01d - KDIGO CKD 2024 : résumé des recommandations pour la prise en charge thérapeutique

Chapitre 2 : Évaluation du risque^? chez les personnes atteintes de MRC^? (Maladie Rénale Chronique)

2.1 Aperçu de la surveillance de la progression de la MRC basée sur les catégories de DFG^? et d’ACR

Point de pratique 2.1.1 : Évaluer l’albuminurie chez les adultes ou l’albuminurie/protéinurie chez les enfants, ainsi que le DFG, au moins une fois par an chez les personnes atteintes de MRC.

Point de pratique 2.1.2 : Évaluer l’albuminurie et le DFG plus fréquemment chez les personnes présentant un risque accru de progression de la MRC, en particulier lorsque la mesure aura un impact sur les décisions thérapeutiques.

Point de pratique 2.1.3 : Chez les personnes atteintes de MRC, une variation du DFGe^? de plus de 20 % lors d’un test ultérieur dépasse la variabilité attendue et justifie une évaluation supplémentaire.

Point de pratique 2.1.4 : Chez les personnes atteintes de MRC qui initient des thérapies hémodynamiquement actives, une réduction du DFG de plus de 30 % lors d’un test ultérieur dépasse la variabilité attendue et justifie une évaluation.

Point de pratique 2.1.5 : Lors de la surveillance de l’albuminurie chez les personnes atteintes de MRC, un doublement de l’ACR (rapport albumine/créatinine) lors d’un test ultérieur dépasse la variabilité liée au laboratoire et justifie une évaluation.

2.2 Prédiction du risque chez les personnes atteintes de MRC

Recommandation 2.2.1 : Chez les personnes atteintes de MRC de stade G3 à G5, il est recommandé d’utiliser une équation de risque validée de manière externe pour estimer le risque absolu d’insuffisance rénale terminale (1A).

Point de pratique 2.2.1 : Un risque d’insuffisance rénale terminale de 3 à 5 % sur 5 ans peut être utilisé pour déterminer la nécessité d’une orientation vers un néphrologue, en complément des critères fondés sur le DFGe ou l’ACR urinaire, ainsi que d’autres considérations cliniques.

Point de pratique 2.2.2 : Un risque d’insuffisance rénale terminale supérieur à 10 % sur 2 ans peut être utilisé pour déterminer le moment de l’introduction des soins multidisciplinaires, en complément des critères fondés sur le DFGe et d’autres considérations cliniques.

Point de pratique 2.2.3 : Un seuil de risque d’insuffisance rénale terminale de plus de 40 % sur 2 ans peut être utilisé pour déterminer le moment de l’éducation sur les modalités de traitement, la préparation au traitement de remplacement rénal (TRR), y compris la planification de l’accès vasculaire ou l’orientation vers une évaluation de la transplantation rénale, en complément des critères basés sur le DFGe et d’autres considérations cliniques.

Point de pratique 2.2.4 : Il convient de noter que les équations de prédiction du risque, développées pour une utilisation chez les personnes atteintes de MRC de stades G3 à G5, peuvent ne pas être valables pour les personnes atteintes de MRC de stades G1 à G2.

Point de pratique 2.2.5 : Chez les personnes atteintes de néphropathie à IgA (néphropathie à immunoglobuline A) ou de polykystose rénale autosomique dominante (ADPKD), il convient d’utiliser des équations de prédiction spécifiques à la maladie et validées de manière externe.

Chapitre 3 : Retarder la progression de la MRC et gérer ses complications

3.1 Traitement de la MRC et modification du risque

Point de pratique 3.1.1 : Traiter les personnes atteintes de MRC avec une stratégie thérapeutique globale visant à réduire les risques de progression de la MRC et de ses complications associées (Figure 17).

Figure 17 : Traitement de la MRC et modification du risque. MRC-MOT, maladie minérale et osseuse associée à la MRC.

3.2 Facteurs liés au mode de vie

Point de pratique 3.2.1 : Encourager les personnes atteintes de MRC à pratiquer une activité physique compatible avec la santé cardiovasculaire, leur tolérance et leur niveau de fragilité. Promouvoir l’atteinte d’un indice de masse corporelle (IMC^?) optimal et conseiller de ne pas consommer de produits du tabac. Une orientation vers des prestataires de soins (psychologues, diététiciens spécialisés en néphrologie ou autres prestataires de nutrition accrédités, pharmaciens, kinésithérapeutes et ergothérapeutes, ainsi que vers des programmes de sevrage tabagique) doit être proposée si nécessaire et disponible.

3.2.1 Éviter l’usage de produits du tabac : Pas de recommandations ou points de pratique spécifiques.

3.2.2 Activité physique et poids optimal

Le groupe de travail adhère à toutes les recommandations et points de pratique relatifs à l’activité physique issus des lignes directrices KDIGO^? 2022 sur la gestion du diabète dans la MRC, et considère qu’ils doivent s’appliquer à tous les adultes atteints de MRC.

Recommandation 3.2.2.1 : Il est recommandé de conseiller aux personnes atteintes de MRC de pratiquer une activité physique d’intensité modérée pendant au moins 150 minutes par semaine au total, ou à un niveau compatible avec leur tolérance cardiovasculaire et physique (1D).

Point de pratique 3.2.2.1 : Les recommandations concernant l’activité physique doivent tenir compte de l’âge, de l’origine ethnique, de la présence d’autres comorbidités et de l’accès aux ressources.

Point de pratique 3.2.2.2 : Il est conseillé aux personnes atteintes de MRC d’éviter un comportement sédentaire.

Point de pratique 3.2.2.3 : Pour les personnes présentant un risque accru de chutes, les prestataires de soins doivent fournir des conseils sur l’intensité de l’activité physique (faible, modérée ou vigoureuse) et le type d’exercices (aérobique vs^? résistance, ou les deux).

Point de pratique 3.2.2.4 : Les médecins doivent envisager de conseiller ou d’encourager les personnes atteintes de MRC et d’obésité à perdre du poids.

3.3 Alimentation

Point de pratique 3.3.1 : Il est conseillé aux personnes atteintes de MRC d’adopter une alimentation saine et diversifiée, avec une consommation accrue d’aliments d’origine végétale par rapport aux aliments d’origine animale, et une consommation réduite d’aliments ultra-transformés.

Point de pratique 3.3.2 : Les diététiciens spécialisés en néphrologie ou les prestataires de nutrition accrédités doivent être impliqués pour éduquer les personnes atteintes de MRC sur les adaptations alimentaires concernant la consommation de sodium, de phosphore, de potassium et de protéines, adaptées à leurs besoins individuels, à la gravité de la MRC et aux autres comorbidités.

3.3.1 Apport en protéines

Recommandation 3.3.1.1 : Il est suggéré de maintenir un apport en protéines de 0,8 g/kg de poids corporel/jour chez les adultes atteints de MRC des stades G3 à G5 (2C).

Point de pratique 3.3.1.1 : Éviter un apport élevé en protéines (>1,3 g/kg de poids corporel/jour) chez les adultes atteints de MRC à risque de progression.

Point de pratique 3.3.1.2 : Chez les adultes atteints de MRC qui sont disposés et capables de suivre cette approche, et qui sont à risque d’insuffisance rénale terminale, envisager de prescrire, sous étroite supervision, un régime très pauvre en protéines (0,3 à 0,4 g/kg de poids corporel/jour) complété par des acides aminés essentiels ou des analogues de cétoacides (pour atteindre jusqu’à 0,6 g/kg de poids corporel/jour).

Point de pratique 3.3.1.3 : Ne pas prescrire de régimes pauvres ou très pauvres en protéines chez les personnes atteintes de MRC présentant une instabilité métabolique.

Point de pratique 3.3.1.5 : Chez les personnes âgées atteintes de MRC présentant des affections sous-jacentes telles que la fragilité et la sarcopénie, envisager des cibles alimentaires plus élevées en termes de protéines et de calories.

3.3.2 Apport en sodium

Le groupe de travail adhère aux recommandations des lignes directrices KDIGO 2022 sur la gestion du diabète dans la MRC et aux lignes directrices KDIGO 2021 sur la gestion de la pression artérielle dans la MRC.

Recommandation 3.3.2.1 : Il est suggéré de limiter l’apport en sodium à moins de 2 g de sodium par jour (ou < 90 mmol de sodium par jour, ou < 5 g de chlorure de sodium par jour) chez les personnes atteintes de MRC (2C).

Point de pratique 3.3.2.1 : La restriction alimentaire en sodium n’est généralement pas appropriée chez les patients atteints de néphropathie avec perte de sodium.

3.4 Contrôle de la pression artérielle

Le groupe de travail adhère aux lignes directrices KDIGO 2021 sur la gestion de la pression artérielle dans la MRC, qui encouragent des objectifs de pression artérielle individualisés et l’utilisation d’agents thérapeutiques adaptés à l’âge, aux comorbidités cardiovasculaires (CVD), au risque de progression de la MRC et à la tolérance au traitement.

Recommandation 3.4.1 : Il est suggéré de traiter les adultes atteints d’hypertension artérielle (HTA^?) et de MRC avec un objectif de pression artérielle systolique (PAS^?) < 120 mmHg, lorsque cela est toléré, en utilisant des mesures standardisées au cabinet médical (2B).

Point de pratique 3.4.1 : Envisager une thérapie de réduction de la pression artérielle moins intensive chez les personnes présentant de la fragilité, un risque élevé de chutes et de fractures, une espérance de vie très limitée ou une hypotension orthostatique symptomatique.

3.5 Contrôle glycémique

Se référer aux lignes directrices KDIGO 2022 sur la gestion du diabète dans la MRC pour des recommandations, des points de pratique et des recommandations de recherche spécifiques.

3.6 Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (RASi)

Le groupe de travail met en avant les recommandations des lignes directrices KDIGO 2021 sur la gestion de la pression artérielle dans la MRC et les points de pratique de la ligne directrice KDIGO 2022 sur la gestion du diabète dans la MRC. Le groupe considère que plusieurs recommandations s’appliquent même en l’absence d’hypertension artérielle.

Recommandation 3.6.1 : Il est recommandé d’initier un traitement par inhibiteur du système rénine-angiotensine (RASi) (inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine [IEC^?] ou bloqueur des récepteurs de l’angiotensine II [ARA2^?]) chez les personnes atteintes de MRC avec une albuminurie sévèrement augmentée (stades G1 à G4, A3), même en l’absence de diabète (1B).

Recommandation 3.6.2 : Il est suggéré d’initier un traitement par RASi (IEC ou ARA2) chez les personnes atteintes de MRC avec une albuminurie modérément augmentée (stades G1 à G4, A2), même en l’absence de diabète (2C).

Recommandation 3.6.3 : Il est recommandé d’initier un traitement par RASi (IEC ou ARA2) chez les personnes atteintes de MRC avec une albuminurie modérément à sévèrement augmentée (stades G1 à G4, A2 et A3) et atteintes de diabète (1B).

Recommandation 3.6.4 : Il est recommandé d’éviter toute combinaison de thérapies par IEC, ARA2 et inhibiteur direct de la rénine (IDR^?) chez les personnes atteintes de MRC, avec ou sans diabète (1B).

Point de pratique 3.6.1 : Les RASi (IEC ou ARA2) doivent être administrés à la dose maximale approuvée et tolérée, car les bénéfices prouvés ont été obtenus dans les essais avec ces doses.

Point de pratique 3.6.2 : Les variations de la pression artérielle, de la créatinine sérique et du potassium sérique doivent être vérifiées dans les 2 à 4 semaines suivant l’initiation ou l’augmentation de la dose d’un RASi, en tenant compte du DFG et du taux de potassium sérique.

Point de pratique 3.6.3 : L’hyperkaliémie associée à l’utilisation de RASi peut souvent être gérée par des mesures visant à réduire les niveaux de potassium sérique, plutôt qu’en diminuant la dose ou en arrêtant le RASi.

Point de pratique 3.6.4 : Continuer le traitement par IEC ou ARA2, sauf si la créatinine sérique augmente de plus de 30 % dans les 4 semaines suivant l’initiation du traitement ou l’augmentation de la dose.

Point de pratique 3.6.5 : Envisager de réduire la dose ou d’arrêter le traitement par IEC ou ARA2 en cas d’hypotension symptomatique, d’hyperkaliémie incontrôlée malgré un traitement médical, ou pour réduire les symptômes urémiques lors du traitement de l’insuffisance rénale (DFGe <15 ml/min/1,73 m²).

Point de pratique 3.6.6 : Envisager d’initier un traitement par RASi (IEC ou ARA2) chez les personnes atteintes de MRC avec une albuminurie normale à légèrement augmentée (A1) pour des indications spécifiques (par exemple, le traitement de l’hypertension ou de l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite).

Point de pratique 3.6.7 : Continuer le traitement par IEC ou ARA2 chez les personnes atteintes de MRC, même lorsque le DFGe tombe en dessous de 30 ml/min/1,73 m².

3.7 Inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2^?)

Le groupe de travail adhère aux recommandations des lignes directrices KDIGO 2022 sur la gestion du diabète dans la MRC, qui stipulent :

Recommandation 3.7.1 : Il est recommandé de traiter les patients atteints de diabète de type 2 (DT2), de MRC et d’un DFGe ? 20 ml/min/1,73 m² avec un iSGLT2 (1A).

Point de pratique 3.7.1 : Une fois qu’un iSGLT2 est initié, il est raisonnable de poursuivre le traitement même si le DFGe chute en dessous de 20 ml/min/1,73 m², sauf en cas d’intolérance ou de mise en place d’un traitement de remplacement rénal (TRR).

Point de pratique 3.7.2 : Il est raisonnable de suspendre l’iSGLT2 pendant les périodes de jeûne prolongé, de chirurgie ou de maladie médicale aiguë (lorsque les patients peuvent être plus à risque de cétose).

Recommandation 3.7.2 : Il est recommandé de traiter les adultes atteints de MRC avec un iSGLT2 dans les cas suivants (1A) :
— DFGe > 20 ml/min/1,73 m² avec ACR urinaire > 200 mg/g (> 20 mg/mmol), ou
— Insuffisance cardiaque, quel que soit le niveau d’albuminurie.

Point de pratique 3.7.3 : L’initiation ou l’utilisation d’un iSGLT2 ne nécessite pas de modification de la fréquence de surveillance de la MRC. La diminution réversible du DFGe lors de l’initiation ne constitue généralement pas une raison d’interrompre le traitement.

Recommandation 3.7.3 : Il est suggéré de traiter les adultes avec un DFGe de 20 à 45 ml/min/1,73 m² et un ACR urinaire < 200 mg/g (< 20 mg/mmol) avec un iSGLT2 (2B).

3.8 Antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM^?)

Le groupe de travail met en avant les recommandations clés et les points de pratique tirés des lignes directrices KDIGO 2022 sur la gestion du diabète dans la MRC.

Recommandation 3.8.1 : Il est suggéré d’utiliser un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM) non stéroïdien ayant des bénéfices prouvés sur le plan rénal ou cardiovasculaire chez les adultes atteints de diabète de type 2 (DT2), avec un DFGe > 25 ml/min/1,73 m², une concentration sérique de potassium normale et une albuminurie (> 30 mg/g [> 3 mg/mmol]) malgré l’utilisation de la dose maximale tolérée d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine (RASi) (2A).

Point de pratique 3.8.1 : Les ARM non stéroïdiens sont les plus appropriés pour les adultes atteints de DT2 qui présentent un risque élevé de progression de la MRC et d’événements cardiovasculaires, comme en témoigne la persistance de l’albuminurie malgré les autres traitements de référence.

Point de pratique 3.8.2 : Un ARM non stéroïdien peut être ajouté à un RASi et à un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2) pour le traitement du DT2 et de la MRC chez les adultes.

Point de pratique 3.8.3 : Pour atténuer le risque d’hyperkaliémie, sélectionner des patients présentant une concentration sérique de potassium constamment normale et surveiller régulièrement le potassium sérique après l’initiation d’un ARM non stéroïdien (Figure 26).

Point de pratique 3.8.4 : Le choix d’un ARM non stéroïdien doit privilégier les agents ayant des bénéfices documentés sur le plan rénal ou cardiovasculaire.

Point de pratique 3.8.5 : Un ARM stéroïdien peut être utilisé pour le traitement de l’insuffisance cardiaque, de l’hyperaldostéronisme ou de l’hypertension réfractaire, mais il peut entraîner une hyperkaliémie ou une diminution réversible du DFG, en particulier chez les personnes ayant un faible DFG.

3.9 Agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1 RA^?)

Le groupe de travail met en avant une recommandation clé et un point de pratique issus des lignes directrices KDIGO 2022 sur la gestion du diabète dans la MRC.

Recommandation 3.9.1 : Chez les adultes atteints de DT2 et de MRC qui n’ont pas atteint leurs objectifs glycémiques individualisés malgré l’utilisation de la metformine et d’un iSGLT2, ou qui ne peuvent pas utiliser ces médicaments, il est recommandé d’utiliser un agoniste des récepteurs du GLP-1 de longue durée d’action (1B).

Point de pratique 3.9.1 : Le choix de l’agoniste des récepteurs du GLP-1 doit privilégier les agents ayant des bénéfices documentés sur le plan cardiovasculaire.

3.10 Acidose métabolique

Point de pratique 3.10.1 : Chez les personnes atteintes de MRC, envisager un traitement pharmacologique avec ou sans intervention diététique pour prévenir le développement de l’acidose, notamment en cas de concentration de bicarbonate sérique < 18 mmol/l chez l’adulte.

Point de pratique 3.10.2 : Surveiller le traitement de l’acidose métabolique afin de s’assurer qu’il ne provoque pas de concentrations de bicarbonate sérique dépassant la limite supérieure de la normale et qu’il n’affecte pas de manière négative le contrôle de la pression artérielle, la concentration de potassium sérique ou le statut hydrique.

3.11 Hyperkaliémie dans la MRC

3.11.1 Sensibilisation aux facteurs influençant la mesure du potassium

Point de pratique 3.11.1.1 : Il est important de connaître la variabilité des mesures de potassium en laboratoire ainsi que les facteurs et mécanismes susceptibles d’influencer la mesure du potassium, notamment les variations diurnes et saisonnières, l’utilisation d’échantillons de plasma par rapport aux échantillons de sérum et les actions des médicaments.

3.11.2 Agents d’échange du potassium

Point de pratique 3.11.2.1 : Connaître la disponibilité locale ou les restrictions du formulaire concernant la gestion pharmacologique de l’hyperkaliémie non urgente.

3.11.3 Délai de recontrôle du potassium après l’identification de l’hyperkaliémie modérée et sévère : Aucune recommandation ou point de pratique spécifique.

3.11.4 Gestion de l’hyperkaliémie : Aucune recommandation ou point de pratique spécifique.

3.11.5 Considérations diététiques

Point de pratique 3.11.5.1 : Mettre en place une approche individualisée chez les personnes atteintes de MRC (stades G3 à G5) et d’hyperkaliémie émergente, comprenant des interventions diététiques et pharmacologiques, en tenant compte des comorbidités associées et de la qualité de vie (QoL). Une évaluation et une éducation dispensées par un diététicien en néphrologie ou un prestataire de nutrition accrédité sont recommandées.

Point de pratique 3.11.5.2 : Fournir des conseils pour limiter l’apport en aliments riches en potassium biodisponible (par exemple, les aliments transformés) aux personnes atteintes de MRC (stades G3 à G5) ayant des antécédents d’hyperkaliémie ou à titre de stratégie de prévention pendant les périodes de la maladie où le risque d’hyperkaliémie peut être préoccupant.

3.12 Anémie

Les lignes directrices KDIGO 2012 sur la gestion de l’anémie dans la MRC seront mises à jour en 2024.

3.13 Troubles minéraux et osseux de la MRC (MRC-MBD)

Le groupe de travail met en avant la mise à jour 2017 des lignes directrices KDIGO sur le diagnostic, l’évaluation, la prévention et le traitement des troubles minéraux et osseux associés à la MRC (MRC-MBD). Il est conseillé de se référer à cette publication pour des recommandations spécifiques concernant le choix, la posologie des agents thérapeutiques spécifiques et les recommandations de recherche.

3.14 Hyperuricémie

Recommandation 3.14.1 : Il est recommandé de proposer une intervention visant à abaisser l’acide urique aux personnes atteintes de MRC et d’hyperuricémie symptomatique (1C).

Point de pratique 3.14.1 : Envisager de débuter un traitement visant à abaisser l’acide urique chez les personnes atteintes de MRC après leur premier épisode de goutte, en particulier en l’absence de facteur déclenchant évitable ou si la concentration d’acide urique sérique est > 9 mg/dl (535 µmol/l).

Point de pratique 3.14.2 : Privilégier l’utilisation d’inhibiteurs de la xanthine oxydase par rapport aux agents uricosuriques chez les personnes atteintes de MRC et d’hyperuricémie symptomatique.

Point de pratique 3.14.3 : Pour le traitement symptomatique de la goutte aiguë chez les personnes atteintes de MRC, la colchicine à faible dose ou les glucocorticoïdes (intra-articulaires ou oraux) sont préférés aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Point de pratique 3.14.4 : Les interventions non pharmacologiques pouvant contribuer à la prévention de la goutte comprennent la limitation de la consommation d’alcool, de viandes et de sirop de maïs riche en fructose.

Recommandation 3.14.2 : Il est suggéré de ne pas utiliser d’agents visant à abaisser l’acide urique sérique chez les personnes atteintes de MRC et d’hyperuricémie asymptomatique dans le but de retarder la progression de la MRC (2D).