristiques de la néphropathie gravidique associent une augmentation de volume des glomérules, des lumières capillaires réduites par la turgescence des cellules endothéliales glomérulaires (endothéliose) et la présence de dépôts sous-endothéliaux de fibrine et souvent d’IgM. La recherche de stigmates de MTA est impérative en cas d’atteinte rénale.

2.4. Diagnostic différentiel de la PE

Un certain nombre de situations pathologiques préexistantes à la grossesse peuvent prendre le masque d’une PE et poser des problèmes diagnostiques ou thérapeutiques difficiles.

L’hypertension artérielle essentielle :

L’HTA essentielle constitue un facteur de risque important pour la survenue d’une PE surajoutée (risque relatif x 10). En l’absence d’antécédent connu d’HTA, la distinction entre la PE et l’hypertension essentielle peut être difficile. En effet, la pression artérielle diminuant au cours des 2 premiers trimestres, une femme enceinte ayant une hypertension préexistante, peut être normotendue lorsqu’elle est vue pour la première fois au deuxième trimestre de la grossesse. Différents critères cliniques peuvent aider à rétablir le diagnostic (Tableau 2).

Tableau 2 : Principales caractéristiques cliniques et biologiques permettant de différencier les hypertensions de la grossesse.

Une HTA secondaire peut être révélée par la grossesse sur un mode souvent atypique. L’hyperaldostéronisme primaire est difficile à détecter, la progestérone s’opposant aux effets kaliurétiques de l’aldostérone. Le phéochromocytome est une situation rare mais gravissime avec une mortalité fœtale et maternelle de 25 % environ. Le diagnostic doit être assuré précocement et le traitement approprié par labétalol permet de réduire le risque maternel. Enfin, la sténose d’une artère rénale doit être systématiquement évoquée, notamment en cas de persistance de l’HTA après la grossesse chez une femme jeune, n’ayant pas de syndrome urinaire.

Hypertension gravidique compliquant une maladie rénale préexistante

L’atteinte rénale est une des manifestations de la PE. A l’opposé, une maladie rénale préexistante (néphropathie de reflux, néphropathie à IgA, Lupus...) prédispose au développement d’un syndrome prééclamptique surimposé (risque relatif x 20) et surtout de survenue précoce (2ème trimestre) (Tableau 3).

Chez les parturientes ayant une maladie rénale préexistante, le risque de prématurité, de retard de croissance voire de décès in utero, est d’autant plus élevé que l’insuffisance rénale est sévère (créatininémie > 200 µmol/l) et l’hypertension mal contrôlée (> 175/100 mmHg). Le risque maternel dépend du type de néphropathie et de la symptomatologie rénale (insuffisance rénale, syndrome néphrotique ...). Les femmes normotendues, ayant une protéinurie modérée (< 1 g/j) et une fonction rénale normale, ont un bon pronostic. Par contre, le risque de détérioration de la fonction rénale ou le risque vital maternel est élevé en cas de protéinurie importante, d’HTA sévère ou d’insuffisance rénale initiale (créatininémie > 200 µmol/l) (tableau 3).

Tableau 3 : Influences réciproques entre grossesse et néphropathie

2.5. Evolution des signes rénaux de la PE après l’accouchement.

L’évolution à court terme est habituellement marquée par la disparition progressive de l’HTA, en quelques jours à quelques semaines. Les risques de complications maternelles et notamment d’éclampsie et/ou d’œdème pulmonaire grave, persistent dans les 24-48h qui suivent l’accouchement. La protéinurie peut être observée pendant encore plusieurs semaines et doit disparaître dans les 6 mois du post-partum. La fonction rénale revient à la normale et les oedèmes régressent très rapidement dans les jours suivant l’accouchement. Cette normalisation des paramètres rénaux confirme a posteriori le diagnostic de PE.

3. Aspects pratiques de la prise en charge d’une HTA gravidique.

La découverte d’une HTA impose un bilan en hospitalisation.

3.1. Surveillance clinique :

a. Evaluation des signes de gravité faisant craindre une crise d’éclampsie :

— PA, pouls, conscience, respiration, diurèse
— Signes fonctionnels : céphalées, phosphènes, acouphènes, douleur (barre) épigastrique
— Prise de poids récente
— Réflexes ostéo-tendineux vifs

b. Retentissement fœtal :

— Mouvements fœtaux actifs
— Activité cardiaque,
— Mesure de la hauteur utérine

c. Conditions obstétricales pour une terminaison rapide de la grossesse par césarienne ou déclenchement du travail :

— Âge gestationnel,
— Présentation fœtale,
— Conditions locales : utérus cicatriciel ? contractions utérines ? modifications cervicales ?

3.2. Examens complémentaires

a. Versant maternel

— Protéinurie des 24h (normale < 0,3 g/24h),
— Uricémie (normale < 360 mmol/l).
— Créatininémie (N=40 à 60 µmol/L)
— Transaminases, LDH
— NFS - Plaquettes
— Bilan de coagulation : TP, TCA, Fibrinogène
— Ionogramme sanguin et urinaire
— Fond d’œil

b. Versant fœtal

b.1 Echographie.
— Biométrie (Diamètre bipariétal, périmètres céphalique et abdominal, longueur fémorale) avec estimation du poids fœtal (EPF)
— Score de Manning, qui comprend 5 critères : quantité de liquide amniotique (index amniotique) ; mouvements respiratoires fœtaux ; mouvements actifs du fœtus ; tonus fœtal ; aspect réactif du rythme cardiaque fœtal (RCF) sur un tracé obtenu avec un cardiotocographe.
— Examens doppler au niveau des artères utérines, de l’artère ombilicale, de l’artère cérébrale moyenne et du canal d’Arantius (ductus venosus).

Figure 2 : Echographie doppler du cordon ombilical au cours du 2ème trimestre de la grossesse.
(a) Enregistrement normal.
(b) Enregistrement pathologique lié à soit la présence d’une encoche protodiastolique bilatérale des artères utérines ou un index moyen de pulsabilité > 95ème percentile pour l’âge gestationel.
La mise en évidence d’un index ombilical pathologique (abaissement du flux diastolique) est un facteur de risque notable d’hypotrophie fœtale. Lorsqu’il devient extrêmement pathologique (index diastolique nul équivalent à la disparition totale du flux diastolique ou index diastolique négatif dénommé reverse-flow), sa valeur prédictive dans la survenue d’une souffrance fœtale est très élevée.

b.2. Enregistrement du RCF.

Il peut être réalisé de façon classique ou de façon informatisée (système Oxford). C’est l’examen de référence pour suspecter une souffrance fœtale et décider d’une extraction fœtale, loin du terme. Les anomalies recherchées sont :
— une perte de la réactivité,
— une diminution de la variabilité du rythme (tracé réduit ou plat)
— la présence de décélérations.

L’analyse informatisée du RCF selon Oxford permet d’analyser des critères non visibles à l’oeil nu. Parmi eux, la VCT (variabilité à court terme) est très intéressante puisqu’elle est un des derniers paramètres avec le doppler du canal d’Arantius à s’altérer avant la mort in utero. Elle est donc loin du terme utile pour décider du moment où une extraction foetale doit être envisagée.

Fig 3 : Enregistrement informatisé du RCF : la machine calcule différents paramètres après 20 minutes et donne une interprétation globale du tracé.

3.3. Complications.

Elles surviennent essentiellement en cas de PE et conduisent souvent à l’extraction fœtale, seul traitement de la PE.

a. Complications maternelles

• La poussée hypertensive sévère définie par une PA systolique ?160 mm Hg et/ou une PA diastolique ?110 mm Hg, peut être révélatrice de la PE ou résister au traitement médical. Elle impose l’interruption de la grossesse.

• Le syndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) est une complication rarement isolée et le plus souvent associée à la PE. Il peut apparaître en post-partum (30% des cas) et en l’absence de tout signe de PE (10 à 20% des cas). Il est constitué de l’association de 3 anomalies biologiques :
  — Une hémolyse : intravasculaire avec chute de l’haptoglobine, LDH augmentées et présence de schizocytes (microangiopathie thrombotique associée)
  — Une élévation des transaminases hépatiques (TGO, TGP) (> 70 UI/L)
  — Une thrombopénie (< 100 000/L).

Sa complication gravissime est l’hématome sous-capsulaire du foie, avec son risque mortel de rupture hépatique. En cas de HELLP syndrome, il faut le rechercher systématiquement par une échographie hépatique, un scanner ou une IRM.

Fig 4 : Scanner hépatique révélant une nécrose du lobe hépatique gauche mais aussi un hématome sous-capsulaire (flèches), complication classique et redoutée du HELLP syndrome, car cet hématome peut se rompre et engendrer le décès de la patiente.

Le traitement du syndrome HELLP est l’interruption de grossesse par césarienne ou par voie vaginale selon les cas. Le traitement par corticoïdes est aujourd’hui très discuté quant à son efficacité, aussi bien en postpartum qu’avant 32 semaines.

• L’éclampsie est une crise convulsive (ou un coma), associée à des signes de prééclampsie. Elle est parfois inaugurale dans la PE. Sa fréquence (27-56/100.000 naissances dans les pays industrialisés) a diminué avec la prise en charge active de la PE (interruption de la grossesse et traitement anticonvulsivant préventif par sulfate de magnésie). Dans 50 % des cas, elle survient avant 37 SA et dans 30 % des cas dans le post-partum. Les prodromes de la crise d’éclampsie sont évocateurs chez une femme présentant une PE : céphalées, troubles visuels (phosphènes, diplopie) ou auditifs (acouphènes), douleur épigastrique, nausées-vomissements.

• L’hématome rétroplacentaire (HRP) est un décollement prématuré d’un placenta, normalement inséré (DPPNI) par un hématome. L’hématome d’importance variable va supprimer une partie de la surface d’échange entre la mère et le fœtus.

Fig 5 : Hématomes placentaires visulalisés sur une imagerie par RMN en T3 (flèches).

C’est « l’urgence obstétricale » mettant en jeu le pronostic vital fœtal et maternel. Sa fréquence est de l’ordre de 0,25-0,4% de l’ensemble des grossesses et 4% des PE sévères. C’est un accident de survenue brutale, imprévisible, à symptomatologie trompeuse : métrorragies de faible abondance, souffrance fœtale et/ou hypertonie-hypercinésie utérine. L’HRP peut se compliquer de troubles graves de la crase sanguine dans les heures qui suivent ; l’accouchement doit être obtenu rapidement, en surveillant régulièrement la coagulation :
— Si l’enfant est encore vivant, la césarienne s’impose en urgence. Elle permet de diminuer la mortalité périnatale (20 à 50% dans les HRP)
— Si l’enfant est mort, le déclenchement doit obtenir l’accouchement dans les 12H.

• L’insuffisance rénale aiguë est liée en général à une microangiopathie thrombotique (SHU) ou plus rarement une nécrose corticale.

• Autres complications : L’œdème aigu du poumon, l’infarctus du myocarde et la rupture sous capsulaire du foie sont exceptionnels.

b. Complications fœtales

• L’hypotrophie fœtale (ou Retard de Croissance Intra Utérin= RCIU) complique 7 à 20 % des grossesses avec HTA. Il s’agit en général d’une hypotrophie dysharmonieuse, ne touchant que le périmètre abdominal. Elle apparaît tardivement au 3ème trimestre de la grossesse et sera dépistée au plus tôt à l’échographie, devant un infléchissement du périmètre abdominal. Un intervalle de 15 j minimum est nécessaire entre 2 mesures, avant de parler de stagnation de croissance. Le diagnostic d’hypotrophie impose une analyse des examens dopplers à la recherche d’un doppler ombilical nul, d’une vasodilatation cérébrale ou d’une altération du doppler du canal d’Arantius.

• La mort fœtale in utero (MIU) survient brutalement lors d’un HRP ou d’une crise d’éclampsie. La surveillance intensive lors d’hypotrophie permet d’éviter la MIU terminale d’une souffrance fœtale chronique.

• La prématurité peut être extrême (26-28 SA). Il s’agit en général de prématurité iatrogène "provoquée" pour sauvetage maternel (Hellp syndrome, HTA sévère incontrôlable ou éclampsie), et/ou pour sauvetage fœtal (hypotrophie sévère plus ou moins associée à des anomalies du rythme cardiaque fœtal). La morbidité fœtale associe celle de la prématurité et de l’hypotrophie.

3.4. Critères de gravité d’une PE

Leur survenue doit faire craindre la survenue de complications. Selon le terme, ils peuvent constituer des critères d’extraction ou de transfert en maternité de niveau 2 ou 3.

PA : pression artérielle ; HELLP : Hemolyse, Elevated Liver enzymes, Low Plaquettes ; LDH : Lactates déshydrogénases ; PAG : Petit pour l’âge gestationnel

4. Traitement

4.1. Recommandations nationales

En 2015, la Société Française d’Hypertension Artérielle* (SFHTA^?) a émis avec le partenariat du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français un certain nombre de recommandations au cours d’un consensus :

Recommandation 3 (Grade A - Classe 1) : Il est recommandé de traiter sans délai toutes les hypertensions artérielles sévères (PAS^? ≥ 160 mmHg ou PAD^? ≥ 110 mmHg).

Recommandation 4 (Grade C - Classe 2) : En cas d’HTA légère à modérée en consultation (PAS = 140-159 mmHg ou PAD = 90-109 mmHg), confirmée par l’AMT^? ou la moyenne diurne de la MAPA^? (PAS ≥ 135 ou PAD ≥ 85 mm Hg), la présence d’antécédent cardio-vasculaire, de diabète pré-gestationnel, de maladie rénale chronique ou d’un niveau de risque cardio-vasculaire élevé en prévention primaire suggère l’initiation d’un traitement antihypertenseur.

Recommandation 5 (Grade A - Classe 1) : Lorsqu’un traitement antihypertenseur est prescrit, il est recommandé d’obtenir, en milieu médical, un objectif de pression artérielle diastolique compris entre 85 mmHg et 100 mm Hg et un objectif de pression artérielle systolique inférieur à 160 mmHg.

Recommandation 6 (Grade B - Classe 2) : Pendant la grossesse, il est suggéré d’utiliser en première intention, au choix, l’un des traitements antihypertenseurs suivants (classés par ordre alphabétique) : l’alphaméthyldopa, le labétalol, la nicardipine, la nifédipine.

Recommandation 7 (Grade A - Classe 1) : Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II et l’aliskiren ne doivent pas être utilisés, quel que soit le trimestre de la grossesse et sont contre-indiqués au 2e et 3e trimestres de grossesse.

En cas de prééclampsie :

Recommandation 9 - (Grade A - Classe 1) : Un traitement par bétaméthasone injectable pour maturation foetale est recommandé en cas de pré-éclampsie avant 34 SA et si une prise en charge néo-natale est envisagée.

Recommandation 10 - (Grade A - Classe 1) : En présence d’une pré-éclampsie, il n’y a pas d’indication systématique à une restriction hydro-sodée ni à un remplissage vasculaire.

Recommandation 11 : Une administration intraveineuse de sulfate de magnésium par voie intraveineuse chez la femme pré-éclamptique, en milieu spécialisé :
— est recommandée à visée maternelle en cas d’éclampsie, ou en cas de signes neurologiques faisant craindre la survenue d’une crise d’éclampsie, (Grade A - Classe 1)
— est suggérée à visée foetale lorsque l’indication de naissance est posée avant 33 SA. (Grade C - Classe 2)

Recommandation 12 (Grade C - Classe 2) : En cas de pré-éclampsie sévère avant 24 SA, il est suggéré de discuter une interruption de grossesse en raison de la mise en péril grave de la santé de la mère.

Recommandation 13 (Grade A - Classe 1) : En cas de pré-éclampsie, sévère ou non, entre 24 et 34 SA, la poursuite de la grossesse est justifiée le plus souvent sous surveillance médicale rapprochée. Il est recommandé de provoquer la naissance pour des raisons :
— d’ordre maternel (éclampsie, oedème aigu du poumon, hématome rétro-placentaire, insuffisance rénale, HTA sévère non contrôlée malgré 2 ou 3 antihypertenseurs),
— d’ordre foetal (anomalies répétées du rythme cardiaque foetal ou anomalies sévères des indices Doppler foetaux).

Recommandation 14
— En cas de pré-éclampsie sévère, après 34 SA, il est recommandé de provoquer la naissance. (Grade A - Classe 1)
— En cas de pré-éclampsie modérée, l’expectative est suggérée jusqu’à 37 SA, si l’état foetal le permet. (Grade A, Classe 2)
— Au-delà de 37 SA, il est recommandé d’envisager l’accouchement. (Grade A - Classe 1)

Recommandation 15 : Pour prévenir la survenue d’une pré-éclampsie, il est recommandé de prescrire de l’aspirine à faible dose (75-160 mg) uniquement chez les patientes ayant un antécédent de pré-éclampsie. Ce traitement doit être débuté avant 20 SA, idéalement à la fin du premier trimestre. (Grade A - Classe 1). Il est suggéré de poursuivre le traitement par aspirine au moins jusqu’à 35 SA (Grade C - Classe 2).

Recommandation 16 (Grade B - Classe 3) : L’aspirine à faible dose n’est actuellement pas recommandée pour prévenir la pré-éclampsie dans les autres groupes à risque (HTA chronique, obésité, diabète pré-gestationnel, maladie rénale chronique, anomalie du Doppler utérin, procréation médicalement assistée, dépistage par différents biomarqueurs au premier trimestre).

Recommandation 17 (Grade A - Classe 3) : L’utilisation d’héparine de bas poids moléculaire, de donneurs de NO, d’antioxydants (Vitamine C et E) ou l’exercice physique ne sont pas recommandés en prévention de la prééclampsie.

Post-partum

Recommandation 18 (Grade B - Classe 2) : Il est suggéré de privilégier les antihypertenseurs suivants chez la femme qui allaite :
— Les béta-bloquants : labétolol, propranolol ;
— Les bloqueurs des canaux calcium : nicardipine, nifépidine ;
— L’alpha-méthyldopa ;
— Les IEC^? : bénazepril,captopril, énalapril, quinapril (sauf si l’enfant est né prématuré ou s’il a une insuffisance rénale).

Recommandation 19
— Il est recommandé de ne pas prescrire de contraception hormonale oestro-progestative dans les 6 premières semaines du post-partum en raison d’un sur-risque thrombotique veineux ou artériel. (Grade B - Classe 1)
— Il est recommandé de préférer une contraception non hormonale en cas d’hypertension artérielle non stabilisée par un traitement approprié. (Grade B - Classe 1)
— En cas de normalisation rapide de la pression artérielle après l’accouchement, une contraception progestative seule (par voie orale, implant ou intra-utérine) est autorisée. (Grade B- Classe 2)
— En cas de souhait d’une contraception par dispositif intra utérin (DIU), il est recommandé de la prescrire à la sortie de la maternité afin de poser le DIU lors de la consultation postnatale.(Grade B - Classe 2)

Recommandation 20 (Grade C - Classe 2) : Une consultation d’information et d’annonce est suggérée à distance de l’accouchement pour toutes les patientes ayant eu une HTA durant la grossesse dont les objectifs seront :
— d’expliquer le lien entre hypertension durant la grossesse et risque cardio-vasculaire et rénal ;
— d’insister sur l’importance d’un suivi coordonné multidisciplinaire, d’assurer la mise en place de mesures de prévention ciblées sur l’hygiène de vie et le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires et rénaux.

Recommandation 21 (Grade B - Classe 1) : Il est recommandé de proposer chez les femmes ayant eu une hypertension au cours de leur grossesse :
— une surveillance de la pression artérielle, de la créatinémie et de la protéinurie ;
— un bilan étiologique d’hypertension artérielle ;
— une évaluation et une prise en charge des autres facteurs de risque cardio-vasculaires et rénaux ;
— un suivi tensionnel au long cours, même en cas de retour des chiffres de pression artérielle à la normale après l’accouchement, en raison d’un sur-risque persistant cardio-vasculaire et rénal ;
— une adaptation du traitement anti-hypertenseur si nécessaire.

Recommandation 22 (Grade C - Classe 2) : Il est suggéré de proposer, chez la femme ayant une HTA chronique ou ayant eu une hypertension gestationnelle durant la grossesse précédente, une consultation préconceptionnelle dont les objectifs seront :
— d’évaluer et d’informer des risques en cas d’une nouvelle grossesse (récidive d’HTA ou de pré-éclampsie ou de RCIU, ou de prématurité) ;
— de discuter d’un bilan étiologique de l’HTA à réaliser avant de débuter la grossesse ;
— de retarder une nouvelle grossesse devant une HTA sévère jusqu’à l’amélioration du contrôle de l’HTA
— d’adapter les familles de traitements antihypertenseurs en prévision d’une nouvelle grossesse ;
— de proposer un suivi coordonné spécifique lors d’une nouvelle grossesse ;
— d’informer sur la nécessité ou non d’un traitement

4.2. Prise en charge et mode d’accouchement.

Ils sont fonction du terme de la grossesse.

4.2.1 Prééclampsie avant la période de viabilité.

Il est difficile d’attribuer un âge gestationnel précis à la notion de viabilité en particulier en cas d’HTA. En effet, l’importance du RCIU associé (risque x 2-12 selon la gravité de l’HTA) va venir assombrir le pronostic périnatal. Avant 24 SA, l’existence d’un retard de croissance avec anomalie doppler, oligoamnios et/ou arrêt de la croissance ou des signes de gravité de la prééclampsie excluent l’idée d’une extraction fœtale pour permettre une prise en charge néonatale réanimatoire. Le pronostic périnatal est très sombre avant 24 SA avec 11 % de survie et l’attitude expectative est associée à des taux importants de complications maternelles.

Une interruption médicale de grossesse (IMG) peut de ce fait être discutée avec le couple selon le terme et le tableau clinique materno-foetal. La réalisation d’un foeticide pourrait améliorer l’état maternel et permettre d’avoir le temps de réaliser un déclenchement et d’obtenir un accouchement par voie basse. Certains couples peuvent ne pas opter pour un foeticide avant le déclenchement pour ne pas devoir prendre la décision de réaliser un foeticide en espérant avoir un temps de rencontre avec l’enfant vivant (accompagnement palliatif). Cependant, la plupart des fœtus décèderont pendant le travail. Ces différentes possibilités doivent être discutées avec le couple par les équipes obstétricale et pédiatrique.

4.2.2 Entre la période de viabilité et 34 SA : attitude expectative ou extraction après corticothérapie ?

Plusieurs études randomisées ont comparé l’intérêt d’une attitude expectative et d’une extraction précoce en cas de prééclampsie sévère. L’attitude expectative cherche à réduire la mortalité et morbidité périnatale alors qu’une extraction précoce cherche à éviter les complications maternelles sévères telles que l’éclampsie ou une insuffisance rénale. Une méta-analyse^? de 2013 a réuni 4 études randomisées et ne totalisait que 425 patientes. L’attitude extraction précoce réduisait significativement d’une dizaine de jours la durée de la grossesse (OR = -9,91 : IC 95% : -16,37 ; -3,45). L’attitude expectative a tendance à améliorer la morbidité et mortalité périnatales avant 31 SA.

Au total, il est recommandé d’administrer une corticothérapie avant 34 SA, mais l’accouchement ne doit pas être retardé après stabilisation initiale de la patiente s’il existe un des signes suivants :
— HTA incontrôlable
— Crise d’éclampsie
— Œdème aigu pulmonaire
— Hématome rétro-placentaire
— Coagulation intravasculaire disséminée
— Mort in utero
— Certitude d’un état fœtal non rassurant
Il n’existe pas de consensus sur les critères fœtaux à utiliser pour décider d’une extraction.

4.2.3 Entre 34-36 SA.

En cas de prééclampsie sévère, il existe un consensus pour recommander l’interruption immédiate de la grossesse. En l’absence de prééclampsie sévère, l’étude randomisée Hypitat II qui réunissait des patientes présentant une hypertension gestationnelle sévère, une prééclampsie de gravité moyenne ou une détérioration d’une HTA chronique a montré qu’une interruption immédiate de la grossesse semblait réduire les faibles risques de complications maternelles (1,1% versus 3,1% ; ; RR^?=0,36 ; IC 95% 0,12 – 1,11 ; p=0,069), mais entrainait une augmentation significative des détresses respiratoires néonatales (5,7% versus 1,7% ; RR=3,3 ; IC 95% 1,4 – 8,2 ; p=0,005).

4.2.4 Après 36 SA.

Quelle que soit la gravité de la prééclampsie, il existe un consensus pour recommander l’interruption immédiate de la grossesse. L’étude Hypitat I a en effet montré que l’interruption immédiate de la grossesse même en cas de prééclampsie modérée permettait de réduire de manière significative la morbidité maternelle (RR=0,71 ; IC 95% 0,59 – 0,86 ; p<0,0001).

4.3. Prédiction.

Un des défits de l’obstétrique moderne est d’identifier le plus tôt possible les grossesses à risque de développer une prééclampsie précoce pour pouvoir proposer des mesures améliorant la placentation ou réduisant la prévalence^? de cette pathologie. Plusieurs dépistages ont ainsi été proposés au cours de la dernière décennie intégrant certains facteurs de risque maternels vus plus haut. Mais, pris isolément, les facteurs de risque cliniques sont peu performants pour dépister chez les nullipares celles à risque de prééclampsie. Pour un taux de faux-positif de 5%, la sensibilité n’était que de 27% et ceci correspondait à un rapport de vraisemblance d’un test positif à 5,5 et d’un test négatif de 0,76. On a par ailleurs montré que le doppler utérin du 1er ou 2e trimestre permettait également de dépister des patientes plus à risque de prééclampsie. Aujourd’hui, plusieurs équipes ont étudié l’intérêt d’y ajouter le dosage de marqueurs du 1er trimestre telle que la PAPP-A ou de facteurs angiogéniques comme l’endogline, le PlGF ou la sFlt-1. Il est cependant aujourd’hui trop tôt pour les recommander.

4.4 Prévention.

En même temps que l’on essaie de définir précocement des populations à risque de développer une prééclampsie, on cherche de nouveaux traitements préventifs. Plusieurs thérapeutiques telles que le repos au lit, les ß-mimétiques, les bloqueurs des canaux calciques, une supplémentation en oxygène, en nutriments ou anti-oxydants (Vitamine C et E) se sont révélés inefficaces vraisemblablement parce qu’ils ne s’attaquaient pas à la racine du problème : l’angiogénèse. Mais d’autres thérapeutiques telles que les donneurs de monoxyde d’azote (NO), le citrate de sildénafil, des thérapies géniques augmentant le VEGF, la mélatonine ou la N-acétylcystéine et les HBPM sont en cours d’expérimentation.

Aujourd’hui, seule l’aspirine peut être proposée. Il est en effet aujourd’hui bien établi que l’aspirine donnée à des doses de 100 mg permet de réduire de façon significative le risque de prééclampsie. Roberge a démontré l’importance de la donner tôt en fin de 1er trimestre.