02b - CC1 : Une hypertension réellement résistante ?

Madame BRO... Claudine est âgée de 55 ans. Elle exerce les fonctions de cadre commercial dans une entreprise et vient d’être mutée dans votre région.
Elle vous consulte pour avis sur sa pression artérielle.

Elle vous a apporté les principaux résultats d’un bilan réalisé il y a 1 an par son médecin traitant de l’époque :
 pression artérielle : 184/94 mmHg
 examen clinique normal, en dehors d’un surpoids à 74kg pour 1m62
 ECG normal
 biologie :
— cholestérol total = 2.5 g/l, triglycérides = 3.0 g/l
— HDL-cholestérol = 0.60 g/l, LDL-cholestérol = 1.30 g/l
— glycémie = 1.02 g/l
— créatinine = 102 µmol/l (clairance calculée = 64 ml/mn)
— K = 4.8 mmol/l
— bandelette Urinaire : traces de protéines
— micro-albuminurie sur échantillon = 50 mg/l

Un bêta-bloqueur lui avait alors été prescrit : métoprolol 200 mg/j en une prise matinale, qu’elle prend régulièrement.

A l’examen de ce jour, vous notez :
 Dyspnée d’effort stade II,
 Pression artérielle = 180/96 mmHg (moyenne de 3 mesures),
 Discret souffle systolique latéro-sternal gauche,
 Poids = 75 kg, taille = 162 cm. IMC^? = 28.6 kg/m²,
 Tabagisme actif : 20 cig/j depuis plus de 20 ans,
 Mange souvent au restaurant, aime les plats salés,
 Vie professionnelle hyperactive,
 Aucune activité sportive, même de loisir,
 Divorcée depuis peu,
 Mère hypertendue ; Père : infarctus du myocarde à 50 ans.

ECG de base = rythme sinusal 96/min, pas d’HVG^? ni d’HAG.

Vous demandez un échocardiogramme, en raison du souffle systolique : celui-ci est normal.

Elle souhaiterait changer de médicament, car à l’évidence il n’est pas efficace ; en outre, il lui aurait donné des sensations de refroidissement des doigts et des vertiges « comme c’est bien inscrit sur la fiche ».

Vous lui prescrivez une association IEC^? (lisinopril 20 mg) + HCTZ 12,5 mg : 1 cp le matin.

Un mois plus tard, elle revient d’elle-même pour faire contrôler sa PA^? ; vous lui trouvez encore des chiffres élevés à 178/102 mmHg.
Vous ajoutez un inhibiteur calcique : amlodipine 5 mg le matin.

Vous la revoyez le mois suivant :
Elle se plaint d’avoir eu des céphalées et des œdèmes des membres inférieurs pendant quelques jours.
Elle a lu que l’IEC pouvait donner des "angio-œdèmes", ce qui l’inquiète.

La PA est à 184/96 mmHg.

Elle dit avoir réduit ses apports sodés et ne boire que de l’eau plate (elle sait que « l’eau gazeuse apporte du sel »). Elle avoue avoir beaucoup de difficultés à diminuer sa consommation tabagique (« elle a beaucoup de travail, beaucoup de responsabilités » et « elle ne peut pas se priver de tout, d’un coup... »).

Vous augmentez alors l’HCTZ à 25 mg/j et l’amlodipine à 10 mg/j, et maintenez l’IEC à la même dose.
Un mois plus tard, rien n’y fait : la PA reste à 180/94 mmHg.

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