01a - HTA paroxystiques

1. Définition et physiopathologie

L’hypertension artérielle paroxystique, également appelée pseudo-phéochromocytome, se définit comme une élévation brutale, marquée et transitoire de la pression artérielle sans facteur déclenchant identifiable. Selon les recommandations ESC^? 2024, une attention particulière est portée à la nécessité de différencier ces épisodes des urgences hypertensives et des phéochromocytomes grâce à des tests biochimiques et des données cliniques objectives.

Cette élévation rapide de la pression artérielle est généralement attribuée à une stimulation excessive du système nerveux sympathique. Ces patients présentent une hyperréactivité cardiovasculaire aux catécholamines, associée à une augmentation ponctuelle de leur sécrétion suite à des stimulations sympathiques, telles que des événements physiologiques ou psychologiques mineurs.

Des études récentes ont démontré que la réactivité tensionnelle chez les patients atteints de pseudo-phéochromocytome est significativement plus élevée que chez les patients présentant un phéochromocytome authentique. Cela s’explique par une hypersensibilité relative aux catécholamines dans le premier groupe, en contraste avec une tolérance accrue chez les patients exposés à une sécrétion chronique dans le phéochromocytome (3).

2. Présentation clinique

Le pseudo-phéochromocytome se manifeste par des épisodes hypertensifs paroxystiques accompagnés de symptômes tels que céphalées, palpitations, flushs, faiblesse, et dyspnée. Ces épisodes sont de fréquence variable (quotidienne à mensuelle) et durent généralement de quelques minutes à quelques jours. Les données récentes suggèrent une prévalence^? plus élevée chez les femmes, ce qui pourrait s’expliquer par une activation plus marquée du système nerveux sympathique chez ce groupe.

Caractéristiques cliniques de l’hypertension artérielle paroxystique (5) :
— Poussée hypertensive soudaine.
— Symptômes associés : céphalées, flushs, nausées, malaises, palpitations, dyspnée.
— Absence d’un facteur déclenchant évident (y compris le stress émotionnel).
— Exclusion diagnostique du phéochromocytome (par des tests biologiques appropriés).
— Fréquemment, des antécédents de traumatismes psychologiques ou des troubles de la personnalité sont retrouvés chez ces patients, justifiant une prise en charge psychologique multidisciplinaire.

3. Que faut-il rechercher ?

3.1 - Le phéochromocytome ou paragangliome fonctionnel

Le phéochromocytome doit être systématiquement envisagé devant une symptomatologie associant des poussées hypertensives paroxystiques avec des manifestations sympathiques marquées. Cependant, selon les données actuelles, cette pathologie est identifiée dans moins de 2 % des cas d’hypertension artérielle paroxystique.

3.1.1 Définition

Les paragangliomes sont des tumeurs neuroendocrines développées à partir des ganglions sympathiques ou parasympathiques. Ces ganglions, dérivés du neuroectoderme, sont situés principalement le long de la colonne vertébrale dans le thorax et le rétropéritoine. Les phéochromocytomes, quant à eux, sont des paragangliomes spécifiques de la médullosurrénale.

Lorsque ces tumeurs sécrètent des catécholamines (adrénaline, noradrénaline, dopamine), elles sont qualifiées de paragangliomes fonctionnels. Ces derniers sont responsables de 80 à 85 % des paragangliomes thoraco-abdomino-pelviens, provoquant des HTA^? paroxystiques.

Figure 1 : Localisation anatomique des phéochromocytomes surrénaliens (A) et des paragangliomes extra-surrénaliens (B)

3.1.2 Épidémiologie

Les phéochromocytomes et paragangliomes fonctionnels (PPGL) sont rares mais souvent sous-diagnostiqués. La prévalence parmi les patients hypertendus varie entre 0,2 et 0,6 %, mais atteint 5 à 10 cas pour 1000 habitants dans les séries autopsiques.

3.1.3 Clinique

— HTA : Permanente dans 50 % des cas, paroxystique dans 35 %, et parfois associée à une hypotension orthostatique.
— Symptômes catécholaminergiques :
 Céphalées : 60-90 %
 Sueurs profuses : 55-75 %
 Palpitations : 50-70 %
 Anxiété, amaigrissement et instabilité émotionnelle peuvent également être présents.

La triade céphalées-sueurs-palpitations a une spécificité de 90 % pour le diagnostic de phéochromocytome.

Figure 2 : Crise sudorale "catécholergique" chez un patient suspect de phéochromocytome. Un tel tableau doit aussi (et surtout) faire évoquer la prise d’amphétamine ou dérivés.

Le bilan biologique montre fréquemment une hyperglycémie ou un diabète, ainsi qu’un hyperaldostéronisme secondaire lié à la déshydratation extracellulaire. De plus, 10 à 15% des diagnostics de PPGL fonctionnels sont posés suite à une complication aiguë, la plus fréquente étant la cardiopathie adrénergique (13).

3.1.4 Diagnostic

Le diagnostic repose sur les dosages des métanéphrines libres plasmatiques et des métanéphrines fractionnées urinaires :
— Sensibilité et spécificité : Supérieures à 95 % avec des techniques de chromatographie liquide ou de spectrométrie de masse.
— Conditions de prélèvement :
 Les métanéphrines plasmatiques doivent être dosées après 30 minutes en position allongée, car la position assise triple le risque^? de faux positifs.
 Les métanéphrines urinaires sont stables pendant 8 jours sans conservation acide.

Certains médicaments peuvent entraîner des interférences dans les dosages en augmentant la synthèse de catécholamines ou en interagissant avec les méthodes de dosage. Il est donc impératif de revoir le traitement des patients avant tout test biochimique (voir Tableau 1).

3.1.5 Imagerie

L’imagerie a pour but de localiser la tumeur responsable de l’hypersécrétion ou le paragangliome non sécrétant, tout en recherchant d’éventuelles métastases ou localisations secondaires. Selon les ESC 2024, la démarche doit être systématique et guidée par les résultats biochimiques et cliniques.

1. Imagerie morphologique :
— La tomodensitométrie (TDM) avec injection de produit de contraste reste l’examen de première intention pour les PPGL thoraco-abdomino-pelviens. Sensibilité : 88-100 % (18).
— Les phéochromocytomes apparaissent souvent comme des tumeurs hétérogènes, nécrotiques ou kystiques, avec une densité spontanée > 10 unités Hounsfield, et un rehaussement significatif après contraste.
— Taille médiane au diagnostic : 50 mm (19).

Figure 3 : Coupe axiale représentant un paragangliome interaorticocave de 70 mm

2. Imagerie fonctionnelle :
— Indications :
— Confirmation diagnostique lorsque le taux de métanéphrines est < 3 fois la normale.
— Recherche de localisations multiples.
— Techniques disponibles :
— Scintigraphie MIBG (iodure métaiodobenzylguanidine), indiquée pour les formes métastatiques.
— TEP-TDM (tomographie par émission de positons) :
— Avec 18FDG, particulièrement utile pour les paragangliomes SDHB-positifs.
— Avec 18F-DOPA ou des analogues marqués au gallium 68 pour les paragangliomes fonctionnels.
Le choix de la technique dépend de la localisation suspectée et des anomalies génétiques.

3.1.6 Génétique

Les formes familiales représentent 30 à 40 % des PPGL. Tous les patients atteints de PPGL, surtout ceux âgés de moins de 35 ans ou présentant des tumeurs multiples ou malignes, doivent bénéficier d’un test génétique diagnostique.

1. Gènes identifiés :
— Gènes suppresseurs de tumeurs : NF1, VHL, SDHD, SDHB, SDHC, SDHA, SDHAF2, TMEM127, MAX, FH, MDH2.
— Oncogènes : RET, HIF2A.
2. Impact clinique :
— Les mutations du gène SDHB sont associées à un risque élevé de malignité et nécessitent une surveillance stricte.
— Le dépistage familial doit être envisagé pour identifier les porteurs asymptomatiques et les surveiller activement.

Figure 4 : Proportions de phéochromocytomes sporadiques ou associés à des maladies génétiques

3.1.7 Complications

Les PPGL peuvent libérer massivement des catécholamines, déclenchant :
— Crises hypertensives sévères, souvent associées à un état de choc.
— Complications cardiaques aiguës telles que la cardiopathie adrénergique.
— Décompensations induites par :
— Stress (chirurgical, obstétrical).
— Médicaments (antagonistes D2, bêta-bloqueurs sans blocage alpha préalable, inhibiteurs de la recapture des monoamines).

Tableau 1 : Médicaments contre-indiqués devant une suspicion de phéochromocytome ou paragangliome fonctionnel.

3.1.8 Traitement et surveillance

1. Traitement :
— La chirurgie est le traitement de référence pour les PPGL sécrétants.
— Prémédication préopératoire essentielle pour réduire la mortalité (< 3 % grâce au blocage alpha-adrénergique).
— Techniques opératoires :
 Surrénalectomie totale unilatérale, souvent réalisée sous coelioscopie.
 Tumorectomie pour les paragangliomes extra-surrénaliens.

2. Surveillance :
— Dosage des métanéphrines plasmatiques :
— Annuel pour les patients à haut risque (ex. mutations SDHB).
— Tous les 2 ans pour les autres patients.
— Surveillance radiologique pour détecter les récidives ou métastases (10-15 % des cas).

Figure 5 : Pièce macroscopique d’un phéochromocytome surrénalien (après fixation par le formalin)

3.2. Intoxication par la cocaine ou les nouvelles drogues de synthèse (NDS)

(voir aussi 01b - Complications cardio-rénales des drogues de synthèse)

Les NDS (nouvelles drogues de synthèse) regroupent des substances telles que les dérivés des amphétamines, les phénylpipérazines, les cathinones synthétiques, les cannabinoïdes synthétiques, les dérivés de la phencyclidine et les opioïdes synthétiques. Leur usage récréatif est en augmentation, avec des effets cardiovasculaires et rénaux potentiellement graves en cas d’usage excessif ou de contamination par des substances toxiques.

1. Hypertension induite :
— Ces substances peuvent provoquer des poussées hypertensives aiguës, parfois malignes, en raison de leur effet stimulant sur le système nerveux sympathique.
— Le tableau clinique peut mimer un pseudo-phéochromocytome, avec céphalées, palpitations, et crises hypertensives sévères.

2. Problème toxicologique :
— En raison de leur structure chimique variable, les NDS échappent souvent aux tests toxicologiques standards, compliquant le diagnostic.
— Tests spécifiques et surveillance clinique sont nécessaires pour évaluer l’impact cardiovasculaire et rénal dans ces contextes.

3. Cocaïne (voir aussi article 72) :
— La cocaïne, en tant qu’anesthésique local aux effets centraux stimulants, est un exemple bien documenté :
— Voies d’administration : muqueuse (nasale), intraveineuse ou inhalation (crack).
— Effets toxiques : similaires aux amphétamines, avec un risque accru d’HTA aiguë et de complications cardiaques.
— La gestion repose sur une approche multidisciplinaire, intégrant toxicologie, cardiologie et soins intensifs.

3.3. HTA "labile"

La labilité tensionnelle se réfère aux fluctuations de la pression artérielle au cours du temps, en dehors des variations physiologiques normales liées au nycthémère, à l’activité physique ou aux apports alimentaires. Selon les ESC 2024, ce phénomène reste mal compris et controversé quant à son rôle comme facteur de risque cardiovasculaire indépendant.

1. Définitions et méthodologies :
— Dans certaines études, la variabilité de la pression artérielle est définie par la déviation standard sur la MAPA^? (Mesure Ambulatoire de Pression Artérielle) ou entre différentes consultations (21).
— Les méthodes actuelles manquent encore de standardisation et de consensus pour évaluer précisément cette variabilité.

2. Facteurs aggravants :
— Index de masse corporelle élevé.
— Présence de maladies chroniques : insuffisance rénale, diabète, pathologies cardiovasculaires.
— Altération de la sensibilité des barorécepteurs.

3. Signes et prise en charge :
— Ces fluctuations sont généralement asymptomatiques, mais peuvent s’accompagner de céphalées et de palpitations liées à l’activité sympathique accrue.
— La pression artérielle diminue souvent spontanément sans intervention médicamenteuse.
— L’ESC 2024 encouragent l’utilisation de la MAPA et des outils modernes pour mieux comprendre ces variations et guider le traitement

3.4. Trouble panique

L’attaque de panique est un épisode aigu et bien délimité d’anxiété ou de malaise intense, survenant en moins de 10 minutes et caractérisé par au moins quatre symptômes parmi les suivants (selon le DSM-5) :

1. palpitations, battement de cœur, accélération du rythme cardiaque
2. transpiration
3. tremblements ou secousses musculaires
4. sensation de souffle coupé ou impression d’étouffement
5. sensation d’étranglement
6. douleur ou gêne thoracique
7. nausées ou gêne abdominale
8. sensations de vertiges, instabilité, de tête vide ou impression d’évanouissement
9. déréalisation (sentiment d’irréalité) ou dépersonnalisation (être détaché de soi)
10. peur de perdre le contrôle ou de devenir fou
11. peur de mourir
12. paresthésie (sensation d’engourdissement ou de picotement)
13. frisson ou bouffée de chaleur

Particularités cliniques :
— La pression artérielle est généralement moins élevée que dans les HTA paroxystiques.
— Les patients identifient souvent clairement un facteur déclencheur émotionnel.
— Le traitement repose sur des antidépresseurs (ISRS) pour réduire la fréquence et l’intensité des attaques, complété par une prise en charge psychologique spécifique (25).

3.5. Syndrome de stress post-traumatique (PTSD)

Le syndrome de stress post-traumatique se manifeste souvent par une symptomatologie évocatrice liée à un événement traumatique identifié :
— Les épisodes hypertensifs sont généralement modérés.
— Les symptômes associés incluent des troubles de l’humeur, des flashbacks, et une hypervigilance.
— D’autres causes doivent être systématiquement exclues, notamment :
 Atteintes du système nerveux central (AVC^?, tumeurs, crises convulsives).
 Syndrome carcinoïde, caractérisé par des flushs (85 %), diarrhées, et télangiectasies.
 Médicaments susceptibles de majorer les catécholamines (bêta-bloqueurs non sélectifs, antidépresseurs spécifiques).

Le dysfonctionnement des barorécepteurs est une autre cause importante de fluctuations tensionnelles, souvent secondaire à une chirurgie carotidienne ou une radiothérapie.

4. Prise en charge thérapeutique

1. Traitement des poussées hypertensives :
— Non nécessaire en l’absence d’urgence hypertensive (dissection aortique, AVC, œdème pulmonaire, infarctus du myocarde).
— Les situations nécessitant une intervention doivent être traitées par des antihypertenseurs à action rapide, sous surveillance stricte.

2. Traitement préventif :
— Repose sur l’association d’alpha-bloqueurs (réduction des résistances périphériques) et de bêta-bloqueurs (diminution du débit cardiaque). Cette combinaison reste peu étudiée mais prometteuse dans la gestion des HTA paroxystiques.
— Clonidine : efficace sur la labilité tensionnelle, mais limitée par ses effets secondaires à long terme.
— Les traitements doivent être associés à une prise en charge psychologique pour optimiser les résultats et traiter les comorbidités associées.

Pour la pratique, on retiendra ...

— Dosage systématique des métanéphrines plasmatiques et urinaires pour exclure un phéochromocytome.
— Traitement chronique des HTA paroxystiques avec alpha- et bêta-bloqueurs, éventuellement associés à des antidépresseurs.
— Suivi génétique systématique chez les porteurs de phéochromocytomes, avec surveillance à vie post-opératoire.
— Reconnaître et traiter les causes secondaires, y compris les lésions des barorécepteurs (chirurgie carotidienne, radiothérapie).