01a - HTA résistante

1. Définitions

1.1. Définition moderne de l’HTA^? résistante

Dans les recommandations actuelles, l’HTA résistante est définie par une pression artérielle (PA^?) non contrôlée malgré l’utilisation combinée de trois classes antihypertensives (incluant un diurétique thiazidique ou thiazidique-like à dose optimale), confirmée par MAPA^? ou automesure [ESC^? 2024]. L’ESC 2024 insiste particulièrement sur l’importance de confirmer l’adhérence au traitement (eg, dosage des médicaments) et d’exclure des causes secondaires comme l’hyperaldostéronisme primaire et l’apnée obstructive du sommeil (SAOS).

1.2. Doses et durée des traitements

Les recommandations actuelles soulignent l’importance de maximiser les doses tolérées pour chaque médicament antihypertenseur utilisé dans une trithérapie initiale, en particulier pour les patients ne répondant pas à une dose intermédiaire [ESH^?, 2023]. Les diurétiques thiazidiques-like (par ex. chlorthalidone, indapamide) sont préférés aux diurétiques thiazidiques classiques pour leur efficacité prolongée et leur impact sur les événements CV [ESC, 2024 ; AJKD, 2024].

La durée minimale pour évaluer la résistance est d’au moins 4 semaines sous traitement optimisé, mais des évaluations répétées et une surveillance stricte de l’adhérence sont recommandées avant de conclure à une résistance véritable.

1.3. Limite des recommandations

Les nouvelles lignes directrices ESC 2024 introduisent une catégorisation plus fine entre “HTA résistante apparente” (aHTR) et “HTA résistante vraie”. Cette distinction vise à prioriser l’évaluation des causes de pseudo-résistance (inobservance, mauvaise technique de mesure, PA blouse blanche, etc.) avant d’escalader les traitements. Par ailleurs, le seuil tensionnel pour diagnostiquer l’HTR est harmonisé avec les cibles de traitement, en particulier pour les patients à haut risque^? (PA < 130/80 mmHg) [ESC 2024].

2. Épidémiologie

La prévalence^? de l’HTA résistante vraie, après exclusion des causes secondaires et de pseudo-résistance, est estimée à < 10 % des patients traités, selon des données récentes [ESH, 2023]. Une prise en charge multidisciplinaire, combinant lifestyle intervention, optimisation pharmacologique, et exploration étiologique systématique, reste essentielle pour améliorer les résultats chez ces patients [ESC 2024].

Prévalence de l’HTAR dans un centre, selon la définition utilisée (15)

Prévalence estimée des différentes catégories d’HTA dans la population adulte (16)

2.1 Pronostic

Le pronostic cardiovasculaire (CV) des patients ayant une hypertension artérielle résistante (HTAR) reste particulièrement défavorable, avec un risque accru d’événements CV majeurs, tel que démontré dans les récentes analyses des cohortes prospectives. Dans une étude regroupant 205 750 nouveaux hypertendus, les patients atteints d’HTAR ont présenté une incidence^? significativement plus élevée d’événements CV par rapport aux hypertendus contrôlés (hazard ratio : 1,47 ; IC 95 %, 1,33-1,62) [AJKD 2024 ; ESC 2024].

Ce mauvais pronostic s’explique par plusieurs facteurs. Outre le niveau tensionnel insuffisamment contrôlé, les patients présentant une HTAR cumulent fréquemment des caractéristiques cliniques aggravantes telles que l’âge avancé, une origine afro-américaine, l’obésité, une insuffisance rénale chronique (IRC^?), ainsi que d’autres facteurs de risque CV et atteintes des organes cibles. Par exemple, une étude de cohorte récente a confirmé que la prévalence des atteintes cardiovasculaires était deux à trois fois plus élevée chez les patients avec une IRC associée à une HTAR [ESH 2023].

Par ailleurs, un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS), particulièrement fréquent chez les patients obèses atteints d’HTAR, est détecté dans 60 à 80 % des cas. Le SAOS, en plus d’aggraver le contrôle tensionnel, constitue un facteur de gravité indépendant et justifie une exploration systématique chez ces patients [ESC 2024 ; ESH 2023].

3. Stratégie diagnostique devant une HTA apparemment résistante (rôle du médecin généraliste)

Figure : Diagramme de décision pour le généraliste (6)

3.1 Première étape : le traitement est-il le bon ?

Un traitement suboptimal reste la cause la plus fréquente et facilement corrigible des résistances apparentes à l’hypertension artérielle (HTA). Selon les recommandations de l’ESC 2024, une trithérapie optimale doit inclure un bloqueur du système rénine-angiotensine (SRA^?) (IEC^? ou ARA2^?), un bloqueur des canaux calcium (BCC^?), et un diurétique thiazidique-like (comme la chlortalidone ou l’indapamide) à la dose maximale tolérée. Une attention particulière doit être portée à l’intensification diurétique, notamment en cas de surcharge en sodium, qui est un facteur clé d’HTA résistante [ESC 2024].

Dans une cohorte récente, seuls 50 % des patients atteints d’HTAR recevaient une trithérapie réellement optimale. Parmi eux, 90 % avaient un diurétique, mais dans 42 % des cas, la dose était insuffisante (<50 % de la dose recommandée) [AJKD 2024].

L’ESC 2024 recommande de privilégier les diurétiques thiazidiques-like (chlortalidone ou indapamide) pour leur efficacité supérieure sur la réduction des événements cardiovasculaires, sauf en cas d’insuffisance rénale sévère (DFG^? < 30 mL/min). Dans ces cas, les diurétiques de l’anse comme le furosémide sont recommandés, débutant à 40 mg et ajustés selon la fonction rénale [ESC 2024 ; ESH 2023].

En France, l’indisponibilité de la chlortalidone en monothérapie limite son utilisation pratique. Une substitution par l’indapamide LP (1,5 mg/jour) ou des associations fixes peut être envisagée [ESC 2024].

3.2 Deuxième étape : le patient est-il observant au traitement ?

Mauvaise observance thérapeutique : cette cause fréquente de pseudo-résistance est documentée dans des études où près de 50 % des patients atteints d’HTA apparemment résistante ne prenaient pas au moins un des antihypertenseurs prescrits [ESC 2024 ; ESH 2023].

La spectrométrie de masse est recommandée comme méthode de référence pour évaluer la prise médicamenteuse, mais son accessibilité reste limitée en pratique clinique courante. En absence de cette technologie, l’observance peut être estimée par des entretiens structurés et des outils éducatifs.

Les facteurs associés à une mauvaise observance incluent :
— Jeune âge.
— HTA modérée.
— Sexe masculin.
— Contexte socio-économique défavorisé.
— Consommation d’alcool ou tabac.
— Complexité du régime thérapeutique (multiplicité des comprimés).

Pour améliorer l’adhérence, l’ESC 2024 met en avant l’utilisation de combinaisons fixes en un seul comprimé quotidien, réduisant ainsi la charge médicamenteuse et augmentant la persistance thérapeutique [ESC 2024].

Des interventions supplémentaires incluent :
— Reprogrammation des rendez-vous manqués.
— Simplification des schémas thérapeutiques.
— Surveillance étroite des effets secondaires.
— Programmes éducatifs personnalisés pour sensibiliser les patients aux bénéfices du contrôle tensionnel.

3.3 Troisième étape : les mesures de pression artérielle sont-elles exactes ?

3.3.1. Surestimation de la pression artérielle chez des individus à gros bras

La surestimation des chiffres de pression artérielle (PA) chez les sujets à gros bras est une cause fréquente d’erreur de diagnostic. Selon les recommandations ESC 2024, il est essentiel d’utiliser un brassard adapté à la circonférence du bras, couvrant au moins 80 % de celle-ci et 40 % de sa longueur [ESC 2024]. Les brassards standards (23 cm) conviennent à la majorité des patients, mais pour les bras obèses ou musclés, il est recommandé d’utiliser des brassards larges (33–36 cm) pour éviter les mesures surestimées [ESH 2023 ; ESC 2024].

3.3.2. Hypertension "blouse blanche"

L’effet “blouse blanche”, observé chez 20 à 30 % des patients hypertendus, résulte d’une augmentation aiguë de la PA en consultation. Cette élévation peut être minimisée par des mesures réalisées par des infirmiers ou des techniciens, ou grâce à des dispositifs automatisés sans intervention humaine directe [ESC 2024].

L’hypertension “blouse blanche” doit être confirmée par des mesures ambulatoires (MAPA) ou par auto-mesure (AMT^?), qui permettent de distinguer les cas d’HTA réelle. Ces approches sont particulièrement importantes chez les patients sans atteintes des organes cibles ou présentant des symptômes de perfusion inadéquate sous traitement antihypertenseur [ESC 2024].

La prise en charge repose sur la réévaluation de la nécessité d’un traitement antihypertenseur en cas de PA normale hors consultation. Cela réduit le risque de surtraitement, en particulier chez les patients âgés ou fragiles [ESH, 2023].

3.3.3. Cas des artères calcifiées (pseudo-hypertension)

Chez les patients âgés présentant des artères calcifiées ou rigides, la pseudo-hypertension est une cause possible de valeurs tensionnelles surestimées. Ce phénomène se produit lorsque des pressions d’insufflation élevées sont nécessaires pour comprimer l’artère brachiale, entraînant des lectures systoliques et diastoliques artificiellement élevées [ESC 2024].

Les situations suivantes doivent faire suspecter une pseudo-hypertension :
— Hypertension sévère en l’absence d’atteintes des organes cibles.
— Symptômes de perfusion inadéquate sous traitement antihypertenseur (par ex, insuffisance rénale aiguë), sans réduction excessive de la PA.
— Présence de calcifications artérielles détectées par imagerie (aspect en “tuyau rigide”).

Le diagnostic peut être confirmé uniquement par des mesures intra-artérielles directes, bien que cela soit rarement réalisable en pratique clinique courante. Une prise en charge individualisée est essentielle pour ces patients, notamment par une surveillance rapprochée et des ajustements thérapeutiques prudents [ESH 2023 ; ESC 2024].

Figure : Prévalence estimée de chacune des causes d’aTRH (21)

3.4 Quatrième étape : y-a t-il des facteurs, médicaments ou substance favorisant la résistance ?

3.4.1. Expansion volémique extracellulaire/Apports sodés excessifs

L’expansion volémique extracellulaire est un facteur majeur et souvent sous-estimé dans l’HTAR. Même en l’absence de signes cliniques évidents tels que les œdèmes, une surcharge volémique peut limiter l’efficacité des traitements antihypertenseurs. Cet état est souvent causé par un apport alimentaire excessif en sel (NaCl), particulièrement chez les individus sensibles au sel, comme les patients âgés, d’origine africaine, ou souffrant d’insuffisance rénale chronique (IRC) [ESC 2024 ; ESH 2023].

La réduction des apports sodés à environ 50–80 mmol/jour (3–5 g de sel) peut réduire significativement la PA chez les patients présentant une consommation très excessive de sodium (>180 mmol/jour). Cependant, l’observance à long terme d’un régime pauvre en sel reste difficile à maintenir [ESC 2024].

La mesure de la natriurèse des 24 heures est recommandée pour évaluer précisément les apports alimentaires en sodium. Les recommandations actuelles insistent sur l’importance de cette mesure, notamment chez les patients résistants au traitement, pour ajuster les stratégies diurétiques et diététiques [ESH 2023].

— La natriurèse des 24 heures est le meilleur indicateur des apports alimentaires.
— Pour convertir la quantité de sodium urinaire (mmol/24h) en équivalent de NaCl (g/j), divisez par 17.
— Chez un patient traité par diurétiques, assurez-vous que le poids est stable et la dose de diurétique inchangée pour interpréter correctement les résultats. |

3.4.2. Interférences médicamenteuses ou toxiques

De nombreux médicaments et substances exogènes peuvent aggraver l’HTAR ou réduire la réponse aux traitements antihypertenseurs. Ces agents incluent des produits d’usage courant tels que les AINS, les corticostéroïdes, et les contraceptifs oraux contenant des œstrogènes, mais aussi des substances moins facilement identifiables comme la réglisse ou certaines drogues illicites (cocaïne, amphétamines) [ESC 2024 ; ESH 2023].

4. Prise en charge de l’HTA résistante confirmée (par le spécialiste)

Figure : Diagramme de décision dans l’HTAR pour le spécialiste (6)

4.1 Existe-t-il une HTA secondaire ?

Lorsque la recherche des causes favorisant l’HTAR est négative, une enquête étiologique approfondie doit être menée, car la prévalence des HTA secondaires atteint 20 à 50 % dans ce contexte contre environ 5 % dans la population hypertendue générale [ESC 2024 ; ESH 2023].

Les principales causes d’HTA secondaire incluent :
— Hyperaldostéronisme primaire (HAP) : prévalence estimée à 20 % dans l’HTAR. Une kaliémie normale ne l’exclut pas, car l’hypokaliémie n’est présente que dans environ 50 % des cas. Le diagnostic repose sur le rapport aldostérone/rénine et, si nécessaire, des tests confirmatoires comme le test de charge saline [ESC 2024].
— Sténose de l’artère rénale (SAR) : particulièrement suspectée chez les patients présentant une athérosclérose diffuse ou une aggravation rapide de la fonction rénale après introduction d’un IEC ou ARA2 [ESC 2024].
— Autres causes rares : phéochromocytome, syndrome de Cushing, coarctation de l’aorte.

Une évaluation initiale comprend des examens biochimiques (ionogramme sanguin, natriurèse des 24h) et hormonaux (aldostérone, rénine, méta- et normétanéphrines urinaires), ainsi qu’une imagerie des artères rénales et surrénales par angioscanner ou angio-IRM en cas de contre-indication [ESH 2023].

4.2 Rechercher une atteinte d’organe cible

Les patients atteints d’HTAR présentent un risque cardiovasculaire élevé, ce qui justifie une recherche systématique des atteintes des organes cibles. Ces atteintes incluent des complications rénales (microalbuminurie, protéinurie) et cardiaques (hypertrophie ventriculaire gauche, dysfonction systolique ou diastolique) [ESC 2024 ; ESH 2023].

Examens suggérés pour la recherche d’une atteinte d’organe cible :
— Fonction rénale : créatininémie, microalbuminurie (RAC^?)
— Évaluation cardiaque : ECG de repos, échocardiographie transthoracique.
— Bilan vasculaire : selon le contexte clinique et la disponibilité des techniques (ex. mesure de l’index de pression systolique).
Ces examens permettent d’adapter le traitement en fonction des comorbidités et des atteintes détectées, renforçant ainsi la stratégie thérapeutique globale.

4.3 Prise en charge thérapeutique

4.3.1. Règles hygiéno-diététiques et éducation thérapeutique

La gestion de l’hypertension artérielle résistante (HTAR) repose sur des interventions hygiéno-diététiques renforcées, associées à une éducation thérapeutique structurée. Selon les recommandations ESC 2024, les principales mesures incluent :
— Réduction pondérale chez les patients en surpoids ou obèses, avec un objectif de perte de 5 à 10 % du poids corporel initial.
— Pratique régulière d’une activité physique d’intensité modérée (au moins 30 minutes/jour, 5 fois par semaine).
— Réduction des apports en sel à moins de 5 g/jour, avec une évaluation régulière de la natriurèse des 24 heures pour adapter les recommandations diététiques.
— Augmentation des apports en potassium par la consommation de légumes verts, sauf en cas d’insuffisance rénale chronique sévère.
— Limitation de la consommation d’alcool : maximum 2 unités/jour pour les hommes et 1 unité/jour pour les femmes.

L’éducation thérapeutique doit inclure une sensibilisation aux effets de l’HTA, des explications sur les médicaments prescrits, leurs bénéfices, leurs effets secondaires, et l’importance de l’observance. L’utilisation de supports visuels ou interactifs peut renforcer l’efficacité de cette approche [ESC 2024 ; ESH 2023].

4.3.2. Prise en charge médicamenteuse

4.3.2.1. Approche pharmacologique

La prise en charge médicamenteuse de l’HTA résistante débute par une trithérapie standardisée incluant :
— Un bloqueur du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA2).
— Un bloqueur des canaux calcium à longue durée d’action.
— Un diurétique thiazidique-like (chlortalidone ou indapamide).

Les recommandations ESC 2024 privilégient le démarrage du traitement antihypertenseur par une bithérapie en monocomprimé, sauf en cas d’HTA de grade 1 avec faible risque ou chez les patients âgés ou fragiles. Cette stratégie améliore l’atteinte des cibles tensionnelles et réduit l’inertie clinique [ESC 2024].

Les doses doivent être optimisées, mais sans dépasser les doses maximales recommandées pour limiter les effets secondaires. L’utilisation de combinaisons fixes est fortement encouragée pour améliorer l’observance [ESH 2023].

4.3.2.2. Optimisation du traitement diurétique

Le traitement diurétique est une composante essentielle de la prise en charge de l’HTAR. Les recommandations actuelles préconisent :
— L’utilisation de diurétiques thiazidiques-like (chlortalidone ou indapamide) en première intention, en raison de leur efficacité supérieure par rapport à l’hydrochlorothiazide [ESC 2024].
— Chez les patients avec un débit de filtration glomérulaire (DFG) < 30 mL/min, les diurétiques de l’anse (furosémide) sont préférés, car les thiazidiques perdent leur efficacité à ces niveaux de fonction rénale [ESH 2023].

Chez les insuffisants rénaux, la dose de furosémide doit être ajustée en fonction de la réponse clinique, en commençant par 40 mg le matin, avec une prise supplémentaire le midi si nécessaire. La fragmentation des doses est essentielle pour compenser la courte durée d’action des diurétiques de l’anse (3–6 heures). Une prise en charge néphrologique est recommandée pour les patients présentant une IRC avancée ou une HTAR persistante [ESC 2024].

4.3.2.3. Quatrième ligne de traitement : ajout de la spironolactone

L’ajout de la spironolactone, un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes, est la stratégie de choix en quatrième ligne pour les patients atteints d’HTA résistante, selon les recommandations ESC 2024 et ESH 2023. Plusieurs études, dont ASCOT, ASPIRANT et PATHWAY-2, ont confirmé son efficacité à faible dose (12,5 à 50 mg/j), en complément d’une trithérapie standardisée [ESC 2024 ; ESH 2023].
— Dans ASCOT, une dose moyenne de 25 mg/j a permis une baisse moyenne de 21,9/9,5 mmHg, avec une tolérance globalement bonne, sauf pour un risque accru d’hyperkaliémie.
— Dans ASPIRANT, la spironolactone a réduit la PA moyenne diurne de 5,4 mmHg systolique et 1 mmHg diastolique en MAPA par rapport au placebo après 8 semaines.
— PATHWAY-2, une étude en double aveugle, a démontré que la spironolactone était significativement plus efficace que le bisoprolol, la doxazosine ou le placebo, avec une réduction moyenne de la PA de 10–12 mmHg. Son efficacité était particulièrement marquée chez les patients avec une rénine plasmatique basse.

Bien que la spironolactone soit efficace, elle peut provoquer des effets secondaires dose-dépendants, notamment gynécomastie, mastodynies et troubles hormonaux, limitant son utilisation. Une surveillance stricte de la kaliémie et de la créatinémie est nécessaire, en particulier chez les patients avec un DFG < 45 mL/min ou une kaliémie > 4,5 mmol/L [ESH 2023].
— Alternatives : L’amiloride, un diurétique épargneur de potassium, offre une efficacité comparable à 10 mg/j sans les effets secondaires hormonaux. L’étude PATHWAY-3 a confirmé son efficacité similaire à la spironolactone avec une tolérance améliorée ?.
— L’éplérénone, mieux tolérée, peut être utilisée (hors AMM en France) en cas d’intolérance à la spironolactone, mais elle est 2 fois moins efficace sur la réduction tensionnelle à dose équivalente.

Figure de PATHWAY 2 : Baisse tensionnelle sous spironolactone, doxazosine, bisoprolol ou placebo en addition d’une trithérapie dans l’essai PATHWAY-2 (33)

4.3.2.4. Ajout d’autres traitements

Pour les patients restant hypertendus malgré une quadrithérapie optimisée, des approches supplémentaires sont possibles. Ces cas concernent moins de 5 % des patients atteints d’HTA résistante [ESC 2024].

Approches pharmacologiques additionnelles
— Autres classes d’antihypertenseurs :
— Bêta-bloqueurs (par ex. bisoprolol) et alpha-bloqueurs (par ex. doxazosine) peuvent être ajoutés séquentiellement, comme montré dans PATHWAY-2, où ces médicaments ont démontré une efficacité modérée [ESC 2024].
— Antihypertenseurs centraux (clonidine) et vasodilatateurs directs (minoxidil) peuvent être envisagés dans des cas exceptionnels. Cependant, le minoxidil est rarement utilisé en raison de ses effets indésirables, notamment la rétention hydrosodée et l’hirsutisme, nécessitant une surveillance étroite et une association obligatoire avec un diurétique et un bêta-bloquant [ESH 2023].

Optimisation du traitement diurétique
— Le blocage séquentiel du néphron, une stratégie combinant plusieurs diurétiques agissant sur différents segments du tube rénal, est une option efficace. Une étude prospective a montré une réduction de PA moyenne de 10/4 mmHg en MAPA avec un taux de normalisation de 58 % dans le groupe diurétique comparé à 20 % dans le groupe renforçant le blocage du SRA [ESC 2024].

Précautions :
— L’association de deux bloqueurs du SRA (IEC, ARA2, ou inhibiteurs directs de la rénine) est contre-indiquée en raison d’un risque accru d’effets secondaires graves tels que l’hyperkaliémie et l’aggravation de l’IRC [ESC, 2024].
— Un suivi régulier de la fonction rénale, de la kaliémie et de la natrémie est essentiel pour prévenir les complications liées à ces traitements intensifs.

4.3.3 Thérapeutiques interventionnelles (voir aussi 01a - Traitement de l’HTA basé sur des dispositifs - Position ESH 2023 et 01b - Recommandations ESC 2024 sur la dénervation rénale et les dispositifs pour traiter l’HTA)

Ces dix dernières années, des approches interventionnelles ont été développées pour les cas d’HTA résistante sévère, notamment la dénervation rénale et la stimulation des barorécepteurs. Bien que prometteuses, ces techniques doivent encore prouver leur efficacité à long terme et leur sécurité dans des populations bien définies. À ce jour, leurs indications restent limitées en dehors des essais cliniques [ESC 2024].

4.3.3.1 Dénervation rénale

La dénervation rénale cible les nerfs sympathiques rénaux efférents et afférents, qui jouent un rôle clé dans la régulation de la pression artérielle. Elle se réalise par cathétérisme intra-artériel, avec utilisation de radiofréquence ou d’ultrasons pour interrompre l’activité nerveuse [ESH 2023].

Études cliniques principales :
1. SYMPLICITY HTN-2 : Chez 106 patients hypertendus résistants, la dénervation rénale a réduit la PA de -32/16 mmHg à 6 mois, mais les bénéfices en automesure (-20/12 mmHg) et en MAPA (-11/7 mmHg) étaient moindres. Toutefois, seuls 39 % des patients ont atteint un contrôle tensionnel, révélant des limites méthodologiques importantes [42].
2. SYMPLICITY HTN-3 : Cette étude randomisée contrôlée (535 patients) incluant un groupe placebo a montré une réduction modeste de la PA systolique en MAPA (-6,7 mmHg dénervation vs^? -4,8 mmHg placebo, différence non significative). Ces résultats tempèrent l’enthousiasme initial, soulignant un bénéfice limité par rapport à une intensification pharmacologique [43].
3. DENER-HTN : En France, cette étude a comparé la dénervation associée à une quadrithérapie standardisée versus un traitement pharmacologique intensif seul. Une réduction de -15,8 mmHg (dénervation) contre -9,9 mmHg (médicaments) a été observée en MAPA de jour, soit une différence de -5,9 mmHg [REF 44]. Cependant, la variabilité individuelle des réponses et l’impossibilité d’identifier les répondeurs limitent encore son utilisation généralisée [44].

Figure : Hétérogénéité individuelle des réponses hypotensives à la dénervation rénale dans l’étude DENER-HTN (44)

Figure : Effets moyen sur la pression artérielle, le nombre de médicaments et l’observance de la dénervation dans l’étude DENER-HTN (44)

Bien que la dénervation rénale soit efficace chez certains patients, son effet est comparable à celui d’une classe antihypertensive supplémentaire. L’ESC 2024 recommande de limiter cette technique aux essais cliniques contrôlés jusqu’à ce que des critères clairs pour identifier les “répondeurs” soient établis [ESC 2024].

4.3.3.2 Stimulation des barorécepteurs

La stimulation des barorécepteurs carotidiens, réalisée par implantation chirurgicale d’une électrode au niveau des sinus carotidiens, est une autre approche interventionnelle. Cette technique vise à réduire les résistances périphériques et la fréquence cardiaque, entraînant une baisse significative de la PA [ESH 2023].
Bien que les premiers essais cliniques aient montré des résultats prometteurs, cette technique est encore expérimentale et nécessite des études supplémentaires pour évaluer sa sécurité et son efficacité à long terme. En France, un essai est en cours pour confirmer ces résultats dans des populations ciblées.

Recommandations actuelles : La dénervation rénale et la stimulation des barorécepteurs ne doivent pas être proposées comme alternatives standard au traitement pharmacologique. Leur utilisation doit être réservée à des contextes expérimentaux avec des protocoles rigoureux [ESC 2024].

Conclusions

L’hypertension artérielle résistante (HTAR) se définit par une absence de contrôle de la pression artérielle (PA) malgré une trithérapie optimisée comprenant un bloqueur du système rénine-angiotensine (SRA), un bloqueur des canaux calcium (BCC), et un diurétique à dose maximale tolérée. Ce diagnostic doit être confirmé par une mesure ambulatoire (MAPA) ou une automesure tensionnelle (AMT), permettant d’exclure les cas d’hypertension “blouse blanche” [ESC 2024 ; ESH 2023].

Le diagnostic de résistance sous-entend :
— Une observance thérapeutique vérifiée.
— L’absence de substances ou médicaments interférant avec le contrôle tensionnel.
— L’exclusion d’une HTA secondaire par un bilan étiologique approprié.

La prise en charge de l’HTAR nécessite une démarche systématique et rigoureuse pour identifier et traiter les causes contributives, tout en évitant les erreurs de mesure ou les biais de diagnostic. Cette approche multidisciplinaire est essentielle pour améliorer les taux de contrôle tensionnel et réduire les complications cardiovasculaires associées.

Stratégies thérapeutiques
1. Mesures hygiéno-diététiques : Réduction pondérale, diminution des apports sodés (< 5 g/j), augmentation des apports potassiques (sauf en cas d’IRC sévère), limitation de l’alcool et pratique régulière d’une activité physique modérée [ESC 2024].
2. Optimisation pharmacologique
— Trithérapie standardisée associant un diurétique thiazidique-like (chlortalidone ou indapamide), un BCC et un bloqueur du SRA (IEC ou ARA2).
— Ajout de la spironolactone en 4ème ligne, ou de l’amiloride ou de l’éplérénone en cas d’intolérance. Une surveillance étroite de la kaliémie et de la fonction rénale est essentielle.
— Utilisation séquentielle d’autres classes antihypertensives, comme les bêtabloqueurs, les alpha-bloqueurs ou les antihypertenseurs centraux, en cas d’échec [ESH 2023].
3. Interventions : Les approches interventionnelles, telles que la dénervation rénale ou la stimulation des barorécepteurs, sont prometteuses mais restent réservées aux essais cliniques contrôlés. Leur rôle en pratique courante nécessite des validations supplémentaires [ESC 2024].

Suivi et perspectives

Le suivi repose sur des mesures régulières en AMT ou MAPA pour ajuster le traitement et évaluer la réponse tensionnelle. Les efforts actuels se concentrent sur l’amélioration des outils diagnostiques pour mieux identifier les répondeurs aux interventions, ainsi que sur le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques pour les patients réfractaires aux traitements standards.

Algorithme de prise en charge de l’HTA résistante