01d - ADA 2025 : Directives pour la gestion de l’hypertension chez le diabétique

Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCVAS)

La MCVAS regroupe l’ensemble des antécédents de syndrome coronarien aigu, infarctus du myocarde, angor stable ou instable, revascularisation coronaire ou artérielle périphérique, accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire ou maladie artérielle périphérique, y compris les anévrismes de l’aorte. Elle constitue la principale cause de morbidité et de mortalité chez les personnes diabétiques [1]. Le diabète représente un facteur de risque^? indépendant de MCVAS, et l’ensemble des principaux facteurs de risque cardiovasculaire – hypertension artérielle, dyslipidémie, obésité – y sont fréquemment regroupés [2]. De nombreuses études ont démontré l’efficacité de la prise en charge individuelle de ces facteurs dans la prévention ou le ralentissement de la progression de la MCVAS chez les patients diabétiques. L’impact est d’autant plus significatif lorsque ces facteurs (contrôle glycémique, tensionnel et lipidique) sont traités de manière concomitante, avec des bénéfices démontrés à long terme [3–5].

Il convient de souligner que les données probantes soutenant ces interventions proviennent principalement d’études menées chez des patients atteints de diabète de type 2. Aucun essai randomisé n’a été spécifiquement conçu pour évaluer les stratégies de réduction du risque cardiovasculaire chez les personnes atteintes de diabète de type 1. Par conséquent, les recommandations concernant la modification des facteurs de risque cardiovasculaire chez ces patients sont extrapolées à partir des données disponibles pour le diabète de type 2.

Sous l’effet des stratégies actuelles de modification globale des facteurs de risque, la morbi-mortalité cardiovasculaire a significativement diminué chez les personnes atteintes de diabète de type 1 comme de type 2 [1]. Une vaste étude de cohorte a par ailleurs confirmé qu’une gestion optimale des principaux facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques de type 2 était associée à une mortalité, un risque d’infarctus du myocarde et d’AVC^? comparables, voire légèrement supérieurs, à ceux observés dans la population générale [6]. Toutefois, malgré ces perspectives encourageantes, une minorité seulement de patients atteignent les objectifs thérapeutiques recommandés, et l’adhésion aux traitements validés par les recommandations reste insuffisante [7–9]. Il demeure donc essentiel de poursuivre les efforts en faveur d’une prise en charge cardiovasculaire globale de qualité et de lever les obstacles à la gestion des facteurs de risque [1,10].

Insuffisance cardiaque

Le diabète constitue également un facteur de risque majeur pour l’insuffisance cardiaque, dont la prévalence^? est au moins deux fois plus élevée chez les personnes diabétiques comparées aux non-diabétiques, avec une morbi-mortalité conséquente [11]. Les patients diabétiques peuvent présenter un spectre varié d’insuffisance cardiaque, incluant les formes à fraction d’éjection préservée (ICFEP), à fraction d’éjection légèrement réduite (ICFmEP) et à fraction d’éjection réduite (ICFER) [12]. Des comorbidités telles que le surpoids et l’hypertension précèdent souvent le développement de l’ICFEP et en sont impliquées dans la physiopathologie [13]. La coronaropathie et les antécédents d’infarctus représentent les causes majeures de lésion myocardique conduisant à l’ICFER. Par ailleurs, les personnes diabétiques peuvent développer une cardiopathie structurelle et une ICFER en l’absence de coronaropathie obstructive [14]. La physiopathologie, les modalités de dépistage, de diagnostic et de traitement de l’insuffisance cardiaque chez les patients diabétiques ont été décrites dans un consensus antérieur de l’ADA^? [15].

Risque cardiométabolique et maladie rénale chronique

Une attention croissante est portée à la physiopathologie commune et à l’interdépendance des facteurs de risque cardiométabolique dans la genèse des événements cardiovasculaires, de l’insuffisance cardiaque et de la maladie rénale chronique (MRC^?) chez les personnes diabétiques [16]. Ces trois comorbidités – MCVAS, insuffisance cardiaque et MRC – sont fréquemment induites par des facteurs de risque métabolique, en grande partie liés à l’obésité, et leur incidence^? augmente parallèlement aux taux d’HbA1c [17]. Ce regroupement pathologique est désormais désigné sous le terme de maladie cardio-rénale-métabolique ou santé cardio-rénale-métabolique [18,19].

Il est ainsi recommandé d’envisager conjointement les comorbidités cardiovasculaires et rénales dans la prise en charge des patients diabétiques, non seulement en raison de leur étiologie commune, mais aussi des bénéfices démontrés sur les plans cardiovasculaire, cardiaque et rénal des traitements par inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2^?) et agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (aGLP-1). Ces molécules constituent aujourd’hui une composante essentielle de la stratégie pharmacologique visant à améliorer les issues cardiovasculaires et rénales chez les patients atteints de diabète de type 2, en complément du traitement de l’hyperglycémie, de l’hypertension et de la dyslipidémie (cf. Figure 10.1). Pour une revue complète du traitement pharmacologique de l’hyperglycémie et des effets rénaux des iSGLT2 et des aGLP-1, les sections 9 (« Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment ») et 11 (« Chronic Kidney Disease and Risk Management ») sont à consulter.

Figure 1 : Prise en charge multifactorielle de la réduction du risque CV chez le diabétique

Hypertension artérielle et gestion de la pression artérielle

Une pression artérielle élevée est définie par une pression systolique comprise entre 120 et 129 mmHg, associée à une pression diastolique <80 mmHg [20]. L’hypertension est définie par une pression systolique ≥130 mmHg ou une pression diastolique ≥80 mmHg, conformément aux critères de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association [20]. L’hypertension est fréquente chez les personnes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2 et constitue un facteur de risque majeur de MCVAS, d’insuffisance cardiaque et de complications microvasculaires. De nombreuses études ont démontré qu’un traitement antihypertenseur permettait de réduire la survenue d’événements cardiovasculaires, d’insuffisance cardiaque et de complications microvasculaires. Une revue détaillée de l’épidémiologie, du diagnostic et du traitement de l’hypertension est disponible dans la déclaration de position de l’ADA « Diabetes and Hypertension » [21] ainsi que dans les recommandations spécifiques [22–25].

Dépistage et diagnostic

La mesure de la pression artérielle doit être réalisée par un personnel formé, selon les recommandations en vigueur dans la population générale : en position assise, les pieds à plat sur le sol, le bras soutenu à hauteur du cœur, après un repos de 5 minutes. La taille du brassard doit être adaptée au tour de bras [26]. En présence d’une élévation tensionnelle, un diagnostic ne peut être posé qu’après confirmation par plusieurs mesures, dont au moins une réalisée lors d’une consultation ultérieure. Néanmoins, en cas de maladie cardiovasculaire et de tension très élevée (≥180/110 mmHg), le diagnostic peut être établi lors d’une seule visite [22]. Les variations posturales de la pression artérielle et du pouls peuvent être le reflet d’une neuropathie autonome et doivent conduire à ajuster les objectifs tensionnels. Il est recommandé de rechercher une hypotension orthostatique lors de la première consultation et par la suite si cliniquement indiqué.

L’automesure à domicile et la mesure ambulatoire sur 24 heures permettent d’identifier une hypertension « blouse blanche », une hypertension masquée, ou des discordances entre la pression artérielle mesurée en consultation et celle en conditions réelles [27,28]. Ces méthodes sont utiles non seulement pour affirmer ou infirmer le diagnostic d’hypertension, mais également pour évaluer l’efficacité du traitement. Une revue systématique et une méta-analyse^? ont montré que la pression artérielle mesurée à domicile ou en ambulatoire sur 24 heures prédit efficacement le risque cardiovasculaire [27–29]. En outre, l’autosurveillance favorise l’observance thérapeutique, contribuant ainsi à une réduction du risque cardiovasculaire [30].

Objectifs thérapeutiques

Essais cliniques randomisés et objectifs de pression artérielle dans le diabète

Les essais cliniques randomisés ont démontré de manière irréfutable que le traitement de l’hypertension permet de réduire à la fois les événements cardiovasculaires et les complications microvasculaires [31–37]. Toutefois, la détermination d’un objectif tensionnel optimal chez les personnes atteintes de diabète demeure sujette à controverse. Le comité reconnaît l’absence d’essai contrôlé randomisé ayant spécifiquement démontré une réduction des événements cardiovasculaires en atteignant une pression artérielle <130/80 mmHg chez les patients diabétiques. Néanmoins, cette recommandation s’inscrit dans la continuité des lignes directrices émises par l’American College of Cardiology, l’American Heart Association [21], la Société internationale d’hypertension, ainsi que la Société européenne de cardiologie et la Société européenne d’hypertension [24].

La recommandation en faveur d’un objectif tensionnel <130/80 mmHg repose principalement sur un corpus d’essais randomisés. L’étude SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) a démontré qu’un objectif de pression systolique <120 mmHg réduisait de 25 % l’incidence des événements cardiovasculaires chez des patients à haut risque, bien que les patients diabétiques aient été exclus de cette étude [38]. L’essai STEP (Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients), incluant près de 20 % de personnes atteintes de diabète, a montré une réduction des événements cardiovasculaires avec un objectif de pression systolique <130 mmHg [39]. Dans l’étude ACCORD BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes – Blood Pressure), visant une pression systolique <120 mmHg chez les patients diabétiques, aucun bénéfice significatif n’a été observé sur l’événement composite principal. Cependant, une réduction de 41 % du risque d’accident vasculaire cérébral a été constatée en tant que critère secondaire prédéfini [40]. L’étude ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease : Preterax and Diamicron MR^? Controlled Evaluation), combinant perindopril et indapamide pour atteindre une pression systolique moyenne de 135 mmHg, a montré une réduction significative des événements cardiovasculaires comparée à un groupe placebo avec une pression moyenne de 140 mmHg [41].

En conséquence, il est recommandé que les patients diabétiques hypertendus soient traités afin d’atteindre une pression artérielle <130/80 mmHg. Bien qu’il n’existe pas de données robustes spécifiques au diabète de type 1, un objectif tensionnel similaire est proposé. Les objectifs ne doivent cependant pas viser des valeurs <120/80 mmHg, car une pression artérielle moyenne aussi basse est associée à une majoration des événements indésirables. Pour des précisions concernant l’individualisation des objectifs tensionnels chez les personnes âgées, il convient de se référer à la section 13 (« Older Adults »).

Essais contrôlés randomisés : traitement intensif vs^? standard de l’hypertension

L’essai SPRINT constitue la source de preuve la plus solide en faveur de cibles tensionnelles plus basses chez les personnes à risque cardiovasculaire élevé, bien que les patients diabétiques aient été exclus [38]. Il a inclus 9 361 participants présentant une pression systolique ≥130 mmHg et un risque cardiovasculaire élevé, comparant une cible de <120 mmHg (traitement intensif) à <140 mmHg (traitement standard). Le critère composite principal (infarctus du myocarde, syndromes coronariens, AVC, insuffisance cardiaque ou décès d’origine cardiovasculaire) a été réduit de 25 % dans le groupe traitement intensif. Les pressions systoliques moyennes atteintes étaient de 121 mmHg et 136 mmHg respectivement. Les événements indésirables (hypotension, syncope, troubles électrolytiques, insuffisance rénale aiguë) étaient plus fréquents dans le groupe traitement intensif, ce qui impose une évaluation du rapport bénéfice-risque.

L’étude ACCORD BP reste l’essai le plus pertinent pour évaluer les bénéfices et risques d’un traitement intensif chez les patients atteints de diabète de type 2 [40]. Elle a randomisé 4 733 participants vers un traitement intensif (<120 mmHg) ou standard (<140 mmHg). Les pressions systoliques moyennes atteintes étaient de 119 mmHg et 133 mmHg. Le critère composite principal (infarctus du myocarde non fatal, AVC non fatal ou décès cardiovasculaire) n’a pas été significativement réduit dans le groupe intensif, mais l’AVC, critère secondaire prédéfini, a été réduit de 41 %. Les effets indésirables (hypotension, syncope, bradycardie, hyperkaliémie, élévation de la créatinine) étaient plus fréquents sous traitement intensif.

Bien que ACCORD BP et SPRINT visaient une pression systolique <120 mmHg, le critère principal n’a été significativement réduit que dans SPRINT. Cette différence est interprétée comme cohérente, ACCORD BP étant potentiellement sous-dimensionné du fait d’un critère composite moins sensible à la baisse tensionnelle [38,40].

L’étude STEP, plus récente, a inclus 8 511 patients âgés de 60 à 80 ans hypertendus, comparant un objectif de 110 à <130 mmHg (traitement intensif) à 130 à <150 mmHg (traitement standard) [37]. Le critère composite principal (AVC, syndrome coronarien aigu, insuffisance cardiaque aiguë, revascularisation coronaire, fibrillation atriale ou décès cardiovasculaire) est survenu chez 3,5 % des patients du groupe intensif versus 4,6 % du groupe standard (HR^? 0,74 ; IC 95 % : 0,60–0,92 ; p = 0,007). Le diabète de type 2 était présent chez 18,9 % et 19,4 % des patients respectivement. L’hypotension était plus fréquente dans le groupe intensif (3,4 % versus 2,6 %), sans différence significative sur les autres effets indésirables.

Dans l’étude ADVANCE, 11 140 patients atteints de diabète de type 2 ont été randomisés pour recevoir un traitement combiné (perindopril + indapamide) ou un placebo [41]. Le critère composite principal (décès cardiovasculaire, AVC non fatal, infarctus du myocarde non fatal, ou atteinte rénale/rétinienne nouvelle ou aggravée) a été réduit de 9 % dans le groupe traité, avec une pression systolique moyenne de 135 mmHg versus 140 mmHg.

Enfin, l’essai HOT (Hypertension Optimal Treatment) a inclus 18 790 participants, testant des cibles de pression diastolique <90 mmHg, <85 mmHg et <80 mmHg [42]. Les taux d’événements cardiovasculaires n’étaient pas significativement différents entre les groupes, bien que l’incidence la plus faible ait été observée avec une pression diastolique atteinte de 82 mmHg. Chez les patients diabétiques, la réduction des événements cardiovasculaires atteignait 51 % dans le groupe ciblant <80 mmHg par rapport à <90 mmHg.

Méta-analyses des essais cliniques

Afin de mieux préciser les objectifs tensionnels optimaux chez les personnes diabétiques, plusieurs méta-analyses ont été menées. L’une des plus vastes a inclus 73 913 personnes atteintes de diabète et a démontré qu’un contrôle tensionnel plus strict, comparé à une gestion moins intensive, permettait une réduction significative de 31 % du risque d’accident vasculaire cérébral, sans effet significatif sur le risque d’infarctus du myocarde [43]. Une autre méta-analyse regroupant 19 essais cliniques (44 989 participants) a montré qu’une pression artérielle moyenne de 133/76 mmHg était associée à une réduction de 14 % du risque d’événements cardiovasculaires majeurs comparée à une moyenne de 140/81 mmHg, avec un bénéfice maximal observé chez les patients diabétiques [37]. Une autre analyse regroupant des essais incluant des patients diabétiques de type 2 ou présentant une intolérance au glucose a révélé qu’une pression systolique atteinte <135 mmHg dans le groupe traitement intensif (vs <140 mmHg dans le groupe standard) permettait une réduction de 10 % de la mortalité toute cause confondue et de 17 % du risque d’AVC [35]. Une réduction plus marquée (<130 mmHg) s’accompagnait d’un bénéfice supplémentaire sur le risque d’AVC, mais sans effet significatif sur les autres événements cardiovasculaires.

Plusieurs méta-analyses ont stratifié les essais selon la pression artérielle de base moyenne ou la pression atteinte dans le bras traitement intensif. Ces analyses indiquent que le traitement antihypertenseur offre les bénéfices les plus importants lorsque la pression artérielle initiale est ≥140/90 mmHg [20,31,32,34–36]. Dans les essais avec des pressions de base ou atteintes plus basses, le traitement permettait de réduire le risque d’AVC, de rétinopathie et d’albuminurie, mais n’avait pas d’effet significatif sur les autres complications de type MCVAS ou l’insuffisance cardiaque. Une revue systématique récente incluant neuf essais (11 005 participants atteints de diabète de type 2) a montré qu’une baisse intensive de la pression artérielle était associée à une réduction du risque d’AVC (RR^? 0,64 ; IC 95 % : 0,52–0,79) et de macroalbuminurie (RR 0,77 ; IC 95 % : 0,63–0,93) avec une pression post-traitement de 125/73 mmHg, suggérant la possibilité d’abaisser l’objectif tensionnel en dessous de 130/80 mmHg si cela est bien toléré [44].

Individualisation des objectifs thérapeutiques

Les personnes diabétiques et les cliniciens doivent s’engager dans un processus de décision partagée pour définir les objectifs tensionnels, tenant compte du rapport bénéfice/risque et des préférences individuelles [20]. Cette approche s’inscrit dans une logique de soins centrés sur la personne, qui valorise les priorités individuelles et le jugement clinique [45]. Des analyses secondaires issues des études ACCORD BP et SPRINT indiquent que certains facteurs cliniques peuvent permettre d’identifier les individus susceptibles de tirer un plus grand bénéfice d’un traitement intensif, tout en étant moins exposés aux effets indésirables [46,47].

Le bénéfice absolu d’un traitement antihypertenseur est corrélé au risque cardiovasculaire absolu initial, comme l’ont démontré SPRINT et d’anciens essais menés chez des patients présentant des pressions artérielles plus élevées [47,48]. Par extrapolation, il est probable que les patients diabétiques à risque cardiovasculaire élevé bénéficient davantage d’un traitement intensif. Cette recommandation est conforme aux lignes directrices de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association, qui préconisent un objectif <130/80 mmHg pour toutes les personnes, qu’elles soient diabétiques ou non [21].

Les effets indésirables potentiels des traitements antihypertenseurs (hypotension, syncope, chutes, insuffisance rénale aiguë, troubles électrolytiques) doivent être pris en compte [38,40,49,50]. Les personnes âgées, atteintes de MRC ou en situation de fragilité sont particulièrement à risque. D’autres facteurs, tels que l’hypotension orthostatique, les comorbidités importantes, les limitations fonctionnelles ou la polymédication, peuvent aussi exposer certains patients à des risques accrus. Certains peuvent d’ailleurs préférer des objectifs tensionnels plus élevés pour préserver leur qualité de vie. Toutefois, ACCORD BP a démontré que l’abaissement intensif de la pression artérielle réduisait les événements cardiovasculaires indépendamment de la pression diastolique de base, chez des patients bénéficiant d’une prise en charge glycémique standard [51]. Ainsi, une pression diastolique basse ne constitue pas nécessairement une contre-indication à un abaissement tensionnel intensif dans un contexte de soins standards.

Hypertension et grossesse

Les essais randomisés évaluant le traitement antihypertenseur chez les femmes enceintes atteintes de diabète sont rares. Une revue Cochrane de 2018 portant sur les formes légères à modérées d’hypertension chronique pendant la grossesse (63 essais, plus de 5 909 femmes) suggère que le traitement antihypertenseur réduit probablement le risque d’hypertension sévère, sans effet clair sur la mortalité fœtale ou néonatale, les retards de croissance intra-utérins ou les accouchements prématurés [52].

L’étude CHIPS (Control of Hypertension in Pregnancy Study) [53], incluant majoritairement des femmes hypertendues chroniques, a montré qu’un objectif diastolique de 85 mmHg permettait de réduire la probabilité d’aggravation de l’hypertension maternelle sans compromettre les résultats néonataux. La pression artérielle moyenne obtenue dans le groupe traitement intensif était de 133,1 ± 0,5 mmHg en systolique et 85,3 ± 0,3 mmHg en diastolique. Ces résultats sont en accord avec les recommandations de la Société internationale d’hypertension en obstétrique, qui préconise une pression systolique entre 110 et 140 mmHg, et une pression diastolique entre 80 et 85 mmHg [54].

L’essai plus récent CHAP (Chronic Hypertension and Pregnancy) [55] a comparé un traitement actif (objectif tensionnel <140/90 mmHg) à un traitement réservé uniquement aux formes sévères (pression systolique ≥160 mmHg ou diastolique ≥105 mmHg). Le critère principal composite (prééclampsie sévère, naissance prématurée médicalement indiquée avant 35 semaines, hématome rétroplacentaire ou décès fœtal ou néonatal) est survenu chez 30,2 % des femmes du groupe traitement actif contre 37,0 % dans le groupe témoin (p < 0,001). Les pressions systoliques moyennes observées entre la randomisation et l’accouchement étaient respectivement de 129,5 mmHg et 132,6 mmHg.

Malgré des variations entre recommandations, la majorité des sociétés savantes préconisent une stratégie plus agressive, avec initiation du traitement dès 140/90 mmHg et un objectif thérapeutique de 130/80 mmHg [56].

Les données actuelles soutiennent une gestion tensionnelle comprise entre 110–135/85 mmHg pendant la grossesse, afin de prévenir l’aggravation de l’hypertension maternelle tout en limitant le risque de retard de croissance fœtale. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC^?), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA), les inhibiteurs de la rénine, les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM^?) et les inhibiteurs de la néprilysine sont contre-indiqués en raison de leur tératogénicité. Chez les femmes en âge de procréer, une substitution vers un traitement antihypertenseur compatible avec la grossesse doit être envisagée en cas de projet de conception. Les médicaments jugés efficaces et sûrs pendant la grossesse incluent la méthyldopa, le labétalol, et la nifédipine à libération prolongée. L’hydralazine peut être utilisée dans le traitement d’urgence de l’hypertension gravidique sévère ou de la prééclampsie [56]. Les diurétiques ne sont pas recommandés en première intention pendant la grossesse, mais peuvent être utilisés en fin de grossesse en cas de surcharge volumique.

Enfin, le Collège américain des obstétriciens et gynécologues recommande une surveillance de la pression artérielle pendant 72 heures en post-partum, ainsi qu’un suivi à 7–10 jours chez les patientes ayant eu une hypertension gestationnelle, une prééclampsie ou une prééclampsie surajoutée. Un suivi à long terme est nécessaire en raison d’un risque cardiovasculaire accru à vie [57].

Pour des informations supplémentaires, se référer à la section 15 intitulée « Management of Diabetes in Pregnancy ».

Stratégies thérapeutiques

Intervention sur le mode de vie

La gestion du mode de vie constitue un pilier essentiel du traitement de l’hypertension. Elle permet une baisse tensionnelle significative, optimise l’efficacité de certains traitements antihypertenseurs, améliore d’autres paramètres métaboliques et vasculaires, et présente peu d’effets indésirables. Les mesures recommandées incluent une restriction calorique pour réduire l’excès pondéral (cf. section 8 : « Obésité et gestion du poids pour la prévention et le traitement du diabète de type 2 »), un minimum de 150 minutes d’activité aérobique modérée par semaine (cf. section 3 : « Prévention ou retardement du diabète et des comorbidités associées »), une consommation de sodium <2 300 mg/j, une augmentation de l’apport en fruits et légumes (8–10 portions/jour), en produits laitiers pauvres en graisses (2–3 portions/jour), une consommation modérée d’alcool (maximum 2 verres/jour pour les hommes, 1 pour les femmes) [58], et une activité physique accrue [59] (cf. section 5 : « Favoriser des comportements de santé positifs »).

Ces interventions sont adaptées aux personnes diabétiques présentant une élévation modérée de la pression artérielle (systolique >120 mmHg ou diastolique >80 mmHg) et doivent être initiées dès la pose du diagnostic d’hypertension, en association avec le traitement pharmacologique le cas échéant [59]. Le plan thérapeutique comportemental doit être élaboré en collaboration avec le patient et intégré à la gestion globale du diabète. L’utilisation de plateformes numériques (en ligne ou via applications mobiles) visant à renforcer les comportements favorables à la santé peut être envisagée, ces outils ayant montré leur efficacité en complément du traitement médicamenteux de l’hypertension [61,62].

Une revue systématique de 10 essais randomisés contrôlés a montré que le régime DASH modifié permettait de réduire la pression systolique moyenne de 3,26 mmHg (IC 95 % : -5,58 à -0,94 mmHg ; p = 0,006) et la pression diastolique moyenne de 2,07 mmHg (IC 95 % : -3,68 à -0,46 mmHg ; p = 0,01) [60].

Intervention pharmacologique

Nombre initial d’antihypertenseurs

Le choix du nombre de médicaments antihypertenseurs initiaux dépend de la sévérité de l’hypertension (cf. Figure 10.2). Chez les patients dont la pression artérielle se situe entre 130/80 mmHg et 150/90 mmHg, un traitement initial par un seul médicament est envisageable. En revanche, chez ceux dont la pression est ≥150/90 mmHg, un traitement combiné initial par deux agents antihypertenseurs est recommandé afin d’atteindre plus efficacement les objectifs thérapeutiques [63–65]. L’utilisation de combinaisons en un seul comprimé peut améliorer l’observance médicamenteuse chez certains patients [66].

Classes de médicaments antihypertenseurs

Le traitement initial de l’hypertension chez les personnes atteintes de diabète doit inclure l’une des classes thérapeutiques ayant démontré une réduction des événements cardiovasculaires [25], à savoir : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) [67,68], les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) [67,68], les diurétiques de type thiazidique [69], ou les bloqueurs des canaux calcium de type dihydropyridine [70].

Chez les patients diabétiques présentant une coronaropathie documentée, les IEC ou les ARA sont recommandés en première intention pour le traitement de l’hypertension [71–73]. En présence d’albuminurie (rapport albuminurie/créatininurie urinaire ≥30 mg/g), le traitement initial doit inclure un IEC ou un ARA afin de réduire le risque de progression de la néphropathie [21] (voir Figure 10.2). La poursuite du traitement par IEC ou ARA peut être envisagée, même en cas de déclin de la fonction rénale avec un débit de filtration glomérulaire estimé <30 mL/min/1,73 m², en raison d’un bénéfice cardiovasculaire potentiel sans majoration significative du risque de maladie rénale terminale [74].

En l’absence d’albuminurie, le risque de progression vers une atteinte rénale sévère est faible, et les IEC ou ARA n’ont pas démontré de supériorité cardiovasculaire par rapport aux diurétiques de type thiazidique ou aux bloqueurs des canaux calcium de type dihydropyridine [75]. Les béta-bloqueurs sont indiqués en cas d’infarctus du myocarde antérieur, d’angor actif ou d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite (ICFER), mais ne réduisent pas la mortalité lorsqu’ils sont utilisés uniquement comme agents antihypertenseurs en l’absence de ces indications [33,76,77].

Traitement combiné

Une thérapie combinée est fréquemment requise pour atteindre les objectifs tensionnels, en particulier chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique [voir Fig. 10.2]. Toutefois, l’association d’un IEC avec un ARA, ou avec un inhibiteur direct de la rénine, est contre-indiquée en raison de l’absence de bénéfice cardiovasculaire supplémentaire et d’un risque accru d’effets indésirables tels que l’hyperkaliémie, la syncope et l’insuffisance rénale aiguë [78–80]. L’intensification du traitement, par titration ou ajout de médicaments antihypertenseurs supplémentaires, doit être réalisée rapidement afin d’éviter l’inertie thérapeutique.

Moment de l’administration

Bien que des analyses antérieures aient suggéré un bénéfice d’une prise des antihypertenseurs le soir plutôt que le matin [81,82], ces résultats n’ont pas été confirmés par des essais ultérieurs. Il n’est donc pas recommandé d’administrer préférentiellement les antihypertenseurs au coucher [83].

Hyperkaliémie et insuffisance rénale aiguë

Les IEC, ARA et antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM) peuvent induire une insuffisance rénale aiguë (IRA) et une hyperkaliémie, tandis que les diurétiques peuvent provoquer une IRA et une hypo- ou hyperkaliémie, selon leur mécanisme d’action [84,85]. La détection et la gestion de ces anomalies biologiques sont essentielles, car elles sont associées à une augmentation du risque d’événements cardiovasculaires et de mortalité [86]. Il convient donc de surveiller régulièrement la créatininémie et la kaliémie après l’instauration, lors du traitement continu, ainsi qu’après l’ajustement posologique des IEC, ARA, ARM ou diurétiques, particulièrement chez les patients présentant une fonction rénale altérée [84,85,87].

Figure 2 : Recommandations pour le traitement de l’hypertension confirmée chez le patient diabétique (hors grossesse).

Hypertension résistante

L’hypertension résistante est définie par une pression artérielle ≥140/90 mmHg malgré une stratégie thérapeutique adéquate incluant des mesures hygiéno-diététiques, un diurétique et deux autres antihypertenseurs aux mécanismes complémentaires administrés à doses appropriées. Avant de poser ce diagnostic, il convient d’éliminer d’autres causes : mauvaise observance, hypertension « blouse blanche », et formes secondaires d’hypertension. Une mauvaise adhésion au plan thérapeutique est une cause fréquente. Les recommandations de la Société internationale d’hypertension insistent sur l’utilisation de méthodes objectives (revue des délivrances en pharmacie, comptage des comprimés, analyses biochimiques) plutôt que d’approches subjectives pour évaluer l’adhésion, bien que ces méthodes ne soient pas toujours applicables en pratique courante [22].

Chez les personnes diabétiques avec hypertension résistante confirmée, une recherche de causes secondaires doit être envisagée : hyperaldostéronisme primaire, sténose des artères rénales, maladie rénale chronique, syndrome d’apnées obstructives du sommeil. Il est également recommandé d’identifier et d’atténuer les obstacles à la prise médicamenteuse, tels que les coûts ou les effets secondaires [voir Fig. 10.2].

Les ARM, notamment la spironolactone et l’éplérénone, sont efficaces pour contrôler l’hypertension résistante chez les personnes atteintes de diabète de type 2, en complément des IEC ou ARA, diurétiques thiazidiques ou bloqueurs des canaux calcium de type dihydropyridine [88]. De plus, ces agents permettent de réduire l’albuminurie chez les patients présentant une néphropathie diabétique [89–91]. Toutefois, leur ajout augmente le risque d’hyperkaliémie, soulignant l’importance d’une surveillance rigoureuse de la fonction rénale et de la kaliémie. Des études à long terme restent nécessaires pour évaluer pleinement leur rôle dans la prise en charge de l’hypertension.