01b - Controverse : Quels antihypertenseurs arrêter, continuer ou initier avant une anesthésie ?

Partie I : Poursuite ou interruption des antihypertenseurs avant l’anesthésie

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC^?) et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2^?)

Les IEC et ARA2 occupent une place centrale dans le traitement de l’hypertension artérielle (HTA^?) et des comorbidités cardiovasculaires, mais leur utilisation péri-opératoire est controversée. Ces médicaments inhibent le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA^?), réduisant la vasoconstriction et la rétention hydrosodée, mais augmentent également le risque^? d’hypotension per-opératoire.

Données récentes

Une étude multicentrique récente (Marcucci, 2023) a comparé deux stratégies chez 7 490 patients hypertendus opérés en chirurgie non cardiaque :
— Arrêt des IEC/ARA2 : Réduction significative des épisodes hypotensifs sévères (22,6 % vs^? 28,4 %).
— Poursuite des IEC/ARA2 : Pas d’augmentation significative des complications cardiovasculaires majeures, mais davantage d’épisodes hypotensifs prolongés.

D’autres études, comme celle d’Ackland (2023), ont montré des résultats similaires, soulignant que l’arrêt des IEC/ARA2 réduit les hypotensions sans différence significative dans la survenue des infarctus myocardiques non fatals ou des accidents vasculaires cérébraux (AVC^?). Ces données mettent en avant la nécessité d’une évaluation personnalisée basée sur le risque cardiovasculaire du patient et la nature de la chirurgie.

Recommandations actuelles

Les recommandations ESC^? 2024 préconisent une approche individualisée :
— Arrêt temporaire des IEC/ARA2 chez les patients opérés de chirurgie non urgente, sauf en cas d’insuffisance cardiaque décompensée.
— Reprise rapide post-opératoire une fois la normovolémie restaurée pour éviter les complications liées au SRAA bloqué (insuffisance rénale, hypotension rebond).

Bêta-bloqueurs

Les bêta-bloqueurs sont essentiels pour les patients atteints de cardiopathie ischémique ou d’insuffisance cardiaque, mais leur instauration péri-opératoire a fait l’objet de débats animés ces dernières années.

Données scientifiques

Les études comme POISE (Devereaux, 2008) ont montré une réduction des infarctus du myocarde chez les patients sous bêta-bloquants péri-opératoires, mais une augmentation significative des AVC et des épisodes hypotensifs sévères. Ces résultats soulignent que :
— Continuer les bêta-bloqueurs est bénéfique chez les patients déjà sous traitement.
— Initier un bêta-bloqueur en préopératoire immédiat peut être délétère, en particulier sans période d’adaptation.

Recommandations actuelles

Les directives ESC 2024 recommandent :
— La poursuite des bêta-bloqueurs chez les patients sous traitement chronique, avec une surveillance stricte de la fréquence cardiaque (60-70 bpm) et de la pression artérielle.
— L’instauration d’un bêta-bloqueur uniquement chez les patients à haut risque cardiovasculaire, idéalement 7 à 30 jours avant la chirurgie.

Diurétiques

Les diurétiques, en particulier les thiazidiques, augmentent le risque de dyskaliémies et d’hypovolémie, ce qui peut amplifier les épisodes hypotensifs péri-opératoires. Cependant, leur interruption immédiate n’est pas systématique.

Recommandations
— Les diurétiques peuvent être arrêtés la veille de la chirurgie, sauf en cas d’insuffisance cardiaque congestive.
— Une surveillance électrolytique est indispensable pour éviter les complications métaboliques.

Partie II : Initiation d’antihypertenseurs et gestion spécifique en période péri-opératoire

Bloqueurs des canaux calcium (BCC^?)

Les BCC, notamment les dihydropyridines comme l’amlodipine ou la nicardipine, sont des options intéressantes pour le contrôle de la tension artérielle péri-opératoire. Ces agents induisent une vasodilatation artérielle sans impact majeur sur la fréquence cardiaque ni le débit cardiaque.

Données et utilisation

La clevidipine, une dihydropyridine à action ultra-courte, s’est montrée particulièrement efficace pour gérer les variations tensionnelles aiguës (Aronson, 2008). Comparée à des agents comme le nitroprussiate, elle offre une meilleure maniabilité et une moindre variabilité tensionnelle.

Recommandations
— Les BCC doivent être poursuivis en péri-opératoire pour éviter un rebond hypertensif.
— En cas de contrôle difficile des hypertensions aiguës, des agents tels que la clevidipine ou l’urapidil sont privilégiés pour leur sécurité et leur rapidité d’action.

Antihypertenseurs centraux (clonidine)

La clonidine, bien que présentant un intérêt pour ses propriétés sédatives et analgésiques, a montré des résultats mitigés dans l’étude POISE-2 (Devereaux, 2014). Son utilisation en prémédication peut augmenter le risque d’hypotension sévère.

Recommandations
— La clonidine ne doit pas être utilisée systématiquement pour la prévention des complications cardiovasculaires péri-opératoires.
— Elle peut être utile pour gérer les symptômes de sevrage ou réduire les frissons postopératoires.

Agents de gestion aiguë

En cas de variations tensionnelles extrêmes, des agents spécifiques sont recommandés :
— Hypotension sévère : Noradrénaline, terlipressine, ou éphédrine selon la cause.
— Hypertension aiguë : Nicardipine, urapidil, ou esmolol pour un contrôle rapide et sûr.

Conclusion

La gestion des antihypertenseurs en période péri-opératoire reste une problématique complexe nécessitant une approche personnalisée. Les recommandations actuelles insistent sur :
— La poursuite des traitements chroniques comme les bêta-bloqueurs et les BCC.
— L’arrêt des IEC/ARA2 dans la majorité des cas, sauf indications spécifiques.
— Une initiation prudente des nouveaux traitements, en tenant compte des risques hypotensifs et des comorbidités.

En définitive, l’optimisation de la prise en charge repose sur une collaboration étroite entre anesthésistes, cardiologues et chirurgiens, guidée par des données scientifiques actualisées et des outils de monitorage avancés. Cette approche garantit une meilleure sécurité pour les patients, réduisant les complications et améliorant les résultats postopératoires à court et long terme.