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07D - HTA et anesthésie - HTA péri-opératoire > 01a - HTA péri-opératoire
01a - HTA péri-opératoire
L’HTA? est la pathologie médicale la plus fréquente de la population chirurgicale dont plus d’un tiers est âgé de plus de 60 ans (Barbry 2004). Elle touche environ 25% des patients de chirurgie non cardiaque (Dix 2001, Lonjaret 2014), près de la moitié des patients de chirurgie vasculaire et 80% des patients opérés de chirurgie cardiaque (Cheung 2006).
En situation péri-opératoire, l’élévation des chiffres tensionnels est soit la manifestation isolée d’un événement intercurrent réversible chez le sujet indemne d’HTA (douleur, hypoxémie, hypercapnie, clampage vasculaire, manipulation chirurgicale) soit l’acutisation d’une pathologie chronique chez le patient connu hypertendu.
Quelle qu’en soit la cause, l’HTA péri-opératoire est déclenchée par une augmentation des catécholamines circulantes, une vasoconstriction périphérique et une diminution du baroréflexe. Ses effets délétères font intervenir une aggravation des lésions de reperfusion, une augmentation des réponses inflammatoires humorale et cellulaire, une majoration de l’activation plaquettaire contemporaines d’une augmentation des pressions télédiastoliques et des besoins énergétiques ventriculaires gauches, pouvant occasionner une hypoperfusion sous-endocardique et une ischémie myocardique (Dodson 2014). Les lignes directrices ESC? 2024 soulignent également l’importance de minimiser les épisodes de variations extrêmes de la pression artérielle, mettant en avant que les épisodes prolongés d’hypotension entraînent des risques? bien supérieurs aux épisodes d’hypertension péri-opératoire (ESC 2024).
1. Généralités
En présence d’un sujet hypertendu, la prise en charge anesthésique a pour but de prévenir la survenue de complications notamment cardiovasculaires, neurologiques et rénales, en maintenant autant que possible la stabilité tensionnelle. En dehors des patients chez lesquels des chiffres très élevés de pression artérielle sont retrouvés (PAS? > 180 mmHg, PAD? > 110 mmHg), l’intervention chirurgicale ne devrait pas être reportée lorsque des chiffres élevés sont retrouvés à la visite pré-anesthésique ou le matin de l’intervention (notamment lorsque l’intervention revêt un caractère urgent). Les recommandations ESC? 2024 introduisent des seuils de stabilité tensionnelle plus stricts, avec un focus particulier sur la gestion des pics systoliques (>160 mmHg) pour réduire le risque? de lésions myocardiques péri-opératoires, mais recommandent d’éviter un abaissement agressif pouvant entraîner une hypoperfusion organique.
La durée pendant laquelle la stabilité tensionnelle péri-opératoire doit être maintenue est sujette à débats : jusqu’à la sortie de SSPI ? jusqu’à la sortie d’hospitalisation ? jusqu’à 8 semaines post-opératoires ? Les données récentes mettent en avant une période critique de surveillance intensive tensionnelle jusqu’à 72 heures post-interventionnelle pour minimiser les risques de complications cardiovasculaires et rénales (POISE-3, 2024).
Hypertension et hypotension péri-opératoire
Les lignes directrices ESC 2024 insistent sur la nécessité d’adopter des stratégies individualisées, en s’appuyant sur les valeurs tensionnelles pré-opératoires du patient. Ces stratégies incluent l’utilisation de la noradrénaline pour maintenir la PAM? ? 65-70 mmHg en cas de risque de défaillance organique et évitent une réduction excessive de la pression artérielle diastolique en dessous de 50 mmHg, particulièrement chez les patients âgés et fragiles.
Figure 1 : Calcul de l’aire sous la courbe d’hypotension artérielle (Time-Weighted Average (TWA) of hypotension) selon Wijnberge et al.
Figure 2 : Probabilité estimée de lésion myocardique (MINS) en fonction de la valeur absolue de la pression artérielle moyenne la plus basse (schéma de gauche) ou de la proportion de réduction par rapport à la pression artérielle moyenne basale pour des durées cumulées de 3 (en noir) et 10 minutes (en bleu) (Saugel & Sessler).
2. Eléments de physio-pathologie
Au niveau artériel, l’hyperplasie ubiquitaire des cellules musculaires lisses, associée à une réduction de la lumière vasculaire et à une baisse de l’élasticité, joue un rôle déterminant dans l’augmentation des résistances vasculaires périphériques observée au cours de l’HTA? idiopathique. Les directives ESC 2024 mettent en avant l’importance d’évaluer les marqueurs de remodelage vasculaire, tels que l’épaisseur intima-média, comme indicateurs prédictifs d’événements cardiovasculaires.
Le phénomène de remodelage vasculaire est initié et potentialisé par une hypertonie sympathique, complétée par un appauvrissement de la microcirculation. Cette hypertonie, également associée à une altération de la fonction endothéliale, contribue à une rigidité artérielle accrue, identifiée comme un marqueur de mauvais pronostic chez le patient hypertendu chronique.
L’hypertonie sympathique est liée, au moins partiellement, à une dysfonction du contrôle freinateur exercé normalement sur le tonus sympathique par le baroréflexe. Les données récentes montrent une sensibilité accrue aux catécholamines dans ce contexte, ce qui favorise une libération excessive de rénine et potentialise l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA?).
Chez le patient hypertendu, les stimulations sympathiques périopératoires augmentent le risque de pics tensionnels. Les recommandations actuelles préconisent d’utiliser des stratégies anesthésiques spécifiques pour limiter ces variations tensionnelles, notamment en ajustant les doses minimales alvéolaires des agents anesthésiques et en utilisant des bloqueurs alpha- ou bêta-adrénergiques en cas de stress opératoire élevé (ESC 2024).
Rôle du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)
Dans les conditions périopératoires, le SRAA joue un rôle majeur pour maintenir la pression artérielle en cas de baisse du retour veineux. L’ESC 2024 recommande une évaluation individualisée de la poursuite ou de l’arrêt temporaire des inhibiteurs du SRAA (IEC?/ARA2?) avant une intervention chirurgicale, notamment en fonction des risques associés à l’hypotension ou à l’hypertension périopératoire.
Les études récentes, comme celle de Marcucci (2023), montrent qu’interrompre les médicaments du SRAA avant une intervention réduit les épisodes hypotensifs (22,6 % vs? 28,4 %) sans différence significative sur les complications vasculaires majeures à 30 jours. Cependant, les épisodes hypertensifs sont plus fréquents lorsque ces traitements sont arrêtés.
Autorégulation cérébrale et vasculaire
Chez les patients hypertendus chroniques, le déplacement à droite de la courbe d’autorégulation du débit sanguin cérébral et coronarien augmente la sensibilité à l’hypoperfusion. L’ESC recommande d’éviter des baisses importantes de la pression artérielle, en maintenant des valeurs proches des chiffres tensionnels préopératoires, particulièrement chez les patients présentant une atteinte des organes cibles.
Figure 3 : Courbe de l’autorégulation circulatoire
Perspectives thérapeutiques périopératoires
La stratégie optimale repose sur une surveillance continue de la pression artérielle moyenne (PAM) et des adaptations personnalisées selon les comorbidités et le contexte opératoire. Une PAM cible de 65-70 mmHg est suggérée pour la plupart des patients, tandis que des seuils plus élevés (>75 mmHg) pourraient être envisagés chez les patients à haut risque de défaillance rénale ou cérébrale (POISE-3, 2024).
En cas de gestion complexe, l’arrêt temporaire des inhibiteurs du SRAA doit s’accompagner d’une reprise précoce post-opératoire pour minimiser les risques à long terme. Cette approche est particulièrement importante pour les patients traités par des combinaisons fixes, telles qu’IEC/BCC?/diurétique, afin d’éviter des déséquilibres électrolytiques et hémodynamiques.
3. Evaluation pré-anesthésique.
La classification ASA, bien qu’utile, reste insuffisamment discriminative pour évaluer précisément le risque périopératoire des patients hypertendus. Les recommandations actuelles préconisent une évaluation multidimensionnelle intégrant des facteurs cliniques, biologiques et contextuels pour ajuster la prise en charge périopératoire.
Classification de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) et fourchette de mortalité péri-opératoire selon la classe.
| Classe ASA | Critère de définition et mortalité péri-opératoire (%) |
|---|---|
| I | Patient normal en bonne santé (0-0,3 %) |
| II | Affection systémique peu sévère (0,3-1,4 %) |
| III | Affection systémique sévère ; Limitation d’activité ; Pas d’incapacité (1,8-5,4 %) |
| IV | Affection systémique grave avec incapacité ; Menace vitale permanente (7,8-25,9 %) |
| V | Patient moribond ; Survie estimée < 24 heures avec ou sans intervention |
Importance du retentissement viscéral de l’HTA
En dehors du contexte chirurgical, l’HTA reste un facteur de risque majeur pour les accidents vasculaires cérébraux (AVC?), l’insuffisance rénale et cardiaque, et les complications microvasculaires. Cependant, en période périopératoire, ce n’est pas l’HTA en soi mais le degré d’atteinte des organes cibles qui prédomine dans l’évaluation du risque cardiovasculaire. Les données récentes soulignent également que des variations de la pression pulsée (PP?) au-delà de 60 mmHg augmentent significativement les risques postopératoires, en particulier chez les patients âgés.
Effet « blouse blanche » et HTA masquée
L’effet « blouse blanche » peut fausser les évaluations préopératoires, entraînant une surestimation des chiffres tensionnels. Cependant, les recommandations actuelles insistent sur l’importance de détecter l’HTA masquée ou non contrôlée, qui expose à un risque accru de complications cardiovasculaires périopératoires, analogue à celui observé chez les patients présentant une HTA permanente (Staessen, 2004).
Évaluation clinique et paraclinique
L’évaluation pré-anesthésique doit inclure :
— Données transmises par le cardiologue ou médecin généraliste : ECG (hypertrophie ventriculaire gauche, ischémie), créatininémie, kaliémie, protéinurie, glycémie, profil lipidique (cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides).
— Explorations complémentaires selon les risques :
— Echocardiographie en cas de suspicion d’insuffisance cardiaque ou de souffle pathologique.
— Évaluation fonctionnelle (test d’effort, scintigraphie au thallium, ou échocardiographie de stress) chez les patients à haut risque coronarien.
Stratification du risque cardiovasculaire
Les recommandations ESC 2024 soulignent l’importance d’une stratification individualisée basée sur des outils validés tels que le Revised Cardiac Risk Index (RCRI) ou score de Lee :
Facteurs de risque | Fréquence des complications (%)
| 0 facteurs | 0,4 % |
| 1 facteur | 0,9 % |
| 2 facteurs | 7 % |
| > 3 facteurs | 11 % |
Score de Lee
Les facteurs de risque majeurs incluent :
— Syndrome coronarien aigu récent,
— Insuffisance cardiaque non compensée,
— Arythmies sévères.
Lien : Calculateur en ligne du score de Lee : Score de Lee
Capacité fonctionnelle et risque chirurgical
L’évaluation de la capacité fonctionnelle (METs) est cruciale pour estimer la tolérance cardiovasculaire périopératoire. Les patients capables de fournir un effort > 4 METs (ex. monter un étage sans inconfort) sont mieux protégés contre les complications majeures.
| Nature de la chirurgie | Risque cardiovasculaire (%) |
| Risque élevé | > 5 % (chirurgies vasculaires majeures, aortiques) |
| Risque intermédiaire | 1-5 % (thoracique, abdominale, orthopédique) |
| Risque faible | < 1 % (superficielle, endoscopique) |
Résumé des recommandations ESC 2024 :
— En cas de chirurgie non urgente, optimiser les comorbidités avant l’intervention.
— Maintenir la PA? périopératoire dans une marge de ±10-20 % des valeurs de base.
— Individualiser les décisions d’arrêt ou de poursuite des IEC/ARA2, avec reprise précoce postopératoire pour éviter les décompensations tensionnelles.
4. Traitements en cours
Les traitements anti-hypertenseurs influencent significativement la gestion péri-opératoire. Les interactions pharmacologiques, ainsi que leurs effets secondaires potentiels, doivent être soigneusement pris en compte pour éviter des complications hémodynamiques. Les recommandations ESC 2024 insistent sur une évaluation individualisée, notamment pour les IEC, ARA2 et bêta-bloqueurs, en tenant compte des comorbidités et du type de chirurgie prévu.
4.1 Les diurétiques
Les diurétiques exposent principalement aux risques de dyskaliémies et d’hypovolémie. Il est essentiel de contrôler l’équilibre électrolytique en préopératoire. Le maintien des diurétiques le jour de l’intervention n’est généralement pas nécessaire, sauf en cas d’indications spécifiques, car une hypervolémie peut être corrigée facilement avec une gestion intraveineuse.
4.2 Les antihypertenseurs centraux
Les agonistes alpha-2-adrénergiques comme la clonidine présentent des avantages pour gérer les stress péri-opératoires et améliorer l’analgésie postopératoire. Cependant, leur arrêt brutal peut provoquer un rebond hypertensif. Les recommandations ESC 2024 déconseillent leur utilisation systématique en prémédication ou en intraopératoire pour réduire les risques cardiovasculaires, comme confirmé dans l’étude POISE-2.
4.3 Les bêta-bloqueurs
L’utilisation péri-opératoire des bêta-bloqueurs est largement soutenue, mais leur initiation doit être prudente et réservée aux patients présentant des indications claires :
— Continuer le traitement bêta-bloquant pour les patients atteints d’insuffisance coronaire, de troubles du rythme ou d’insuffisance cardiaque stabilisée.
— Initier un bêta-bloqueur en préopératoire pour les patients à haut risque cardiovasculaire (score de Lee > 2) ou en chirurgie à haut risque, mais pas pour les chirurgies à faible risque.
— Agents recommandés : aténolol et bisoprolol, comme préconisé par l’ESC et l’ESAIC.
4.4 Bloqueurs des canaux calcium (BCC)
Les BCC, particulièrement les dihydropyridines (ex. amlodipine), sont utiles pour gérer l’hypertension péri-opératoire grâce à leur effet vasodilatateur. Cependant, leur utilisation doit être prudente en cas de dysfonction cardiaque sévère ou de chirurgies où une vasodilatation excessive pourrait aggraver une hypovolémie.
4.5 IEC et ARA2
Les IEC et ARA2 augmentent le risque d’hypotension à l’induction anesthésique, particulièrement en cas de vasoplégie ou d’hypovolémie. Les recommandations ESC 2024 suggèrent d’interrompre ces traitements en préopératoire sauf chez les patients présentant une insuffisance cardiaque ou une indication vitale, tout en assurant une réintroduction précoce une fois la normovolémie rétablie.
Gestion des hypotensions réfractaires :
— Utilisation de vasopresseurs comme la noradrénaline ou la terlipressine (Glypressine®).
— Surveillance stricte des paramètres hémodynamiques en peropératoire.
4.6 Urapidil
L’urapidil est recommandé pour traiter les épisodes hypertensifs sévères grâce à sa double action sur les récepteurs alpha-1 et 5HT1A. Il présente l’avantage d’une réponse rapide sans tachycardie réflexe, ce qui le rend utile dans les contextes postopératoires critiques.
4.7 Nitroprussiate de sodium et nitroglycérine
Bien que moins utilisés en Europe, ces agents restent des options en cas d’hypertension sévère résistante. Leur utilisation nécessite une surveillance rigoureuse pour éviter les effets indésirables tels que la méthémoglobinémie ou le rebond hypertensif.
5. Conduite de l’anesthésie chez l’hypertendu.
Les hypertendus chroniques doivent bénéficier d’une prise en charge visant à limiter les variations tensionnelles extrêmes (±10-20 % de la PA de base). Les recommandations ESC 2024 soulignent l’importance de maintenir une pression artérielle stable, particulièrement pendant les phases critiques telles que l’induction et le réveil anesthésique.
Gestion des hypertensions sévères :
— Labetalol, dérivés nitrés ou BCC en fonction de l’organe cible atteint.
— Surveillance accrue pendant le réveil pour prévenir les complications liées au stress post-opératoire.
Régulation des stress péri-opératoires :
— Utilisation d’anesthésies locorégionales lorsque possible pour limiter les réponses adrénergiques.
— Gestion optimisée des douleurs, nausées, et autres facteurs perturbateurs en salle de réveil.
Figure 4 : Gestion des variations tensionnelles péri-opératoires.
5. Médicaments de l’anesthésie.
5.1 Agents hypnotiques intraveineux
— Thiopental : Un des hypnotiques les plus inotropes négatifs, à éviter chez les patients à risque hémodynamique sévère.
— Étomidate : Connu pour sa neutralité cardiovasculaire, il reste un choix privilégié pour l’induction chez les patients instables. Cependant, une dose unique peut induire une suppression corticosurrénalienne temporaire. Chez les patients traumatisés graves, l’étomidate est à utiliser avec précaution en raison de son impact sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et de son association avec une durée prolongée de séjour en réanimation.
— Kétamine : Bien que peu déprimante pour l’inotropisme et le tonus vasculaire, elle n’est pas recommandée chez les hypertendus en raison de son effet stimulant sympathique. Elle peut néanmoins être envisagée en anesthésie d’urgence, notamment pour son impact limité sur l’axe corticosurrénalien et son efficacité hémodynamique.
— Propofol : Associé à une dépression cardiovasculaire dose-dépendante, son administration lente et contrôlée minimise ces effets. Ses propriétés antiémétiques en font un choix avantageux pour les patients à risque de nausées et vomissements post-opératoires.
5.2 Morphinomimétiques
Les morphinomimétiques restent centraux pour atténuer le stress chirurgical et assurer une analgésie adéquate :
| Paramètres pharmacocinétiques | Alfentanil | Fentanyl | Sufentanil | Rémifentanil |
| Vdss (L) | 23 | 358 | 541* | 24,31 ± 11,50 |
| Clairance (L/min) | 0,20 | 0,62 | 1,2* | 246 ± 52,6 |
| t½ d’élimination (min) | 111 | 475. | 562 | 10,19 ± 4,71 |
— Rémifentanil : Sa levée d’effet brutale nécessite l’administration préventive de morphine ou d’un autre opioïde à action prolongée 30 minutes avant la fin de l’intervention pour éviter des douleurs intenses au réveil.
— L’accumulation des opioïdes comme le fentanyl peut entraîner une dépression ventilatoire postopératoire problématique chez l’hypertendu. Leur réversion par la naloxone est déconseillée dans ce contexte.
5.3 Agents halogénés
— Isoflurane : Réduction de la pression artérielle principalement par vasodilatation périphérique, avec un effet inotrope négatif minime, ce qui en fait un choix sûr pour les patients hypertendus.
— Sévoflurane : Préconditionne le myocarde et améliore sa tolérance aux épisodes ischémiques.
— Desflurane : À haute concentration (>6 %), il peut induire une stimulation sympathique, évitable avec l’adjonction d’opioïdes ou de benzodiazépines.
5.4 Curares
— Agents actuels : Peu d’effets hémodynamiques majeurs, sauf pour le bromure de pancuronium (non disponible).
— Réversion : Le sugammadex (Bridion®) est recommandé pour les curares stéroïdiens, évitant les complications liées à l’association anticholinestérase-parasympathicolytique.
— Le monitorage de la profondeur du bloc neuromusculaire avec le TOF est indispensable pour ajuster la dose et éviter les complications au réveil.
5.5 Éléments du monitorage
Un monitorage précis est essentiel, en particulier chez les patients hypertendus :
— Monitorage standard : Inclut la pression artérielle non invasive, l’électrocardiogramme, la saturation en oxygène et la température centrale.
— Cas complexes : Une voie veineuse centrale ou artérielle peut être indiquée chez les patients instables, coronariens ou insuffisants cardiaques.
— L’utilisation d’indices dynamiques (ex. variations respiratoires du volume d’éjection systolique ou de la pression artérielle pulsée) est particulièrement recommandée pour ajuster la volémie.
Recommandations pour les agents anesthésiques chez l’hypertendu :
1. Choix d’induction : Étomidate ou propofol selon le profil hémodynamique. La kétamine reste une alternative en cas d’instabilité majeure.
2. Agents halogénés : Sévoflurane et isoflurane pour leur sécurité cardiovasculaire.
3. Analgésie : Rémifentanil en association avec un opioïde à action prolongée pour éviter des rebonds douloureux.
4. Curares : Sugammadex pour une réversion sécurisée.
5. Monitorage avancé : Recommandé pour les chirurgies à haut risque ou chez les patients avec comorbidités cardiovasculaires.
6. Hypo- et hypertension péri-opératoires
6.1 Hypotension péri-opératoire
Le patient hypertendu est particulièrement vulnérable aux épisodes hypotensifs per-opératoires en raison de son hypovolémie chronique et du déplacement à droite des courbes d’autorégulation cérébrale et coronarienne. L’ESC 2024 souligne que même de courtes périodes de pression artérielle systolique (PAS) < 80 mmHg ou de pression artérielle moyenne (PAM) < 60 mmHg augmentent significativement la mortalité postopératoire à 30 jours et à 1 an.
Facteurs prédictifs de mortalité postopératoire à 1 an (Source : Monk, 2005 ; Jilles, 2009.)
| Facteur prédictif | OR? (IC 95%) | p |
|---|---|---|
| Comorbidités (score de Charlson >3 versus 0-2) | 16.116 (10.110–33.717) | <0.0001 |
| Durée d’anesthésie profonde BIS < 45 (par h) | 1.244 (1.062–1.441) | 0.0121 |
| Durée cumulée de PAS <80 mmHg (par min) | 1.036 (1.006–1.066) | 0.0125 |
Légendes : OR : Odds Ratio ou rapport des cotes. IC : intervalle de confiance. BIS : index bispectral. Le score de Charlson est un score prédictif de mortalité à 1 an, fondé sur les comorbidités du patient, ce qui le distingue de la classification ASA qui est prédictive de la mortalité péri-opératoire. (Charlson, 1987)
Prise en charge de l’hypotension péri-opératoire :
1. Mesures initiales :
— Réduction de la profondeur de l’anesthésie.
— Expansion volémique (cristalloïdes ou colloïdes).
— Vasopresseurs (éphédrine, phényléphrine).
2. Interventions avancées :
— Noradrénaline en perfusion titrée pour maintenir une PAM > 65 mmHg.
— Terlipressine en cas d’hypotension réfractaire.
— Utilisation d’agents inotropes chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche.
3. Surveillance avancée :
— L’intégration des outils de monitorage prédictif basés sur l’intelligence artificielle permet d’anticiper les épisodes hypotensifs et d’ajuster les interventions en temps réel (Kouz, 2023) ?.
6.2 Hypertension péri-opératoire
Les à-coups hypertensifs peuvent survenir lors des pics de stimulation sympathique (intubation, incision, réveil). Leur traitement rapide est essentiel pour éviter les complications cérébrales, cardiaques et hémorragiques.
Stratégies de gestion :
1. Identification des causes :
— Douleur, hypothermie, globe vésical, hypoventilation.
— Stress postopératoire (nausées, anxiété).
2. Traitement pharmacologique :
— Agents recommandés :
— Nicardipine : vasodilatateur artériolaire efficace, particulièrement pour les hypertensions prolongées.
— Urapidil : alpha-bloquant et agoniste 5HT1A, idéal pour une réponse rapide.
— Esmolol : bêta-bloquant cardiosélectif pour les tachycardies associées.
— Nitroprussiate ou trinitrine pour une vasodilatation mixte en cas de crises hypertensives sévères.
3. Prévention des à-coups hypertensifs :
— Administration prophylactique de clonidine, bêta-bloquants, ou BCC.
— Analgésie adéquate avec infiltration locale d’anesthésiques non adrénalinés.
— Préférence pour une intubation fibroscopique chez les patients à haut risque.
| Agent | Mécanisme | Délai | Durée | Voie | Posologie | Effets indésirables |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Nicardipine | Vasodilatation artériolaire | 2-5 min | 1-2 h | Bolus ou perf. | 0,5 à 6 mg/h | Tachycardie, flush. |
| Urapidil | Alpha1-bloquant et agoniste 5HT1A | 2-5 min | 1-2 h | Bolus ou perf. | 25 mg puis 0,1 à 1 mg/kg/h | Bradycardie réflexe. |
| Esmolol | Bêta-bloquant cardiosélectif | 2-5 min | < 30 min | Bolus ou perf. | 500 µg/kg en 1 min, puis perfusion | Bronchospasme, bradycardie. |
| Nitroprussiate | Vasodilatation mixte | < 1 min | 1-2 min | Perf. continue | 0,25 à 8 µg/kg/min | Hypotension, méthémoglobinémie, intoxication. |
| Trinitrine | Vasodilatation mixte | 1-3 min | 5-15 min | Perf. continue | 0,1 à 1 µg/kg/min | Céphalées, vomissements, hypotension. |
En résumé, les recommandations ESC 2024
Objectifs tensionnels :
— Maintien de la PAM à ± 10-20 % des valeurs de base.
— Éviter la PAM < 60 mmHg ou > 140 mmHg pendant des périodes prolongées.
Traitement ciblé :
— Adapter les vasopresseurs et les antihypertenseurs selon les comorbidités et la tolérance hémodynamique.
— Utiliser des outils de monitorage avancé pour prédire et prévenir les variations extrêmes.
Importance du suivi postopératoire :
— Surveillance accrue des patients présentant des comorbidités ou des épisodes hémodynamiques critiques.
— Réduction progressive des interventions pharmacologiques pour éviter les rebonds hypotensifs ou hypertensifs.
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