02f - CC 6 : Hypertension et délires paranoiaques

Un homme de 49 ans est admis en raison d’une hypokaliémie et de bouffées paranoïaques.

Six mois avant l’admission actuelle, il a manifesté une gêne sur le côté droit de la poitrine, et a été évalué dans un premier hôpital.
La tomodensitométrie (TDM) du thorax injectée (Figure 1) a révélé un nodule dans le lobe supérieur du poumon gauche mesurant 2,1 cm sur 1,9 cm, ainsi qu’une lymphadénopathie médiastinale et hilaire volumineuse.

Figure 1. Imageries 6 mois avant l’admission actuelle. L’angiographie pulmonaire TDM (panneau A) montre un nodule (flèche) dans le segment apical paramédiastinal du lobe supérieur du poumon gauche, mesurant 2,1 cm sur 1,9 cm. Une image axiale de l’angiographie pulmonaire par tomodensitométrie (panneau B) montre une volumineuse lymphadénopathie médiastinale hilaire gauche et paratrachéale gauche (flèches), les ganglions mesurant jusqu’à 2,9 cm de diamètre. Une image axiale provenant d’une scintigraphie de fusion tomographie par émission de positons-TDM (panneau C) montre une absorption intense du radiotraceur (flèches) qui correspond à la lymphadénopathie.

Une ponction transbronchique guidée par échographie endobronchique d’un ganglion lymphatique médiastinal a été effectuée. L’examen cytologique de l’échantillon a révélé un carcinome à petites cellules. Le patient est informé du diagnostic de cancer du poumon et de la nécessité d’une imagerie supplémentaire avant d’envisager une chimiothérapie, une radiothérapie ou une immunothérapie. Ces examens sont programmés mais le patient ne se présenta pas aux visites de suivi à la clinique d’oncologie de cet hôpital.

Six mois plus tard, au cours des semaines précédant l’admission actuelle, le patient a développé des oedèmes des membres inférieurs, persistants. Sa famille a constaté des troubles du comportement en particuliers une insomnie, des délires paranoiaques et une agressivité, ces troubles psychiatriques n’étaient pas connus précédemment selon son entourage.

Aux urgences, le patient a reconnu qu’il était fatigué, qu’il avait perdu du poids et l’appétit, qu’il avait une faiblesse généralisée et un gonflement continu des jambes. Il a déclaré qu’il ne se sentait pas confus, effrayé ou inquiet et qu’il n’avait pas de pensées suicidaires ni d’hallucinations auditives ou visuelles.

A l’examen :
— température 36,4°C,
— pression artérielle de 194/106 mmHg
— pouls de 87 battements par minute.
— Le patient est alternativement alerte et léthargique. Il était coopératif mais s’arrêtait par intermittence et regardait fixement.
— Il a une faiblesse musculaire généralisée, plus prononcée au niveau des muscles proximaux.
— L’œdème des jambes était inchangé et la peau était anormalement bronzée ; il n’y avait pas d’ictère scléral, d’ictère sublingual ou d’astérixis.

Biologie
— Na 142 ; K 2,2 ; CO2 37 ; Cl 94 mmol/L
— NFS quasi normale en dehors d’une hyperleucocytose à 13 000
— Créatinine plasmatique 90 mcmol/l, DFGe^? 70 ml/min/1,73 m2
— Glycémie 1,70 g/L
— Albuminémie 24 g/L
— CRP 27 mg/L
— Analyse d’urine normale,
— Toxicologie urinaire et sanguine négative

Imagerie
— L’échographie des jambes n’a révélé aucun signe de thrombose veineuse profonde.
— L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale était normale.
— L’angiographie pulmonaire CT de la poitrine (Figure 2A et 2B), réalisée après l’administration d’un produit de contraste intraveineux, a révélé une augmentation marquée de la taille de la masse du poumon gauche, qui mesure maintenant 9,3 cm sur 4,6 cm, ainsi qu’une augmentation de la lymphadénopathie médiastinale et hilaire.
— La tomodensitométrie injectée de l’abdomen et du bassin (figure 2C), a révélé de nombreuses nouvelles lésions hépatiques dont le diamètre pouvait atteindre 8 cm, une masse surrénalienne mesurant 4,1 cm sur 3,4 cm et une thrombose des branches de la veine porte droite.

Figure 2. Imageries à l’admission actuelle. Une angiographie pulmonaire par tomodensitométrie (panneau A) montre une augmentation significative de la taille de la masse pulmonaire gauche, qui mesure maintenant 9,3 cm sur 4,6 cm. Il y a une nouvelle opacification mixte en verre dépoli et une cavitation dans le lobe supérieur gauche périphérique (flèche). Une image axiale dans les fenêtres des tissus mous provenant d’une angiographie pulmonaire par tomodensitométrie (panneau B) montre un élargissement de la lymphadénopathie hilaire et médiastinale gauche, avec des ganglions lymphatiques mesurant jusqu’à 3,8 cm de diamètre, ainsi qu’une nouvelle lymphadénopathie hilaire droite (flèche), avec des ganglions lymphatiques mesurant jusqu’à 1,9 cm de diamètre. Une image axiale dans les fenêtres des tissus mous provenant de la tomodensitométrie de l’abdomen et du pelvis (panneau C) montre de multiples nouvelles lésions de rehaussement des bords impliquant tous les segments du foie. La plus grande lésion (flèche), dans le segment 8 du foie, mesure 8,0 cm de diamètre. Il existe également une nouvelle lésion (pointe de flèche) dans le corps de la glande surrénale gauche qui mesure 4,1 cm sur 3,4 cm.

Un supplément de potassium a été administré par voie intraveineuse et orale, et le patient a été admis à l’hôpital. Le deuxième jour d’hospitalisation, le potassium sanguin était toujours de 2,2 mmol par litre.

En résumé :
Chez cet homme de 49 ans, un diagnostic de cancer du poumon à petites cellules a été posé 6 mois auparavant. Il a décliné le suivi médical et il est réhospitalisé avec un tableau clinique plus bruyant et des métastases. Il présente une hypokaliémie, une hypertension, une faiblesse musculaire proximale et un assombrissement de sa peau. Les troubles du comportement avec paranoïa ont incité les membres de la famille à l’amener à l’hôpital et constituent l’un des aspects les plus frappants de la présentation clinique.