01c - Désordres hypertensifs de la grossesse : une vision néphrocentrique

1. Définitions

Il est essentiel de clarifier certaines définitions relatives à l’hypertension en cours de grossesse [1]. L’hypertension est définie par la Société internationale pour l’étude de l’hypertension en grossesse (ISSHP) en 2021 comme une pression artérielle ≥ 140 mmHg en systolique et/ou ≥ 90 mmHg en diastolique, sur la base de deux mesures distinctes effectuées à 4 à 6 heures d’intervalle [1].

Chez les femmes enceintes :
— L’hypertension blouse blanche se caractérise par une pression artérielle élevée en consultation ou en milieu hospitalier (≥ 140/90 mmHg), mais normale à domicile ou sur le lieu de travail (< 135/85 mmHg).
— L’hypertension masquée correspond à une pression artérielle normale en consultation mais élevée en dehors du cadre médical, généralement mise en évidence par une mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA^?) ou par une automesure tensionnelle.

La protéinurie est définie de façon optimale à l’aide du rapport protéinurie/créatininurie. Une valeur ≥ 30 mg/mmol (300 mg/g) est considérée comme pathologique [1].

Les périodes de la grossesse sont définies comme suit :
— La période prénatale (ou anténatale) s’étend de la conception jusqu’au début du travail actif (présence de contractions utérines rythmiques associées à une dilatation cervicale ≥ 4 cm et à d’autres modifications cervicales comme l’effacement ou la descente de la présentation fœtale).
— La période intrapartum s’étend du début du travail actif jusqu’à l’accouchement et à l’expulsion du placenta.
— La période postnatale couvre la période immédiatement après l’accouchement jusqu’à 6 à 8 semaines postpartum.

2. Classification et diagnostic des désordres hypertensifs de la grossesse (DHG)

Le critère commun à toutes les formes de DHG est la présence d’une hypertension artérielle. L’hypertension pendant la grossesse est définie par une PA^? systolique ≥ 140 mmHg et/ou une PA diastolique ≥ 90 mmHg, mesurée à l’aide de lectures répétées en consultation ou à l’hôpital lors de deux occasions distinctes, ou à ≥15 minutes d’intervalle en cas d’hypertension sévère (≥ 160/110 mmHg).

Chez la femme enceinte, la PA doit être mesurée en position assise, ou en décubitus latéral gauche pendant le travail, à l’aide d’un brassard adapté à la circonférence du bras et placé au niveau du cœur. La méthode de référence reste l’auscultation manuelle avec détermination de la pression diastolique selon la phase V de Korotkoff, car les dispositifs oscillométriques ont tendance à sous-estimer les valeurs tensionnelles et manquent de fiabilité, en particulier en cas de prééclampsie sévère. Il est impératif d’utiliser exclusivement des appareils validés spécifiquement pour la grossesse, notamment en situation de prééclampsie, comme répertoriés sur le site https://www.stridebp.org.

La MAPA sur 24 heures est supérieure à la mesure en consultation pour prédire les issues obstétricales, et elle permet une meilleure détection de l’hypertension masquée ou de l’effet blouse blanche, évitant ainsi des traitements inutiles. Les dispositifs de MAPA validés pour la grossesse sont aussi plus précis que ceux destinés à l’automesure (AMT^?) ou à la consultation. La MAPA est particulièrement utile pour la gestion des femmes enceintes hypertendues à haut risque^?, notamment celles atteintes de néphropathie diabétique ou hypertensive. Par contre, l’automesure à domicile n’améliore pas la détection précoce de l’hypertension ni le contrôle tensionnel chez les femmes enceintes à risque ou déjà hypertendues (BUMP-1, BUMP-2).

La classification clinique des DHG repose sur deux grandes catégories :
1. L’hypertension préexistante à la grossesse (présente avant la conception ou avant la 20e semaine de gestation). L’hypertension connue avant la grossesse est qualifiée d’hypertension chronique, qui peut être essentielle ou secondaire. Si l’hypertension est présente avant 20 semaines et ne disparaît pas, il s’agit alors d’une hypertension chronique de la grossesse [37].
2. L’hypertension apparaissant pour la première fois après la 20e semaine de grossesse. L’hypertension apparaissant de novo après la 20e semaine inclut :
— L’hypertension gestationnelle transitoire : elle peut survenir à n’importe quel âge gestationnel et se résorber spontanément sans traitement.
— L’hypertension gestationnelle,
— La prééclampsie (de novo ou surajoutée à une hypertension chronique) [1,2].

L’hypertension blouse blanche et l’hypertension masquée sont considérées comme des formes spécifiques d’hypertension chronique, se manifestant respectivement en consultation ou en dehors du cadre médical [1].

L’hypertension gestationnelle apparaît après 20 semaines d’aménorrhée, en l’absence de protéinurie significative (> 300 mg/L/24h) et de toute anomalie biologique ou hématologique. Elle n’est généralement pas associée à des complications maternelles ou fœtales lorsque elle survient après 34 semaines de grossesse. En revanche, 25 % des formes précoces (< 34 semaines) évoluent vers une prééclampsie [1,2].

Le diagnostic de prééclampsie est posé lorsque l’hypertension gestationnelle est associée à l’un des critères suivants : (1) Protéinurie > 300 mg/24h, OU (2) Atteinte d’organe maternelle :
— Insuffisance rénale aiguë (créatinine ≥ 90 µmol/L ; 1 mg/dL)
— Atteinte hépatique (élévation des transaminases > 40 UI/L avec ou sans douleur épigastrique)
— Complications neurologiques (éclampsie, troubles de la conscience, AVC^?, céphalées sévères, scotomes persistants, clonus)
— Complications hématologiques (thrombopénie < 150 000/mL, coagulation intravasculaire disséminée, hémolyse)
— Dysfonction utéro-placentaire (retard de croissance intra-utérin, anomalies du Doppler ombilical, mort fœtale in utero) [37–39]
Environ 25 % des femmes hypertendues chroniques développent une prééclampsie surajoutée [37].

Bien qu’il existe plusieurs phénotypes physiopathologiques distincts de la prééclampsie [3], ces subdivisions n’ont pas encore été intégrées dans la pratique clinique. En attendant, la prééclampsie doit être considérée comme un syndrome plutôt qu’une pathologie unique [1].
Elle peut être classée selon l’âge gestationnel d’apparition en :
— Prééclampsie précoce (< 34 semaines de gestation).
— Prééclampsie tardive (≥ 34 semaines de gestation).
— Prééclampsie associée à un retard de croissance intra-utérin [4].

La prééclampsie peut également être diagnostiquée pour la première fois au cours du travail ou en postpartum. Lorsqu’une femme enceinte prééclamptique développe une convulsion tonico-clonique sans autre cause neurologique identifiable, on parle d’éclampsie [1,2].
Bien qu’aucun DHG ne soit bénin, la prééclampsie est la forme la plus sévère et représente la principale cause de morbidité et de mortalité associée aux DHG, en particulier lorsqu’elle survient précocement.

L’éclampsie est diagnostiquée lorsqu’une patiente atteinte de prééclampsie présente des convulsions toniques-cloniques en l’absence d’une étiologie neurologique sous-jacente [37].

Le syndrome HELLP est une variante sévère de la prééclampsie qui associe :
— Hémolyse
— Élévation des enzymes hépatiques
— Thrombopénie (< 150 000/mL)
Le syndrome HELLP survient dans 0,2 à 0,8 % des grossesses et coexiste avec la prééclampsie dans 70-80 % des cas. Une patiente ayant présenté un HELLP est à haut risque de récidive lors de futures grossesses [40].

Dans les DHG, notamment dans la prééclampsie, les signes cliniques (hypertension) et/ou les anomalies biologiques (protéinurie, dysfonction hépatique, etc.) précèdent l’apparition des symptômes tels que céphalées, troubles visuels, nausées et vomissements.

Tableau 1 : Classification des hypertensions en grossesse

Figure 1 : Classification des DHG.

3. Physiopathologie des troubles hypertensifs de la grossesse

Les désordres hypertensifs de la grossesse (DHG) résultent de divers processus pathologiques aboutissant à l’activation endothéliale, une inflammation intravasculaire et un stress syncytiotrophoblastique, la prééclampsie étant la forme la plus sévère. Bien que la physiopathologie complète des DHG ne soit pas totalement élucidée, deux hypothèses principales sont retenues :
1. L’origine placentaire, caractérisée par un échec d’invasion trophoblastique des artères spiralées utérines.
2. Une dysfonction cardiovasculaire maternelle préexistante, menant à une adaptation insuffisante aux changements hémodynamiques de la grossesse [4–6].

Placentation anormale

Dans une grossesse normale, l’invasion trophoblastique des artères spiralées maternelles entraîne leur transformation en vaisseaux à haute capacitance et faible résistance, assurant une perfusion placentaire adéquate. Ce remodelage, dépendant de facteurs pro-angiogéniques (VEGF, PlGF, TGF-β), est défaillant dans la prééclampsie, entraînant une hypoxie placentaire et une libération excessive de facteurs antiangiogéniques (sFlt-1, sEng), responsables des lésions endothéliales systémiques [5–9].

Figure 2 : Physiopathologie des anomalies de vascularisation du placenta.

L’altération du monoxyde d’azote (NO) secondaire à l’hypoxie placentaire réduit la vasodilatation artérielle, exacerbant l’hypertension maternelle [9]. La prééclampsie précoce (<34 semaines) est principalement d’origine placentaire, tandis que la prééclampsie tardive (≥ 34 semaines) est plus souvent associée à une dysfonction cardiovasculaire maternelle.

Dysfonctions cardiovasculaires maternelles

Une dysfonction vasculaire maternelle préexistante pourrait favoriser une hypoperfusion utéroplacentaire secondaire et, par conséquent, une hypoxie placentaire [9,12]. Cela entraîne la libération de microparticules placentaires, responsables d’une agression endothéliale systémique affectant le foie, les reins et le cerveau. Cette hypothèse considère le placenta comme une victime plutôt qu’un agent causal, ce qui pourrait expliquer la prééclampsie tardive, moins liée aux déséquilibres angiogéniques.

La prééclampsie et les maladies cardiovasculaires partagent des facteurs de risque communs, suggérant un dysfonctionnement cardiovasculaire préexistant. L’hypertension chronique et les cardiopathies congénitales sont parmi les principaux facteurs de risque de prééclampsie, et des études montrent que l’altération cardiovasculaire précède souvent la prééclampsie de plusieurs semaines à mois [8,12,13]. Après un HDG, 30 % des patientes développent une hypertension chronique dans la décennie suivante [12].

Hypothèses physiopathologiques récentes

Des facteurs non liés à la grossesse peuvent mimer la prééclampsie par un stress endothélial systémique [7] :
— Infections maternelles chroniques (endométrite microbienne latente).
— Dysbiose intestinale (associée à l’athérosclérose, l’hypertension et la protéinurie).
— Infections urinaires et SARS-CoV-2, via une inflammation vasculaire généralisée [7,14].
— Apnée obstructive du sommeil, grossesse môlaire (excès de sFlt-1), trisomie 13, syndrome transfusionnel des jumeaux.
— Désordres endocriniens (hyperparathyroïdie, hyperaldostéronisme, phéochromocytome) [7,9].

Les techniques de procréation médicalement assistée (FIV, don d’ovocytes) sont associées à une augmentation du risque de prééclampsie [15]. Un déficit en Annexine A pourrait altérer l’invasion trophoblastique et favoriser les HDP [16].

L’ascendance africaine semble associée à un risque accru de prééclampsie, possiblement via l’expression du génotype APOL-1 [17,18]. De plus, une carence en L-kynurénine induit un phénotype prééclamptique expérimental, corrigé par une supplémentation, ce qui en fait une cible thérapeutique potentielle [19].

4. Effets des DHG sur la mère et le fœtus

Bien que la prééclampsie soit la forme la plus sévère des troubles hypertensifs de la grossesse, aucune de ces pathologies n’est bénigne. Toutes les formes sont associées à des complications maternelles et fœtales potentiellement graves, justifiant une prise en charge rigoureuse, y compris chez les primipares à faible risque ayant accouché à terme (40 semaines ± 2 semaines) [22].

L’hypertension chronique et l’hypertension gestationnelle présentent un risque de progression vers une prééclampsie ou une prééclampsie surajoutée dans environ 25 % des cas, ce qui expose à des complications materno-fœtales [1].

Facteurs de risque du développement de prééclampsie pendant la grossesse

L’American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) et le National Institute for Care Excellence (NICE^?) ont identifié un ensemble de facteurs cliniques et démographiques augmentant le risque de prééclampsie et d’autres formes de désordres hypertensifs de la grossesse (DHG). Ces facteurs sont classés en facteurs de risque élevés et facteurs de risque modérés [20,21]. Leur identification est essentielle pour prédire le développement des DHG et orienter l’utilisation de l’aspirine prophylactique en début de grossesse.

Tableau 2 : Facteurs de risque de prééclampsie

Pré-éclampsie

La prééclampsie est un trouble multisystémique évolutif attribué à une placentation anormale entraînant une hypoperfusion placentaire. Cette hypoperfusion provoque la libération de facteurs pro-inflammatoires et antiangiogéniques dans la circulation maternelle, induisant une dysfonction endothéliale touchant plusieurs organes. Cette atteinte vasculaire se manifeste par l’apparition d’une hypertension, d’une protéinurie, d’un dysfonctionnement utéroplacentaire et/ou de signes de défaillance d’organe.

Figure 3 : Manisfestations cliniques de la pré-éclampsie.

Elle survient généralement après 20 semaines de gestation mais peut aussi se déclarer en période postpartum. Les principaux facteurs de risque incluent un antécédent de prééclampsie (RR^? groupé, 8,4 ; IC 95 %, 7,1–9,9), ainsi que des comorbidités préexistantes comme l’hypertension chronique (RR groupé, 5,1 ; IC 95 %, 4,0–6,5), le diabète prégestationnel (RR groupé, 3,7 ; IC 95 %, 3,1–4,3), l’obésité (RR groupé, 2,8 ; IC 95 %, 2,6–3,1), la maladie rénale chronique (RR groupé, 1,8 ; IC 95 %, 1,5–2,1) et le recours aux techniques de procréation médicalement assistée (RR groupé, 1,8 ; IC 95 %, 1,6–2,1) [61].

Le diagnostic de la prééclampsie de novo est établi après 20 semaines de gestation en présence d’une hypertension gestationnelle associée à l’un des critères suivants :
(1) Protéinurie, OU
(2) Dysfonction d’organe maternel (complications neurologiques, œdème pulmonaire, complications hématologiques, insuffisance rénale aiguë, cytolyse hépatique, dysfonction utéroplacentaire) [62].

L’identification des facteurs de risque maternels (tels que définis par l’ACOG et le NICE) a une faible sensibilité pour prédire la prééclampsie.
Cette prédiction est nettement améliorée par une approche combinée. Ainsi, la Société internationale pour l’étude de l’hypertension pendant la grossesse (ISSHP) recommande un dépistage entre 11 et 14 semaines basé sur une combinaison de facteurs cliniques, incluant la mesure de la pression artérielle moyenne, l’indice de pulsatilité des artères utérines et le dosage de biomarqueurs dérivés du placenta, comme le facteur antiangiogénique soluble sFlt-1 et le facteur de croissance placentaire proangiogénique PlGF [62]. Cette approche permet d’identifier 90 % des cas de prééclampsie précoce et 75 % des cas de prééclampsie prématurée.

L’incorporation des biomarqueurs placentaires dans les critères diagnostiques de la prééclampsie en 2021 constitue une mise à jour majeure des recommandations antérieures.
— Une étude prospective menée au Royaume-Uni auprès de 4099 femmes a montré qu’un rapport sFlt-1/PlGF ≤38 à 36 semaines de grossesse présentait une valeur prédictive négative de 99,2 % chez les patientes à faible risque, tandis qu’un rapport > 38 avait une valeur prédictive positive de seulement 20 %, même chez les femmes à haut risque [63].
— Une étude prospective menée aux États-Unis sur 1043 patientes a démontré qu’un rapport sFlt-1/PlGF >85 était associé à un rapport de vraisemblance positif de 6 (>35 semaines) à 8,2 (<35 semaines) pour le diagnostic de prééclampsie avec signes de gravité [64].
— Dans une cohorte multicentrique de 1014 femmes enceintes hypertendues hospitalisées entre 23 et 35 semaines de gestation, un rapport sérique sFlt-1:PlGF de 40 a permis de prédire le développement d’une prééclampsie sévère (sPE), la survenue d’événements indésirables et un accouchement dans les deux semaines suivant le test [61]. Cette étude est un essai de référence ayant conduit à l’approbation par la FDA de ces biomarqueurs pour l’évaluation du risque et la prise en charge clinique des femmes enceintes atteintes de prééclampsie.

En raison de sa forte valeur prédictive négative, un rapport sFlt-1/PlGF < 38 est proposé comme un outil fiable d’exclusion de la survenue d’une prééclampsie dans les 7 jours ou de complications maternelles dans les 14 jours suivants. À l’inverse, un rapport sFlt-1/PlGF > 85 est associé à un risque de prééclampsie de 71,7 % à 74 % dans les 2 à 4 semaines suivantes, ce qui justifie une surveillance rapprochée, voire une hospitalisation [65].

Figure 4 : Précision prédictive du rapport sérique sFlt-1:PlGF et d’autres tests standards pour le développement de la prééclampsie sévère (sPE), d’après Thadani R, et al., NEJM Evid 2022.

La prééclampsie et l’éclampsie sont également associées au syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES) [25], caractérisé par un dérèglement de l’autorégulation cérébrovasculaire et une dysfonction endothéliale, entraînant une hyperperfusion cérébrale préférentielle dans la circulation postérieure. Le syndrome PRES se manifeste par : céphalées brutales ; convulsions ; encéphalopathie ; troubles visuels ; déficits neurologiques focaux [25]

Tableau 3 : Complications maternelles, fœtales et néonatales des HDP

5. Effets des DHG sur la fonction rénale et sur les maladies rénales préexistantes

Traditionnellement, la prééclampsie est définie par l’association d’une hypertension artérielle et d’une protéinurie > 300 mg/24 h. Cependant, la majorité des experts s’accordent à dire que la présence de protéinurie n’est pas un critère obligatoire lorsque d’autres signes d’atteinte d’organe sont présents. La relation entre la prééclampsie et la maladie rénale est complexe, chaque condition pouvant aggraver l’autre. Comme mentionné précédemment, une maladie rénale préexistante constitue un facteur de risque majeur de prééclampsie, et, inversement, un antécédent de prééclampsie ou d’un autre DHG (hypertension gestationnelle, hypertension chronique de la grossesse) prédispose au développement d’une pathologie rénale à long terme.

Dans le contexte de la lésion endothéliale systémique observée lors de la prééclampsie, l’atteinte rénale caractéristique est une gloméruloendothéliose (figure 5) [30].

Figure 5 : Aspect d’endothéliose glomérulaire au décours d’une PE (à gauche) et microangiopathie thrombotique segmentaire précoce au cours d’un syndrome éclamptique (à droite). Les lésions caractéristiques de la néphropathie gravidique associent une augmentation de volume des glomérules, des lumières capillaires réduites par la turgescence des cellules endothéliales glomérulaires (endothéliose) et la présence de dépôts sous-endothéliaux de fibrine et souvent d’IgM. La recherche de stigmates de MAT est impérative en cas d’atteinte rénale.

Chez certaines patientes, l’insuffisance rénale induite par la prééclampsie persiste après l’accouchement. D’autres récupèrent une fonction rénale normale avant de développer une maladie rénale des années plus tard, tandis que d’autres conservent une fonction rénale intacte à long terme.
Une étude menée par Sudo et al. a mis en évidence, chez les femmes présentant des manifestations rénales persistantes après une prééclampsie, des altérations pathologiques plus sévères, notamment des duplications des anses capillaires, une infiltration interstitielle et une fibrose interstitielle [30].
Une étude nord-américaine a comparé l’incidence^? des maladies rénales après DHG chez les femmes afro-américaines et caucasiennes non-hispaniques. Cinq ans après l’accouchement, une augmentation significative des maladies rénales incidentes a été observée chez les patientes ayant eu un DHG par rapport à celles qui n’en avaient pas eu (HR^? 2,30 ; IC 95 % : 1,94-2,73 pour les femmes afro-américaines et HR 1,97 ; IC 95 % : 1,64-2,37 pour les caucasiennes non-hispaniques) [31].

Dans une analyse de 2022 portant sur 725 femmes de l’étude GENOA (Genetic Epidemiology Network of Arteriopathy), les femmes avec un antécédent de DHG présentaient une :
— Réduction du débit de filtration glomérulaire mesuré (DFGm : -24,66 ml/min/1,73 m² ; IC 95 % : -29,12 à -20,20)
— Augmentation du risque d’un DFGm < 60 ml/min/1,73 m² (OR^? 2,09 ; IC 95 % : 1,21-3,60)
— Augmentation du risque d’insuffisance rénale chronique (OR 4,89 ; IC 95 % : 1,55-15,44) [32]

Dans une étude prospective menée au Nigéria, les femmes ayant présenté un HDP montraient une prévalence^? beaucoup plus élevée de maladies rénales chroniques à 6 mois et 1 an post-partum. Cette association était particulièrement forte chez les patientes ayant présenté une prééclampsie ou une éclampsie [33].

Une hypothèse de causalité inversée a été soulevée : certains chercheurs estiment que les lésions rénales induites par une vraie prééclampsie devraient se résorber après l’accouchement. Des altérations rénales persistantes suggéreraient donc l’existence d’une maladie rénale sous-jacente non diagnostiquée avant la grossesse. Cette hypothèse est appuyée par des études sur des modèles animaux de prééclampsie, montrant que les altérations glomérulaires et tubulaires disparaissent en 4 semaines post-partum [34].

Effets des maladies rénales préexistantes sur les DHG

Le NICE et l’ACOG considèrent les maladies rénales chroniques (MRC^?) comme un facteur de risque majeur de HDP, en particulier de prééclampsie [20,21]. Une revue systématique a montré que les femmes atteintes de maladies rénales préexistantes avaient une prédisposition accrue à développer une prééclampsie (OR ajusté 2,58 ; IC 95 % : 1,33-5,01) [35].
L’association entre maladie rénale préexistante et DHG varie selon le type et la sévérité de la néphropathie :
— Les maladies rénales avancées sont associées à un risque plus élevé de prééclampsie que les formes plus précoces [35].
— Toutes les formes de maladies rénales chroniques ont été corrélées à un risque accru de prééclampsie (OR ajusté 3,98 ; IC 95 % : 2,98-5,31) [36].

6. Prise en charge des désordres hypertensifs de la grossesse

La prise en charge optimale des DHG commence par une évaluation des facteurs de risque dès la période préconceptionnelle, avec l’instauration de mesures préventives éprouvées dès la préconception et au début du suivi prénatal. Un dépistage précoce et une prise en charge adaptée sont essentiels, y compris la décision d’un accouchement anticipé dans certains cas. La surveillance et la gestion des DHG doivent se poursuivre pendant l’accouchement et durant toute la période du post-partum immédiat et tardif (6 à 8 semaines après l’accouchement).

Étant donné l’association connue entre les DHG et un risque accru de maladies chroniques, il convient de considérer ces pathologies comme une “fenêtre sur la santé future”, nécessitant une vigilance à vie pour prévenir, dépister et gérer les maladies chroniques qui peuvent survenir, en particulier dans les formes les plus sévères du spectre des DHG [5,41].

Période préconceptionnelle

La période préconceptionnelle représente une opportunité clé pour les femmes à risque de complications materno-fœtales afin d’optimiser leur état de santé avant la grossesse. Cette approche est particulièrement pertinente en présence de facteurs de risque modifiables identifiés par le NICE et l’ACOG [20,21].
— Le sevrage tabagique doit être encouragé et soutenu.
— Les femmes ayant un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 30 kg/m² devraient être incitées à perdre du poids grâce à des modifications du mode de vie.
— Les patientes avec une maladie chronique préexistante (diabète de type 1 ou 2, hypertension chronique, maladies auto-immunes, maladies rénales chroniques) doivent optimiser la prise en charge de leur pathologie avant la conception.
— L’activité physique régulière, combinant exercices aérobiques, renforcement musculaire et assouplissement, est recommandée avant et pendant la grossesse. Elle contribue à la perte de poids, améliore la santé générale et protège contre les DHG [37].

Prévention et prédiction des DHG

Il n’existe pas de méthode universelle de prévention efficace contre toutes les formes de DHG ou applicable à toutes les femmes. Toutefois, les interventions en période préconceptionnelle et en début de grossesse (entre 12 et 16 semaines) réduisent le risque d’apparition des DHG dans certaines situations.

Aspirine à faible dose

Le NICE recommande l’administration quotidienne d’aspirine à faible dose chez les femmes présentant au moins un facteur de risque élevé ou au moins deux facteurs de risque modéré de prééclampsie, à partir de 12 semaines de gestation jusqu’à l’accouchement [21].
L’International Society for Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) recommande également une prise quotidienne d’aspirine (75–162 mg/j) avant 16 semaines et jusqu’à l’accouchement, démontrée efficace dans la prévention de la prééclampsie précoce (< 38 semaines), mais pas de la prééclampsie tardive [1].
Chez les patientes identifiées comme à risque, l’administration d’aspirine à faible dose a permis de réduire de 62 % l’incidence de la prééclampsie prématurée [10,42].
Une étude randomisée chinoise de 2021 a confirmé l’efficacité de l’aspirine en prophylaxie chez les femmes présentant une hypertension de stade 1 avant 16 semaines de grossesse. Dans cette étude, la prévalence de la prééclampsie était significativement plus élevée chez les femmes hypertendues non traitées (20,4 %) par rapport aux femmes normotendues (26,2 % ; OR ajusté 3,96 ; IC 95 % : 1,299-12,074 ; p = 0,016) [43].
L’aspirine a démontré des bénéfices similaires indépendamment des caractéristiques maternelles, à l’exception des femmes hypertendues chroniques. En outre, elle a permis de réduire de 68 % la durée d’hospitalisation en unité de soins intensifs néonatals [42].
L’efficacité optimale de l’aspirine semble être atteinte à une dose ≥ 100 mg/jour, débutée avant 16 semaines de grossesse [44].

Supplémentation en calcium

L’apport en calcium pendant la grossesse a également démontré une efficacité préventive contre la prééclampsie, mais uniquement chez les femmes ayant une faible consommation en calcium (< 600 mg/jour) [37]. Chez ces patientes, l’ISSHP recommande un apport quotidien en calcium compris entre 1,2 et 2,5 g/j [37]. Un débat persiste quant à la posologie optimale : Un régime riche en calcium (> 1 g/j) et un régime à faible dose (< 1 g/j). Une revue systématique des essais cliniques a montré que les deux schémas sont équivalents dans la prévention de la prééclampsie chez les femmes ayant un faible apport en calcium (RR 0,49 ; IC 95 % : 0,36-0,66 pour la forte dose et 0,49 ; IC 95 % : 0,36-0,65 pour la faible dose) [45].
La supplémentation en calcium est également efficace indépendamment du niveau de risque de prééclampsie. En revanche, elle est inefficace chez les femmes ayant un apport calcique normal [45].

7. Interventions médicales

Les principes des interventions médicales pour les femmes atteintes de désordres hypertensifs de la grossesse (DHG) comprennent :
1. Contrôle de l’hypertension
2. Surveillance materno-fœtale
3. Prévention et/ou traitement des convulsions (en cas de prééclampsie/éclampsie)
4. Accouchement, y compris la surveillance et la prise en charge en période intrapartum et postpartum

Les principes fondamentaux du contrôle de la pression artérielle pour l’hypertension chronique, l’hypertension gestationnelle et la prééclampsie sont similaires. Auparavant, l’objectif était de maintenir une pression artérielle systolique entre 110 et 140 mmHg et une pression artérielle diastolique entre 90 et 100 mmHg. On supposait que maintenir une pression diastolique en dessous de 90 mmHg pouvait réduire de manière significative le débit sanguin placentaire et nuire au bien-être fœtal. Toutefois, des données récentes suggèrent qu’un contrôle plus strict de la pression diastolique entre 80 et 85 mmHg est associé à de meilleurs résultats obstétricaux sans compromettre l’état fœtal, et c’est désormais la recommandation en vigueur [37].

Les antihypertenseurs de première ligne en cas d’hypertension gravidique comprennent le labétalol, l’oxprénolol, la méthyldopa, la nifédipine et le diltiazem. Une revue systématique et méta-analyse^? de 2022 a montré que ces médicaments, seuls ou en association, empêchent l’évolution vers une hypertension sévère chez environ 30 à 70 % des patientes [45].

En plus de leurs effets sur la pression artérielle, le labétalol est associé à une réduction de la mortalité fœtale et néonatale par rapport à l’absence de traitement (OR, 0.54 ; IC 95 % : 0.30-0.98), ainsi qu’à une amélioration de la protéinurie comparativement à la méthyldopa et aux inhibiteurs calciques (OR, 0.54 ; IC 95 % : 0.30-0.98 ; et OR, 0.63 ; IC 95 % : 0.41-0.96, respectivement) [45]. Une autre revue systématique a démontré que le traitement de l’hypertension non sévère pendant la grossesse, comparé à l’absence de traitement, réduit significativement :
— le risque d’évolution vers une hypertension sévère (OR, 0.35 ; IC 95 % : 0.17-0.71),
— la prééclampsie (OR, 0.55 ; IC 95 % : 0.39-0.78),
— le décollement placentaire (OR, 0.39 ; IC 95 % : 0.17-0.91),
— le dysfonctionnement d’organe (OR, 0.34 ; IC 95 % : 0.19-0.62),
— l’accouchement prématuré (OR, 0.69 ; IC 95 % : 0.59-0.82).

Aucune augmentation significative du risque de retard de croissance intra-utérin (OR, 1.25 ; IC 95 % : 0.78-2.00) ni d’hospitalisation en unité de soins intensifs néonatals (USIN) (OR, 0.83 ; IC 95 % : 0.54-1.28) n’a été observée [46].

Lorsque la pression artérielle systolique atteint ≥ 160 mmHg ou que la pression artérielle diastolique atteint ≥ 110 mmHg, il s’agit d’une urgence hypertensive nécessitant une réduction immédiate de la pression artérielle. Dans ces situations, les médicaments de choix sont la nifédipine per os, le labétalol intraveineux ou l’hydralazine intraveineuse [38]. La pression artérielle diastolique ne doit pas être abaissée en dessous de 80 mmHg, auquel cas le traitement antihypertenseur doit être suspendu dans l’intérêt du fœtus [37].

Figure 6 : Prise en charge pharmacologique des DHG.

8. Surveillance materno-fœtale

L’objectif de la surveillance anténatale maternelle et fœtale est de détecter précocement une éventuelle progression vers des complications et de déterminer le moment optimal de l’accouchement. L’hypertension chronique et l’hypertension gestationnelle peuvent évoluer vers une prééclampsie dans 25 % des cas, et une éclampsie peut survenir à partir d’une prééclampsie existante. Tous les HDP peuvent entraîner une compromission fœtale.

Toutes les femmes atteintes d’un HDP doivent bénéficier d’un bilan biologique maternel de référence comprenant des analyses biochimiques et hématologiques, ainsi que d’un bilan de bien-être fœtal (tests de la fonction hépatique, numération formule sanguine avec différenciation, urée et créatinine). Toute modification par rapport aux valeurs de référence doit faire suspecter une progression vers une prééclampsie :
— Protéinurie (≥ 300 mg/24h)
— Insuffisance rénale aiguë (créatinine ≥ 90 µmol/L ; 10 mg/L)
— Atteinte hépatique (élévation des transaminases ≥ 40 UI/L)
— Complications neurologiques (éclampsie, troubles de la conscience, cécité, accident vasculaire cérébral, clonus, céphalées sévères, scotomes persistants)
— Complications hématologiques (thrombopénie < 150 000/mL, coagulation intravasculaire disséminée, hémolyse)
— Dysfonction utéroplacentaire (retard de croissance intra-utérin, anomalies du Doppler de l’artère ombilicale, mort fœtale in utero)

Une surveillance rapprochée est particulièrement importante pour l’hypertension chronique et gestationnelle, car il n’existe aucun test fiable permettant de prédire l’évolution vers la prééclampsie. Toutefois, l’hypertension gestationnelle précoce (< 34 semaines) et l’hypertension associée à une néphropathie préexistante présentent un risque plus élevé de progression vers la prééclampsie.

Les femmes atteintes de prééclampsie sans signes sévères peuvent être prises en charge en ambulatoire, sous réserve que :
— aucun signe de gravité ne soit présent (hypertension sévère, troubles visuels, nausées/vomissements persistants, détérioration des paramètres biologiques ou hématologiques)
— une surveillance tensionnelle à domicile soit possible
— la patiente puisse consulter en urgence en cas d’évolution défavorable

Les femmes présentant une prééclampsie sévère doivent recevoir une prophylaxie anticonvulsivante par sulfate de magnésium (MgSO₄) administré par voie intraveineuse. Le MgSO₄ est également recommandé pour arrêter les crises chez les patientes éclamptiques et prévenir les récidives.
Chez les patientes présentant une insuffisance rénale aiguë liée à la grossesse, une adaptation posologique est cependant nécessaire en raison de son excrétion rénale.

La surveillance fœtale anténatale repose sur l’échographie de croissance fœtale et l’évaluation du volume de liquide amniotique, et le Doppler des artères utérines et cérébrales fœtales. En l’absence d’anomalies fœtales, ces examens sont répétés toutes les 2 à 4 semaines. En cas d’atteinte fœtale, la fréquence des examens est augmentée.

Moment de l’accouchement
— Hypertension chronique et hypertension gestationnelle sans complications : Accouchement entre 39 et 40 semaines, sous réserve d’une surveillance materno-fœtale optimale
— Prééclampsie sans signes sévères : Accouchement à partir de 37 semaines
— Prééclampsie avec signes sévères, à tout âge gestationnel : Accouchement immédiat

Si un accouchement est prévu avant 34 semaines, une corticothérapie anténatale prophylactique est indiquée pour favoriser la maturation pulmonaire fœtale et réduire le risque de détresse respiratoire, d’hémorragie intraventriculaire et d’autres morbidités néonatales [47,48].

9. Prise en charge intrapartum et postpartum

Les femmes atteintes de tous les types de DHG doivent recevoir un traitement antihypertenseur per os dès le début du travail, si celui-ci n’a pas été initié auparavant. En raison de la diminution de la motilité gastrique pendant le travail et du risque de vomissements et d’aspiration du contenu gastrique, l’administration intraveineuse d’antihypertenseurs peut être nécessaire pour certaines patientes. Les femmes présentant une hypertension sévère en début de travail (≥ 160/110 mmHg) doivent recevoir de la nifédipine orale ou, en alternative, du labétalol ou de l’hydralazine en intraveineuse.

L’équilibre hydrique doit être maintenu tout au long du travail. Chez les femmes atteintes de prééclampsie, l’apport hydrique total doit être limité à 60–80 ml/h afin d’éviter la surcharge volémique et l’œdème pulmonaire.

Les traitements antihypertenseurs instaurés en phase anténatale et/ou intrapartum doivent être poursuivis après l’accouchement pendant au moins 3 à 6 jours, voire plus si la pression artérielle reste élevée (≥ 140/85 mmHg). Les femmes recevant du sulfate de magnésium (MgSO₄) pour la prévention ou le contrôle des crises convulsives doivent continuer ce traitement pendant 24 heures après l’accouchement. La pression artérielle doit être surveillée toutes les 4 à 6 heures pendant la journée et pendant au moins 3 jours en postpartum, car une élévation brutale peut survenir durant cette période.

Une étude randomisée récente a montré que l’administration quotidienne de 20 mg de furosémide pendant 7 jours en postpartum accélère la résolution de l’hypertension dans 60 % des cas de prééclampsie ou d’hypertension gestationnelle avec hypertension persistante après l’accouchement (aRR 0.40 ; IC 95 % : 0.20-0.81) [49]. L’amélioration de l’hypertension a été plus rapide et plus marquée chez les patientes présentant une hypertension non sévère comparativement à celles avec une hypertension sévère (aRR, 0.26 ; IC 95 % : 0.10-0.67), avec une durée moyenne de résolution plus courte (8,5 jours contre 10,5 jours ; P=0.001) [49].

La prééclampsie et l’éclampsie peuvent survenir de novo après l’accouchement, un tableau clinique généralement appelé prééclampsie/éclampsie du postpartum [50]. Il n’est pas certain qu’il s’agisse d’une extension des DHG survenues en anténatal ou d’une entité distincte. Cette forme postpartum survient entre 48 heures et 6 semaines après l’accouchement, avec un pic médian entre 7 et 10 jours. Elle est associée à un risque accru de morbidité et de mortalité maternelles, en particulier lorsqu’elle n’est pas détectée ou prise en charge de manière optimale [50,51]. Les principes de gestion de la prééclampsie/éclampsie du postpartum sont similaires à ceux de la période anténatale.

La plupart des femmes atteintes d’un DHG peuvent quitter l’hôpital dès le cinquième jour postpartum, à condition de pouvoir surveiller leur pression artérielle à domicile [52]. Si possible, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) doivent être évités en cas de prééclampsie, au profit d’antalgiques alternatifs, surtout en cas d’insuffisance rénale aiguë. Certaines études ont suggéré que les AINS pouvaient aggraver l’hypertension dans le contexte de la prééclampsie [37].

10. Conséquences à long terme de l’hypertension en grossesse

Toutes les femmes ayant présenté un DHG nécessitent un suivi à vie, en raison de leur risque accru (ainsi que celui de leurs enfants) de maladies cardiométaboliques et rénales chroniques [24,53-57]. Plusieurs comorbidités cardiovasculaires ont été documentées après un DHG, notamment :
— hypertension artérielle chronique
— cardiopathie ischémique
— insuffisance cardiaque
— maladies vasculaires périphériques
— accidents vasculaires cérébraux (AVC) [53,55]

L’American Heart Association (AHA^?) estime que 10 % des femmes américaines sont concernées par un DHG et a donc classé la prééclampsie comme facteur de risque cardiovasculaire. Elle recommande aux cliniciens d’assurer un suivi post-partum attentif afin d’optimiser la prévention cardiovasculaire précoce [55]. Il demeure incertain si les DHG sont directement responsables des maladies cardiovasculaires ultérieures ou si ces deux pathologies partagent des bases physiopathologiques communes et que la grossesse ne fait que révéler une prédisposition cardiovasculaire sous-jacente [53,56]. Cette hypothèse est renforcée par le fait que certains traitements cardiovasculaires (aspirine, antihypertenseurs, calcium) se sont révélés bénéfiques dans la gestion et la prévention de la prééclampsie [12].

L’évolution vers une maladie rénale chronique après un DHG a été décrite dans plusieurs populations [31,55]. Dans une cohorte nigériane suivie jusqu’à un an après l’accouchement, la prévalence des maladies rénales chroniques atteignait 6,1 % à 6 mois et 7,6 % à 1 an chez les femmes ayant eu un DHG, contre 0 % chez les femmes normotendues [33].

Malgré une meilleure sensibilisation des patientes et des médecins au lien entre DHG et risque maternel à long terme, peu de progrès ont été faits en matière de communication du risque et de mise en place de structures dédiées au suivi cardiovasculaire et rénal des femmes ayant présenté un DHG [54].