02f - CC 2 : Une HTA sévère avec un nodule surrénal

Une femme âgée de 41 ans, Mme D, est obèse et hypertendue depuis quelques années.
Elle n’a pas d’autre facteur de risque^? cardiovasculaire qu’un tabagisme actif à 20 pa sevré.
Elle consulte son médecin car ses chiffres tensionnels ne cessent d’augmenter : 200/105 mmHg sous nébivolol et lercanidipine.

Suite de l’observation :
Le retentissement associe une insuffisance rénale avec une créatininémie à 140 µmol/L, une hypertrophie ventriculaire gauche à 216 g/m2 et un fond d’œil avec des hémorragies rétiniennes sans œdème papillaire (Fig. 1)

Un scanner sans injection a été réalisé en raison de douleurs abdominales et retrouve un nodule surrénal gauche de 35 mm (Fig. 2).

Aucune prise en charge n’a été envisagée en urgence mais devant la sévérité de l’HTA^? associée à une lésion surrénale, le médecin suspecte un phéochomocytome et prévoit d’adresser la patiente à un chirurgien pour avis sur une surrénalectomie gauche.
Quelques jours avant la consultation avec le chirurgien (mais 2 mois après le fond d’œil), la patiente se plaint d’une dyspnée d’effort avec orthopnée, une oligurie, qui se majorent, si bien qu’elle finit par appeler le SAMU.

A l’arrivée du SAMU, la patiente est consciente et orientée (score de Glasgow à 15).
Sa fréquence respiratoire est de 27 par minute, la saturation à 95 % en air ambiant.
La PA^? est mesurée à 260/170 mmHg.
Le poids est de 89 kg pour 1,71 m, soit un indice de masse corporelle à 30,4 kg/m2.
L’examen clinique retrouve des crépitants bilatéraux et des oedèmes des membres inférieurs bilatéraux.

Elle est transférée en unité de soins intensifs.
Le bilan biologique initial retrouve :
— créatininémie à 822 µmol/L soit un DFGe^? à 10 mL/min./1.73m2
— kaliémie 4,4 mmol/L,
— glycémie à 7,6 mmol/L,

• hémoglobine 9,7 g/dL avec des réticulocytes à 168 000 G/L et 1,5 % de schizocytes.
  — LDH 635 Ul/L (normale < 235)
  — haptoglobine 0,03 g/L (normale : 0,36-1,95)
  — protéinurie 0,45 g/mmol

L’échographie cardiaque montre une hypertrophie concentrique importante (septum à 26 mm et paroi postérieure à 20 mm) avec une fonction systolique conservée.
L’échographie rénale montre deux reins en position lombaire, mesurés à 105 et 106 mm, sans dilatation des cavités pyélocalicielles.
Il y a une diminution du gradient de différenciation corticomédullaire.

Suite de l’observation :
En, parallèle, devant cette hypertension artérielle sévère associée à un nodule surrénal, un bilan hormonal est réalisé dans le service de réanimation, avant toute introduction de médicaments interagissant avec le système rénine angiotensine, retrouvant :
— Des méthoxyamines plamatiques : métanéphrine à 1,62 nmol/L (normale < 0,3) ; normétanéphrine à 6,62 nmol/L (normale < 0,6)
— Une concentration de rénine à 79,6 mU/L (normale : 10-20) et une concentration d’aldostérone à 879 pmol/L (normale : 150-500)
— Une cortisolémie 8 h à 577 nmol/L (normale : 200-500)

Suite de l’observation :
Quelques jours après, la PA se stabilise autour de 160/100 mmHg sous ramipril, nébivolol, amlodipine et urapidil.
La patiente est hémodialysée 3 fois par semaine.
Elle est transférée dans le service.
Le bilan hormonal de contrôle, effectué en situation stable montre une normalisation des métanéphrine et normétanéphrine plasmatiques.
Le bilan de l’axe corticotrope est le suivant.