01b - Désordres hypertensifs de la grossesse - Recommandations ESH 2023

La définition et la classification des troubles hypertensifs de la grossesse sont résumées dans le Tableau 22 et abordées en détail ci-dessous.

Tableau 22. Classification des troubles hypertensifs pendant la grossesse

Figure 1 : Formes d’hypertension selon le terme de la grossesse (JH 2024)

16.1.1 Définition et classification de l’hypertension au cours de la grossesse

La définition de l’hypertension pendant la grossesse repose sur les valeurs de pression artérielle mesurées en consultation, à savoir : PAS^? ≥140 mmHg et/ou PAD^? ≥ 90 mmHg [1057,1058]. L’hypertension est ensuite classée en :
— Hypertension modérée : 140–159/90–109 mmHg
— Hypertension sévère : ≥160/110 mmHg
Cette classification diffère de celle utilisée en population générale (Tableau 1). Les troubles hypertensifs de la grossesse sont ensuite catégorisés en fonction du moment d’apparition de l’hypertension au cours de la grossesse.

L’hypertension connue avant la grossesse ou apparaissant avant 20 semaines de gestation est classée comme hypertension préexistante (chronique), incluant :
— Hypertension primaire ou secondaire,
— Hypertension blouse blanche (pression artérielle élevée en consultation mais normale en dehors),
— Hypertension masquée (pression artérielle normale en consultation mais élevée en dehors).

L’hypertension survenant de novo à partir de 20 semaines de gestation est classée en :
— Hypertension gestationnelle
— Hypertension gestationnelle transitoire
— Prééclampsie (de novo ou surajoutée à une hypertension préexistante).

Les mesures de la pression artérielle avant la conception ou lors du premier trimestre sont essentielles pour éviter une classification erronée des troubles hypertensifs de la grossesse. Les mesures effectuées durant le deuxième trimestre chez les femmes sans antécédents tensionnels doivent être interprétées avec prudence en raison de la baisse physiologique de la pression artérielle durant cette période. Cependant, chez les femmes présentant des valeurs tensionnelles élevées après 20 semaines de grossesse sans mesure antérieure, la prise en charge doit être identique à celle des femmes atteintes d’hypertension gestationnelle. Dans ces cas d’hypertension non classifiable avant l’accouchement, une réévaluation de la pression artérielle à 6 semaines postpartum permettra de distinguer une hypertension préexistante d’une hypertension gestationnelle.

L’hypertension gestationnelle transitoire, diagnostiquée en consultation après 20 semaines de gestation, se caractérise par une normalisation de la pression artérielle après plusieurs mesures consécutives réalisées sur plusieurs heures. Cependant, près de 40 % des femmes présentant une hypertension gestationnelle transitoire évoluent vers une hypertension gestationnelle persistante [1059].

Figure 2 : Facteurs de risque d’HTA^? de la grossesse (JH 2024)

16.1.2 Prééclampsie : définition et prise en charge

Les présentes recommandations adoptent la définition élargie de la prééclampsie, précédemment approuvée par l’International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy [1058].

Ainsi, la prééclampsie est définie comme une hypertension gestationnelle associée à au moins une des anomalies suivantes, apparaissant à partir de 20 semaines de gestation :
1. Protéinurie significative : Rapport albumine/créatinine urinaire (ACR) ≥30 mg/g ; Excrétion d’albumine >300 mg/24 heures
2. Dysfonctionnement d’organe maternel
— Insuffisance rénale aiguë : créatininémie ≥1 mg/dL (≥90 µmol/L)
— Atteinte hépatique : élévation des transaminases >40 UI/L (67 µkat/L) avec ou sans douleur dans le quadrant supérieur droit ou en région épigastrique
— Manifestations neurologiques : convulsions, altération de l’état mental, cécité, scotome ou céphalées sévères
— Manifestations hématologiques : Thrombopénie <150 000/ml ; Coagulation intravasculaire disséminée ; Hémolyse
3. Dysfonction utéroplacentaire
— Retard de croissance fœtale
— Anomalies du flux Doppler de l’artère ombilicale
— Mort fœtale in utero

L’association d’une hémolyse, thrombopénie et élévation des transaminases définit le syndrome HELLP. Par conséquent, d’autres manifestations de la prééclampsie doivent être recherchées.

Les cliniciens doivent systématiquement considérer la prééclampsie comme une pathologie grave et imprévisible. En pratique clinique, l’ancienne classification distinguant la prééclampsie en forme légère ou sévère n’est plus recommandée.

16.1.3 Prééclampsie surajoutée à une hypertension préexistante

Chez les femmes présentant une hypertension préexistante, environ 25 % développeront une prééclampsie surajoutée [1060].
Ce diagnostic repose sur l’apparition, après 20 semaines de grossesse, d’une ou plusieurs des anomalies suivantes :
— Nouvelle protéinurie
— Autres dysfonctions maternelles (atteintes rénales, hépatiques, neurologiques, hématologiques ou utéroplacentaires)
— Augmentation brutale ou progressive de la pression artérielle

Cette condition nécessite une surveillance étroite et une prise en charge adaptée afin de réduire les risques maternels et fœtaux.

16.1.2 Mesure de la pression artérielle au cours de la grossesse

Pendant la grossesse, la pression artérielle (PA^?) doit être mesurée en position assise (ou en décubitus latéral gauche lors du travail), avec un brassard de taille appropriée placé à hauteur du cœur, en utilisant la méthode auscultatoire manuelle et la phase V de Korotkoff pour la mesure de la pression artérielle diastolique [1061].

La méthode auscultatoire manuelle reste la référence pour la mesure de la PA chez la femme enceinte, car les appareils automatiques ont tendance à sous-estimer les valeurs tensionnelles et sont peu fiables en cas de prééclampsie sévère. Seuls les dispositifs validés spécifiquement pour la grossesse doivent être utilisés [1061].

La MAPA^? (mesure ambulatoire de la pression artérielle) est plus performante que la mesure de la PA en consultation pour prédire les issues obstétricales [1062]. Les appareils de MAPA validés pour la grossesse sont plus précis que ceux destinés aux mesures en consultation ou à domicile (HBPM). La MAPA est utile pour éviter un traitement inutile en cas d’hypertension blouse blanche et pour la prise en charge des femmes enceintes hypertendues à haut risque, notamment celles atteintes d’une néphropathie diabétique ou hypertensive.

Selon l’étude BUMP-1 [1063], chez les femmes enceintes à risque accru de prééclampsie, la mesure de la PA à domicile (HBPM) n’a pas permis une détection plus précoce de l’hypertension en consultation. Cependant, cette étude suggère que la HBPM peut être utilisée en complément ou en alternative à la mesure en consultation pour diagnostiquer les troubles hypertensifs chez les femmes à risque de prééclampsie.

Dans l’étude BUMP-2 [1064], l’HBPM n’a pas permis un meilleur contrôle tensionnel chez les femmes enceintes ayant une hypertension préexistante ou gestationnelle, comparé aux mesures programmées en consultation. Toutefois, cette étude indique que la PA mesurée à domicile peut être utilisée en complément ou en alternative aux mesures en consultation, les deux approches permettant d’obtenir des taux similaires de contrôle tensionnel.

16.1.3 Examens biologiques chez la femme enceinte hypertendue

Les examens biologiques de base recommandés pour le suivi des femmes enceintes hypertendues comprennent :
— Analyse urinaire
— Numération formule sanguine
— Hématocrite
— Transaminases hépatiques
— Créatinine sérique
— Acide urique sérique (augmenté en cas de prééclampsie clinique)
L’hyperuricémie chez les femmes enceintes hypertendues est associée à un risque accru de complications maternelles et fœtales [1065].

Toutes les femmes enceintes doivent être dépistées pour la protéinurie en début de grossesse afin d’identifier une maladie rénale préexistante et, au cours du second semestre, pour détecter une prééclampsie. Toutefois, la présence de protéinurie n’est plus un critère obligatoire pour diagnostiquer une prééclampsie. Dans certains cas, la protéinurie peut précéder l’élévation tensionnelle dans l’évolution naturelle de la prééclampsie.

Une bandelette urinaire ≥1+ doit conduire à la réalisation d’un rapport albumine/créatinine (ACR) sur un échantillon d’urine. Une valeur <30 mg/g permet d’exclure avec fiabilité la protéinurie [1066,1067].

D’autres examens peuvent être envisagés :
— Échographie rénale en cas d’anomalies de la créatinine sérique ou des tests urinaires
— Doppler des artères utérines et ombilicales (réalisé après 20 semaines de gestation) pour identifier les femmes à haut risque d’hypertension gestationnelle, de prééclampsie ou de retard de croissance intra-utérin

16.1.4 Prédiction et prévention de la prééclampsie

Les femmes à risque élevé ou modéré de prééclampsie doivent recevoir une aspirine à faible dose (100–150 mg/jour, au coucher), idéalement entre 11 et 14 semaines de grossesse et jusqu’à 36 semaines de gestation [1068–1071].

Risque élevé de prééclampsie (au moins un facteur de risque)
1. Antécédents de troubles hypertensifs lors d’une grossesse précédente
2. Hypertension chronique
3. Maladie rénale chronique
4. Diabète de type 1 ou de type 2
5. Maladies auto-immunes (lupus érythémateux systémique, syndrome des antiphospholipides)
6. Grossesse obtenue par assistance médicale à la procréation

Risque modéré de prééclampsie (au moins deux facteurs de risque)
1. Primiparité
2. Âge ≥40 ans
3. Intervalle intergrossesse >10 ans
4.I MC^? ≥35 kg/m² à la première consultation
5. Antécédents familiaux de prééclampsie
6. Grossesse gémellaire ou multiple

16.1.5 Biomarqueurs et outils de prédiction de la prééclampsie

Au-delà des paramètres cliniques et échographiques, plusieurs marqueurs biologiques ont été étudiés en début de grossesse pour la prédiction de la prééclampsie :
1. Facteurs angiogéniques :
— Endogline
— PIGF (Placental Growth Factor)
— sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1)
— Ratio sFlt-1/PIGF
2. Protéine plasmatique associée à la grossesse A (PAPP-A), en combinaison avec :
— Facteurs cliniques (pression artérielle, antécédents maternels)
— Paramètres échographiques (Doppler des artères utérines) [1072]

Cependant, des études supplémentaires sont nécessaires pour préciser l’intérêt clinique de ces biomarqueurs seuls ou en association avec les paramètres cliniques pour prédire la prééclampsie. Bien que les preuves prospectives soient limitées [1073,1074], un ratio sFlt-1/PIGF ≥38 pourrait exclure l’évolution vers une prééclampsie en cas de suspicion clinique [1074].

16.1.5 Interventions sur le mode de vie

Sauf contre-indication, l’exercice aérobie (trois à quatre fois par semaine, séances de 30 à 60 minutes jusqu’à l’accouchement) doit être recommandé aux femmes enceintes pour maintenir un poids corporel optimal et réduire les complications obstétricales, y compris les troubles hypertensifs [1075–1077].

Par ailleurs, une supplémentation en calcium à une dose d’au moins 1 g/jour peut être envisagée pour réduire le risque de prééclampsie chez les femmes ayant un apport calcique insuffisant (<600 mg/jour) [1078].

Enfin, bien que la restriction sodée ne soit pas systématiquement recommandée pour la prévention des troubles hypertensifs de la grossesse, il est raisonnable que les femmes ayant une hypertension préexistante poursuivent un régime modérément restreint en sel [1070].

16.1.6 Prise en charge clinique de l’hypertension pendant la grossesse

16.1.6.1 Hypertension essentielle préexistante légère

Au premier trimestre, tous les bloqueurs du système rénine-angiotensine (SRA^?), y compris les IEC^? (inhibiteurs de l’enzyme de conversion), les ARA (antagonistes des récepteurs de l’angiotensine) et les inhibiteurs directs de la rénine, doivent être arrêtés.

La décision de maintenir ou d’interrompre un traitement antihypertenseur durant la période d’organogenèse fœtale (jusqu’à 16 semaines de gestation) doit être prise au cas par cas, car toute médication peut être potentiellement nocive au premier trimestre, y compris l’alpha-méthyldopa [1079].

L’arrêt ou la diminution des antihypertenseurs durant le premier et le début du deuxième trimestre peut être envisagé en fonction :
1. Des valeurs tensionnelles avant la grossesse (non traitées)
2. Des valeurs tensionnelles sous traitement au premier trimestre
3. De la présence d’une atteinte des organes cibles (HMOD)
4. Des valeurs tensionnelles après un arrêt thérapeutique temporaire, dans certains cas sélectionnés

Ainsi, au premier trimestre, si une femme enceinte a une PA <130/80 mmHg, une réduction ou un arrêt du traitement antihypertenseur peut être envisagé, avec une surveillance attentive de la PA jusqu’à 16 semaines de gestation.

Un traitement antihypertenseur doit être repris immédiatement si la PA atteint ≥140/90 mmHg, quel que soit le terme.

Chez les femmes hypertendues, l’absence de traitement antihypertenseur modéré durant le deuxième trimestre pourrait éviter une chute excessive de la pression artérielle, pouvant être associée à un risque accru de fausse couche, en raison de la baisse physiologique de la PA durant cette période.

Preuves issues des études CHIPS et CHAP
Les essais cliniques CHIPS [1080] et CHAP [1081] ont montré que :
— Un contrôle tensionnel strict (vs.^? un contrôle plus relâché) ou un traitement antihypertenseur (vs. placebo) chez les femmes hypertendues était bénéfique et ne présentait pas de risque pour la grossesse.
— Une analyse post-hoc de l’essai CHIPS a démontré que la réduction tensionnelle était associée à une diminution des complications sévères (prééclampsie grave, naissance prématurée <35 semaines, décollement placentaire, décès fœtal ou néonatal).
— Le risque de prééclampsie sévère était réduit de 35 % dans CHIPS et de 18 % dans CHAP.
— Toutefois, l’étude CHIPS a signalé une augmentation des naissances de petits poids pour l’âge gestationnel (SGA), un effet non observé dans CHAP, soulevant la question de la sécurité des cibles tensionnelles basses.

Stratégie thérapeutique recommandée

Sur la base des valeurs tensionnelles observées dans les études CHIPS et CHAP (133/85 mmHg et 129/79 mmHg, respectivement), il est recommandé que :
— Le seuil d’initiation ou de renforcement du traitement soit ≥140/90 mmHg
— Une réduction tensionnelle excessive soit évitée, afin de prévenir une hypoperfusion fœtale

Les médicaments de premier choix pour contrôler la PA chez les femmes enceintes hypertendues sont :
1. Labetalol
2. Alpha-méthyldopa
3. Nifédipine LP (libération prolongée) en alternative [1071,1080,1081]

Cependant, l’utilisation du labetalol reste controversée dans certains pays où il a été retiré du marché il y a 30 ans, en raison d’une hépatotoxicité, qui peut également survenir en cas d’utilisation pendant la grossesse [1082].

16.1.6.2 Hypertension gestationnelle légère

L’essai CHIPS [1080] comprenait un nombre limité de femmes atteintes d’hypertension gestationnelle. Toutefois, les analyses secondaires n’ont pas révélé de différence significative entre les femmes atteintes d’hypertension gestationnelle et celles ayant une hypertension préexistante, que ce soit pour les critères de jugement primaires ou secondaires.

Un traitement antihypertenseur doit être initié dès que la PA atteint ≥140/90 mmHg, ce qui semble raisonnable.
Cependant, une réduction excessive de la pression diastolique (<80 mmHg) n’est pas recommandée.
Les médicaments recommandés sont les mêmes que ceux utilisés pour l’hypertension préexistante (cf. section précédente).

16.1.6.3 Prééclampsie

Toutes les femmes atteintes de prééclampsie doivent être hospitalisées et faire l’objet d’une surveillance rapprochée dès le diagnostic.
Après 37 semaines de gestation, un contrôle tensionnel strict et un accouchement rapide sont nécessaires.
Chez les femmes cliniquement stables avant 37 semaines, une prise en charge en ambulatoire peut être envisagée.
Un accouchement est indiqué avant 37 semaines malgré un traitement antihypertenseur optimal si :
— L’hypertension reste sévère,
— Des complications maternelles émergent (neurologiques, hématologiques ou cardiovasculaires),
— L’état fœtal devient non rassurant [1058].

Prise en charge antihypertensive et prévention des complications

La prise en charge de l’hypertension chez les femmes prééclamptiques, qu’elle soit modérée ou sévère, ne diffère pas de celle des autres femmes hypertendues (voir sections précédentes), bien que les données probantes restent limitées.
Prééclampsie avec signes de gravité :
— Hypertension sévère avec ou sans protéinurie
— Toute hypertension associée à des complications neurologiques, hématologiques, cardiovasculaires, hépatiques ou rénales
Traitement de choix : sulfate de magnésium (MgSO₄) pour prévenir l’éclampsie.
Protocole : perfusion de MgSO₄ pendant 24 h postpartum, considéré comme raisonnable à visée préventive [1083].
Traitement des crises d’éclampsie : MgSO₄ reste la référence.

L’hypertension doit être contrôlée avec :
1. Labetalol (sauf contre-indication)
2. Association possible avec nifédipine LP et/ou alpha-méthyldopa

16.1.6.4 Hypertension sévère

L’hospitalisation est impérative en cas d’hypertension sévère pour :
1. Réduire progressivement la PA <160/105 mmHg
2. Exclure une prééclampsie
3. Mettre en place une surveillance cardiotocographique continue [1058]

Choix des antihypertenseurs et modalités d’administration : Le choix des médicaments et de la voie d’administration dépend de :
— Le diagnostic initial,
— Le terme et la proximité de l’accouchement,
— La présence ou non d’une prééclampsie,
— L’expérience et les préférences du clinicien.

Une méta-analyse^? récente a démontré que la nifédipine orale pourrait être recommandée pour la prise en charge de l’hypertension sévère chez la femme enceinte. En revanche, le labétalol et l’hydralazine ont montré une efficacité limitée [1084].

Cas de prééclampsie sévère avec hypertension persistante ou récurrente

Si l’hypertension reste sévère malgré un traitement oral, il est recommandé d’utiliser une administration intraveineuse de Labetalol IV
ou d’ Urapidil IV, avant, pendant et après l’accouchement

Cas de prééclampsie sans signes de gravité ou hypertension sévère isolée

Un traitement antihypertenseur progressif à base de plusieurs médicaments est recommandé pour atteindre la cible tensionnelle [1080].
Avant l’accouchement, l’hydralazine doit être évité en raison d’un risque accru d’effets périnatals indésirables par rapport aux autres traitements.
L’hydralazine ne doit être utilisée qu’en dernier recours si :
— Absence de labétalol ou d’urapidil,
— Échec du traitement antihypertenseur,
— Bloc auriculo-ventriculaire de degré II ou III,
— Insuffisance cardiaque sévère,
— Asthme sévère, bradycardie ou hypertension postpartum sévère.

Le nitroprussiate de sodium ne doit être utilisé qu’en dernier recours, en raison du risque de toxicité fœtale par accumulation de cyanure en cas d’administration prolongée.

Cas particulier : prééclampsie avec œdème pulmonaire : Le médicament de choix est la nitroglycérine IV
Protocole : perfusion initiale de 5 µg/min, augmentée progressivement toutes les 3 à 5 minutes jusqu’à un maximum de 100 µg/min [1085].

Prise en charge en milieu rural éloigné d’un hôpital maternité
— Nifédipine à libération immédiate (10 mg per os)
— Deuxième dose après 1 heure si l’hypertension sévère persiste
— Sublinguale déconseillée : risque de chute brutale de la PA et d’hypoperfusion placentaire

16.1.6.5 Hypertension secondaire préexistante

Les femmes ayant une hypertension préexistante doivent bénéficier d’un accompagnement préconceptionnel, incluant une évaluation approfondie des causes d’hypertension secondaire. Un Doppler des artères rénales est recommandé chez toutes les femmes hypertendues envisageant une grossesse.
En cas de dysplasie fibromusculaire (DFM) diagnostiquée avant la grossesse, une évaluation vasculaire plus large est nécessaire pour exclure d’autres atteintes artérielles [340]. Il est recommandé d’optimiser le contrôle tensionnel et, si nécessaire, de procéder à une revascularisation des artères rénales avant la conception, car une DFM non diagnostiquée et non traitée augmente le risque de complications obstétricales [1086].

Hyperaldostéronisme primaire :
La grossesse est déconseillée chez les femmes atteintes d’hyperaldostéronisme primaire, en raison de l’antagonisme compétitif entre la progestérone et l’aldostérone en excès au niveau des récepteurs aux minéralocorticoïdes [1087]. Cependant, une surveillance biologique stricte est nécessaire chez les femmes présentant un hyperaldostéronisme connu avant la conception ou en cas de suspicion clinique en début de grossesse. Après le deuxième trimestre, l’éplérénone peut être envisagé en complément du traitement antihypertenseur habituel, chez les femmes présentant une hypertension incontrôlée, avec ou sans hypokaliémie [1088]. Après l’accouchement, la baisse des taux de progestérone peut entraîner une élévation tensionnelle et une aggravation de l’hypokaliémie [1087,1088].

Phéochromocytome et grossesse :
Le phéochromocytome est l’une des pathologies les plus dangereuses pour la mère et le fœtus au cours de la grossesse. Rare (0,002 % des grossesses), cette affection est redoutée pour ses conséquences potentiellement catastrophiques [1089]. Les signes cliniques sont peu spécifiques et très variables, mais l’hypertension est souvent un des symptômes prédominants. En l’absence de diagnostic, la mortalité maternelle et fœtale atteint 50 %. Une détection précoce et une prise en charge appropriée permettent de réduire la mortalité maternelle à <5 % et la mortalité fœtale à <15 %.
Diagnostic : Le dosage des métanéphrines plasmatiques ou urinaires est recommandé en première intention en raison de leur sensibilité élevée et de leur faible taux de faux négatifs. L’IRM est la technique d’imagerie de référence pour localiser la tumeur, avec une sensibilité >90 %.
Prise en charge : En cas de diagnostic de phéochromocytome pendant la grossesse, une surrénalectomie laparoscopique doit être réalisée entre 10 et 14 jours après un prétraitement médicamenteux, comme chez les patientes non enceintes :
— Blocage alpha-adrénergique en premier
— Ajout d’un bêta-bloqueur quelques jours plus tard
Si le phéochromocytome est diagnostiqué au troisième trimestre, la prise en charge repose sur une attente jusqu’à la viabilité fœtale, avec un traitement médical identique à la préparation chirurgicale. L’accouchement par césarienne est préférable, avec une ablation tumorale au même moment ou en différé, car l’accouchement vaginal est associé à un risque de mortalité accru.

Maladie rénale chronique (MRC^?) et grossesse : Les troubles hypertensifs sont fréquents chez près de la moitié des femmes enceintes atteintes de MRC. Il est essentiel d’évaluer la sévérité de la MRC avant la grossesse en tenant compte du stade de la maladie rénale, du DFGe^?, du degré de protéinurie, plutôt que de se concentrer uniquement sur la cause sous-jacente [1090].
Évolution selon la sévérité de la MRC :
 MRC légère sans protéinurie significative et avec une PA normale en début de grossesse → généralement évolution favorable.
 MRC modérée ou sévère → risque accru de complications maternelles et fœtales, avec possible aggravation de l’insuffisance rénale préexistante [1091].
 Une femme avec un DFGe <40 ml/min/1,73 m² et une protéinurie >1 g/jour est considérée à très haut risque de complications maternelles, fœtales et d’évolution vers une insuffisance rénale terminale nécessitant une suppléance rénale.

16.1.7 Pression artérielle en post-partum

L’hypertension post-partum est fréquente durant la première semaine après l’accouchement. Chez les femmes normotendues pendant la grossesse, une élévation tensionnelle au premier jour post-partum est souvent liée à :
1. L’utilisation de médicaments vasoactifs pour favoriser la contraction utérine (ocytocine, méthylergométrine).
2. Des transfusions sanguines.
3. Le phénomène d’auto-transfusion utérine physiologique.
4. Un apport hydrique excessif.

Chez les femmes atteintes de prééclampsie, une diurèse réduite dans les 12 à 36 heures post-partum est fréquemment observée, due à un retard de redistribution des fluides et à une baisse plus marquée de la pression osmotique colloïdale par rapport aux grossesses normales [1092].

Un essai clinique randomisé en double aveugle a montré qu’une administration de furosémide (20 mg/jour pendant 5 jours post-partum) permettait de prévenir l’hypertension post-partum chez 1 femme sur 13 [1093]. Toutefois, l’utilisation généralisée du furosémide post-partum nécessite des études plus larges.
Chez les femmes ayant eu une hypertension gestationnelle ou une prééclampsie, la PA se normalise généralement dans les 6 semaines post-partum.
À l’inverse, chez les femmes atteintes d’hypertension préexistante ou de prééclampsie surajoutée, la PA reste souvent élevée au-delà des 6 semaines.
Un phénotype inhabituel d’hypertension post-partum tardive a été décrit, apparaissant 6 mois après l’accouchement et se résolvant plusieurs mois plus tard [1094]. Sa physiopathologie reste incertaine, mais une hypothèse est que la reprise des menstruations post-partum pourrait induire une élévation tensionnelle par un excès de progestérone et une activation des récepteurs minéralocorticoïdes. Ce mécanisme est similaire à celui du syndrome de Geller, qui se caractérise par une hypertension exacerbée au troisième trimestre [1094,1095].

Traitement antihypertenseur en post-partum : Tous les antihypertenseurs utilisés durant la grossesse peuvent être poursuivis en post-partum pour maintenir un contrôle tensionnel optimal. Les IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion) ne doivent être utilisés qu’en cas de comorbidités cardio-rénales, mais pas chez les femmes hypertendues en bonne santé. La méthyldopa doit être utilisée avec prudence en raison du risque de dépression post-partum.

16.1.8 Hypertension post-partum et allaitement

Les médicaments antihypertenseurs pris par la mère allaitante passent dans le lait maternel, mais en concentrations très faibles.
Médicaments compatibles avec l’allaitement
— Nifédipine et vérapamil sont considérés comme sûrs.
— Diurétiques : pas contre-indiqués, mais peuvent réduire la production lactée.
— Alpha-méthyldopa : compatible avec l’allaitement, mais non recommandé en post-partum en raison du risque accru de dépression post-partum.
— IEC : peuvent être utilisés en cas de HTA post-partum associée à une maladie cardiovasculaire ou rénale.
— ARA2^? : non recommandés chez les femmes allaitantes en raison d’un manque de données de sécurité [1096].

16.1.9 Risque de récidive des troubles hypertensifs lors d’une grossesse ultérieure

Les femmes ayant eu une hypertension lors de leur première grossesse présentent un risque accru de récidive lors d’une grossesse ultérieure. Plus l’apparition de l’hypertension est précoce, plus le risque de récidive est élevé. Une prééclampsie précoce est fortement prédictive d’un risque accru de prééclampsie sévère lors des grossesses suivantes.
Une prise en charge préconceptionnelle rigoureuse et une surveillance étroite sont recommandées pour ces femmes à haut risque.

16.1.10 Conséquences cardiovasculaires à long terme des troubles hypertensifs de la grossesse

Plusieurs registres épidémiologiques [1097,1098] ont démontré que les femmes ayant eu une HTA gravidique ou des troubles hypertensifs de la grossesse (HDP) présentent un risque accru d’événements cardiovasculaires futurs [1097,1098]. Comparées aux femmes ayant eu des grossesses normotendues, celles ayant présenté une HTA gravidique ont un risque cardiovasculaire multiplié [33,1099]. Ce risque inclut également un risque accru d’HTA chronique dans le futur [48,1100]. Une méta-analyse d’études de cohorte a montré que la prééclampsie sévère était associée à un risque cardiovasculaire plus élevé que la prééclampsie modérée [49]. Une étude de randomisation mendélienne a fourni des preuves génétiques d’une association entre les HDP et un risque accru de maladie coronarienne (CAD) et d’AVC^?, en partie indépendant des facteurs métaboliques classiques [1101].

Ces résultats renforcent l’idée que les troubles hypertensifs de la grossesse doivent être considérés comme des facteurs de risque cardiovasculaire à part entière.

Prévention et suivi cardiovasculaire :

Chez les femmes ayant eu des HDP, des modifications du mode de vie sont indiquées pour réduire le risque de complications lors des grossesses ultérieures, et prévenir les maladies cardiovasculaires à long terme. Un suivi annuel par le médecin traitant est recommandé, avec : Surveillance régulière de la PA ; Évaluation du risque cardiovasculaire global.
Ce suivi est essentiel pour identifier précocement les femmes à risque et leur proposer des interventions préventives adaptées.

Tableau 2 : Synthèse des recomandations pour la prise en charge de l’hypertension de la grossesse