01c - Recommandations ADA 2024 - Gestion de l’HTA et du risque CV chez le diabétique

Figure 1 : Prise en charge multifactorielle de la réduction du risque^? CV chez le diabétique

1. Dépistage et contrôle de la pression artérielle

Dépistage et Diagnostic

10.1 La PA^? doit être mesurée à chaque visite clinique de routine. Lorsque cela est possible, les individus présentant une PA élevée (PA systolique de 120 à 129 mmHg et diastolique < 80 mmHg) devraient avoir leur PA confirmée par plusieurs mesures, y compris des mesures prises un autre jour, pour diagnostiquer l’hypertension. L’hypertension est définie comme une PAS^? > 130 mmHg ou une PAD^? > 80 mmHg, basée sur une moyenne de deux mesures ou plus obtenues à deux occasions ou plus. Les individus avec une pression artérielle > 180/110 mmHg et une maladie cardiovasculaire pourraient être diagnostiqués avec une hypertension lors d’une seule visite.

10.2 Toutes les personnes présentant une hypertension et un diabète doivent être conseillées de surveiller leur PA à domicile après une éducation appropriée.

Objectifs du Traitement

10.3 Pour les personnes atteintes de diabète et d’hypertension, les objectifs de PA doivent être individualisés par un processus de prise de décision partagée qui prend en compte le risque cardiovasculaire, les effets secondaires potentiels des médicaments antihypertenseurs et les préférences individuelles.

10.4 L’objectif de PA sous traitement est < 130/80 mmHg, s’il peut être atteint en toute sécurité.

10.5 Chez les personnes enceintes atteintes de diabète et d’hypertension chronique, un seuil de PA de 140/90 mmHg pour l’initiation ou la titration du traitement est associé à de meilleurs résultats de grossesse que le traitement réservé pour une hypertension sévère, sans augmentation du risque de naissance avec un poids inférieur à l’âge gestationnel. Les données sur la limite inférieure optimale sont limitées, mais le traitement devrait être réduit pour une PA < 90/60 mmHg. Une cible de PA de 110–135/85 mmHg est suggérée afin de réduire le risque d’hypertension maternelle accélérée.

Stratégies de Traitement

Intervention sur le Mode de Vie

10.6 Pour les personnes avec une PA > 120/80 mmHg, l’intervention sur le mode de vie consiste en une perte de poids lorsque cela est indiqué, un régime alimentaire de type DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) incluant la réduction de l’apport en sodium et l’augmentation de l’apport en potassium, la modération de la consommation d’alcool, l’arrêt du tabac, et l’augmentation de l’activité physique.

Interventions Pharmacologiques

10.7 Les individus avec une PA confirmée en consultation > 130/80 mmHg sont éligibles pour l’initiation et la titration du traitement pharmacologique afin d’atteindre l’objectif de PA recommandé de < 130/80 mmHg.

10.8 Les individus avec une PA confirmée en consultation > 150/90 mmHg devraient, en plus de la thérapie de mode de vie, avoir une initiation rapide et une titration en temps opportun de deux médicaments ou une combinaison en un seul comprimé de médicaments démontrés pour réduire les événements cardiovasculaires chez les personnes diabétiques.

10.9 Le traitement de l’hypertension doit inclure des classes de médicaments démontrées pour réduire les événements cardiovasculaires chez les personnes diabétiques. Les IEC^? ou les ARA2^? sont recommandés comme thérapie de première ligne pour l’hypertension chez les personnes diabétiques et atteintes de maladie coronarienne.

10.10 Un traitement multi-médicament est généralement nécessaire pour atteindre les objectifs de PA. Cependant, les combinaisons d’IEC et d’ARA2 et les combinaisons d’IEC ou d’ARA2 (y compris ARA2/inhibiteurs de néprilysine) avec des inhibiteurs directs de la rénine ne doivent pas être utilisées.

10.11 Un IEC ou un ARA2, à la dose maximale tolérée indiquée pour le traitement de la PA, est le traitement de première ligne recommandé pour l’hypertension chez les personnes diabétiques et avec un rapport albumine-créatinine urinaire > 300 mg/g de créatinine ou 30–299 mg/g de créatinine. Si une classe n’est pas tolérée, l’autre devrait être substituée.

10.12 Pour les adultes traités avec un IEC, un ARA2, un antagoniste des récepteurs de la minéralocorticoïde (MRA^?) ou un diurétique, les valeurs de créatinine sérique/DFG^? estimé et les concentrations de potassium sérique doivent être surveillées dans les 7–14 jours suivant l’initiation du traitement et au moins annuellement.

Hypertension Résistante

10.13 Les individus avec une hypertension qui ne rencontrent pas les objectifs de PA avec trois classes de médicaments antihypertenseurs (y compris un diurétique) devraient être considérés pour un traitement par MRA.

Figure 2 : Recommandations pour le traitement de l’hypertension confirmée chez le patient diabétique (hors grossesse).

2. Gestion des Lipides

Intervention sur le Mode de Vie

10.14 La modification du mode de vie se concentrant sur la perte de poids (si indiqué) ; l’application d’un régime méditerranéen ou DASH ; la réduction des graisses saturées et trans ; l’augmentation de l’apport en acides gras n-3, en fibres visqueuses, et en stanol/sterol végétal ; ainsi que l’augmentation de l’activité physique devraient être recommandées pour améliorer le profil lipidique et réduire le risque de développer une maladie cardiovasculaire athérosclérotique (MCVA) chez les personnes diabétiques.

10.15 Intensifier la thérapie du mode de vie et optimiser le contrôle glycémique pour les personnes diabétiques avec des niveaux élevés de triglycérides (> 150 mg/dL [> 1,7 mmol/L]) et/ou un faible taux de cholestérol HDL (< 40 mg/dL [< 1,0 mmol/L] pour les hommes et < 50 mg/dL [< 1,3 mmol/L] pour les femmes).

Suivi Thérapeutique et Surveillance par le Panel Lipidique

10.16 Chez les adultes avec un prédiabète ou diabète n’étant pas sous statines ou autre thérapie lipidique, il est raisonnable d’obtenir un profil lipidique au moment du diagnostic, lors d’une évaluation médicale initiale, puis annuellement ou plus fréquemment si indiqué.

10.17 Obtenir un profil lipidique lors de l’initiation des statines ou d’autre thérapie lipidique, 4 à 12 semaines après l’initiation ou un changement de dose, et annuellement par la suite, car cela peut aider à surveiller la réponse au traitement et à informer sur l’adhésion au médicament.

TRAITEMENT PAR STATINES

Prévention Primaire

10.18 Pour les personnes diabétiques âgées de 40 à 75 ans sans MCVA, utiliser une thérapie par statines de moyenne intensité en plus de la thérapie du mode de vie.

10.19 Pour les personnes diabétiques âgées de 20 à 39 ans avec des facteurs de risque supplémentaires de MCVA, il peut être raisonnable d’initier un traitement par statines en plus de la thérapie du mode de vie.

10.20 Pour les personnes diabétiques âgées de 40 à 75 ans à risque cardiovasculaire plus élevé, y compris celles avec un ou plusieurs facteurs de risque de MCVA, il est recommandé d’utiliser une thérapie par statines de haute intensité pour réduire le cholestérol LDL de > 50% par rapport à la ligne de base et viser un objectif de cholestérol LDL de < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L).

10.21 Pour les personnes diabétiques âgées de 40 à 75 ans à risque cardiovasculaire plus élevé, en particulier celles avec plusieurs facteurs de risque de MCVA et un cholestérol LDL < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L), il peut être raisonnable d’ajouter de l’ézétimibe ou un inhibiteur de PCSK9 à la thérapie par statines tolérée au maximum.

10.22 Chez les adultes diabétiques de plus de 75 ans déjà sous traitement par statines, il est raisonnable de continuer le traitement par statines.

10.23 Chez les adultes diabétiques de plus de 75 ans, il peut être raisonnable d’initier un traitement par statines de moyenne intensité après discussion des bénéfices et risques potentiels.

10.24 Chez les personnes diabétiques intolérantes au traitement par statines, le traitement par acide bempédoïque est recommandé pour réduire les taux d’événements cardiovasculaires comme un plan alternatif de réduction du cholestérol.

10.25 Le traitement par statines est contre-indiqué pendant la grossesse.

Prévention Secondaire

10.26 Pour les personnes de tous âges avec diabète et MCVA, un traitement par statines de haute intensité devrait être ajouté à la thérapie du mode de vie.

10.27 Pour les personnes diabétiques avec MCVA, un traitement par statines de haute intensité est recommandé pour cibler une réduction du cholestérol LDL de > 50% par rapport à la ligne de base et un objectif de cholestérol LDL de < 55 mg/dL (< 1,4 mmol/L). L’ajout d’ézétimibe ou d’un inhibiteur de PCSK9 avec un bénéfice prouvé dans cette population est recommandé si cet objectif n’est pas atteint avec la thérapie par statines tolérée au maximum.

Traitement des Autres Fractions Lipoprotéiques ou Cibles

10.29 Chez les individus avec des niveaux de triglycérides à jeun > 500 mg/dL (> 5,7 mmol/L), évaluer les causes secondaires d’hypertriglycéridémie et envisager un traitement médical pour réduire le risque de pancréatite.

10.30 Chez les adultes avec une hypertriglycéridémie modérée (triglycérides à jeun ou non à jeun de 175 à 499 mg/dL [2,0 à 5,6 mmol/L]), les cliniciens devraient aborder et traiter les facteurs de style de vie (obésité et syndrome métabolique), les facteurs secondaires (diabète, maladie chronique du foie ou des reins et/ou syndrome néphrotique, et hypothyroïdie), et les médicaments qui augmentent les triglycérides.

10.31 Chez les individus avec MCVA ou d’autres facteurs de risque cardiovasculaire sous statines avec un cholestérol LDL contrôlé mais des triglycérides élevés (135 à 499 mg/dL [1,5 à 5,6 mmol/L]), l’ajout d’éthyl icosapent peut être envisagé pour réduire le risque cardiovasculaire.

Autre Thérapie Combinée

10.32 La combinaison statine plus fibrates n’a pas démontré d’amélioration des résultats de MCVA et n’est généralement pas recommandée.

10.33 La combinaison statine plus niacine n’a pas montré de bénéfice cardiovasculaire supplémentaire par rapport à la thérapie par statine seule, peut augmenter le risque d’accident vasculaire cérébral avec des effets secondaires supplémentaires, et n’est généralement pas recommandée.

3. Agents Antiplaquettaires

10.34 Utiliser la thérapie à l’aspirine (75–162 mg/jour) comme stratégie de prévention secondaire chez les personnes diabétiques avec un historique de MCVA. A

10.35a Pour les individus avec MCVA et une allergie documentée à l’aspirine, le clopidogrel (75 mg/jour) devrait être utilisé. B

10.35b La durée du traitement par double antiagrégation plaquettaire utilisant de l’aspirine à faible dose et un inhibiteur P2Y12 chez les individus diabétiques après un syndrome coronarien aigu ou un AVC^? ischémique/transitoire devrait être déterminée par une approche d’équipe interprofessionnelle incluant respectivement un spécialiste en cardiologie ou en neurologie. E

10.36 Une thérapie combinée avec de l’aspirine plus du rivaroxaban à faible dose devrait être considérée pour les individus avec une maladie coronarienne stable et/ou une maladie artérielle périphérique (MAP) et un faible risque de saignement pour prévenir les événements artériels périphériques et cardiovasculaires majeurs. A

10.37 La thérapie à l’aspirine (75–162 mg/jour) peut être considérée comme une stratégie de prévention primaire chez les personnes diabétiques à risque cardiovasculaire accru, après une discussion complète avec l’individu sur les bénéfices par rapport au risque accru de saignement comparable. A

4. Maladie Cardiovasculaire

Dépistage

10.38a Chez les individus asymptomatiques, le dépistage systématique de la maladie coronarienne n’est pas recommandé, car il n’améliore pas les résultats tant que les facteurs de risque de MCVA sont traités. A

10.38b Envisager des investigations pour la maladie coronarienne en présence de l’un des éléments suivants : symptômes cardiaques atypiques ; signes ou symptômes de maladie vasculaire associée, incluant des bruits carotidiens, des attaques ischémiques transitoires, des accidents vasculaires cérébraux, des claudications, ou une MAP ; ou anomalies à l’électrocardiogramme (par exemple, ondes Q). E

10.39a Les adultes diabétiques présentent un risque accru de développer des anomalies structurelles ou fonctionnelles cardiaques asymptomatiques (insuffisance cardiaque de stade B) ou symptomatiques (stade C). Envisager le dépistage des adultes diabétiques en mesurant un peptide natriurétique (peptide natriurétique de type B [BNP] ou pro-NT-BNP) pour faciliter la prévention de l’insuffisance cardiaque de stade C. B

10.39b Chez les individus asymptomatiques diabétiques et avec des niveaux anormaux de peptides natriurétiques, l’échocardiographie est recommandée pour identifier l’insuffisance cardiaque de stade B. A

10.40 Chez les individus asymptomatiques diabétiques et âgés > 50 ans, présentant une maladie microvasculaire quelconque, ou des complications aux pieds ou toute AOC dû au diabète, le dépistage de la MAP avec un test d’indice cheville-bras est recommandé pour guider le traitement pour la prévention de la maladie cardiovasculaire et la préservation des membres. Chez les individus avec une durée de diabète > 10 ans, le dépistage de la MAP devrait être envisagé. B

Traitement

10.41 Parmi les personnes avec un DT2 qui ont une MCVA établie ou une maladie rénale établie, un iSGLT2^? ou un agoniste du récepteur du peptide 1 similaire au glucagon (GLP-1-RA^?) avec un bénéfice cardiovasculaire démontré est recommandé comme partie des plans de traitement global de réduction du risque cardiovasculaire et/ou de contrôle glycémique. A

10.41a Chez les personnes avec un DT2 et une MCVA établie, plusieurs facteurs de risque de MCVA, ou une maladie rénale diabétique, un iSGLT2 avec un bénéfice cardiovasculaire démontré est recommandé pour réduire le risque d’événements cardiovasculaires majeurs et/ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. A

10.41b Chez les personnes avec un DT2 et une MCVA établie ou plusieurs facteurs de risque pour la MCVA, un GLP-1-RA avec un bénéfice cardiovasculaire démontré est recommandé pour réduire le risque d’événements cardiovasculaires majeurs. A

10.41c Chez les personnes avec un DT2 et une MCVA établie ou plusieurs facteurs de risque pour la MCVA, une thérapie combinée avec un iSGLT2 avec un bénéfice cardiovasculaire démontré et un GLP-1-RA avec un bénéfice cardiovasculaire démontré peut être envisagée pour une réduction additive du risque d’événements cardiovasculaires et rénaux adverses. A

10.42a Chez les personnes avec un DT2 et une insuffisance cardiaque établie avec une fraction d’éjection préservée ou réduite, un iSGLT2 (y compris un iSGLT1/2) avec un bénéfice prouvé dans cette population de patients est recommandé pour réduire le risque d’aggravation de l’insuffisance cardiaque et de décès cardiovasculaire. A

10.42b Chez les personnes avec un DT2 et une insuffisance cardiaque établie avec une fraction d’éjection préservée ou réduite, un iSGLT2 avec un bénéfice prouvé dans cette population de patients est recommandé pour améliorer les symptômes, les limitations physiques, et la qualité de vie. A

10.43 Pour les individus avec un DT2 et une maladie rénale chronique avec albuminurie traités avec des doses maximales tolérées d’IEC ou d’ARA2, l’ajout de finérérone est recommandé pour améliorer les événements cardiovasculaires et réduire le risque de progression de la maladie rénale chronique. A

10.44 Chez les individus diabétiques avec une MCVA établie ou âgés > 55 ans avec des facteurs de risque cardiovasculaire supplémentaires, une thérapie par IEC ou ARA2 est recommandée pour réduire le risque d’événements cardiovasculaires et de mortalité. A

10.45a Chez les individus diabétiques et avec une insuffisance cardiaque asymptomatique de stade B, une approche interprofessionnelle pour optimiser la thérapie médicale guidée par les directives, qui devrait inclure un spécialiste en maladie cardiovasculaire, est recommandée pour réduire le risque de progression vers une insuffisance cardiaque symptomatique (stade C). A

10.45b Chez les individus diabétiques et avec une insuffisance cardiaque asymptomatique de stade B, les IEC/ARA2 et les bêta-bloqueurs sont recommandés pour réduire le risque de progression vers une insuffisance cardiaque symptomatique (stade C). A

10.45c Chez les individus avec un DT2 et une insuffisance cardiaque asymptomatique de stade B ou avec un risque élevé ou une maladie cardiovasculaire établie, le traitement par un iSGLT (y compris les iSGLT1/2) est recommandé pour réduire le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. A

10.45d Chez les individus avec un DT2 et une maladie rénale diabétique, la finérérone est recommandée pour réduire le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. A

10.45e Chez les individus diabétiques, une thérapie médicale guidée par les directives pour l’infarctus du myocarde et l’insuffisance cardiaque symptomatique de stade C est recommandée avec les IEC/ARA2, les MRAs, le valsartan/sacubitril, les bêta-bloqueurs, et les iSGLT2, semblable à la thérapie médicale guidée par les directives pour les personnes sans diabète. A

10.46 Chez les personnes avec un DT2 et une insuffisance cardiaque stable, la metformine peut être continuée pour la réduction de la glycémie si le DFG estimé reste > 30 mL/min/1,73 m2 mais devrait être évitée chez les individus instables ou hospitalisés avec une insuffisance cardiaque. B

10.47 Les individus avec un DT1 et ceux avec un DT2 qui sont sujets à l’acidocétose et/ou ceux qui suivent des régimes cétogènes traités par iSGLT devraient être éduqués sur les risques et les signes de l’acidocétose et les méthodes de gestion du risque et fournis avec les outils appropriés pour une mesure précise des cétones (c’est-à-dire, bêta-hydroxybutyrate sérique). E

Figure 3 : Réduction du risque CV par les traitements complémentaires iSGLT2 et GLP1-RA^?