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Mise à jour : 8 septembre 2024 - Mise en ligne : 3 juillet 2025, par Bernard VAISSE, Thierry HANNEDOUCHE
 
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L’hypertension est extrêmement fréquente chez les personnes âgées, où elle s’accompagne d’une augmentation du risque? de complications cardiovasculaires (CV) et rénales presque tout au long de la vieillesse.
Chez les personnes âgées, la pression artérielle systolique (PAS?) a une valeur pronostique beaucoup plus importante que la pression artérielle diastolique (PAD?), et l’hypertension systolique isolée (HSI?) est le phénotype d’hypertension prédominant, en particulier après 70 ans.
Contrairement à une croyance encore fort répandue, les sujets âgés hypertendus bénéficient encore plus largement de la réduction tensionnelle apportée par les traitements antihypertenseurs en raison d’un risque CV global plus élevé.
Les dernières recommandations, l’essai 2024, insistent sur la nécessité d’une prise en charge intensive de l’hypertension artérielle chez ces individus, tout en prenant en compte les concepts de tolérance et de fragilité.

Épidémiologie

L’hypertension artérielle (HTA) reste la maladie chronique la plus répandue en France, touchant environ 15 millions de Français, dont 12 millions sont traités (FLASH 2012). Sa prévalence augmente nettement avec l’âge : 25 % des individus dans la cinquantaine, 45 % vers 65 ans, et plus de 60 % après 75 ans. L’HTA systolique devient de plus en plus fréquente avec l’âge, atteignant 10 % dans la population générale et dépassant 30 % chez les sujets de plus de 65 ans (enquête BEH 2007). Si la reconnaissance de l’HTA augmente avec l’âge, notamment en raison d’une meilleure médicalisation des personnes âgées, son contrôle reste insuffisant. Selon l’étude américaine NANHES III, lorsque la pression artérielle (PA) est mal contrôlée, l’HTA systolique est retrouvée dans 82 % des cas.

Figure 1 : Evolution de la PA avec l’âge et le sexe dans 3 populations nord-américaines (étude NHANES III, 1995)

Dans l’étude française PHARE II, le contrôle de l’HTA passe de 35 % avant 65 ans à 28 % après cet âge. Cela s’explique en partie par une tendance persistante des médecins à cibler l’HTA diastolique plutôt que systolique, influencée par les connaissances antérieures en faculté (Asmar 2003). Cependant, selon les recommandations actuelles des lignes directrices ESH 2023, le contrôle de l’HTA systolique devient une priorité, en particulier chez les patients âgés, en raison des risques accrus de complications cardiovasculaires associées à une pression systolique élevée non contrôlée. L’accent est mis sur des cibles de traitement plus strictes et une prise en charge combinée pour optimiser le contrôle tensionnel [21]. Globalement, le contrôle de la PA baisse après 65 ans (entre 20 et 50 %) mais reste plus efficace chez les femmes que chez les hommes.

Figure 2 : Répartition des formes d’HTA (systolique isolée vs systolo-diastolique) en fonction de l’âge : l’HTA systolique isolée devient largement prépondérante (85%) après 60 ans.

Figure 3 : Prévalence de l’hypertension en France selon l’âge et le sexe : 62% d’hypertension après 70 ans !

Résumé des nouvelles recommandations ESC 2024 :

  1. Augmentation de la prévalence avec l’âge : Les données épidémiologiques confirment une augmentation significative de l’HTA avec l’âge, particulièrement de l’HTA systolique isolée chez les personnes âgées.

  2. Contrôle insuffisant de l’HTA systolique : La priorité doit être donnée au contrôle de la PA systolique chez les personnes âgées, une population particulièrement à risque de complications cardiovasculaires sévères.

  3. Traitement combiné recommandé : Le traitement initial en combinaison de deux médicaments est maintenant recommandé pour éviter l’inertie clinique et améliorer l’adhérence au traitement et le contrôle de la PA. Les bêta-bloquants sont réintroduits comme option de première ligne chez certains patients avec comorbidités spécifiques.

  4. Automatisation des mesures de PA : L’accent est mis sur l’utilisation de mesures automatisées en cabinet (Automated Office Blood Pressure - AOBP) pour une meilleure précision et un suivi amélioré de la PA, écartant ainsi les mesures manuelles jugées moins fiables.

Bénéfices liés au traitement de l’hypertension artérielle du sujet âgé

2.1 Essais et méta-analyses des années 1990

L’analyse des essais thérapeutiques a démontré que la réduction de la pression artérielle chez les sujets âgés de plus de 60 ans est clairement bénéfique : elle permet une réduction des décès toutes causes confondues de 12 %, des décès par AVC de 30 %, des AVC de 35 %, et des événements coronariens de 15 %, au moins jusqu’à l’âge de 80 ans (Insua 1994). Chez les sujets de plus de 80 ans, la situation était plus ambiguë car une méta-analyse ancienne (Gueyffier 1999) avait suggéré que la réduction de la pression artérielle réduisait l’incidence des AVC et de l’insuffisance cardiaque mais augmentait (non significativement) la mortalité.

Figure 4 : Méta-analyse des essais de traitements antihypertenseurs de l’HTA du sujet âgé

2.2 L’étude HYVET

L’étude HYVET, un essai randomisé contrôlé (Beckett, Neil 2008), a fourni des réponses claires sur les bénéfices du traitement antihypertenseur chez les sujets âgés de plus de 80 ans. HYVET a inclus 3 845 patients âgés de 80 ans ou plus avec une PA systolique > 160 mmHg. Les patients ont été randomisés pour recevoir soit un placebo soit un diurétique thiazidique (indapamide 1,5 mg à libération prolongée). Un IEC (perindopril 2 à 4 mg/j) était ajouté si nécessaire pour atteindre une cible tensionnelle de 150/80 mmHg. Le suivi moyen a été de 1,8 ans, avec une réduction moyenne de 15,0/6,1 mmHg de la PA dans le groupe traité activement. Les résultats montrent une réduction significative de 28 % de la mortalité toutes causes confondues (p<0,02), une réduction de 23 % de la mortalité cardiovasculaire (p<0,06), une réduction de 30 % des AVC, et une réduction impressionnante de 64 % de l’insuffisance cardiaque (p<0,001) [20].

Figure 5 : Principaux résultats d’HYVET : Réduction de l’incidence d’insuffisance cardiaque de novo et de la mortalité totale

Les bénéfices observés dans HYVET sont attribués à l’association diurétique thiazidique + IEC, un choix thérapeutique qui s’est montré efficace dans d’autres études comme ALLHAT. Cependant, HYVET a été réalisée chez des sujets valides et autonomes, ce qui limite l’extrapolation aux individus fragiles ou institutionnalisés.

2.3 L’étude SPRINT

L’étude SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), réalisée aux États-Unis, est un essai clinique multicentrique et randomisé, incluant un sous-groupe pré-spécifié de 28,2 % de patients âgés de 75 ans ou plus (Williamson 2016). Les critères d’exclusion comprenaient les troubles cognitifs connus, les résidents en institution, et les patients avec une pression artérielle systolique orthostatique < 110 mmHg. Le recrutement a commencé en octobre 2010 et s’est terminé en août 2015. Les participants ont été randomisés pour viser soit une cible de PSB inférieure à 120 mm Hg (groupe de traitement intensif, n = 1317) soit une cible inférieure à 140 mm Hg (groupe de traitement standard, n = 1319).

La mesure de la pression artérielle se faisait en situation « non observée » avec un appareil automatique OMRON 907, reflétant une méthodologie qui améliore l’objectivité des mesures. Une analyse en sous-groupe avec des enregistrements MAPA a révélé que les valeurs « non observées » de 120 mmHg correspondaient à environ 125 mmHg en MAPA diurnes, confirmant la rigueur des objectifs thérapeutiques définis.

Le critère principal était un composite incluant infarctus du myocarde non mortel, AVC non mortel, insuffisance cardiaque décompensée aiguë non mortelle, et décès de causes cardiovasculaires. La mortalité toutes causes confondues était un critère secondaire. Après un suivi médian de 3,14 ans, le groupe de traitement intensif a présenté une réduction significative des événements cardiovasculaires majeurs (HR 0,66 ; IC95 %, 0,51-0,85) et de la mortalité toutes causes confondues (RR, 0,67 ; IC95 %, 0,49-0,91).

Les résultats sont particulièrement marqués chez les sujets de plus de 75 ans, valides et autonomes, avec un meilleur profil de tolérance au traitement intensif comparé aux sujets plus fragiles. Le taux global d’événements indésirables graves n’était pas différent entre les groupes, bien que certains effets secondaires comme l’hypotension, la syncope et l’insuffisance rénale aiguë étaient légèrement plus fréquents dans le groupe intensif.

Figure 6 : SPRINT older, principaux résultats

Figure 7 : SPRINT older, principaux résultats selon le degré de fragilité (à gauche), et l’autonomie à la marche (à droite).

Figure 8 : SPRINT older, principaux effets indésirables

Figure 9 : SPRINT older, fréquence d’utilisation des antihypertenseurs : c’est surtout les IEC, diurétiques et bloqueurs des canaux calcium dont l’utilisation est plus importante dans le groupe traitement intensif.

Résumé des nouvelles recommandations ESC 2024 :

  1. Objectifs de PA plus stricts pour les sujets âgés valides : Basés sur les résultats de SPRINT, les recommandations américaines (AHA/ACC 2018) proposent des cibles plus basses (<120 mmHg) chez les sujets âgés valides, sous réserve de bonne tolérance et de l’absence d’hypotension orthostatique.

  2. Tolérance et individualisation du traitement : Le traitement intensif est efficace pour prévenir les événements cardiovasculaires majeurs et réduire la mortalité chez les patients valides, mais il doit être adapté en fonction de la tolérance individuelle, en particulier chez les sujets fragiles.

  3. Utilisation accrue de traitements combinés : L’étude met en avant l’utilisation plus fréquente des IEC, diurétiques et bloqueurs des canaux calcium dans les traitements intensifs.

2.4 L’étude STEP

L’étude STEP (Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients), réalisée en Chine [Zhang 2021], a inclus 8 511 patients hypertendus âgés de 60 à 80 ans, suivis pendant plus de 3 ans, avec deux objectifs de baisse de la pression artérielle systolique (PAS) : 110-129 mmHg (4 243 patients) et 130-149 mmHg (4 268 patients). Les traitements utilisés comprenaient principalement l’olmésartan (non remboursé en France) en association si nécessaire avec l’amlodipine et l’hydrochlorothiazide.

L’originalité de cette étude réside dans l’utilisation d’un tensiomètre automatique OMRON connecté à un smartphone, permettant un suivi personnalisé et en temps réel de la pression artérielle à domicile. Chaque patient mesurait sa PA une fois par semaine, les résultats étant automatiquement transmis à une plateforme dédiée. Cette approche innovante permettait une adaptation du traitement en fonction des relevés d’automesure, déclenchant des alertes en cas de PA élevée ou d’oubli de la prise des médicaments.

Les résultats de l’étude ont été remarquables :

  • 95 % des patients ont utilisé le système tensiomètre/smartphone tout au long de l’étude.

  • 77 % des patients ont maintenu leur tension dans l’objectif fixé.

  • À la fin du suivi moyen d’un an, la PAS moyenne en automesure était de 127,5 mmHg dans le groupe stratégie intensive contre 135,3 mmHg dans le groupe stratégie standard.

  • Réduction des AVC de 32 % et des complications cardiovasculaires de 26 % dans le groupe avec objectif de PAS plus bas, sans augmentation notable des effets secondaires, à l’exception d’un nombre accru d’épisodes d’hypotension.

En conclusion, l’étude STEP démontre l’efficacité d’un suivi innovant pour le contrôle de la PA chez les hypertendus âgés, combinant automesure régulière et communication active avec l’équipe soignante via une application dédiée. Cette approche a non seulement amélioré le contrôle tensionnel mais a également démontré le bénéfice d’un contrôle strict de la pression artérielle chez les patients jusqu’à 80 ans, tout en conservant une bonne tolérance au traitement.

Résumé des nouvelles recommandations ESC 2024 :

  1. Suivi digitalisé et personnalisable : Les résultats de STEP soutiennent l’intégration de la technologie dans la gestion de l’HTA, facilitant un suivi rigoureux et individualisé pour des cibles de PA strictes.

  2. Bénéfices cliniques d’un contrôle strict de la PA : Réduction significative des AVC et des événements cardiovasculaires chez les patients atteignant des objectifs de PAS inférieurs, renforçant l’importance d’une prise en charge proactive.

  3. Adaptation des traitements selon les données de suivi : L’algorithme de traitement ajusté en fonction des mesures à domicile permet une réponse rapide aux variations de la PA, améliorant le contrôle global et réduisant le risque d’effets indésirables graves.

Ces éléments démontrent l’importance de stratégies de traitement innovantes et de l’utilisation de technologies connectées pour optimiser la prise en charge de l’hypertension chez les sujets âgés, tout en garantissant une sécurité d’emploi.

3. Comment traiter l’hypertension artérielle systolique du sujet âgé ?

Tableau 10 : Comparaison des Recommandations internationales pour les cibles tensionnelles chez les individus de plus de 80 ans.

Source Organisme Contexte Cibles PAS/PAD (mmHg)
France HAS 2016 > 80 ans < 150 sans hypoTA orthostatique
USA AHA/ACC 2017 > 65 en bon état
> 65 en mauvais état		 < 130/80 selon jugement clinique
UK Nice 2019 > 80 ans < 150/90
< 145 / 85 en MAPA diurne ou AMT
Europe ESH 2023 65-79 ans 139-130 et <80
Europe ESH 2023 > 80 ans 150-140 ; 139-130 envisageable si bien toléré et PAD > 70
Europe ESH 2023 65-79 ans HSI 150-140 ; 139-130 envisageable si bien toléré et PAD > 70
Europe ESC 2024 < 85 ans 120-129/70-79 en AMT ; si bien toléré, sinon 130-139
Europe ESC 2024 > 85 ans 120-129/70-79 en AMT ; envisageable si bien toléré ; sujets valides

Les recommandations des différentes organisations internationales présentent quelques variations, reflétant les données disponibles au moment de leur publication. Les lignes directrices de l’ESC 2024, les plus récentes, sont les plus complètes sur cette thématique.

Bien que l’âge ne soit pas l’unique critère pour les stratégies antihypertensives, le seuil d’âge de 85 ans esr pertinent pour la prise en charge. Chez les sujets < 85 ans, la stratégie de traitement est similaire à celle des patients plus jeunes, à condition que le patient soit en bonne condition fonctionnelle. Toutefois, pour les patients présentant une fragilité significative, le traitement doit être adapté comme pour les plus de 85 ans.

3.1 Patients âgés jusqu’à 85 ans

3.1.1 Seuil et objectif pour le traitement médicamenteux

Les recommandations de l’ESC 2024 précisent que chez les patients âgés jusqu’à 85 ans, un objectif de PAS de 120-129 mmHg est recommandé, si bien toléré et en l’absence d’hypotension orthostatique. Ces cibles plus strictes s’appuient sur les données de l’essai SPRINT et STEP, montrant des réductions significatives des événements cardiovasculaires avec un contrôle tensionnel plus rigoureux.

Les patients présentant une hypertension systolique isolée (HSI) doivent être traités avec prudence ; une réduction de la PAS entre 140 et 130 mmHg est idéale, mais un objectif de 130-139 mmHg peut être envisagé si le traitement est bien toléré, sans provoquer une baisse excessive de la PA diastolique.

3.1.2 Stratégies de traitement antihypertenseur

Selon l’ESC 2024, le traitement combiné reste la première option pour la plupart des patients, même ceux présentant une hypertension de grade 1. La stratégie repose sur une combinaison de deux médicaments dès le début ou sur une augmentation rapide vers un traitement combiné pour éviter l’inertie thérapeutique. Les changements de mode de vie adaptés et l’intégration de technologies (comme la surveillance à domicile) sont fortement encouragés pour améliorer le contrôle de la PA.

3.1.3 Médicaments antihypertenseurs

L’ESC 2024 ne privilégie pas une classe d’antihypertenseurs sur une autre en l’absence d’indications spécifiques, mais recommande de tenir compte de la tolérance individuelle, surtout chez les plus âgés et les patients fragiles. Les bêta-bloqueurs sont moins recommandés en raison de leurs effets secondaires potentiels sur la qualité de vie et de leur efficacité moindre sur la prévention des AVC, une complication plus fréquente chez le sujet âgé.

3.1.4 Surveillance des effets du traitement

La surveillance de l’hypotension orthostatique doit être systématique chez les patients de 65-79 ans, même en l’absence de symptômes. L’auto-mesure de la pression artérielle (HBPM) et la mesure ambulatoire (ABPM) sont fortement recommandées pour mieux évaluer la PA et détecter les épisodes hypotensifs, en particulier chez les patients sous polypharmacie ou présentant des signes de fragilité.

3.1.4 Surveillance des effets du traitement

L’ESC 2024 insiste sur la nécessité d’une surveillance étroite de l’hypotension orthostatique chez tous les patients âgés sous traitement antihypertenseur, même en l’absence de symptômes. L’automesure à domicile (AMT) et la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) sont fortement recommandées pour une évaluation précise et continue de la PA, surtout chez les patients sous polypharmacie.

Ces recommandations de l’ESC 2024 confirment l’importance de stratégies de traitement individualisées, intégrant des objectifs plus stricts et une surveillance proactive pour l’optimisation de la prise en charge de l’hypertension systolique chez les sujets âgés.

3.2 Patients de 85 ans ou plus

L’essai HYVET reste la référence pour les patients de plus de 80 ans, montrant que le traitement antihypertenseur réduit le risque d’événements cardiovasculaires et de mortalité. Les bénéfices semblent comparables chez les octogénaires modérément fragiles et ceux en bonne santé. Des études, y compris l’analyse post hoc de HYVET et l’étude SPRINT, ont indiqué que la fragilité n’altère pas l’efficacité du traitement. Une étude italienne a également montré une réduction du risque de décès chez les patients fragiles avec une bonne adhérence aux médicaments.

Chez les très âgés, aptes ou modérément fragiles, le traitement médicamenteux doit s’accompagner de modifications du mode de vie, incluant une activité physique légère et socialement engageante. La perte de poids doit être abordée avec prudence, sauf en cas d’obésité sévère, pour éviter la malnutrition et la sarcopénie.

Pour les patients proches de 90 ans ou plus, aucune donnée d’ECR n’est disponible, et les informations sont limitées pour ceux avec une perte sévère d’autonomie. Les études observationnelles indiquent que chez les patients très fragiles, une PAS basse (< 130 mmHg) est associée à une mortalité plus élevée, en particulier sous traitement antihypertenseur. La stratégie « commencer bas et aller lentement » est recommandée pour ces patients. Les bénéfices des traitements antihypertenseurs semblent persister chez les personnes âgées modérément fragiles, mais l’effet inverse est observé chez les très fragiles.

Recommandations ESC 2024 :

  1. Objectifs de traitement chez les > 85 ans ou « fragiles » : La cible tensionnelle doit être adaptée en fonction de la tolérance et du niveau de fragilité. Une PAS de 120-129 mmHg est généralement envisageable chez les patients bien tolérants et sans hypotension orthostatique, dans le cadre d’une décision partagée.

  2. Fragilité et ajustement des traitements : Les patients fragiles ou très âgés doivent être évalués individuellement pour adapter le traitement antihypertenseur, et les seuils de traitement doivent être ajustés avec prudence.

  3. Thérapie combinée : Chez les patients âgés > 85 ans ou fragiles, une approche thérapeutique en monothérapie est recommandée pour obtenir un meilleur contrôle de la PAS. Le traitement est généralement débuté par une dihydropyridine à longue durée d’action (eg, amlodipine). Un diurétique thiazidique ou apparenté (eg, indapamide) à demi-dose est ajouté dans un deuxième temps. Ces médicaments sont privilégiés car ils ont démontré une plus grande efficacité et une meilleure tolérance, sauf en cas de comorbidités spécifiques. Les IEC et les ARA2 peuvent être également utilisés. L’utilisation de bêta-bloqueurs est moins souhaitable car ces médicaments réduisent la fréquence cardiaque, sont responsables de fatigue et augmentent l’amplitude de l’onde de poul en raison de la rigidité artérielle. Les alpha-1 bloqueurs doivent également être évités en raison du risque augmenté d’hypotension orthostatique. Leur seule indication prudente est liée à l’association d’une hypertension et d’une dysurie prostatique. Démarrer le traitement antihypertenseur par une thérapie combinée n’est pas avisé chez la plupart des sujets très âgés ou fragiles, sauf si la pression artérielle est vraiment très élevée.

  4. Importance de la tolérance et de la surveillance : Surveillance étroite des signes d’intolérance au traitement, en particulier de l’hypotension orthostatique, et ajustements nécessaires pour minimiser les risques.

3.3 Évaluation du niveau de fragilité/fonctionnalité pour personnaliser les stratégies thérapeutiques

Pour personnaliser les stratégies thérapeutiques, il est essentiel d’évaluer la fragilité et la fonctionnalité des patients âgés. Les outils doivent être cliniquement validés, standardisés, rapides (moins de 15 minutes), et nécessiter une formation minimale. L’échelle de fragilité clinique est recommandée par l’ESC 2024 pour évaluer les patients âgés de plus de 80 ans. Cette évaluation doit être répétée annuellement pour adapter le traitement.

Recommandations ESC 2024 pour l’évaluation de la fragilité :

  • Utiliser l’échelle de fragilité clinique pour personnaliser les stratégies de traitement.

  • Adapter les cibles tensionnelles en fonction des scores de fonctionnalité et de fragilité.

  • Déprescription progressive envisagée chez les patients avec une PAS < 130 mmHg ou présentant des symptômes d’hypotension orthostatique.

Figure 10 : Evaluation de la fragilité pour la prise en charge de la pression artérielle élevée (adapté de Rockwood par l’ESC 2024).

4. Résumé des recommandations ESC 2024

Jusqu’à 85 ans :

  • Cible tensionnelle : Viser une PAS 120-129 mmHg si bien tolérée et en l’absence d’hypotension orthostatique, sinon entre 130-139 mmHg.

  • Combinaison de traitements : Privilégier les combinaisons dès le début pour l’hypertension de grade 2 ou 3.

  • Modes de vie et suivi numérique : Encourager l’utilisation de technologies pour la surveillance et l’adhésion au traitement.

  • Choix des antihypertenseurs : Individualiser le choix du traitement, en tenant compte des comorbidités et de la tolérance.

  • Béta-bloqueurs : Utiliser avec précaution, sauf indication spécifique.

  • Surveillance systématique de l’hypotension orthostatique : Particulièrement chez les patients âgés, diabétiques et fragiles.

  • AMT et MAPA : Encouragées pour une meilleure gestion de la PA et la détection des variations tensionnelles.

Pour les patients > 85 ans :

  • Pour les patients relativement en bonne condition, un objectif de PAS entre 120-129 mmHg est possible, selon tolérance et après discussion éclairée.

  • Pour les patients fragiles, viser un objectif personnalisé, en abaissant progressivement, selon la tolérance.

Conclusions

 

  • Le niveau tensionnel du sujet âgé étant très variable et l’effet blouse blanche très marqué, le diagnostic d’HTA ne doit pas reposer sur un seul chiffre tensionnel isolé, et il est nécessaire de répéter plusieurs fois les mesures tensionnelles et d’utiliser des mesures automatiques (automesure et/ou MAPA).

  • Il faut penser systématiquement à la baisse tensionnelle postprandiale et à l’hypotension artérielle orthostatique très fréquentes chez le sujet âgé

  • Les bénéfices du traitement anti-hypertenseurs sont bien démontrés dans la population âgée

  • Les cibles tensionnelles ont été récemment abaissées mais doivent prendre en compte la fragilité et l’espérance de vie du patient

 
 

Références

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