01b - Comment réduire les risques liés à l’HTA : l’approche de santé publique

1. Généralités

Selon le CepiDC/INSERM, les maladies cardiovasculaires étaient responsables de 147.000 décès en 2017 en France (29% de la mortalité globale). Elles étaient la 1ère cause de mortalité chez la femme (31,7 pour 10 000) et la 2ème cause chez l’homme (26,4 pour 10 000), derrière les cancers (34,5 pour 10 000). La répartition des décès cardiovasculaires en 2017 est représentée sur le Tableau 1, qui montre que le principal facteur de risque cardiovasculaire est l’âge (90% des décès cardiovasculaires surviennent après 75 ans). La part relative attribuable à l’hypertension des complications cérébro-vasculaires ou coronaires n’est pas connue.

Tableau 1 : Répartition par cause des décès cardiovasculaires en France en 2017 (données CepiDC/INSERM)

* standardisée pour l’âge, ** proportion du total des décès, *** contribution des >65 ans à la mortalité par cause

Le taux de mortalité cardio-neuro-vasculaire standardisé sur l’âge a été divisé par trois depuis 1980, une constatation similaire est faite dans l’ensemble des pays occidentaux. Cette diminution de la morbi-mortalité cardiovasculaire est attribuée à 50 % aux mesures de prévention (réduction des facteurs de risque comme le tabagisme et le traitement de l’HTA) et à 50 % aux progrès des soins et interventions thérapeutiques cardiovasculaires [Chow 2019].

Figure 1 : Réduction de la mortalité cardiovasculaire ajustée à l’âge aux USA sur la période 1900-2010. Les maladies sont classées selon la CIM-10

La réponse la plus efficace contre les maladies cardiovasculaires consiste à intégrer une prévention primaire axée sur la réduction des facteurs de risque dans la population générale, combinée à une prise en charge optimisée des patients à risque élevé. Cependant, les données récentes soulignent que la prévalence de l’hypertension reste insuffisamment contrôlée au niveau mondial, notamment dans les pays à revenu faible et intermédiaire [Chow 2019].

Pour assurer une réduction significative de morbi-mortalité, la prise en charge des patients avec une maladie cardiovasculaire existante doit impérativement être couplée avec le traitement et la prévention des principaux facteurs de risque modifiables des affections cardiovasculaires. L’hypertension artérielle est désormais reconnue comme un facteur de risque majeur et modifiable dans toutes les catégories d’âge, avec des recommandations plus strictes sur les seuils d’intervention, notamment chez les patients âgés où une approche individualisée du traitement en fonction du risque cardiovasculaire global est préconisée [ESC Guidelines 2024].

La connaissance de la prévalence de l’hypertension artérielle, la fréquence à laquelle elle est détectée, traitée et contrôlée, sont des données essentielles pour comprendre l’importance de ce problème et définir des stratégies d’intervention ou de prévention.

Résumé des recommandations de l’ESC 2024 :

1. Le contrôle de l’hypertension doit être amélioré par une combinaison de stratégies de population et ciblées, incluant l’éducation du patient, l’adaptation des habitudes de vie et l’utilisation appropriée de traitements pharmacologiques.

2. Les nouvelles recommandations mettent en avant une prise en charge personnalisée de l’hypertension, en tenant compte non seulement des valeurs tensionnelles, mais aussi du risque cardiovasculaire global individuel.

3. Des stratégies innovantes, telles que l’utilisation de combinaisons thérapeutiques à faible dose (ex : quadpill), sont encouragées pour améliorer l’observance et l’efficacité des traitements.

2. Risque cardiovasculaire associé à l’hypertension artérielle

Le risque de maladie cardiovasculaire associé à l’hypertension artérielle peut être mesuré sous la forme de risque absolu, de risque relatif, ou de risque attribuable.

• Le risque absolu correspond à l’incidence réelle d’événements, observée sur une période de temps donnée, dans une population définie.

• Le risque relatif mesure le rapport de risque entre une population exposée et une population non exposée au facteur de risque.

• Le risque attribuable mesure la différence de survenue d’un événement entre une population exposée et une population non exposée : Incidence (chez les personnes exposées) – Incidence (chez les personnes non-exposées).

Ces approches procurent une estimation valide du risque, mais elles diffèrent dans leur utilisation en fonction de la question posée.

• Le risque relatif est particulièrement intéressant pour l’évaluation des relations causales et son amplitude tend à être constante pour un facteur de risque donné, même en cas de modifications du risque absolu (par exemple d’un pays à l’autre).

• Le risque attribuable est le meilleur indicateur du risque clinique. Son amplitude est fortement affectée par le risque absolu au niveau d’un individu ou d’un groupe.
  Le pourcentage de risque attribuable dépend à la fois de la prévalence du facteur de risque dans la population et de la force de son effet (risque relatif). Le risque attribuable procure des informations essentielles pour évaluer l’impact de la morbi-mortalité due à l’hypertension artérielle dans une population donnée.

La pression artérielle est associée de façon forte, positive et dose-dépendante avec le risque cardiovasculaire sur l’ensemble des valeurs mesurées. Cette relation est indépendante des autres facteurs de risque cardiovasculaire et s’applique à l’ensemble des manifestations cardiovasculaires, y compris les AVC, les maladies coronaires, l’insuffisance cardiaque, et l’insuffisance rénale chronique. Les nouvelles recommandations mettent en avant l’importance de la PA systolique comme prédicteur de risque le plus puissant, en particulier à des niveaux élevés [ESC Guidelines 2024].

Figure 2 : Risque d’AVC par niveau de pression artérielle. Risque relatif ajusté par déciles de pression artérielle systolique et diastolique. La pression artérielle systolique constitue globalement un meilleur prédicteur de risque que la pression artérielle diastolique.

Ainsi, l’hypertension systolique, isolée ou prédominante, est particulièrement dangereuse. Selon l’ESC 2024, une approche basée sur le risque cardiovasculaire global est recommandée pour déterminer l’intensité du traitement, en particulier chez les personnes âgées où une stricte réduction de la PA peut être moins bénéfique ou potentiellement risquée [Chow 2019].

Figure 3 : Excès de risque relatif et absolu lié à l’hypertension sur différents types de complications cardiovasculaires (CVD maladies cardiovasculaires, CHD maladie coronaire, Stroke : AVC, HF insuffisance cardiaque, PAD artériopathie périphérique). Étude Framingham.

De plus, l’ESC 2024 recommande une attention particulière aux comorbidités et à la fragilité des patients, en ajustant les cibles de pression artérielle selon le profil de risque individuel. La réduction de la PA doit être équilibrée avec la tolérance du patient, notamment chez les individus à risque élevé de chutes ou d’effets secondaires liés aux traitements antihypertenseurs.

Figure 4 : Pourcentage de décès attribuables à une PA systolique élevée au niveau mondial, pour 100 000 personnes, tous sexes et âges confondus (Global Burden of Diseases study 2019. (Institute for Health Metrics and Evaluation, University of Washington, GBD 2019. http://vizhub.healthdata.org/gbd-co...)

Résumé des recommandations ESC 2024 :

1. La gestion de l’hypertension artérielle doit être individualisée, avec une évaluation du risque cardiovasculaire global pour guider les décisions thérapeutiques.

2. La PA systolique est un indicateur clé du risque et doit être surveillée de près, en particulier chez les personnes âgées.

3. Une approche holistique intégrant l’évaluation des comorbidités et la tolérance du patient est essentielle pour minimiser les risques liés au traitement antihypertenseur.

3. Risque attribuable à l’HTA et implications de santé publique

Les individus avec les niveaux les plus élevés de PA ont un risque individuel très important de complications associées à l’hypertension artérielle, mais ils sont peu nombreux. Les individus avec des élévations plus modestes de la PA ont aussi une augmentation du risque de complications mais de degré plus limité. Cependant, ces individus avec une augmentation faible à modérée du risque individuel sont extrêmement nombreux dans la population et contribuent donc à la majorité du nombre absolu d’événements.
Selon les nouvelles données de l’ESC 2024, il est estimé que 27 % des événements cardiovasculaires attribuables à l’hypertension surviennent chez des individus ayant une PA entre 130 et 139 mmHg, confirmant que même de petites augmentations de PA dans de larges segments de la population génèrent une charge importante de morbi-mortalité [ESC Guidelines 2024].

Ainsi, 25 % des complications cardiovasculaires associées à l’élévation de PA surviennent chez 5 % de la population, avec une PA systolique supérieure à 160 mmHg, mais 66 % de ces complications surviennent chez les 25 % de la population avec une PA systolique entre 140 et 160 mmHg (Figure 7). Enfin, 33 % de toutes les complications cardiovasculaires associées à l’hypertension artérielle surviennent chez des patients ayant des valeurs de PA considérées comme normales.

Figure 7 : Excès de risque coronarien absolu et attribuable en fonction de la PA systolique (données ajustées pour l’âge, le cholestérol, tabagisme, race, diabète, revenu)

Figure 8 : Proportion de l’excès de risque attribuable selon le niveau tensionnel, les patients avec les PA les plus élevées ne contribuent que modestement à l’excès de risque global de la population.

Ces données ont des implications importantes en termes de stratégie de santé publique. La réduction même modeste de la PA au niveau de la population générale est associée à des bénéfices significatifs sur la réduction des complications cardiovasculaires. Une baisse de 5 mmHg de la PA systolique dans la population pourrait réduire les AVC de 14 % et les événements coronariens de 9 %, évitant ainsi de nombreux décès [Carey 2018]. Les modèles statistiques indiquent par exemple qu’une réduction de 2 % de la PA chez tous les adultes d’une population aurait le même effet en termes de bénéfice de santé publique que la réduction de 7 % de la PA chez les seuls individus hypertendus.

Ces données suggèrent que la meilleure approche pour réduire les complications associées à l’hypertension artérielle au niveau de >la population consiste à combiner d’une part l’identification et le traitement intensif des individus avec une hypertension artérielle, >et d’autre part à promouvoir des actions de prévention de l’hypertension artérielle au niveau de la population générale.

Figure 9 : Distribution de la PA systolique : effet comparé d’une réduction théorique du risque en agissant soit sur les individus à haut risque soit sur l’ensemble de la population. L’approche combinée est la plus efficiente en termes de santé publique.

L’objectif idéal à long terme selon l’ESC 2024 est de prévenir l’augmentation de la PA liée à l’âge par des interventions sur le mode de vie et des modifications environnementales, afin d’obtenir des niveaux de PA systolique inférieurs à 120 mmHg et une PA diastolique inférieure à 80 mmHg. Ces interventions incluent la réduction de l’apport en sel, l’augmentation de la consommation de potassium, et la promotion de l’activité physique régulière.

Actuellement, moins de 20 % des adultes aux États-Unis ont une PA correspondant à ce risque minimal, et seulement 10 % chez les individus de 60 ans ou plus. Les interventions populationnelles peuvent ainsi jouer un rôle déterminant dans l’amélioration des résultats de santé publique, avec des objectifs de réduction de la PA au niveau communautaire pour diminuer significativement la morbi-mortalité cardiovasculaire [Chow 2019].

Résumé des recommandations ESC 2024 :

1. Les interventions sur la population pour réduire la PA même de manière modeste peuvent avoir un impact significatif sur la réduction des événements cardiovasculaires.

2. Une approche combinée ciblant à la fois les individus à risque élevé et les interventions populationnelles est la plus efficace pour réduire la charge de l’hypertension artérielle.

3. Des mesures non pharmacologiques telles que la réduction de l’apport en sodium, l’augmentation de l’activité physique, et une meilleure gestion du poids sont essentielles dans la stratégie de réduction de la PA dans la population générale.

4. Justification de la prévention primaire de l’hypertension

Le traitement de l’hypertension représente un moyen efficace et bien validé pour minimiser le risque cardiovasculaire. Les données scientifiques dans le domaine de l’hypertension artérielle et de son traitement, représentent probablement les meilleures preuves d’efficacité d’intervention thérapeutique dans le domaine médical. Toutefois, l’ESC 2024 met en avant que la prévention primaire de l’hypertension, à travers des changements de mode de vie et des interventions populationnelles, est cruciale pour une réduction durable de la morbi-mortalité cardiovasculaire. Malgré ces constatations, de nombreuses limitations en restreignent le bénéfice clinique dans la population générale :

• Le traitement de l’hypertension n’a pas d’impact sur le risque associé à l’hypertension dans la cohorte très nombreuse d’individus qui ne sont pas hypertendus, mais qui ont une pression artérielle au-dessus des valeurs optimales supérieure à 120 mmHg pour la systolique et 80 mmHg pour la diastolique (valeurs dites « normales hautes »). Ce groupe représente pourtant 30 à 40 % de tous les cas de complications cardiovasculaires associées à l’élévation tensionnelle au niveau de la population générale. L’ESC 2024 souligne l’importance de cibler cette population avec des stratégies de prévention pour éviter une progression vers l’hypertension manifeste.

• Par ailleurs, il est difficile de s’assurer de la détection du traitement et de l’obtention d’un niveau tensionnel satisfaisant chez tous les patients hypertendus. Même lorsque les patients hypertendus sont diagnostiqués et apparemment traités de façon appropriée, ils gardent un risque de morbi-mortalité cardiovasculaire significativement plus élevé que les individus ayant les mêmes valeurs tensionnelles sans traitement (« risque résiduel »). Les recommandations récentes insistent sur l’amélioration de l’observance thérapeutique et l’optimisation des régimes médicamenteux pour minimiser ce risque résiduel [ESC Guidelines 2024]. Le traitement de l’hypertension expose également le patient à des effets secondaires possibles. Il représente aussi un coût financier, à la fois pour l’individu et pour la société.

En conclusion, le traitement de l’hypertension artérielle est une composante essentielle de toute stratégie visant à réduire le risque cardiovasculaire associé à l’élévation tensionnelle, au niveau de l’individu et de la population, mais il ne représente qu’un des moyens possibles pour réduire l’excès de risque cardiovasculaire. L’ESC 2024 met l’accent sur la prévention primaire, qui doit être intégrée aux stratégies de traitement pour une approche globale de gestion du risque cardiovasculaire. Les efforts destinés à prévenir l’hypertension artérielle complètent naturellement les mesures de traitement et de contrôle de l’hypertension artérielle.

5. Comment prévenir l’hypertension artérielle ?

La prévention primaire de l’hypertension peut être obtenue par des interventions visant à baisser la PA chez des individus qui sont à haut risque de développer une telle hypertension artérielle (stratégie ciblée) et par l’application simultanée d’interventions destinées à décaler vers le bas l’ensemble de la distribution de la pression artérielle pour toute la population (stratégie de population). Les deux approches recourent aux mêmes types d’interventions et sont complémentaires. Cependant, les cibles et l’intensité des interventions sont plus ambitieuses dans la stratégie ciblée que la stratégie de population. Les recommandations actuelles préconisent une combinaison de ces approches pour maximiser l’impact sur la réduction de l’incidence de l’hypertension et des événements cardiovasculaires.

La stratégie ciblée est habituellement dirigée vers des individus (1) qui ont déjà une PA normale haute, (2) qui ont des antécédents familiaux d’hypertension artérielle, (3) qui sont membres d’un groupe à risque élevé d’hypertension artérielle (surpoids, consommation excessive de sel ou insuffisante en potassium, activité physique insuffisante, consommation excessive d’alcool). Les interventions sont les mêmes que celles qui sont utilisées, seules ou en combinaison avec les mesures pharmacologiques, pour le traitement non médicamenteux de l’hypertension artérielle.

Les programmes d’intervention montrent que les modifications du mode de vie sont faisables et peuvent être maintenues à long terme, avec une réduction de 25 à 50 % de l’incidence de l’HTA. Ces modifications incluent une alimentation saine riche en potassium et pauvre en sodium, l’augmentation de l’activité physique, la gestion du poids, et la réduction de la consommation d’alcool. Ces modifications du mode de vie sont plus faciles à obtenir et à maintenir chez les sujets qui sont motivés. Globalement, les individus les plus motivés sont les sujets âgés, ceux qui ont déjà développé des complications cardio-vasculaires, ceux avec une comorbidité, ou encore les individus avec un niveau socio-économique plus élevé.

Comme les bénéfices observés en vie réelle sont plus importants que ceux des études observationnelles, le potentiel réel de la prévention de l’HTA est probablement plus important encore. Cependant, le bénéfice maximal ne sera obtenu que si les approches actuelles basées sur le comportement et le volontariat sont associées à des modifications environnementales qui ne nécessitent pas d’effort de la part de l’individu.
Les recommandations actuelles encouragent également des politiques de santé publique telles que la régulation de la teneur en sel des aliments transformés, la promotion d’environnements favorables à l’activité physique et des campagnes de sensibilisation à grande échelle [Carey 2018].

La plupart des données expérimentales proviennent des résultats obtenus dans des essais cliniques de type DASH mais il y a actuellement suffisamment d’arguments pour penser que ces interventions peuvent être appliquées à l’échelle de populations entières. La réduction de la prévalence du tabagisme, l’utilisation de la ceinture de sécurité et le succès d’autres mesures de santé comportementales montrent que ces interventions sont faisables au niveau des populations et peuvent être appliquées à la prévention de l’hypertension.

L’approche non pharmacologique de la prévention et du traitement de l’hypertension artérielle sera détaillée dans les cours à venir « Hypertension et sel » et « Traitements non pharmacologiques de l’hypertension ».

Résumé des recommandations ESC 2024 :

1. La prévention primaire de l’hypertension doit être intégrée aux stratégies globales de réduction du risque cardiovasculaire, combinant interventions ciblées et populationnelles.

2. Les modifications de style de vie jouent un rôle central et doivent être soutenues par des politiques publiques pour maximiser leur impact.

3. L’approche combinée de prévention et de traitement reste essentielle pour abaisser la prévalence de l’hypertension et améliorer les résultats de santé publique.