02f - CC5 - Un patient hypertendu, fumeur et essoufflé ....

Un homme de 67 ans, fumeur 20 pa, se présente en consultation de cardiologie pour une dyspnée d’effort qui s’est aggravée au cours des derniers mois.
Il mentionne une fatigue accrue et des œdèmes des membres inférieurs.
Il est traité depuis 15 ans pour une hypertension artérielle, avec une combinaison d’un bêta-bloqueur (métoprolol 100 mg/j) et d’un ARA2^? (losartan 100 mg/j) et un diurétique thiazidique (hydrochlorothiazide 25 mg/j).
Il n’a pas de diabète et aucun antécédent de maladie cardiovasculaire.
Dans ses antécédents, il présente depuis 10 ans une maladie rénale chronique lentement progressive attribuée à une néphro-angiosclérose.

L’examen révèle un souffle cardiaque systolique, une pression artérielle de 148/90 mmHg, et des crépitants à l’auscultation pulmonaire basale.
Les pulsations jugulaires sont visibles à 45 degrés. Un œdème pitting 2+ jusqu’aux genoux est également observé.

Une échocardiographie montre une fraction d’éjection du ventricule gauche à 35%.
L’imagerie rénale suggère une néphropathie vasculaire, avec des petits reins échogènes et contours irréguliers, une augmentation de l’index de résistance, sans sténose des artères rénales.
Sur la biologie :
— Créatinine plasmatique 160 µmol/L, DFG^? estimé à 30 ml/min/1.73m² selon la formule CKD-EPI
— RAC^? 500 mg/g
— NT-proBNP 500 pg/ml (kit Roche)
— Iono Na 136, K 4,7 mmol/L
— Glycémie, HbA1c normales

Suite de l’observation : Le patient est placé sous sacubitril/valsartan 100 mg x2/j + dapagliflozine 10 mg/j.
Le traitement diurétique est intensifié avec l’introduction de furosémide 80 mg par jour.

Suite du cas clinique. : Le patient est hospitalisé en urgence six mois après. L’introduction des traitements avait considérablement amélioré son état clinique mais après 4 mois, il a de lui-même arrêté la dapagliflozine après avoir lu la notice du médicament. Il revient dans un état clinique dégradé avec une une dyspnée de stade 3 NYHA, une prise de poids, de volumineux œdèmes des membres inférieurs.