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Mise à jour : 7 septembre 2024 - Mise en ligne : 22 juin 2025, par Thierry HANNEDOUCHE
 
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Cas clinique

Mme H, une femme de 91 ans, présente une hypertension difficile à contrôler. Pendant plus de 20 ans, sa pression artérielle (PA?) a été raisonnablement bien contrôlée avec de l’hydrochlorothiazide à 25 mg/j. Cependant, au cours de l’année écoulée, sa PA est devenue fluctuante. Son traitement actuel inclut amlodipine 5 mg/j, aténolol 75 mg/j, chlorthalidone 25 mg/j et lisinopril 40 mg/j. Malgré cette polythérapie, sa PA systolique varie entre 146 et 196 mmHg, et sa PA diastolique entre 82 et 92 mmHg, avec un pic systolique allant jusqu’à 202 mmHg. Récemment, la spironolactone a été ajoutée à son traitement, entraînant une diminution de la PA systolique à 107-110 mmHg, mais accompagnée de sensations de vertige.

Lors d’une visite de routine récente, l’infirmière praticienne qui suit Mme H depuis plus de 20 ans a relevé un gap auscultatoire dans la PA systolique, entre 150 et 120 mmHg. Un échocardiogramme réalisé il y a 10 mois a montré une hypertrophie ventriculaire gauche légère et symétrique, avec une fonction systolique normale (fraction d’éjection ventriculaire gauche de 70 %). Par ailleurs, sa créatininémie, stable à 90 mcmol/L auparavant, a augmenté à 140 mcmol/L au cours des 9 derniers mois.

Son passé médical inclut une chirurgie de cataracte à l’œil droit en 2004 et un glaucome traité par collyres : timolol 0,5 % deux fois par jour et latanoprost 0,005 % une fois par jour au coucher. Mme H est non-fumeuse et consomme rarement de l’alcool. Elle mène une vie active, participant quotidiennement à un programme de marche pour les seniors dans son quartier. Elle souhaite améliorer le contrôle de sa PA pour prévenir un AVC?.

À l’examen clinique, la PA systolique mesurée aux deux bras avec un brassard adulte était de 184 mmHg au début des sons de Korotkoff, disparaissant à 162 mmHg avant de réapparaître à 140 mmHg. La PA diastolique était de 90 mmHg. Son poids était de 68,6 kg, sa taille de 159 cm, et son IMC? de 27,1. Les veines jugulaires n’étaient pas distendues. Les poumons étaient clairs et sans bruits adventices. L’examen cardiovasculaire montrait une impulsion maximale non déplacée, une fréquence cardiaque régulière à 51 battements/min, des bruits S1 et S2 normaux, et un souffle systolique éjectionnel de grade 1-2/6 au bord gauche du sternum. Aucun autre souffle, frottement ou galop n’était présent. Les pouls carotidiens étaient normaux, sans souffle carotidien, abdominal ou fémoral. Les pouls périphériques étaient forts et bilatéraux.

Q1 Quelles sont les particularités de l’hypertension chez le sujet très âgé ?


1. Prévalence? élevée : L’hypertension touche jusqu’à 75 % des personnes âgées de plus de 75 ans.
2. Rigidité vasculaire accrue : Provoque une élévation prédominante de la pression artérielle systolique (PAS?).
3. Variabilité de la PA : Les fluctuations de la PA sont fréquentes et aggravées par des facteurs physiologiques et médicamenteux.
4. Réduction de la réponse baroréflexe : Rend les sujets âgés plus sensibles à l’hypotension orthostatique et postprandiale.
5. Association avec des troubles cognitifs : Une hypertension prolongée peut entraîner des atteintes microvasculaires cérébrales.

Q2 Comment définir l’hypertension chez les sujets très âgés ?


1. Critères généraux :
— PAS > 140 mmHg et/ou PAD? > 90 mmHg.
— Chez les sujets très âgés (>80 ans), une PAS > 160 mmHg est souvent utilisée pour définir une hypertension systolique isolée.
2. Risque? cardiovasculaire continu :
— Le risque de complications cardiovasculaires augmente avec une PAS > 140 mmHg, même chez les personnes âgées.
3. Cibles adaptées :
— La littérature suggère des cibles de PAS entre 135 et 150 mmHg pour la plupart des personnes âgées, mais une tolérance jusqu’à 160 mmHg peut être acceptable chez les sujets très fragiles.

Q3 Comment mesurer la pression artérielle chez les sujets très âgés ? Quels sont les pièges spécifiques à cette population ?


1. Techniques recommandées :
— Utiliser un brassard de taille appropriée, l’artère brachiale au niveau du cœur.
— Recourir à des dispositifs oscillométriques pour éviter les erreurs liées aux gaps auscultatoires fréquents.
2. Pièges spécifiques :
— Gap auscultatoire : Peut entraîner une sous-estimation de la PAS si le brassard n’est pas gonflé correctement.
— Pseudo-hypertension : L’artériosclérose peut fausser les mesures. La manœuvre d’Osler ou une mesure intra-artérielle peut être nécessaire pour confirmation.
— Variabilité de la PA : Influencée par des facteurs physiologiques (ex. : digestion, posture) et des conditions comme l’apnée du sommeil ? ?.
3. Méthodes complémentaires :
— Surveillance ambulatoire de la PA (MAPA?) : Permet d’évaluer les fluctuations circadiennes et d’identifier une hypertension nocturne.
— Auto-mesure de la PA : Fournit des données précieuses pour ajuster les traitements selon les variations journalières ?.

Q4 Quels sont les risques de l’hypertension artérielle chez les sujets âgés fragiles ?


Effets cardiovasculaires et globaux :
1. Mortalité cardiovasculaire et AVC : L’hypertension augmente le risque d’événements cardiovasculaires majeurs tels que l’AVC, la maladie coronarienne et l’insuffisance cardiaque, comme démontré par des études telles que Framingham ?.
2. Déclin cognitif et démence : Une hypertension prolongée favorise des lésions cérébrales microvasculaires, augmentant le risque de démence vasculaire et d’Alzheimer, particulièrement chez les personnes âgées fragiles.
3. Variabilité accrue de la PA : Cette variabilité, courante chez les personnes âgées, est un facteur prédictif indépendant d’événements cardiovasculaires et d’atteintes des organes cibles.
4. Complications rénales : L’atteinte des reins peut progresser plus rapidement, comme l’indique la montée de la créatininémie chez Mme H, en lien avec une rigidité vasculaire et une hyperfiltration glomérulaire chronique.

Risques spécifiques chez les patients fragiles :
1. Fenêtre optimale de PA : Une PA légèrement plus élevée (140–145 mmHg) peut être protectrice chez les très âgés présentant des comorbidités ou une lenteur de marche.
2. Relation en “J” : Des PA trop basses, surtout si elles résultent d’un traitement agressif, augmentent les risques d’hypoperfusion et de mortalité.

Q5 Quels sont les risques potentiels à faire baisser la pression artérielle chez les sujets très âgés ?


1. Hypotension orthostatique et postprandiale :
— Ces conditions, fréquentes chez les très âgés, augmentent le risque de chutes, fractures et morbidité associée. La spironolactone ayant causé des vertiges chez Mme H en est un exemple typique.
2. Perfusion cérébrale insuffisante :
— Chez les patients avec une altération de l’autorégulation cérébrale, une baisse excessive de la PA peut entraîner des troubles cognitifs et des syncopes.
3. Complications rénales :
— Une réduction trop importante de la PA peut exacerber une insuffisance rénale existante, particulièrement en présence de traitements diurétiques ou d’inhibiteurs du système rénine-angiotensine.
4. Perte d’autonomie fonctionnelle :
— Les épisodes d’hypotension symptomatique peuvent compromettre l’autonomie et la participation aux activités quotidiennes, réduisant ainsi la qualité de vie.

Q6 Quels sont les bénéfices du traitement antihypertenseur chez les sujets très âgés ?


1. Réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires :
— Les essais cliniques, comme HYVET, montrent une diminution significative des AVC et une réduction de 21 % de la mortalité toutes causes confondues chez les patients de plus de 80 ans traités.
3. Amélioration des fonctions cognitives :
— Bien que les preuves restent limitées, certaines études suggèrent un effet protecteur des antihypertenseurs sur les fonctions cognitives grâce à une meilleure santé vasculaire.
4. Prévention de la perte fonctionnelle et amélioration de la qualité de vie :
— Chez les patients âgés en bonne santé relative, le contrôle de l’hypertension permet de prévenir les AVC invalidants, favorisant une meilleure autonomie.
5. Impact sur la progression des maladies rénales :
— Une réduction modérée et ciblée de la PA ralentit la progression de l’insuffisance rénale chronique en protégeant les capillaires glomérulaires et en réduisant l’hyperfiltration.

Recommandation spécifique selon l’ESC? 2024 :
— Pour les patients très âgés, un objectif tensionnel prudent entre 130 et 140 mmHg est recommandé si toléré, tout en ajustant la thérapie pour minimiser les risques d’hypotension orthostatique et les effets indésirables liés aux médicaments.

Q7 Quelles sont les stratégies pour abaisser la pression artérielle chez les sujets très âgés ?


Stratégies clés selon l’ESC 2024 :
1. Cibles de pression artérielle (PA) :
— Patients robustes : Maintenir la PA systolique entre 130 et 140 mmHg et une PA diastolique > 70 mmHg si toléré.
— Patients fragiles (>85 ans) : Une cible plus élevée (140–160 mmHg) peut être acceptée pour limiter les risques d’hypotension et préserver la qualité de vie.
2. Choix des médicaments :
— Options de première ligne : Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC? ou ARA2?), les bloqueurs des canaux calcium (BCC?) et les diurétiques thiazidiques sont privilégiés.
— Éviter les médicaments à risque : Limiter les bêta-bloqueurs chez les patients sans indication spécifique (ex. : coronaropathie) et éviter les associations complexes pour prévenir les interactions et l’hypotension orthostatique.
3. Approche individualisée :
— Adapter les traitements en fonction de l’état fonctionnel, de la fragilité et des préférences du patient.
— Des ajustements prudents des doses sont nécessaires en cas de variabilité tensionnelle significative.
4. Surveillance et évaluation continue :
— Auto-mesure et monitorage ambulatoire de la PA (MAPA) : Recommandés pour identifier les variations circadiennes, détecter une hypotension orthostatique ou des pics tensionnels nocturnes.

Q8 Y a-t-il encore un intérêt à rechercher des causes secondaires chez les sujets très âgés ?


Même chez les patients très âgés, la recherche de causes secondaires reste pertinente, surtout en cas d’hypertension résistante ou de complications. Les causes fréquentes incluent :
— Médicaments : Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), corticostéroïdes.
— Apnée obstructive du sommeil : Souvent non diagnostiquée, elle aggrave l’hypertension nocturne.
— Hyperaldostéronisme ou sténose de l’artère rénale : À suspecter en cas de résistance aux traitements standard.

Rechercher ces causes permet d’ajuster les traitements de manière ciblée et de minimiser la polythérapie.

Q9 Quelle doit être l’approche non pharmacologique chez ces patients ?


Les interventions non pharmacologiques constituent la base du traitement :
1. Réduction de la consommation de sodium : Limiter à <5 g/j de sel (1,8 g/j de sodium) réduit significativement la PA.
2. Activité physique adaptée : Marche quotidienne, exercices modérés, et prévention de la sédentarité.
3. Régime alimentaire équilibré : Diète méditerranéenne riche en fruits, légumes, et sources de potassium.
4. Perte de poids : Diminue la PA systolique, surtout chez les patients obèses.
5. Réduction de l’alcool et arrêt du tabac : Limiter à 1 unité d’alcool/jour maximum pour réduire les risques cardiovasculaires.

Ces mesures sont particulièrement efficaces chez les patients âgés autonomes et peuvent réduire la nécessité d’une intensification médicamenteuse.

Q10 Quel traitement antihypertenseur préconisez-vous chez cette patiente ?


Recommandations personnalisées :
1. Cible tensionnelle : Une PA systolique entre 135 et 140 mmHg si toléré, avec une PA diastolique > 70 mmHg.
2. Choix thérapeutique :
— Amlodipine (5 mg/j) : Pour contrôler l’hypertension systolique isolée et réduire la rigidité artérielle.
— IEC ou ARA2 (ex. lisinopril 10–20 mg/j) : Pour protéger la fonction rénale et réduire l’hypertrophie ventriculaire gauche.
— Diurétique thiazidique (chlorthalidone 12,5–25 mg) : Avec surveillance des électrolytes pour éviter l’hypokaliémie.
— Spironolactone (12,5–25 mg) : Si l’hypertension est résistante, tout en ajustant les doses pour limiter les effets secondaires (ex. : vertiges).
3. Retrait progressif de l’aténolol :
— Sauf en cas d’indication spécifique comme une coronaropathie ou une tachyarythmie.
4. Surveillance continue :
— Auto-mesure à domicile : Pour détecter les variations et éviter une surcorrection de la PA.
— Laboratoire : Contrôle périodique de la créatininémie, kaliémie, et fonction rénale.

 
 

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