01c - HTA, hormones et femmes

INTRODUCTION

Le risque^? d’hypertension artérielle (HTA^?) augmente avec l’âge mais avec des différences selon le sexe. L’HTA est une maladie rare chez les individus, hommes ou femmes, avant 50 - 60 ans, étant moins fréquente chez les femmes que chez les hommes. Les données épidémiologiques françaises récentes de l’étude ESTEBAN (BEH 2018) retrouvent une dégradation de la situation en matière d’HTA chez les femmes par rapport à 2006. On observe à la fois une augmentation du niveau moyen de la pression artérielle, conjointement à une augmentation de la prévalence^? de la surcharge pondérale et de l’obésité, ainsi qu’une moindre proportion de femmes hypertendues traitées par antihypertenseurs chez les femmes dès 55 ans. Parallèlement, l’incidence^? des maladies cardio-vasculaires chez la femme est beaucoup plus faible que chez l’homme, puis augmente rapidement après la ménopause. L’hypothèse longtemps discutée pour expliquer cette plus faible incidence des pathologies artérielles chez la femme jeune a été celle de l’effet protecteur des estrogènes endogènes. La carence estrogénique lors de la ménopause est un des nombreux facteurs (génétiques, immuno-enzymatiques, facteurs de risque confondants) pouvant expliquer la majoration significative du risque cardio-vasculaire et métabolique chez les femmes après 50 ans. Les mécanismes par lesquels la carence estrogénique augmente le risque de l’HTA incluent notamment la perte de l’effet protecteur vasodilatateur et antiprolifératif des estrogènes endogènes sur les vaisseaux et la survenue d’une hyperandrogénie relative qui contribue à l’élévation de la pression artérielle (PA^?) après la ménopause. Il s’en suit conjointement l’apparition d’un syndrome métabolique avec insulino-résistance qui participe à la genèse de cette hypertension artérielle.

Malgré ces considérations physiopathologiques et les études épidémiologiques en faveur du rôle bénéfique du traitement hormonal de la ménopause (THM) sur la pression artérielle et le risque cardio-vasculaire chez la femme récemment ménopausée, les premiers essais randomisés, avec des traitements prescrits par voie orale, ont plutôt montré une augmentation de ce risque cardio-vasculaire. De plus, il n’a pas été clairement démontré que le THM réduisait le niveau de pression artérielle. L’effet du THM par voie transdermique était neutre. En réalité, les effets des estrogènes exogènes sur le vaisseau dépendent non seulement du type d’estrogène, de sa posologie et de sa voie d’administration, mais également de la présence (effets plutôt délétères) ou non (effets plutôt bénéfiques) d’athérome vasculaire pré-existant. De ceci découle la notion de fenêtre d’intervention pour le traitement hormonal de la ménopause qu’il convient de discuter chez la femme de moins de 60 ans, récemment ménopausée (< 10 ans), en prévention primaire, et dont le risque cardio-vasculaire est contrôlé. Par ailleurs, l’impact de la molécule progestative associée à l’estrogénothérapie chez la femme non hystérectomisée, doit être prise en compte. Les spécificités de la femme concernant le risque d’HTA et le débat quant aux bénéfices et risques du THM chez la femme ménopausée hypertendue nous ont conduits à proposer un consensus d’experts de la Société Française d’Hypertension sur les spécificités de la prise en charge de l’HTA de la femme. Deux phases clés hormonales, la contraception et la ménopause ont été prises en compte avec l’impact des traitements exogènes hormonaux, la grossesse ayant fait l’objet d’un consensus spécifique en 2016.

MÉTHODE

Le groupe d’experts a choisi de prendre en considération, principalement, les études (cohorteset essais thérapeutiques) de grande envergure, les revues systématiques et méta-analyses^?, et les recommandations nationales et internationales. Le groupe a considéré les articles publiés en langues française et anglaise jusqu’en juin 2018.Afin de favoriser l’utilité pour la pratique quotidienne de ce consensus, le groupe a volontairement limité le nombre recommandations à 15 et leur rédaction a été la plus synthétique possible. Une cotation des recommandations a été effectuée par le groupe selon la méthode GRADE qui cote à la fois la qualité globale de la preuve scientifique (nombre et qualité des études) et la force des recommandations qui en découlent (force des preuves en faveur/défaveur de la recommandation). Les recommandations sont de grade A (preuve scientifique élevée), grade B (preuve scientifique moyenne), grade C (preuve scientifique faible) et de classe 1 (il est recommandé), classe 2 (il est suggéré), classe 3 (il n’est pas recommandé) ou un accord professionnel en l’absence de données suffisantes pour établir un niveau de preuve et la classe des recommandations. Les recommandations ont ensuite été soumises avec leur argumentaire à un groupe de lecture comprenant des médecins hospitaliers et libéraux, généralistes et spécialistes.
Pour chaque recommandation, ont été évaluées la précision, la pertinence, l’applicabilité, la correspondance à la pratique et l’utilité en utilisant une échelle discontinue graduée de 1 à 9. La rédaction définitive des recommandations a été réalisée après la prise en compte de l’évaluation du groupe de lecture. Un texte d’argumentaire, à partir duquel les recommandations ont été émises, sera publié, et accessible sur www.sfhta.eu. Une évaluation de l’impact de ce document sur les objectifs de santé publique, basée sur une enquête épidémiologique serait souhaitable après sa diffusion.

ÉPIDÉMIOLOGIE DIFFÉRENCES HOMME / FEMME (avant / après la ménopause)

Prévalence de l’HTA globalement moins fréquente chez la femme avant la ménopause

Chez l’adulte, jusqu’à 50 - 60 ans, l’hypertension artérielle est une maladie peu fréquente, moins fréquente chez les femmes que chez les hommes. L’analyse de la littérature ne permet pas de déterminer si cette différence est liée à un effet protecteur des estrogènes endogènes sur le risque d’hypertension artérielle, à des différences génétiques ou immunoenzymatiques liées au sexe mais d’origine non hormonale ou encore à de très nombreuses variables confondantes (consommation de sel, consommation d’alcool, consommation de fruits et de légumes, indice de masse corporelle, facteurs psychosocio-économiques, sédentarité notamment).

Prévalence de l’HTA plus fréquente chez la femme à la ménopause

Après la ménopause, le risque de l’hypertension artérielle chez la femme augmente et rejoint rapidement celui de l’homme pour même le dépasser à partir de la septième décennie. Les facteurs faisant que l’hypertension artérielle devient plus fréquente après la septième décennie chez les femmes sont en rapport avec les différences de risque cardio-vasculaire et d’espérance de vie entre les hommes et les femmes en plus d’un probable effet survivant chez les hommes âgés. Les mécanismes faisant que la carence estroprogestative augmente le risque de survenue d’hypertension artérielle ont été largement étudiés. Ces mécanismes sont à l’évidence pluriels. Il n’a par contre pas été clairement démontré qu’un traitement hormonal de la ménopause réduisait le niveau de pression artérielle. Notons que la voie d’administration, le choix des molécules, le respect de la fenêtre d’intervention ainsi que la posologie semblent moduler les effets vasculaires potentiels.

HTA ET RISQUE CARDIO-VASCULAIRE DE LA FEMME

RECOMMANDATION 1

a) Il est recommandé de dépister systématiquement l’HTA chez la femme, à chaque consultation médicale et obligatoirement au moment de la prescription d’une contraception ou d’un traitement hormonal de ménopause (Grade B - Classe 1). L’HTA, en consultation, est définie par une pression artérielle > 140/90 mm Hg ;

b) En cas d’HTA légère à modérée dépistée en consultation (PAS^? comprise entre 140 et 179 mm Hg et/ou PAD^? comprise entre 90 et 109 mm Hg), il est recommandé de confirmer l’HTA par des mesures en dehors du cabinet médical soit par automesure tensionnelle (AMT^?), soit par mesure ambulatoire de pression artérielle (MAPA^?) sur 24 heures (Grade B - Classe 1).

RECOMMANDATION 2

Chez la femme hypertendue (figure 1) :

a) Il est recommandé d’évaluer le niveau de risque cardio-vasculaire en prenant en compte : la consommation de tabac, l’indice de masse corporelle, la circonférence abdominale, la présence d’un diabète, la glycémie à jeun, la présence d’une dyslipidémie (bilan d’exploration d’une anomalie lipidique), l’existence d’antécédents cardio-vasculaires familiaux précoces, l’existence d’une altération de la fonction rénale (créatininémie avec évaluation du DFG^?), la détection d’une protéinurie avec l’étude du ratio urinaire albumine/créatinine (Grade B - Classe 1) ; il est recommandé d’évaluer par l’interrogatoire la sédentarité, le stress psychosocial et la ménopause le cas échéant (Grade C - Classe 1) ;

b) Il est recommandé de rechercher des antécédents personnels de migraines avec aura étant donné l’augmentation associée du risque d’accident vasculaire cérébral ischémique, particulièrement majoré par l’utilisation de certains traitements hormonaux (Grade B - Classe 1) ;

c) Il est recommandé de rechercher les antécédents d’HTA de la grossesse (HTA gravidique, prééclampsie, HELLP syndrome), de retard de
croissance intra utérin, ou de diabète gestationnel (Grade B - Classe 1) ;

d) Il est suggéré de dépister un syndrome d’apnée du sommeil devant des signes cliniques évocateurs à l’interrogatoire (Grade C - Classe 2).

Figure 1 : Stratification du risque cardiovasculaire spécifique à la femme

HYGIÈNE DE VIE ET HTA CHEZ LA FEMME / SPÉCIFICITÉS FÉMININES DU TRAITEMENT NON MÉDICAMENTEUX

RECOMMANDATION 3

Les comportements de santé seront promus à tout âge chez la femme, notamment au cours de la périménopause :

a) Il est recommandé de proposer d’associer les mesures suivantes :

• un sevrage tabagique (Grade A - Classe 1) qui doit être aidé et suivi ;
• une alimentation, pauvre en sel avec un objectif à 6 g/jour de sel, riche en fibres, en légumes et acides gras polyinsaturés (Grade A - Classe 1) ;
• une limitation de la consommation d’alcool qui ne doit pas dépasser 1 unité/jour (1 unité = 125 ml de vin ou 250 ml de bière ou équivalent) avec moins de 8 unités par semaine et des journées sans consommation d’alcool (Grade A - Classe 1) ;
• en évitant le binge drinking (Grade C - Classe 3) ;
• une pratique régulière d’activité physique correspondant à 150 min/semaine à intensité modérée (respiration compatible avec une conversation) ou 75 min/ semaine à intensité élevée (respiration incompatible avec une conversation) (Grade A - Classe 1) ;
• maintenir ou atteindre un IMC^? < 25 kg/m² (Grade A - Classe 1) ;

b) Il est recommandé de rechercher et de prendre en compte les freins à la mise en oeuvre des mesures d’amélioration de l’hygiène de vie, parmi lesquels on peut citer le statut socio-économique défavorisé, l’isolement, le stress au travail et la dépression (Accord professionnel).

SPÉCIFICITÉS DU TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX ANTIHYPERTENSEUR CHEZ LA FEMME

RECOMMANDATION 4

Il n’y a pas de différence d’effet des antihypertenseurs selon le sexe (Grade A - Classe 1).

RECOMMANDATION 5

Concernant le risque des traitements antihypertenseurs lors d’une grossesse :

a) Il est recommandé d’informer la patiente en âge de procréer de la contre-indication et de la nécessité d’interrompre les IEC^?, les ARA2^? et les inhibiteurs directs de la rénine en cas de désir de grossesse ou de grossesse débutante (Grade B - Classe 1). Il est recommandé d’indiquer dans le dossier médical et dans le courrier cette information délivrée à la patiente (Accord professionnel) ;

b) Il est suggéré d’informer la patiente en âge de procréer que la prise de spironolactone expose à un risque théorique de féminisation d’un foetus masculin, raison pour laquelle il est déconseillé de l’utiliser en cas de désir de grossesse et ce, jusqu’à la fin de la 17ème semaine d’aménorrhée (Grade C - Classe 2). A partir de la 18ème semaine d’aménorrhée, la spironolactone pourra être administrée en l’absence d’alternative, après concertation multidisciplinaire et information de la patiente (Accord professionnel) ;

c) Il est suggéré de réaliser une consultation préconceptionnelle chez la femme hypertendue traitée ayant un désir de grossesse pour adapter les traitements antihypertenseurs et vérifier le contrôle de la pression artérielle (Grade C - Classe 2).

RECOMMANDATION 6

Les situations les plus fréquentes chez les femmes où il convient de moduler le traitement antihypertenseur sont les suivantes :

a) Il est suggéré d’envisager, en première intention, la prescription de diurétiques thiazidiques chez les patientes ménopausées à haut risque de fracture ostéoporotique, par exemple : les patientes ayant un antécédent de fracture vertébrale sans contexte traumatique ni tumoral ; ou un antécédent personnel de fracture périphérique de basse énergie ; ou une corticothérapie systémique en cours (Grade B - Classe 2) ;

b) Il est suggéré d’envisager, en première intention, la prescription d’un bétabloquant notamment le métoprolol ou le propranolol, chez les patientes hypertendues migraineuses (Grade C - Classe 2) ; le candésartan est à envisager en deuxième intention, en cas de contre-indication ou d’inefficacité au bétabloquant (Accord professionnel) ;

c) Il est suggéré d’envisager, en première intention, la spironolactone chez la patiente hypertendue ayant un syndrome des ovaires polykystiques, afin de limiter certains symptômes tels que l’hirsutisme, du fait de son action sur les récepteurs des androgènes (Grade B - Classe 2) ;

d) Il est suggéré d’envisager une alternative thérapeutique à la spironolactone chez les femmes qui souffrent de mastodynies ou de métrorragies (Grade C - Classe 2) ;

e) Il n’y a pas d’argument à ce jour en faveur de l’augmentation du risque de cancer gynécologique chez les femmes traitées par la spironolactone.
Toutefois, chez les femmes ayant eu un cancer du sein ou de l’endomètre, il est suggéré, par principe de précaution, de substituer la spironolactone par un autre anti-hypertenseur en l’absence d’indication spécifique (Accord professionnel).

HTA SECONDAIRES CHEZ LA FEMME

RECOMMANDATION 7

Les deux principales étiologies non iatrogènes d’une HTA secondaire chez la femme en âge de procréer sont l’hyperaldostéronisme primaire et la dysplasie fibromusculaire rénale.

a) Il est recommandé de rechercher une HTA secondaire chez les femmes qui restent hypertendues trois mois après une grossesse, chez les patientes de moins de 40 ans ou chez les patientes ayant une HTA de grade 3 (PA > 180/110 mm Hg) (Accord professionnel) ;

b) Il est suggéré que le bilan initial d’une HTA secondaire chez la femme soit effectué par un spécialiste de l’HTA ; il comportera un dosage de la rénine et de l’aldostérone et un angio-scanner des artères rénales (ou une angio-IRM en cas de contrindication) (Grade C - Classe 2).

RECOMMANDATION 8

La principale étiologie iatrogène d’une HTA secondaire chez la femme en âge de procréer est la contraception estroprogestative.

a) Devant la découverte d’une HTA sévère (PA > 180/110 mm Hg) en consultation chez une femme utilisant une contraception estroprogestative, il est recommandé d’arrêter immédiatement celle ci au profit d’une contraception mécanique ou microprogestative ou d’un dispositif intra-utérin au cuivre et de débuter un traitement anti-hypertenseur (Grade C - Classe 1) ;

b) Devant la découverte d’une HTA légère à modérée en consultation (PAS comprise entre 140 et 179 mm Hg et/ou PAD comprise entre 90 et 109 mm Hg) chez une femme utilisant une contraception estroprogestative, il est recommandé de confirmer l’HTA par une mesure de pression artérielle en dehors du cabinet (automesuretensionnelle ou mesure ambulatoire pression artérielle) (Grade C - Classe 1).
En cas d’HTA avérée, il est recommandé d’interrompre la contraception estroprogestative au profit d’une contraception mécanique ou microprogestative ou d’un dispositif intra-utérin au cuivre (Grade C - Classe 1) ;

c) Dans les deux cas de figure, il est recommandé de confirmer le diagnostic d’HTA au moins 3 mois après l’arrêt de la contraception estroprogestative par une mesure de pression artérielle en dehors du cabinet (AMT ou MAPA) (Grade C - Classe 1).

HYPERTENSION ARTÉRIELLE ET CONTRACEPTION

RECOMMANDATION 9

Concernant la contraception chez la femme hypertendue (figure 2) :

a) Il n’est pas recommandé de prescrire une contraception estroprogestative à une femme hypertendue (contrôlée ou non contrôlée) et ce quel que soit son mode d’administration (voie orale, patch, anneau vaginal) car ces contraceptions sont associées à un risque d’augmentation de la pression artérielle (Grade A - Classe 3) ;

b) Il est recommandé de proposer à une femme hypertendue qui ne désire pas de grossesse une contraception efficace : microprogestative, quel que soit le mode d’administration (voie orale, sous cutanée ou intra utérine) ou un dispositif intra utérin au cuivre, en l’absence de contre-indication gynécologique (Grade B - Classe 1).

Figure 2 : Prescription et suivi d’une contraception chez le femme hypertendue

HTA ET MÉNOPAUSE

RECOMMANDATION 10

Chez la femme hypertendue et ménopausée (Tableau 1) :

a) Il est recommandé de renseigner l’ancienneté de la ménopause (< à 10 ans) ; de prendre en compte la précocité de la survenue de celle-ci (< 40 ans) et l’existence ou non de symptômes climatériques (Grade B - Classe 1) ;

b) Il est recommandé de rechercher les symptômes suspects de la maladie coronaire de la femme (douleurs thoraciques de repos ou d’effort ; fatigabilité ou dyspnée à l’effort d’aggravation progressive ; signes digestifs tels que épigastralgies ou nausées ; palpitations de repos ou d’effort) devant conduire à un dépistage ciblé par le cardiologue (Grade C - Classe 1) ;

c) Il est recommandé de dépister l’artériopathie des membres inférieurs, d’expression clinique fréquemment atypique chez la femme, par l’interrogatoire, la palpation des pouls périphériques, et la mesure de l’index de pression artérielle systolique à la cheville (IPS^? pathologique quand < 0.9 ou >1.4). Une vigilance particulière sera portée aux femmes fumeuses ou diabétiques (Grade B - Classe 1).

Tableau 1 : Définitions en l’absence d’hystérectomie et de traitement hormonal

HTA ET TRAITEMENT HORMONAL DE LA MÉNOPAUSE (THM)

RECOMMANDATION 11

Chez une femme hypertendue ménopausée n’ayant pas de symptômes climatériques, il n’est pas recommandé d’initier un THM (Grade A - Classe 3).

RECOMMANDATION 12

Chez une femme hypertendue ménopausée ayant des symptômes climatériques (Tableau 2, figures 1 et 3) :

a) Il est recommandé de discuter au cas par cas le THM avec le médecin généraliste ou le gynécologue en vérifiant l’absence de contre-indications, en particulier, cardio-vasculaires et gynécologiques (Accord professionnel) ;

b) Il est recommandé de considérer les éléments suivants pour évaluer le risque cardio-vasculaire lié à l’instauration d’un THM : l’âge de la patiente (> 60 ans), l’ancienneté de la ménopause (> 10 ans), l’absence de contrôle tensionnel et un niveau de risque cardio-vasculaire élevé à très élevé (Grade B - Classe 1) ;

c) Il n’est pas recommandé de prescrire un THM (voie orale ou transdermique) chez une femme hypertendue à risque cardio-vasculaire élevé ou très élevé, quel que soit son âge et l’ancienneté de sa ménopause (Grade A - Classe 3) ;

d) Il n’est pas recommandé de prescrire un THM (par voie orale ou transdermique) chez une femme hypertendue de plus de 60 ans et dont la ménopause date de plus de 10 ans, quel que soit son niveau de risque cardio-vasculaire (Grade B - Classe 3) ;

e) Il est suggéré d’évaluer annuellement la balance bénéfice-risque avant de poursuivre un THM chez les femmes de plus de 60 ans et dont la ménopause date de moins de 10 ans (Grade B - Classe 3) ;

f) Il est recommandé de prescrire uniquement des estrogènes par voie transdermique (voie orale contre indiquée) associés à de la progestérone naturelle ou de la dydrogestérone en l’absence d’hystérectomie, chez une femme hypertendue contrôlée, à risque cardio-vasculaire faible à modéré, âgée de moins de 60 ans, et dont la ménopause date de moins de 10 ans (Grade B - Classe 1).

Tableau 2 : Syndrome climatérique de la ménopause (SCM)

Figure 3 : Algorithme d’aide à la prescription de traitement hormonal de la ménopause (THM) chez la femme hypertendue avec symptômes climatériques et selon la catégorie de risque cardiovasculaire

RECOMMANDATION 13

En cas de prescription d’un THM (Tableau 3) :

a) Il est recommandé d’évaluer annuellement avec le médecin traitant ou le gynécologue les bénéfices (réduction des symptômes climatériques) et les risques (cardio-vasculaires, métaboliques, gynécologiques) chez la femme hypertendue utilisant un THM (Accord professionnel).

Tableau 3 : Balance bénéfice-risque du traitement hormonal de la ménopause

HTA ET TRAITEMENTS NON HORMONAUX DE LA MÉNOPAUSE

RECOMMANDATION 14

Chez la femme hypertendue ménopausée ayant des symptômes climatériques en cas de contre-indication au THM :

a) Il est suggéré d’envisager la prescription d’un traitement non hormonal du syndrome climatérique, qui sera discuté au cas par cas, en tenant compte de l’ensemble des symptômes (Grade B - Classe 2) ;

b) Il est recommandé d’informer les patientes de la méconnaissance des effets cardio-vasculaires des phyto-oestrogènes et de leur déconseiller leur utilisation (Accord professionnel).

PARCOURS DE SOINS DE LA FEMME HYPERTENDUE

RECOMMANDATION 15

Il est suggéré de mettre en place, le plus précocement possible, un parcours de soins coordonné entre le médecin généraliste, le gynécologue et le médecin cardio-vasculaire pour optimiser la prise en charge globale et le suivi de la femme hypertendue (Accord professionnel)