01a - HTA et sel

1. Comment apprécier l’apport alimentaire en sodium ?

Il est généralement admis que chez un individu sain et stable, le rein régule la balance sodée et que les apports alimentaires en sodium sont principalement éliminés par voie urinaire (les pertes digestives et sudorales étant habituellement négligeables). On considère ainsi que la natriurèse des 24h reflète assez fidèlement l’apport en sodium pendant la même période, y compris chez un malade traité au long cours par diurétique, si la dose de diurétique n’a pas été changée récemment. En pratique, pour connaître l’équivalent NaCl en gramme d’une quantité de sodium urinaire excrétée dans les urines en mmol, il faut diviser par 17. Par exemple une natriurèse de 170 mmol/jour équivaut à un apport alimentaire de 10 g de NaCl.

Ces données classiques ont été remises en question par les expériences MARS, réalisées dans le cadre d’un entrainement de cosmonautes, restant pendant des mois en apport alimentaire contrôlé et dont la natriurèse et d’autres paramètres métaboliques sont soigneusement enregistrés quotidiennement. Dans ces conditions d’environnement particulièrement maîtrisées, la natriurèse montre des variations de ± 40% d’un jour à l’autre, chez des individus dont l’apport en sodium est maintenu strictement constant. Ces études montrent aussi plusieurs rythmes hebdomadaires dans l’excrétion sodée, en relation avec la sécrétion endogène de cortisol et d’aldostérone. En pratique, la mesure d’une seule natriurèse des 24 h ne permet pas une appréciation juste de l’apport alimentaire en sodium ; 3 recueils successifs améliorent l’estimation (à ± 25%) et il faut 7 recueils successifs de 24h pour évaluer précisément l’apport sodé.

Figure 1 : Expérience MARS 105, variations au jour le jour de la natriurèse des 24h, chez un individu placé en régime sodé contrôlé parfaitement constant

Figure 2 : Expérience MARS 105, corrélation (médiocre) entre la natriurèse des 24h et l’apport sodé alimentaire

Dans les études de populations à grande échelle, il n’est pas possible de faire des recueils urinaires des 24h, et encore moins de les répéter sur plusieurs jours. Des auteurs japonais (Kawasaki et al.) ont donc proposé dès 1993, d’estimer la natriurèse des 24h à partir d’un échantillon urinaire, en utilisant le rapport Na/créatinine urinaire. Cependant, l’excrétion urinaire de sodium varie dans la journée ; elle est plus importante dans les heures qui suivent un repas, moins importante la nuit, si bien qu’un échantillon aléatoire ne donne qu’un aperçu très imparfait de l’apport sodé. Même si les valeurs estimées et mesurées sont corrélées dans un groupe, les valeurs individuelles sont très variables.
Une natriurèse estimée selon la formule de Kawasaki à 150 mmol/j peut correspondre à une natriurèse mesurée variant de 80 à 240 mmol/j (voir Figure 3). Cette notion est importante à prendre en considération car la plupart des études épidémiologiques ont utilisé cette formule pour quantifier les apports sodés.

Figure 3 : Relation entre la natriurèse mesurée et la natriurèse estimée par la formule de Kawasaki ; globalement les valeurs sont corrélées mais individuellement une valeur estimée peut correspondre à une valeur de natriurèse mesurée allant du simple au double.

2. Les études observationnelles chez l’homme

L’étude INTERSALT était une étude soigneusement contrôlée, réalisée dans les années 1980 dans 52 populations à travers le monde. L’idée originale était d’inclure dans cette étude, des populations avec des apports de sel très différents allant de 0,5 à 25 g par jour.

Au final, seulement 4 populations avaient des apports très restreints en sodium et l’ensemble des autres populations se situaient entre 6 et 12 g par jour. Lorsque toutes les populations étaient considérées, on retrouvait une relation entre l’apport alimentaire en sodium, estimé à partir de l’excrétion urinaire de sodium des 24 heures et la pression artérielle. Il y avait une relation positive et hautement significative entre l’augmentation de pression artérielle avec l’âge et l’apport en sel. Cette relation montre par exemple qu’une augmentation de 6 g par jour d’apport de sel pendant une période 30 ans, augmente la pression artérielle systolique dans la population générale de 8 mmHg. Une ré-analyse des données excluant les 4 communautés avec l’apport sodé le moins important, a confirmé la persistance d’une relation entre l’apport sodé et l’augmentation de pression artérielle avec l’âge.

Figure 4 : Relation pression artérielle et consommation en sel dans l’étude INTERSALT

Depuis l’étude INTERSALT, il y a eu plus de 30 études observationnelles destinées à analyser les relations entre l’apport alimentaire en sodium et la pression artérielle et pour certaines, la relation entre l’apport en sodium et la mortalité totale ou cardiovasculaire. Ces études ont été colligées dans une revue récente de l’AHA^?, revue préparatoire à la formulation de recommandations. Globalement 13 des études retrouvent une association directe entre apport sodé et complications cardiovasculaires, 8 pas d’association, 8 une association inverse et 2 retrouvent une relation en J (Cobb 2014). Comme le souligne les auteurs de ce document, toutes les études analysées présentent 2 à 3 biais méthodologiques ou statistiques majeurs qui limitent leur portée scientifique.

Figure 5 : Tableau récapitulatif des 31 études observationnelles sur la relation sel et pression artérielle.

La plus importante numériquement de ces études, est l’étude PURE (Mente 2014). Cette étude concerne un collectif de 102 216 sujets, chez lesquels ont été comparés l’apport alimentaire en sodium estimé par la formule de Kawasaki et la pression artérielle. Le sous groupe chinois représentait la moitié environ de la population totale. Une relation positive a été mise en évidence entre l’apport alimentaire en sodium et la pression artérielle dans cette population, avec un effet non linéaire : la PA^? augmente de +0,7 mmHg par gramme de sel pour des apports < 3 g/j, de +1,7 mmHg par g pour des apports de 3 à 5 g/j et de +2,7 mmHg par g pour des apports > 5 g/j (Figure 6). L’effet prohypertenseur est donc proportionnellement plus important au fur et à mesure que les apports alimentaires augmentent. Cette étude montre aussi que l’effet sodium est plus important chez les patients hypertendus par comparaison avec les sujets normotendus et chez les sujets âgés par comparaison avec les individus plus jeunes. L’étude PURE a aussi analysé dans la même cohorte, les interactions entre l’apport alimentaire en sodium et celui en potassium. Globalement, il existe une relation inverse entre l’apport en potassium et la pression artérielle (Figure 7). Pour chaque tranche d’apport en sodium, un apport riche en potassium réduit la pression artérielle et antagonise l’effet prohypertenseur d’un apport sodé plus important. Cette donnée, qui n’a pas été prise en compte dans la plupart des autres études, pourrait expliquer certains résultats divergents.

Le principal élément de controverse introduit par l’étude PURE est l’analyse de la relation entre l’apport en sodium et la mortalité totale et cardiovasculaire (O’Donnell 2014). Contre toute attente, la relation positive entre l’apport en sel et la mortalité est faible. Surtout, la mortalité augmente significativement pour des valeurs d’apport en sodium inférieures à 4 g par jour (Figure 8). Les explications à ce paradoxe apparent sont discutées ci-dessous.

Figure 6 : Etude PURE, relation entre PA systolique et apport sodé alimentaire.

Figure 7 : Etude PURE, interaction entre l’apport alimentaire en sodium et celui en potassium sur l’effet vasopresseur du sodium.

Figure 8 : Etude PURE, apports sodés et mortalité.

Une étude plus récente est intéressante parce qu’elle s’affranchit de la principale limitation de ces études observationnalles, à savoir une estimation de l’apport en sodium basée sur un échantillon urinaire unique. Cette étude a inclut les données individuelles de six cohortes prospectives d’adultes en bonne santé ; l’excrétion de sodium et de potassium a été évaluée par au moins deux échantillons d’urine de 24 heures pour chacun des participant. Le critère principal était un MACE (revascularisation coronaire ou IDM^? fatal ou non fatal ou AVC^?) (Ma 2021). Chez les 10 709 participants (âge moyen 51,5 ans ; femmes 54,2%), 571 événements cardiovasculaires ont été constatés au cours d’un suivi médian de 8,8 ans (taux d’incidence^?, 5,9 pour 1000 personnes-années). L’excrétion urinaire médiane de sodium sur 24 heures était de 3270 mg (10e à 90e percentile, 2099 à 4899). Une excrétion de sodium plus élevée, une excrétion de potassium plus faible et un rapport sodium/potassium plus élevé étaient tous associés à un risque^? cardiovasculaire plus élevé dans les analyses qui ont été contrôlées pour les facteurs de confusion (P ?0,005 pour toutes les comparaisons). Dans la comparaison du quartile 4 (le plus élevé) au quartile 1 (le plus faible), les rapports de risque étaient de 1,60 ( IC 95 %, 1,19 à 2,14) pour l’excrétion de sodium, de 0,69 (IC 95 %, 0,51 à 0,91) pour l’excrétion de potassium et de 1,62 (IC 95 %, 1,25 à 2,10) pour le rapport sodium-potassium. Chaque augmentation quotidienne de 1000 mg de l’excrétion de sodium était associée à une augmentation de 18% du risque cardiovasculaire, et chaque augmentation quotidienne de 1000 mg de l’excrétion de potassium était associée à une diminution de 18% du risque.

Figure 9 : Hazard ratio de l’association entre MACE et excrétion urinaire de sodium (à gauche) et excrétion urinaire de potassium (à droite) (d’après Ma et al, 2021).

Une étude réalisée au Népal en 2018 et publiée récemment (Ghimire, 2023) a comparé chez 450 individus l’excrétion urinaire de sodium sur 24h avec l’estimation le même jour à partir d’un spot urinaire et plusieurs formules utilisées dans la littérature (Tanaka, Kawasaki, Mage, INTERSALT, Whitton, Uechi). Cette étude conclue à des biais importants avec les estimations depuis les spots urinaires et une sous-estimation systématique moyenne d’environ 1,2 g/24h de l’apport alimentaire sodé.

Sur la base de cette étude mais aussi d’autres allant dans le même sens (RE 2021), la LIgue Mondiale contre l’Hypertension et la Sociétés Internationale d’Hypertension (ISH^?) ont publié en 2023 un consensus invitant à ne plus réaliser et publier d’études basées sur les spot urinaire, consensus endossé par l’ESH^?.

Cette prise de position forte invalide donc les conclusions de toutes les études mentionnées précédemment et basées sur le seul spot urinaire. Rappelons de plus l’étude MARS qui montre que même un recueil sur 24h n’aporte qu’une estimation imparfaite de l’apport alimentaire en sodium sur le long terme.
En raison des nombreux biais liés à la méthodologie de ces grandes études observationnelles, il faut se tourner vers les essais d’intervention pour apprécier l’impact réel d’une limitation de l’apport en sodium, d’une part sur la baisse de pression artérielle et, d’autre part, sur la morbi-mortalité.

3. Etudes d’intervention : Effets de la restriction sodée sur la PA

3.1 Essais thérapeutiques et intervention à court terme

Depuis les années 1900, des études avaient montré que la restriction de l’apport alimentaire en sel chez des patients hypertendus, permettait des réductions substantielles de la pression artérielle.
Les études classiques de Kempner qui avaient recours à une transition rapide depuis un apport alimentaire riche en sel vers un régime à base de riz contenant peu de sel, moins de 1 g par jour, avaient produit des effets antihypertenseurs très intéressants, même dans les hypertensions malignes.

3.2 L’étude DASH-sodium (Dietary Approach to Stop Hypertension)

L’essai DASH-sodium est le plus convaincant et a servi de base aux recommandations US sur la réduction de l’apport en sel dans la population. L’étude DASH était une étude d’alimentation, tous les aliments étant fournis aux participants de façon à obtenir une adhérence la plus haute possible.

Le régime de base DASH est enrichi en fruits et en végétaux et appauvri en graisses et produits laitiers et réduit en graisses saturées et totales : ce type de régime alimentaire avait déjà démontré sa capacité à baisser la pression artérielle, indépendamment du sodium.
L’étude DASH-sodium a complété la précédente pour analyser l’effet spécifique de la réduction sodée alimentaire, associée ou non au régime DASH. DASH-sodium a comporté 3 niveaux de sodium alimentaire : le plus haut 141 mmol/jour, intermédiaire 106 mmol/jour et bas 64 mmol/jour, vérifiés par des collections des urines de 24 heures. Les effets de la réduction en sodium ont été comparés dans deux types de régime alimentaire (régime DASH proprement dit, versus régime témoin).

Chez les participants assignés au régime témoin, l’apport en sodium le plus bas par comparaison au plus élevé (c’est-à-dire une différence de 77 mmol de sodium par jour) a réduit la PA systolique de 6,7 mmHg, alors que chez les participants randomisés au régime DASH, la PA systolique a baissé de 3,0 mmHg. L’effet combiné du régime DASH avec le sodium bas, comparé au régime témoin avec le sodium élevé, est une réduction de pression artérielle systolique de 8,9 mmHg. Une diminution significative a également été retrouvée pour la pression artérielle diastolique. La baisse de PA a aussi été observée chez les participants non hypertendus assignés au régime témoin. L’apport bas versus apport élevé en sodium a produit une réduction de 5,6 mmHg de la PA systolique avec un effet différentiel de 7 mmHg chez les sujets noirs et 4 mmHg dans les autres groupes ethniques. De plus, les effets bénéfiques de la réduction de l’apport en sel sur la pression artérielle sont relativement « dose-dépendant » c’est-à-dire qu’une réduction plus importante de l’apport sodé entraîne une réduction encore plus importante de la pression artérielle.

L’étude DASH est une « preuve de concept » et démontre qu’il est possible de faire baisser significativement la pression artérielle par une restriction sodée alimentaire. Cet effet est observé dans tous les sous-groupes étudiés (normotendus, blancs, jeunes), même si l’amplitude de la réponse tensionnelle est plus importante dans les sous-groupes traditionnellement « répondeurs » à la restriction sodée (sujets noirs, hypertendus, sujets âgés).

Figure 10 : Réponse tensionnelle dans la cohorte DASH complète

A partir des résultats de DASH-sodium, il a été calculé par extrapolation que la restriction sodée la plus sévère (à 50 mmol/j) diminuerait la PA diastolique de –2 mmHg en moyenne dans la population, ce qui permettrait de réduire de -17 % la prévalence^? de l’hypertension ; de -6 % le risque de maladie coronaire et de -15 % le risque d’accident vasculaire cérébral. Cependant, l’amplitude de la baisse tensionnelle liée à la réduction du sodium alimentaire est moins importante que celle de DASH « standard » et représente environ 50% de l’effet observé par une réduction pondérale.

Certaines limites de l’étude DASH-sodium doivent cependant être notées :
— Dans cette étude, la variation tensionnelle individuelle à la restriction sodée était extrêmement variable (Figure 11) et peu prévisible.
— La reproductibilité individuelle de la réponse n’a pas été testée.
— Cette étude était de relativement courte durée, 1 mois par période de régime, et la réponse tensionnelle ne peut être extrapolée à plus long terme.
— Les bénéfices estimés sont calculés à partir de la baisse tensionnelle observée mais il ne s’agit pas d’une étude de morbi-mortalité.
Il faut souligner cependant que d’autres bénéfices métaboliques sont associés au régime DASH (diminution du cholestérol total et LDL), qui pourraient aussi améliorer la morbi-mortalité cardiovasculaire.

Enfin, le mécanisme de la baisse tensionnelle sous régime DASH-sodium n’est pas complètement élucidé. Ce régime est spontanément fortement enrichi en potassium, ce qui pourrait avoir diminué la réponse à la restriction sodée (voir étude PURE ci-dessus).
De façon intéressante, il a aussi été montré que le régime DASH-sodium potentialisait l’effet du traitement antihypertenseur pharmacologique, au moins avec l’ARA2^? losartan.

Figure 11 : Distribution des réponses individuelles à la restriction sodée (150 à 50 mmol/j) dans DASH-sodium

3.3 Les méta-analyses^?

De nombreuses méta-analyses ont été réalisées avec globalement des résultats assez concordants. La dernière méta-analyse Cochrane de 2017 a concerné 185 études contrôlées avec une réduction du sodium alimentaire de 201 à 66 mol/j (11,5 à 3,8 g/j). La baisse tensionnelle (S/D) était de 1/0 mmHg chez les individus blancs normotendus et de 5,5/2,9 mmHg chez les individus blancs hypertendus. Il y a eu peu d’études chez des individus noirs ou asiatiques, mais la baisse tensionnelle semble plus importante encore dans ces populations.

4. Etudes de morbi-mortalité

Si la relation positive directe entre apport sodé alimentaire et pression artérielle semble relativement bien établie, en revanche la relation entre apport alimentaire en sodium et morbi-mortalité cardiovasculaire reste plus controversée.

L’association est globalement plus difficile à évaluer en raison de 3 biais majeurs :
— l’apport alimentaire en sodium varie fortement d’un jour à l’autre chez une même personne, ce qui nécessiterait le moyenage de plusieurs recueils mais qui n’est jamais fait en pratique.
— il est difficile d’ajuster statistiquement pour toutes les variables confondantes. Or dans les interventions nutritionnelles de nombreux paramètres sont inter-reliés, la consommation de sel par exemple l’est aussi aux calories, au potassium.
— Les patients les plus malades (dénutris, cardiaques, insuffisants rénaux, cancéreux) sont davantage susceptibles de réduire leur consommation en sel et de développer à court terme des complications ou de décéder. Ce phénomène, appelé « causalité inverse » peut expliquer les relations paradoxales inverses ou en J dans les cohortes, avec une forte prévalence de sujets malades ou à haut risque.

Une méta-analyse Cochrane de 2011 a inclus 7 études (6 489 participants), avec un suivi allant jusqu’à 36 mois, dans lesquelles les groupes intervention ont reçu des conseils afin de réduire leur apports alimentaires en sodium, alors que les groupes témoin n’ont reçu aucun conseil diététique particulier. Cette méta-analyse retrouve une réduction non significative de la mortalité de toutes causes –36% chez les sujets normotendus et –3% chez les hypertendus. La morbidité cardiovasculaire était réduite non significativement de –29% chez les sujets normotendus et –16% chez les sujets hypertendus. Les auteurs concluent qu’il y a peu d’arguments pour soutenir une réduction du sel afin de diminuer la morbi-mortalité cardiovasculaire, tout en reconnaissant les limites de leur analyse :
— qualité médiocre des essais,
— réduction de l’apport en sodium assez faible entre les groupes (différence correspondant à 1-2 grammes sur un total de 9 grammes par jour)
— quasiment pas d’effet sur la tension (1 mmHg chez les normotendus, 2-4 mmHg chez les hypertendus)
— hétérogénéité, notamment par l’inclusion d’un essai chez des insuffisants cardiaques,
— nombre d’événements trop faible, d’où une puissance statistique insuffisante pour conclure.

Cette étude a eu un retentissement médiatique négatif, qui a suscité des critiques de la part de la British Society of Hypertension et une ré-analyse des résultats, en excluant l’étude chez les insuffisants cardiaques et en combinant les résultats chez les sujets normotendus et hypertendus. Cette ré-analyse fait alors apparaître une réduction significative de –20% des complications cardiovasculaires et non significative de –6% de la mortalité de toute cause.

Figure 13 : Méta-analyse de 6 essais de réduction du sel alimentaire sur la mortalité CV (d’après He et MacGregor)

La publication récente de la phase d’extension de l’étude TOPH est particulièrement importante car il s’agit d’une étude prospective chez des patients préhypertendus avec de nombreux recueils urinaires (Cook, Circulation 2014, JACC 2016). Dans cette étude observationnelle suivant l’étude randomisée, 2275 patients ont été suivis entre 10 et 15 ans avec 3 à 7 recueils urinaires de 24h pour quantifier le sodium alimentaire. Les individus avec un apport alimentaire en Na <2,3 g/j avaient un risque ajusté de –32% de mortalité cardiovasculaire par rapport aux individus consommant 3,6 à 4,8 g/j. L’augmentation du risque était linéaire quantifiée à 17% pour 1 g/j supplémentaire d’apport sodé, sans effet de seuil ou de courbe en J.

5. Stratégies de réduction de l’apport alimentaire en sodium dans la population

De nombreux pays ont développé leurs propres recommandations concernant l’apport de sel alimentaire. Les recommandations britanniques et US sont un apport en sel de moins de 6 g/j (100 mmol/j). L’OMS^? a fixé un objectif mondial à 5 g/j. Onze pays dans l’Union Européenne ont signé un accord de réduction du sel de 16% sur les 4 années à venir. Plusieurs pays comme la Finlande puis le Royaume Uni, ont mis en place avec succès des programmes de réduction de l’apport en sel.

5.1 En France...

Un rapport de 2003 de l’Académie de Médecine concluait : « Il est plus simple et plus efficace de réduire l’apport de sel dans l’ensemble de la population que chez les seuls sujets à risque car
#1) il est impossible de détecter facilement ces sujets,
#2) un déplacement vers les faibles consommations de l’ensemble de la courbe de Gauss intéressera forcement les forts consommateurs et les sujets à risque, sans nuire aux faibles consommateurs,
#3) le consommateur n’a que peu de contrôle sur la teneur en sel des aliments qu’il achète.

Malgré ces recommandations pleines de bon sens, l’AFSSA préconise la même année (via la LPSS) « une baisse ciblée sur les consommations > 12 g/j et récuse la limitation du sel dans l’ensemble de la population, tout en reconnaissant que l’environnement culturel et commercial est défavorable »

La baisse de l’enrichissement en sodium des aliments demandée à l’industrie alimentaire (–20% sur 5 ans) n’a pas été suivie et l’état des lieux plus de 10 ans après, reste accablant. L’ANSES (Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’alimentation) l’avoue dans une étude rendue publique en novembre 2012 (www.anses.fr) : l’objectif public de réduction des apports en sel de 20% sur la période 2002-2015 a peu de chances d’être tenu. En Novembre 2013, ont été publiées des "Propositions pour un nouvel élan de la politique nutritionnelle française de santé publique" (document joint).

Le 17 Décembre 2015, une nouvelle loi a été adoptée en France instituant des mesures pour limiter la consommation de sel alimentaire, sous la forme d’étiquettes nutritionnelles simplifiées sur les produits alimentaires ("codes couleurs"). Un système assez compliqué et hétérogène selon les distributeurs a été mis en place avec une faible lisibilité du grand public. Ce système semble d’ores et déjà peu opérationnel.

5.2 L’exemple britannique

Une stratégie pour réduire l’apport en sel de la population a été développée sur la base d’une consommation moyenne de 9,5 g/j. Il a ainsi été estimé que environ 15% du sel consommé (c’est-à-dire 1,4 g) était ajouté à table ou lors de la cuisson (0,5 g) et le reste était ajouté par l’industrie dans les repas préparés, les cantines et les restaurants. Pour atteindre une cible à 6 g/j, une réduction de 3,5 g (40%) était nécessaire, ce qui implique que l’industrie alimentaire doit réduire la quantité de sel ajouté aux aliments de 7,6 à 4,6 g et que les particuliers doivent aussi réduire le sel ajouté de 1,4 à 0,9 g.

Il a été estimé qu’au Royaume Uni, seulement 15% des aliments étaient consommés en dehors de la maison (restaurants, cantines et autres), si bien que la cible principale pour réduire l’apport de sel devait être les aliments achetés en supermarché. Ces aliments ont été divisés en 80 catégories et pour chacune d’entre elles, des cibles de sel ont été fixées pour l’industrie. Ces cibles ont été révisées pour vérifier que l’objectif de 6 g serait bien atteint en 2012. L’objectif était de diminuer la quantité de sel ajouté aux aliments de 10-20%, à intervalle de 1 à 2 ans. Des réductions aussi modestes ne sont pas perçues par les papilles gustatives humaines et ne posent aucun problème technique ou de sécurité sanitaire.

Cette stratégie de réduction du sel dans les aliments a débuté en 2003/2004 et l’apport alimentaire en sodium a diminué de 9,5 à 8,6 g, ce qui peut sembler modeste mais doit être analysé, dans un contexte de hausse progressive dans les années précédentes. La réussite d’un tel programme nécessite un étiquetage clair des aliments. Un système d’étiquetage a été mis en place dans de nombreux supermarchés, avec un codage en 3 couleurs : vert, jaune, rouge selon la teneur en sel, graisse et sucre des aliments, en plus de l’affichage direct de la quantité de sel pour 100 g d’aliment et la quantité de sel recommandée par jour. Ce type d’étiquetage est préféré par les consommateurs qui peuvent d’un coup d’oeil distinguer si un produit contient peu ou beaucoup de sel. Il a eu un effet important sur la vente des produits, les consommateurs se détournant des produits étiquetés en rouge.

Un bilan de ces interventions a été publié récemment, montrant que la réduction de l’apport alimentaire moyen en sel de –1.4 g/jour, associée à d’autres interventions (notamment la promotion de l’exercice physique) était responsable d’une baisse de –2,7 mmHg dans la population (incluant les individus ne recevant pas de traitement antihypertenseur). Il a été estimé que ces modifications alimentaires et comportementales ont abouti à une réduction de –42% des accidents vasculaires cérébraux et de –40% des syndromes coronariens aigus entre 2003 et 2011, une part importante de ces bénéfices étant attribuée à la seule réduction de l’apport en sodium. Même si la part respective des différentes mesures reste difficile à évaluer au niveau d’une population, cet exemple illustre la faisabilité et la pertinence d’une telle démarche de santé publique au niveau de la population.

Figure 14 : Effet d’une réduction modérée de l’apport alimentaire en sodium au niveau d’une population : effet sur la pression artérielle et la mortalité cardiovasculaire

5.3 Rôle de l’industrie alimentaire

Dans la plupart des pays développés, environ 80 % du sel consommé est ajouté aux aliments au stade de la fabrication et les consommateurs n’ont aucun mot à dire sur la quantité de sel ajouté. Pour réduire la consommation de sel au niveau de la population, il est donc impératif que l’industrie alimentaire coopère en réduisant le sel ajouté. Malgré les recommandations émises par les agences sanitaires, certains industriels sont réticents pour des raisons commerciales.
— Le sel rend des aliments sans saveur, comestibles à peu de frais.
— L’augmentation de la concentration en sel, combinée avec d’autres agents hydrophiles, augmente d’environ 20% la quantité d’eau dans les produits et donc leur poids.
— Le sel, enfin, augmente l’appétit et surtout la soif et donc la vente de boissons minérales ou sucrées qui sont souvent distribuées par les mêmes industriels.
Ces arguments commerciaux doivent être reconnus mais ne doivent pas constituer un frein à ne pas promouvoir une alimentation plus saine, moins grasse et moins salée.

6. Conclusions

L’ensemble des sociétés savantes recommande une réduction modérée (moins de 6 grammes de NaCl par jour) de l’apport alimentaire en sodium, tant chez les sujets au stade de pré-hypertension que chez les patients hypertendus. Ces recommandations sont étendues à l’ensemble de la population afin de prévenir l’apparition de l’HTA^? et de ses complications.

L’absence de prédicteur à la réponse tensionnelle sous restriction sodée et par ailleurs l’absence de risque associé à une restriction sodée modérée (6 g de NaCl par jour), sont en faveur d’une politique de santé publique recommandant la restriction globale du sel alimentaire dans les aliments préparés, les repas consommés en cantine ou en restaurant de collectivité.

Certains experts recommandent de plus, l’affichage des contenus en sodium des aliments préparés (par portion servie et par 100 g) ou le recours à une étiquette spéciale indiquant un contenu réduit en sodium.