02e - CC 5 : Faiblesse musculaire et hypokaliémie profonde

Un homme de 58 ans, sans antécédents médicaux connus et ne prenant aucun médicament, se présente au service des urgences en se plaignant d’une faiblesse bilatérale sévère des extrémités supérieures et inférieures. La faiblesse était principalement proximale et a évolué de manière ascendante sur une journée. Il ne rapporte aucun antécédent de vomissement, de diarrhée, d’essoufflement, de perte de conscience ou de douleur thoracique. Il n’y a pas d’antécédents de fièvre, de traumatisme, de repas riche en glucides, d’exercice physique intense ou de maladie thyroïdienne. Il a un historique de tabagisme d’environ 30 paquets-année et a consommé de l’alcool occasionnellement. Il a perdu 8 kg de poids au cours des 4 derniers mois en raison d’une diminution de l’appétit.

Examen :
— Pression artérielle - 170/100 mm Hg,
— Fréquence cardiaque - 86 bpm, régulière,
— Fréquence respiratoire 16/min,
— Température 37 C
— SpO2 97% à l’air ambiant.

— Le patient est alerte et orienté.
— Les réflexes tendineux profonds sont atténués.
— La force des membres supérieurs et inférieurs bilatéraux est de 3/5 symétriquement.
— Les signes cérébelleux sont normaux.
— Le reste de l’examen est sans particularité.

Biologie :
— Créatinine plasmatique 100 mcmol/L
— Na 137 ; K 2,6 CO3— 48 ; Cl 92 : Ca 2,35 mmol/L
— Osmolarité sérique 297 mOsm/kg
— Albuminémie 36 g/L
— Gazométrie : pH =7,48, HCO3 =35, pCO2 =48, pO2 = 82

— Sodium urinaire 46 mmol/L
— Potassium urinaire (spot) 52 mmol/L
— Créatinine urinaire (spot) 44 mg/dL
— Osmolarité urinaire 560 mOsm/kg

Il est mis sous KCl intraveineux (IV), amlodipine 10 mg et spironolactone 100 mg deux fois par jour. Malgré une dose élevée de KCl IV (jusqu’à 240 meq/jour), l’hypokaliémie et l’alcalose métabolique persistent ; cependant, la pression artérielle s’est normalisée.

Suite :

La présence de la triade hypertension, hypokaliémie et alcalose métabolique (comme chez ce patient) nécessite une évaluation du système rénine-angiotensine-aldostérone et de l’axr corticotrope.

Les résultats de l’exploration hormonale sont les suivants :
— Aldostérone plasmatique : 3,1 ng/dL (N 3-16 ng/dL)
— Concentration de rénine active : 2,7 pg/ml (N 3,5-19 pg/ml)
— Cortisolémie 8h00 : 75 ng/mL
— test de suppression à la dexaméthasone après la nuit) : 69 ng/mL (– 8 %)
— Hormone adrénocorticotrope (ACTH) : 92 pg/ml (N <46 pg/mL)

La radiographie du thorax montre une opacité nodulaire non définie dans la région hilaire du poumon gauche. Une évaluation plus poussée de la lésion pulmonaire a été effectuée en raison des antécédents de tabagisme, de la diminution de l’appétit et de la perte de poids.

Le scanner thoracique retrouve une lésion de densité des tissus mous relativement bien définie mesurant 2,9 × 3,4 × 3,0 cm dans le lobe moyen droit, attenant à la fissure oblique et horizontale. Une biopsie guidée par scanner de cette lésion a été effectuée et a révélé un carcinome pulmonaire à petites cellules peu différencié.