01b - Recommandations ESC 2024 sur la dénervation rénale et les dispositifs pour traiter l’HTA

Plusieurs thérapies basées sur des dispositifs visant à abaisser la pression artérielle (PA^?) ont été étudiées [560, 561]. À ce jour, les preuves les plus solides concernent la dénervation rénale par cathéter.

1. Dénervation rénale par cathéter

L’hyperactivité du système nerveux sympathique contribue au développement et à la progression de l’hypertension [562]. La dénervation rénale vise à interrompre les nerfs sympathiques afférents et efférents situés dans l’adventice et les tissus périvasculaires des artères rénales [563]. L’activation des nerfs sympathiques efférents rénaux augmente la libération de rénine, la réabsorption de sodium par les tubules rénaux et diminue le flux sanguin rénal [304]. Les nerfs sympathiques afférents mécanosensibles et chimiosensibles fournissent un retour d’information au système nerveux central [304].

Les directives ESC^?/ESH^? de 2018 sur la prise en charge de l’hypertension artérielle ne recommandaient pas l’utilisation des thérapies basées sur des dispositifs pour le traitement de routine de l’hypertension, sauf dans le cadre d’études cliniques et d’essais contrôlés randomisés (ECR) [210]. Cette absence de recommandation était basée sur les résultats de trois essais contrôlés par placebo [305–307], qui n’ont pas démontré d’efficacité de la réduction de la PA avec un système de cathéter à radiofréquence mono-électrode par rapport à une procédure placebo chez des patients atteints d’hypertension résistante sévère. Le plus grand de ces essais, l’essai Symplicity HTN-3, présentait plusieurs limites méthodologiques qui ont pu influencer les résultats, notamment des changements fréquents de médicaments, une expérience limitée des intervenants et probablement une ablation circonférentielle incomplète chez la plupart des patients [305, 308].

À la suite de ces résultats décevants des études contrôlées par placebo sur la première génération de cathéters, une deuxième génération de cathéters de dénervation rénale a été conçue et étudiée, en s’appuyant sur de nouvelles connaissances concernant la distribution des nerfs rénaux [309].
Depuis lors, quatre essais contrôlés par placebo portant sur des cathéters à radiofréquence et à ultrasons de deuxième génération ont été publiés, démontrant une efficacité de réduction de la PA chez un large éventail de patients, avec ou sans médicaments abaissant la PA concomitants, y compris chez ceux atteints d’hypertension résistante [310–315].
Des données de suivi à long terme, non randomisées, issues du registre Global Symplicity [316], de l’essai Symplicity HTN-3 [317], du Spyral HTN-ON MED pilot trial [318] et de l’étude du système Paradise de Recor Medical dans l’hypertension clinique (essai RADIANCE-HTN SOLO) [319], suggèrent un effet durable de réduction de la PA pouvant aller jusqu’à 3 ans.
Une étude ouverte monocentrique a suggéré des réductions soutenues de la PA jusqu’à 10 ans [320]. Ces données mettent également en évidence un avantage potentiellement important de la dénervation rénale, à savoir que l’effet de réduction de la PA de cette intervention pourrait être « permanent ». Ainsi, si les recherches futures montrent que la durabilité des effets hypotenseurs persiste au-delà de 5 ans, cet avantage « permanent » de la procédure pourrait constituer un facteur important, en particulier pour les patients dont l’adhérence médicamenteuse est sous-optimale (un problème majeur dans le contrôle de la PA) [321]. Le groupe de travail reconnaît également que certains patients peuvent préférer une procédure unique plutôt que de prendre des médicaments quotidiennement, et que certains patients peuvent demander cette procédure. Ces préférences et perspectives ont été des considérations importantes dans la formulation des recommandations.

Il est important de noter qu’il n’y a pas eu de signal de sécurité grave lié à la procédure dans les essais de première et de deuxième génération, au-delà des risques^? habituels liés à l’accès artériel fémoral (le groupe de travail n’a trouvé aucune méta-analyse^? publiée sur les taux d’hémorragie majeure et de complications vasculaires de l’accès fémoral après des procédures de dénervation rénale). Cependant, le taux d’hémorragies majeures et de complications vasculaires fémorales pour une angiographie coronaire utilisant une approche fémorale est généralement rapporté entre 1 % et 4 % [322, 323], mais atteindre 5 % à 10 % dans certaines études [324].
Si la dénervation rénale était étendue, en dehors du cadre des essais, à un grand nombre d’adultes hypertendus potentiellement éligibles pour la procédure, ce taux potentiel d’hémorragies majeures et de complications d’accès vasculaire serait préoccupant.
Des essais investiguant l’accès radial pour la dénervation rénale sont actuellement en cours (ClinicalTrials.gov identifier : NCT05234788). Après une dénervation rénale, le taux de sténose/dissection de l’artère rénale nécessitant un stenting est de 0,25 % à 0,5 % [576]. Les données de suivi à long terme, jusqu’à 3 ans, n’ont pas suggéré de détérioration de la fonction rénale au-delà des taux attendus chez les patients hypertendus avec une fonction rénale légèrement à modérément réduite [569, 577]. Il est à noter que les essais contrôlés par placebo réalisés à ce jour ont exclu les patients ayant une insuffisance rénale sévèrement réduite au départ [564, 566-568].

Malgré la promesse évidente de la dénervation rénale pour réduire la PA, certaines préoccupations méritent d’être prises en compte, comme indiqué dans les recommandations.
— Tout d’abord, l’effet des technologies actuelles de cathéter de dénervation rénale sur la réduction de la PA reste relativement modeste pour une procédure invasive (les méta-analyses rapportent une réduction de la PA systolique, corrigée par placebo, d’environ 6 mmHg lors de l’évaluation de la PA en consultation et de 4 mmHg lors de la mesure ambulatoire de la PA sur 24 h) [578]. Ainsi, l’effet moyen de réduction de la PA de la dénervation rénale semble similaire à celui d’un médicament standard abaissant la PA. En conséquence, de nombreux adultes ayant subi une dénervation rénale devront probablement continuer à prendre des médicaments post-procédure pour abaisser leur PA.

— Deuxièmement, le rapport coût-efficacité de la dénervation rénale n’a pas été entièrement établi. Étant donné que les effets des technologies actuelles de dénervation rénale sont similaires à ceux d’un médicament standard abaissant la PA, dont la plupart sont génériques, il est difficile d’imaginer un scénario où la dénervation rénale pourrait se révéler rentable pour la plupart des patients. Une exception pourrait être les patients à très haut risque d’événements cardiovasculaires, qui ont une PA non contrôlée due à une hypertension résistante (avec ou sans non-adhérence) [579, 580].

— Troisièmement, aucun essai de résultats suffisamment puissant n’a démontré que la dénervation rénale réduit les événements cardiovasculaires (CVD) et est sûre à long terme.
Bien que des rapports d’observation aient suggéré des associations entre la dénervation rénale et une réduction du risque d’événements cardiovasculaires [581, 582], ces données d’observation présentent d’importantes limitations inférentielles, notamment un risque important de biais de confusion. Bien que la réduction de la pression artérielle (PA) soit généralement un bon indicateur des bénéfices cardiovasculaires, il n’y a aucune garantie que cela soit vrai pour la dénervation rénale. En outre, des effets hors cible, indépendants de la PA, pourraient influencer les taux d’événements cardiovasculaires et d’autres effets indésirables après la procédure. En raison de l’absence d’essais de résultats, la dénervation rénale ne peut pas atteindre le seuil d’indication de Classe I fixé par ce groupe de travail. Les arguments selon lesquels les essais de résultats ne seront pas financés ne suffisent pas à influencer les recommandations des directives. Cependant, il est à espérer que la position de ces directives incitera l’industrie à financer les essais nécessaires sur les résultats de la dénervation rénale.

— Quatrièmement, en lien avec l’absence de données sur les résultats, l’effet potentiellement « permanent » de la dénervation rénale pourrait se retourner contre nous si des complications tardives apparaissent. Les médicaments causant des complications ou des effets secondaires peuvent simplement être arrêtés et remplacés par d’autres médicaments lorsque de tels problèmes surgissent ; cela n’est pas possible avec la dénervation rénale.

— Cinquièmement, l’impact de l’élargissement de la dénervation rénale sur les flux de travail habituels des laboratoires de cathétérisme des services de cardiologie est préoccupant. Il est particulièrement important que les procédures de dénervation rénale ne retardent pas l’accès en temps voulu à d’autres procédures électives dont l’efficacité dans la réduction des résultats cardiovasculaires a été prouvée [583].

— Sixièmement, il n’existe toujours pas de preuves directes permettant d’évaluer si les procédures de dénervation rénale sont réussies et si les reins sont effectivement dénervés sans réinnervation au fil du temps [584]. De plus, le concept de patients répondeurs et non-répondeurs à la dénervation rénale (et l’hypothèse selon laquelle des prédicteurs de réponse pourraient être trouvés pour aider à identifier les patients les plus appropriés pour la procédure) est remis en question. Les interventions médicales, y compris les médicaments, sont naturellement soumises à une variabilité interindividuelle dans la réponse [567]. De plus, il existe peu d’exemples en médecine de prédicteurs de réponse au traitement qui soient à la fois cohérents et cliniquement utiles pour des affections ayant des bases génétiques et environnementales complexes, comme l’hypertension.

Une équipe multidisciplinaire spécialisée dans l’hypertension, comprenant des experts en hypertension et en interventions cardiovasculaires percutanées, est recommandée pour évaluer l’indication et réaliser la procédure [585].
Sur la base des preuves disponibles, la dénervation rénale peut être envisagée chez les patients présentant une hypertension résistante non contrôlée, malgré une combinaison de trois médicaments, et qui expriment une préférence pour la dénervation rénale [566, 568, 585]. Cette recommandation est en partie motivée par le risque accru d’événements cardiovasculaires dans ce sous-groupe, qui représente un besoin clinique majeur non satisfait, et pour lequel les considérations de coût-efficacité sont probablement optimales. Chez les patients non adhérents ou intolérants à plusieurs médicaments abaissant la PA, en particulier les agents de première ligne, et dont la PA n’est pas maîtrisée, la dénervation rénale peut, pour les mêmes raisons, être envisagée si les patients expriment une préférence pour cette procédure après un processus de prise de décision partagée. Ce processus nécessite que les patients soient pleinement informés des avantages, des limitations et des risques associés à la dénervation rénale.

Tableau de recommandations 20 — Recommandations pour le traitement de l’hypertension basé sur les dispositifs

2. Autres dispositifs

La plupart des thérapies basées sur des dispositifs étudiées pour abaisser la PA dans l’hypertension visaient à moduler l’activité du système nerveux autonome (thérapie d’activation du baroréflexe, thérapie d’amplification endovasculaire du baroréflexe et ablation du corps carotidien) [560].
— La thérapie de neuromodulation cardiaque vise à réduire la précharge ventriculaire gauche en modifiant de manière variable l’intervalle atrioventriculaire à l’aide d’un générateur d’impulsions implantable à double chambre, sensible au rythme, chez les patients pour lesquels une implantation ou un remplacement de stimulateur à double chambre est indiqué [591, 592]. Certains de ces dispositifs ont montré des résultats prometteurs dans des études non randomisées à bras unique, mais pas tous.
— Un essai contrôlé par placebo sur l’anastomose de stent iliaque artérioveineuse centrale a été interrompu prématurément après que des données de suivi à long terme ont indiqué une augmentation de l’insuffisance cardiaque dans le groupe recevant le stent [561].

Par conséquent, l’utilisation de ces thérapies basées sur des dispositifs n’est pas recommandée pour le traitement de l’hypertension tant que des preuves supplémentaires sur leur sécurité et leur efficacité ne sont pas disponibles.