01 - Traitement non pharmacologique de l’HTA - Alimentation et pression artérielle

Une PA élevée résulte de facteurs environnementaux (y compris alimentaires), de facteurs génétiques et des interactions entre ces facteurs. L’ESC 2024 recommande une approche multidimensionnelle pour la gestion des facteurs de risque, mettant l’accent sur des interventions personnalisées pour la modification du mode de vie, telles que la réduction de l’apport en sodium, l’augmentation de l’activité physique et la gestion du stress. Parmi les facteurs environnementaux qui ont un effet sur la PA (régime alimentaire, inactivité physique, toxines et facteurs psychosociaux), l’alimentation a probablement un rôle prédominant dans la régulation de la PA. Les modifications de régime alimentaire qui réduisent de manière probante la PA, sont la réduction de l’apport en sodium, la perte de poids et la consommation modérée d’alcool (pour les buveurs excessifs). Au cours des 10 dernières années, une alimentation basée sur le régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) s’est révélée efficace pour réduire la PA chez les sujets normo- et hypertendus. Chez les individus normotendus, adopter un régime alimentaire réduisant la PA, permet de prévenir l’hypertension et de diminuer le risque de maladie cardiovasculaire liée à la PA. Les nouvelles directives renforcent l’importance de stratégies diététiques, telles que le régime DASH, tout en recommandant également une augmentation de la consommation de potassium, particulièrement chez les personnes ayant un apport en sodium élevé. De ce fait, une diminution de la PA si faible soit-elle, peut avoir, lorsqu’elle est appliquée à une population entière, un impact de santé publique énorme. Ainsi, une réduction de 3 mmHg de la PA systolique, pouvait entraîner une réduction de 8 % de la mortalité par infarctus et de 5 % de la mortalité par insuffisance coronaire (voir aussi : 01b - Comment réduire les risques liés à l’HTA : l’approche de santé publique .

Figure 1 : Effets estimés sur la prévention des complications cardiovasculaires, d’un décalage au niveau de la population, de la distribution des PA de 2 à 5 mmHg.

Au stade 1 de l’hypertension non-compliquée (PAS 140-159 mmHg ou PAD 90-99 mmHg), le changement de régime alimentaire peut constituer la première étape du traitement, avant de démarrer un traitement antihypertenseur. Les directives de 2024 recommandent un renforcement des interventions non pharmacologiques comme première ligne de traitement pour les patients présentant une hypertension de stade 1, avec un suivi régulier de l’efficacité des changements de mode de vie avant d’initier un traitement médicamenteux, sauf en présence de comorbidités significatives. Pour les hypertendus sous traitement, une modification du régime alimentaire, particulièrement une réduction de l’apport en sel, peut également abaisser la PA et permettre de diminuer le nombre et les doses du traitement. En général, l’amplitude de la baisse de PA grâce au changement de régime alimentaire, est plus grande chez les sujets hypertendus que chez les normotendus.

1. Les facteurs alimentaires qui abaissent effectivement la PA

1.1 Perte de poids

Le poids est directement corrélé à la PA. Les directives ESC 2024 réaffirment que la perte de poids est une intervention clé pour réduire la PA chez les individus en surpoids ou obèses. La relation entre l’obésité et l’hypertension est bien documentée, et la perte de poids est associée à une diminution significative de la PA, indépendamment du fait que le poids idéal soit atteint ou non. L’importance de cette relation est renforcée par la prévalence élevée et croissante de l’obésité dans le monde. Aux États-Unis, environ 68% des adultes ont un indice de masse corporelle (IMC) > 25 kg/m² et sont par conséquent, classés comme étant en surpoids ou obèses ; environ 34% des adultes sont obèses (IMC > 30 kg/m²). Aux États-Unis, chez les enfants et adolescents, la prévalence du surpoids est en augmentation, de même que le niveau moyen de PA.

En dehors de rares exceptions, la perte de poids diminue la PA. Une méta-analyse récente inclut des données montrant qu’une perte de poids modérée, même en l’absence de restriction stricte de sodium, peut prévenir l’hypertension chez environ 20 % des personnes en surpoids normotendues. La baisse de PA survient dès lors que le poids diminue, même si le poids idéal n’a pas été atteint. Dans une méta-analyse récente de 25 études, une perte de poids moyenne de 5,1 kg diminue la PAS de 4,4 mmHg en moyenne et la PAD de 3,6 mmHg. Dans les analyses en sous-groupes, la diminution de la PA est plus importante chez ceux qui ont perdu le plus de poids. Les analyses dose-réponse des essais et les études observationnelles ont également montré qu’une plus grande perte de poids est associée à une réduction plus importante de la PA.

D’autres études ont démontré qu’une perte de poids modeste, avec ou sans diminution du sodium alimentaire, peut prévenir l’hypertension chez environ 20% des personnes en surpoids non hypertendues et peut faciliter la diminution du nombre et des doses de médicaments chez les sujets hypertendus traités. Les dernières recommandations ESC insistent sur l’importance de maintenir la perte de poids sur le long terme pour maximiser les bénéfices sur la PA et réduire la nécessité de traitements médicamenteux. Des essais de modification comportementale ont uniformément abouti à une perte de poids à court terme, principalement par le biais d’une réduction de l’apport énergétique. Dans plusieurs cas, une perte de poids substantielle a également été maintenue pendant 3 ans ou plus. Une activité physique régulière est indispensable pour le maintien de la perte de poids. Il n’est cependant pas certain que la perte de poids soit capable de limiter la hausse de la PAS liée à l’âge. Dans l’essai TOHP2, un des essais de perte de poids les plus longs, les individus qui ont perdu plus de 4,5 kg, avaient la PAS la plus basse, mais celle-ci a cependant augmenté au fil du temps.

Figure 2 : Variations de la PAS dans l’essai TOHP2 dans les 4 groupes de participants : (1) ceux assignés à la perte de poids et qui maintiennent cette perte de poids, (2) ceux assignés à la perte de poids, qui perdent du poids initialement mais rechutent, (3) ceux assignés à une perte de poids mais qui ne maigrissent jamais, (4) témoins sans perte de poids.

Figure 3 : Effet de la perte de poids sur la pression artérielle

Dans l’ensemble, les données disponibles confirment que la perte de poids est une approche efficace dans la prévention et le traitement de l’hypertension.

1.2 Augmentation de l’apport en potassium

Un apport alimentaire élevé en potassium est associé à une baisse de la PA. Les recommandations ESH 2023 et ESC 2024 réaffirment l’importance de l’augmentation de l’apport en potassium, non seulement pour abaisser la PA, mais également pour réduire les risques cardiovasculaires globaux, notamment dans les populations à risque élevé, comme les Afro-Américains et les personnes ayant une alimentation riche en sodium. Les données disponibles proviennent d’études sur l’animal, d’études observationnelles, d’essais cliniques et de méta-analyses de ces essais. Trois méta-analyses ont chacune documenté une relation inverse significative entre l’apport en potassium et la PA, chez des patients hypertendus et des effets intéressants chez des patients non hypertendus.

Dans une méta-analyse de 1997, une augmentation nette de l’excrétion urinaire de potassium de 2 g/jour (50 mmol/jour) a été associée à une réduction des PA systolique et diastolique moyennes de 4,4 et 2,5 mmHg respectivement chez des patients hypertendus et 1,8 et 1,0 respectivement chez des patients non-hypertendus. L’essai SSaSS, une étude randomisée de grande envergure réalisée en Chine, a démontré qu’une substitution partielle du sodium par du potassium dans le sel de table réduit significativement le risque d’AVC, d’événements cardiovasculaires majeurs et de décès, sans augmentation notable du risque d’hyperkaliémie dans cette population à haut risque. L’augmentation du potassium a des effets bénéfiques sur la PA dans le cadre d’un apport faible en potassium (par exemple, 1.3 à 1.4 g/jour, ou 35-40 mmol/jour), ou d’un apport beaucoup plus élevé (par exemple, 3,3 g/jour, soit 84 mmol/jour). De façon importante, l’augmentation de l’apport en potassium réduit la PA plus largement chez les Afro-Américains que chez les Blancs, et peut donc être un outil précieux pour réduire les disparités liées à la prévalence d’une PA élevée et de ses complications.

Figure 4 : Prévalence de la sensibilité au sel chez des individus normotendus (Afro-américains en bleu, sujets blancs en jaune) à 3 niveaux d’apports en potassium.

Dans une étude observationnelle récente (Ma 2021) chez 10 709 individus, une excrétion de sodium plus élevée, une excrétion de potassium plus faible et un rapport sodium/potassium plus élevé étaient chacun associés à un risque cardiovasculaire plus important. Les rapports de risque étaient de 1,60 ( IC 95 % 1,19 à 2,14) pour l’excrétion de sodium, de 0,69 (IC 95 %, 0,51 à 0,91) pour l’excrétion de potassium et de 1,62 (IC 95 %, 1,25 à 2,10) pour le rapport sodium-potassium. L’augmentation de 1000 mg de l’excrétion journalière de sodium était associée à une majoration de 18% du risque cardiovasculaire, alors que l’augmentation de 1000 mg de l’excrétion de potassium était associée à une diminution de 18% du risque (voir « HTA et sel »).

La stratégie privilégiée pour augmenter l’apport en potassium est de consommer des fruits et légumes qui sont riches en potassium. Dans l’essai DASH, les deux groupes ayant une alimentation plus riche en fruits et de légumes, ont réduit leur PA. Le régime DASH fournit environ 4,7 g/jour (120 mmol/jour) de potassium. Les recommandations actuelles soulignent également l’importance de privilégier une augmentation de l’apport en potassium par des sources alimentaires plutôt que par des suppléments, sauf dans les cas spécifiques où les apports alimentaires sont insuffisants. Un autre essai retrouve que l’augmentation de la consommation de fruits et légumes diminue la BP, mais ne précise pas pour quelle quantité de potassium.

Le potassium et le sodium interagissent entre eux pour moduler les effets sur la pression artérielle. Plus précisément, une augmentation de l’apport en potassium a un plus grand impact sur la baisse de PA lorsque l’apport en sodium est augmenté et moins d’effets sur la PA lorsque l’apport en sodium est déjà faible. A l’inverse, la baisse de la PA induite par une réduction de l’apport en sodium est plus importante lorsque l’apport en potassium est également faible.

Une autre approche pour augmenter l’apport alimentaire en potassium est la substitution d’une partie de l’apport sodé (25%) par une supplémentation en chlorure de potassium (« sel de substitution »). L’étude SSaSS a montré que cette approche peut réduire significativement la PA et le risque d’AVC, notamment dans des populations à risque élevé, sans augmentation significative des événements indésirables graves liés à l’hyperkaliémie[Neal 2021] Cet essai randomisé contrôlé mené dans 600 villages ruraux en Chine (Neal 2021) a inclus 20 995 participants, principalement des personnes âgées (> 60 ans), hypertendues ou ayant des antécédents d’AVC. Les participants ont reçu soit un sel de substitution (75 % NaCl, 25 % KCl) soit du sel ordinaire (100 % NaCl) et ont été suivis pendant 4,74 ans en moyenne. Le substitut de sel a réduit les taux d’AVC (29,14 vs 33,65 événements/1000 personnes-années ; HR 0,86 ; IC 95 %, 0,77-0,96 ; P=0,006), de MACE (49,09 vs 56,29 événements/1000 personnes-années ; HR 0,87 ; IC 95 %, 0,80-0,94 ; P<0,001) et de décès toutes causes confondues (39,28 vs 44,61 événements/1000 personnes-années ; HR 0,88 ; IC 95 %, 0,82-0,95 ; P<0,001). Le risque d’hyperkaliémie grave n’a pas significativement augmenté (HR 1,04 ; IC 95 %, 0,80-1,37 ; P=0,76). Bien que les résultats soient prometteurs, leur applicabilité en Europe reste limitée, car en Chine rurale, la principale source de sodium est la cuisine familiale, sans aliments industriels.

Figure 5 : Principaux résultats de l’étude SSaSS

Une méta-analyse a exploré la relation dose-réponse entre la supplémentation en potassium et la PA dans les essais contrôlés randomisés d’une durée > 4 semaines dans 32 essais éligibles (Filippini 2020). La plupart ont été menés chez des adultes hypertendus avec une supplémentation en potassium allant de 30 à 140 mmol/j. On observe une relation en forme de U entre les différences d’excrétion de potassium sur 24 heures dans le bras actif et le bras témoin et les niveaux de PA, avec un affaiblissement de l’effet de réduction de la PA au-dessus des différences de 30 mmol/d et une augmentation de la PA au-dessus des différences >80 mmol/d. Les effets de réduction de la PA de la supplémentation en potassium étaient plus forts chez les participants hypertendus et à des niveaux plus élevés d’apport en sodium. L’augmentation de la PA avec une excrétion élevée de potassium a été notée chez les participants souffrant d’hypertension traitée par des médicaments antihypertenseurs mais pas chez leurs homologues non traités. Les nouvelles directives recommandent d’éviter une supplémentation excessive en potassium, notamment chez les patients sous traitement qui pourraient interagir avec cette supplémentation[Bejan-Angoulvant 2024].

Le nombre réduit d’études dose-réponse empêche une recommandation précise sur l’apport en potassium optimal pour abaisser la PA. L’Institute of Medicine Committee propose un apport en potassium à 4,7 g/jour (120 mmol/jour). Ce niveau est similaire à l’apport moyen en potassium dans les essais cliniques, à la dose la plus élevée dans le seul essai dose-réponse disponible, et à l’apport potassique utilisé dans DASH. Les recommandations ESH 2023 fixent également un objectif d’apport quotidien en potassium d’au moins 90 mmol (soit environ 3,5 g/jour), surtout à travers l’alimentation [Bejan-Angoulvant 2024]. Dans une population en bonne santé avec une fonction rénale normale, un apport en potassium alimentaire de 4,7 g/jour (120 mmol/jour) ou plus, ne représente aucun risque. En revanche, chez les sujets dont l’élimination rénale de potassium est réduite, un apport inférieur à 4,7 g/jour (120 mmol/jour) est nécessaire, en raison des risques rythmiques associés à l’hyperkaliémie. Les pathologies réduisant l’excrétion rénale du potassium sont le diabète, l’insuffisance rénale chronique, l’insuffisance cardiaque sévère et l’insuffisance surrénale. Les données disponibles ne permettent pas d’identifier le niveau de fonction rénale à partir duquel le risque d’hyperkaliémie augmente du fait d’un apport alimentaire en potassium trop élevé mais ce risque augmente en dessous d’un seuil de 45 m/min/1.73m². Dans ce contexte, les nouvelles recommandations recommandent de moduler l’apport en potassium chez les patients à risque d’hyperkaliémie et d’assurer une surveillance régulière de la fonction rénale chez les patients sous traitements hyperkaliémiants[Bejan-Angoulvant 2024, Neal 2021].

Les mécanismes de l’effet antihypertenseur du potassium sont partiellement élucidés. Cette réduction est due en partie aux effets directs du potassium sur l’endothélium vasculaire, éventuellement médiés par l’activation de la Na+/K+ ATPase ou par des modifications de la déformabilité des cellules endothéliales et de la libération d’oxyde nitrique (Oberleithner 2009). Le rôle central, cependant, est attribué à une nouvelle voie de signalisation médiée par les kinases qui contrôle un « commutateur potassium » (potassium switch) au niveau rénal. Après une ingestion alimentaire, le potassium inhibe rapidement l’activité du cotransporteur NCC dans le tube contourné distal (via une cascade de phosphorylation intracellulaire) et exerce un effet natriurétique qui facilite l’excrétion rénale du potassium. Ce mécanisme d’action explique pourquoi l’effet du potassium est plus marqué en cas de régime trop salé et dans les populations habituellement sensibles au sel [Welling 2024].

Figure 6. Le commutateur potassium rénal : Un apport alimentaire réduit en potassium augmente la sensibilité au sel en phosphorylant/activant le cotransporteur de NaCl sensible aux thiazides (NCC) dans le tube contourné distal. La cascade de signalisation implique un canal potassium basolatéral (Kir4.1/5.1), qui agit comme un capteur de potassium, les kinases WNK et SPAK. Un apport réduit en potassium (1) active le système en hyperpolarisant la membrane (2a), chasse le Cl- de la cellule (2b) et désactive le site de liaison inhibiteur de la WNK kinase. Une fois désinhibées, les kinases WNK phospho-activent SPAK, qui à son tour phospho-active NCC. L’activation des kinases stimule la réabsorption de NaCl par le NCC pour limiter la sécrétion de potassium le long du néphron distal sensible à l’aldostérone, mais au prix d’une réabsorption augmentée de sodium. A l’inverse, si le potassium alimentaire est abondant, la cascade WNK est inhibée, ce qui inhibe la réabsorption de NaCl dans le tube contourné distal et facilite la sécrétion de potassium dans le segment sensible à l’aldostérone. Ce système est activé par un apport limité en potassium, même lorsque l’apport en sodium est élevé, ce qui entraîne une rétention de sel (3) et une sensibilité au sel. La rétention de sel contribue à l’hypertension (4).

1.3 Habitudes alimentaires

Certaines régimes alimentaires, végétariens en particulier, sont associés à une PA plus basse. Les directives ESC 2024 soulignent que les régimes à base de plantes, riches en fruits, légumes, noix, graines et faibles en graisses saturées et en produits d’origine animale, sont associés à une réduction significative de la PA. Le régime méditerranéen et d’autres régimes végétariens sont également fortement recommandés pour la gestion de la PA et la réduction des risques cardiovasculaires. Dans les pays industrialisés, où une PA élevée est fréquente, les adeptes du régime végétarien ont une PA nettement plus basse que celle des non-végétariens. Les PA les plus basses observées dans les pays industrialisés ont été documentées chez des végétariens stricts vivant dans le Massachusetts. On retrouve également une élévation plus modérée de la PA liée à l’âge.

Plusieurs aspects du mode de vie végétarien peuvent impacter la PA, des facteurs non alimentaires (par exemple l’activité physique), des facteurs de risque alimentaires établis (par exemple le sodium, le potassium, le poids, l’alcool), et d’autres aspects d’un régime végétarien (par exemple riche en fibres, sans viande). Les dernières recherches indiquent que l’apport élevé en fibres, la réduction de la consommation de graisses saturées, et l’augmentation de l’apport en potassium contribuent à cet effet bénéfique sur la PA. Dans une certaine mesure, les études observationnelles ont contrôlé des déterminants de PA pour un régime donné. Par exemple, dans une étude chez des Adventistes du Septième Jour, les analyses ont été ajustées pour le poids mais pas pour les apports en sodium ou potassium. Dans deux essais cliniques, l’un chez des patients non-hypertendus et l’autre chez des patients hypertendus, les régimes lacto-végétariens abaissent la PA systolique d’environ 5 mmHg, mais augmentent la PA diastolique.

1.4 Les approches diététiques combinées pour stopper l’hypertension (DASH DIET)

L’essai DASH est une étude randomisée qui a testé les effets de trois types de régimes alimentaires sur la PA. Le régime le plus efficace, maintenant appelé "DASH DIET", a souligné l’importance des fruits, des légumes, des produits laitiers pauvres en matières grasses ; il comprend des céréales complètes, de la volaille, du poisson et des noix, et il est appauvri en matières grasses, viande rouge, sucres et boissons sucrées. DASH est riche en potassium, magnésium, calcium, et fibres, et pauvre en matières grasses totales, graisses saturées et cholestérol, et il est légèrement enrichi en protéines. Les dernières recommandations insistent sur l’intégration du régime DASH comme approche diététique de première ligne dans la gestion de l’hypertension, soulignant son efficacité démontrée dans une large variété de populations, y compris les Afro-Américains et les personnes âgées. Chez l’ensemble des participants, le régime DASH a considérablement réduit la PA, en moyenne de 5.5/3.0 mmHg. La baisse de PA a été rapide, survenant au bout de 2 semaines seulement.

Figure 7 : Variations de la PA systolique dans l’essai DASH-Sodium. L’effet DAS est illustré par les flèches pointillées, l’effet sodium par les flèches continues.

Figure 8 : Variations des PA systoliques et diastoliques dans DASH par semaine, l’effet est précoce et observable dès la 2ème semaine de régime.

Dans les analyses en sous-groupes, le régime DASH a considérablement diminué la PA dans tous les principaux sous-groupes (hommes, femmes, Afro-Américains, non Afro-Américains, hypertendus et non hypertendus). Toutefois, les résultats du régime DASH dans le groupe afro-américain ont été particulièrement marqués (réduction de la PA de 6.9/3.7 mmHg) et significativement plus importants que chez les participants blancs (3.3/2.4 mmHg). Les recommandations actuelles précisent également l’importance de la personnalisation des interventions diététiques, en tenant compte des préférences alimentaires culturelles et des habitudes de vie des patients pour maximiser l’adhérence à long terme au régime DASH. Les effets sur les individus hypertendus (réduction de la PA de 11.6/5.3 mmHg) ont une signification clinique évidente. Les effets chez les normotendus (3.5/2.2 mmHg) sont en apparence plus modestes mais d’importance majeure en termes de Santé Publique. Dans un essai qui a suivi, avec une population similaire, le régime DASH a considérablement réduit la PA pour chacun des trois niveaux de sodium, et la combinaison du régime DASH avec une réduction du sodium (DASH-sodium, voir article correspondant) a permis d’obtenir l’abaissement maximal de PA.

Les recommandations actuelles explorent également les modifications possibles du régime DASH pour améliorer ses effets antihypertenseurs, notamment en ajustant les proportions de macronutriments comme les protéines et les graisses insaturées. La question de savoir si la modification du contenu en macro-nutriments pourrait améliorer les effets sur la baisse de PA du régime DASH, a été testée dans un troisième essai. Cette étude sur l’alimentation a testé trois variantes des régimes DASH :

• une alimentation riche en hydrates de carbone (58% du total des calories),

• une seconde riche en protéines (dont la moitié environ d’origine végétale),

• une troisième avec une alimentation riche en graisses insaturées (principalement mono-insaturées).

À plusieurs égards, chaque régime est semblable au régime DASH original : réduction des graisses saturées, du cholestérol, du sodium et riche en fruits, légumes, fibres, potassium aux niveaux recommandés. Chaque variante du régime DASH abaisse la pression systolique, cependant en substituant une partie des glucides ( 10% du total kcal), soit par des protéines (environ la moitié d’origine végétale) soit par des graisses insaturées (mono-insaturées surtout), on obtient une baisse supplémentaire de la PA.

Figure 9 : Effet de 3 variantes du régime DASH dans l’étude Omni-Heart chez les sujets hypertendus : CARB est le régime DASH original, PROT est une variante enrichie en protéines dont la moitié végétale, UNSAT est une variante enrichie en graisses monoinsaturées.

Les spéculations sur les composantes efficaces du régime DASH sont nombreuses. Le régime à base de fruits et légumes, a entraîné des baisses de PA représentant environ la moitié de l’effet total du régime DASH. Les fruits et légumes sont riches en potassium, magnésium, fibres et de nombreux autres nutriments. Parmi ces derniers, le potassium est le plus susceptible d’abaisser la pression artérielle, en particulier chez les hypertendus et les Afro-Américains (voir section Potassium ci-dessus). Compte tenu de la baisse supplémentaire de la PA induite par le régime DASH, au-delà de celle obtenue par un régime fruits et légumes, cela implique qu’un ou plusieurs autres aspects de DASH permettent d’abaisser davantage la PA. Comparé au régime fruits et légumes, le régime DASH contient plus de légumes, de produits laitiers pauvres en graisses, de poisson, et il y avait moins de viande rouge, de sucres et de glucides raffinés.

Le régime DASH est sans risque et largement pratiquable par la population générale. En pratique, ce régime est assez proche d’un régime méditerranéen sans sel. Toutefois, en raison de sa teneur relativement élevée en potassium, phosphore et protéines, ce régime n’est pas recommandé chez les insuffisants rénaux chroniques avancés.

2. Facteurs alimentaires aux effets limités ou incertains sur la PA

2.1 Supplémentation en huile de poisson

Des études et méta-analyses ont montré que de fortes doses d’huile de poisson (acides gras polyinsaturés oméga-3) peuvent réduire la PA chez les hypertendus, avec des baisses moyennes de 4.0/2.5 mmHg. Les recommandations ESC 2024 indiquent que bien que l’huile de poisson puisse être bénéfique pour la réduction de la PA chez les patients hypertendus, les effets sont dose-dépendants et nécessitent des doses élevées (?3 g/jour), ce qui peut entraîner des effets secondaires indésirables comme un goût de poisson persistant. De ce fait, la supplémentation en huile de poisson n’est pas spécifiquement recommandée pour réduire la PA dans la population générale. Chez les non hypertendus, l’effet est faible ou non significatif.

2.2 Fibres

Les fibres, éléments non digestibles des végétaux, pourraient réduire la PA, selon des études observationnelles et des essais. Leur impact sur la PA et la sensibilité au sel pourrait être médié par le microbiome intestinal. Les données des recommandations ESH 2023 suggèrent que l’effet des fibres sur la PA reste limité, avec une baisse moyenne de 1/1 mmHg observée dans les méta-analyses récentes. Toutefois, l’augmentation de la consommation de fibres reste bénéfique pour la santé digestive et cardiométabolique globale, même si elle n’est pas spécifiquement recommandée pour la réduction de la PA.

2.3 Chocolat et cacao

Les Indiens Kuna vivant sur une île au large de Panama consomment beaucoup de sel sous forme de noix de cacao salées, mais gardent paradoxalement une PA basse autour de 110/70 mmHg tout au long de leur vie [Hollenberg 1997]. Des analyses biochimiques de leur urine ont montré qu’ils excrétaient beaucoup de dérivés de l’oxyde nitrique en raison de la stimulation de la NO synthase par le flavonol épicathéchine, un ingrédient des fèves de cacao. Lorsque les Indiens Kuna quittent leur île pour Panama City, cette protection est perdue, suggèrant un lien fort entre leur consommation de cacao et leur faible pression artérielle.

L’étude britannique EPIC-Norfolk, impliquant près de 21 000 adultes suivis sur 12 ans, a montré que les personnes qui consommaient le plus de chocolat (16 à 99 g/jour) avaient une réduction significative du risque de développer une maladie coronarienne (–11 %), d’AVC (–23 %), et de décès d’origine cardiovasculaire (–25 %) par rapport à celles qui n’en consommaient pas [Kwok 2015]. Une méta-analyse portant sur plus de 155 000 participants a corroboré ces résultats, montrant une réduction significative du risque de coronaropathie, d’accident vasculaire cérébral, d’événements cardiovasculaires composites et de mortalité cardiovasculaire avec des rapports de risque de 0,71, 0,79, 0,75 et 0,55 respectivement [Morze 2020].

Cependant, les registres montrent une relation inverse entre la consommation de chocolat noir et les événements cardiovasculaires majeurs, même si les preuves restent limitées. Le chocolat au lait, en particulier, contient des graisses et des sucres, contribuant à l’apport calorique total et pouvant augmenter le poids corporel [61].

Une étude randomisée récente, le COcoa Supplement and Multivitamin Outcomes Study (COSMOS), a exploré l’effet de la supplémentation en flavanols de cacao sur les événements cardiovasculaires chez plus de 21 000 adultes. Bien que l’effet principal sur la réduction des événements cardiovasculaires n’ait pas atteint la signification statistique (HR : 0.90, 95% CI : 0.78, 1.02 ; P = 0.11), une réduction significative des décès d’origine cardiovasculaire a été observée (HR : 0.73, 95% CI : 0.54, 0.98) [Sesso 2022].

Le chocolat, fabriqué à partir de fèves de cacao mélangées à des quantités variables de lait et de sucre, peut perdre l’épicathéchine protectrice selon la façon dont il est séché et grillé. Seul le chocolat noir, amer et astringent, semble conserver des propriétés protectrices pour le système cardiovasculaire. En effet, le chocolat noir améliore la fonction endothéliale chez les fumeurs sains, contrairement au chocolat au lait. Ce bénéfice endothélial a été confirmé dans les artères coronaires avec le test vasopresseur au froid, et des effets positifs sur la pression artérielle, la résistance à l’insuline et la fonction plaquettaire ont également été observés [Flammer 2007].

2.4 Calcium et magnésium

Des études suggèrent qu’un apport en calcium alimentaire peut légèrement abaisser la PA. Cependant, les effets sont modestes et les données hétérogènes. Concernant le magnésium, bien que des relations inverses aient été observées dans certaines études observationnelles, les essais cliniques n’ont pas confirmé ces résultats de manière cohérente. Par conséquent, les preuves actuelles sont jugées insuffisantes par les recommandations ESC 2024 pour justifier une supplémentation spécifique en calcium ou en magnésium dans le but de réduire la PA [Lichtenstein 2021].

2.5 Apport de matières grasses autres que d’oméga-3

• Graisses saturées : Des études, y compris "Nurses Health Study" et "Health Professional Follow-up Study", n’ont pas établi de lien entre graisses saturées et hypertension. Les essais cliniques n’ont pas non plus montré d’effet des régimes faibles en graisses saturées sur la PA. Les recommandations actuelles ne soutiennent pas la réduction des graisses saturées comme méthode efficace pour réduire la PA, bien que la limitation de ces graisses soit toujours conseillée pour la santé cardiovasculaire globale [Lichtenstein 2021].

• Apport en acides gras polyinsaturés oméga-6 : Les acides gras oméga-6, principalement l’acide linoléique, semblent avoir peu ou pas d’effet sur la PA, comme le montrent des études transversales, observationnelles et des essais cliniques. Les recommandations actuelles ne justifient pas une supplémentation en oméga-6 pour la gestion de la PA [Lichtenstein 2021].

• Graisses mono-insaturées : Des essais ont montré que les régimes riches en graisses mono-insaturées peuvent légèrement abaisser la PA. Cependant, ces régimes impliquent souvent une réduction des glucides, rendant difficile de déterminer si l’effet est dû aux graisses mono-insaturées ou à la modification de l’apport en glucides. L’ESC 2024 souligne l’importance de considérer les graisses mono-insaturées dans le contexte d’un régime global sain, comme le régime méditerranéen, plutôt que d’une supplémentation spécifique [ESC 2024].

2.6 Glucides

La relation entre glucides et PA est incertaine. Des populations à régime riche en glucides et pauvre en graisses ont des PA plus basses que dans les pays occidentaux, mais les études sont inconsistants. Les résultats des études sur l’effet des glucides, en particulier des sucres ajoutés, sur la PA sont mitigés. L’étude Omni-Heart a montré que remplacer partiellement les glucides par des protéines ou des graisses mono-insaturées réduit la PA. Néanmoins, les recommandations actuelles ne permettent pas de faire des recommandations fermes sur la réduction des glucides uniquement pour abaisser la PA [Lichtenstein 2021].

2.7 Apport en protéines

Des études observationnelles, dont INTERMAP et la "Chicago Western Electric Study", ont montré une relation inverse entre apport en protéines, surtout végétales, et PA. Les dernières directives mettent en avant le rôle potentiel des protéines végétales dans la réduction de la PA, bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires pour établir des recommandations précises. Les protéines de soja, par exemple, peuvent avoir un effet modeste sur la réduction de la PA [Lichtenstein 2021].

3. Effets des approches combinées, diététiques et autres

Malgré les variations parfois importantes de PA associées à certains régimes alimentaires, peu d’essais ont étudié les effets combinés d’interventions multicomposants. Les recommandations ESC 2024 soulignent l’importance des approches combinées, associant des modifications du mode de vie et des interventions diététiques, pour une gestion optimale de l’hypertension, même si l’effet combiné peut parfois être sous-additif. En général, les essais d’intervention multicomposants ont retrouvé une sous-additivité, c’est-à-dire que l’effet sur la PA d’interventions avec deux composants ou plus est moindre que la somme des diminutions de PA obtenues avec chacun des composants isolément.

Un essai de petite taille mais bien contrôlé (DEW-IT) a testé les effets d’un programme d’exercices supervisés et de repas préparés, permettant une perte de poids, une diminution du sodium alimentaire et un régime DASH. Les participants étaient des adultes hypertendus et traités. Le programme a permis de réduire de façon substantielle la PA de jour ambulatoire de –12.1/6.6 mmHg, par rapport au groupe témoin (Miller 2002). Cet essai souligne l’impact positif des interventions combinées, en particulier lorsque des stratégies de modification du mode de vie sont mises en œuvre sous supervision médicale.

Par la suite, l’étude PREMIER, un essai d’intervention comportementale, a testé les effets des recommandations principales de mode de vie (perte de poids, diminution du sodium, plus d’activité physique et régime DASH). Les résultats ont montré que les interventions combinées peuvent réduire significativement la PA, même chez les individus non hypertendus, avec des baisses moyennes de –9.2/5.8 mmHg, et encore plus chez les hypertendus sans traitement antihypertenseur, avec des réductions de –14.2/7.4 mmHg. Ces résultats renforcent l’importance de ces approches pour le contrôle de la PA et la prévention des complications cardiovasculaires (Appel 2003).

Malgré ce caractère non-additif sur la baisse de PA, les effets d’interventions multicomposants sont souvent importants et pertinents au niveau population. Les recommandations ESC 2024 encouragent les professionnels de santé à intégrer des stratégies multicomposants dans la gestion de l’hypertension, en tenant compte de la faisabilité et de l’adhésion des patients à long terme.

4. Points clés des recommndations ESC 2024

1. La perte de poids est essentielle pour gérer l’hypertension chez les patients obèses ou en surpoids et aide à prévenir l’hypertension chez les normotendus à risque.

2. Maintenir la perte de poids est crucial pour éviter une remontée de la PA à long terme.

3. Augmenter l’apport en potassium réduit efficacement la PA, surtout chez ceux consommant beaucoup de sodium.

4. Les sels de substitution enrichis en potassium peuvent réduire les risques cardiovasculaires mais nécessitent une prudence accrue chez les patients à risque d’hyperkaliémie.

5. Privilégier les sources alimentaires de potassium (fruits et légumes) est recommandé par rapport à la supplémentation en comprimés.

6. Les régimes végétariens et le régime DASH sont efficaces pour gérer l’hypertension, notamment chez les Afro-Américains et les personnes âgées.

7. Le régime DASH combiné à une réduction du sodium abaisse significativement la PA et doit être adapté aux préférences culturelles pour une meilleure adhérence.

8. L’huile de poisson, bien que bénéfique à doses élevées, n’est pas recommandée en raison d’effets secondaires.

9. Les fibres alimentaires ont un effet limité sur la PA mais sont bénéfiques pour la santé globale.

10. Le chocolat noir peut abaisser la PA, mais ses effets sont compensés par le sucre et les graisses du chocolat au lait.

11. Les graisses mono-insaturées, le calcium, le magnésium et les protéines végétales peuvent avoir des effets modérés sur la PA, mais des données supplémentaires sont nécessaires.

12. Les interventions multicomposants, incluant des changements alimentaires, de l’exercice et une réduction du sodium, sont recommandées pour une gestion globale de l’hypertension, avec des résultats significatifs sur la santé cardiovasculaire.