01b - Hypertension artérielle et risque de diabète : Impact des traitements antihypertenseurs

L’association entre HTA et DT2 est fréquente, retrouvée chez environ 70 % des patients diabétiques de type 2 [ESC 2024]. Chez les sujets présentant un syndrome métabolique, la conjonction d’une HTA et d’une intolérance au glucose est encore plus marquée, soulignant la nécessité d’une prise en charge précoce des facteurs de risque cardiovasculaires associés. Par ailleurs, les hypertendus non diabétiques ont un risque accru de développer un diabète dans les années suivant le diagnostic, un risque qui peut être modulé par le choix des antihypertenseurs.

1. Facteurs favorisant l’association HTA-Diabète

L’HTA et le DT2 résultent de l’interaction entre facteurs génétiques et environnementaux, avec un rôle prépondérant de :

• La sédentarité et l’inactivité physique, réduisant la sensibilité à l’insuline ;

• L’obésité, notamment l’accumulation de graisse viscérale, qui altère le métabolisme glucidique et lipidique ;

• Le vieillissement, associé à une augmentation de la rigidité artérielle et une altération progressive du métabolisme insulinique.

Des études épidémiologiques et essais cliniques randomisés ont montré qu’une prise en charge adéquate de l’HTA pouvait retarder l’apparition du diabète de type 2. Ainsi, au-delà du contrôle tensionnel, l’approche thérapeutique doit intégrer la réduction du risque métabolique.

2. Effet des antihypertenseurs sur le risque diabétogène

Tous les antihypertenseurs n’ont pas le même impact sur le métabolisme glucidique. Plusieurs études majeures ont permis d’évaluer l’effet des différentes classes thérapeutiques sur l’incidence du diabète de novo chez les hypertendus à risque. Les résultats montrent une hétérogénéité significative entre les classes de médicaments.

Tableau 1 : Impact des antihypertenseurs sur le risque de diabète

Les méta-analyses récentes confirment que :

• Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2) réduisent l’incidence du diabète de novo d’environ 20-25 % par rapport aux diurétiques thiazidiques et aux bêta-bloqueurs [Andraws 2007, ESC 2024] ;

• Les bêta-bloqueurs augmentent le risque de 22 % (RR 1,22 ; IC 95 % : 1,12-1,33) comparés aux autres antihypertenseurs [Bangalore 2007] ;

• Les diurétiques thiazidiques, surtout à doses élevées, majorent également le risque, en partie par leur effet hypokaliémiant [Zillich 2006, Agarwal 2008] ;

• Les bloqueurs des canaux calcium ont un effet neutre, équivalent à celui du placebo.

Figure 2 : Méta-analyse Bayesienne de 22 essais totalisant 143 153 patients hypertendus traités : effet protecteur des ARA2, effet délétère des diurétiques et des béta-bloqueurs.

Les IEC et ARA2 protègent probablement contre le diabète par plusieurs mécanismes : amélioration de la sensibilité à l’insuline, réduction du stress oxydatif et amélioration de la fonction endothéliale.

Influence des combinaisons thérapeutiques

Lorsque les antihypertenseurs sont combinés, l’effet métabolique peut être modulé par la synergie des agents utilisés. Par exemple :

• L’association IEC ou ARA2 avec un diurétique thiazidique peut atténuer l’effet protecteur sur le risque de diabète, surtout si l’hypokaliémie induite par le diurétique n’est pas corrigée [ESC 2024].

• Les bêta-bloqueurs, lorsqu’ils sont combinés aux diurétiques thiazidiques, ont un effet synergique délétère sur le métabolisme glucidique [Opie 2004, Messerli 2004].

L’étude STAR a mis en évidence que l’association losartan + hydrochlorothiazide (HCTZ) 25 mg/j était moins protectrice que l’association trandolapril + vérapamil, probablement en raison de la baisse de la kaliémie liée au HCTZ.

Mécanismes impliqués dans l’effet diabétogène

Plusieurs hypothèses physiopathologiques expliquent pourquoi certains antihypertenseurs favorisent le diabète :

• Bêta-bloqueurs : altération de la sécrétion d’insuline, diminution de la sensibilité à l’insuline, prise de poids ;

• Diurétiques thiazidiques : hypokaliémie induisant une insulinorésistance, altération de la sécrétion d’insuline ;

• IEC et ARA2 : augmentation de la sensibilité à l’insuline, amélioration de la perfusion musculaire et réduction de l’inflammation.

Recommandations pratiques selon l’ESC 2024

En pratique clinique, il est essentiel de choisir le traitement antihypertenseur en fonction du risque métabolique du patient.

• Pour un patient hypertendu sans diabète, il est recommandé de privilégier un IEC ou un ARA2 afin de limiter le risque d’apparition d’un diabète de novo.

• Les bêta-bloqueurs et les diurétiques thiazidiques doivent être utilisés avec prudence, en particulier chez les patients présentant un risque élevé de DT2 (obésité, syndrome métabolique, antécédents familiaux de diabète).

• Les bloqueurs des canaux calcium sont une alternative neutre pour les patients nécessitant une bithérapie antihypertensive.

À retenir

• Tous les antihypertenseurs ne sont pas équivalents pour la prévention du diabète de type 2.

• IEC et ARA2 sont les plus protecteurs, alors que les bêta-bloqueurs et les diurétiques thiazidiques augmentent le risque.

• Les effets délétères des diurétiques peuvent être atténués en corrigeant l’hypokaliémie.

• Les patients hypertendus à haut risque de diabète doivent bénéficier d’une approche thérapeutique individualisée, privilégiant les traitements à moindre impact métabolique.