01b - Flash : Synthèse des KDIGO BP 2021

Le terme « PA^? élevée » est utilisé dans tout le document pour désigner une PA supérieure à l’objectif fixé pour un groupe de patients particuliers. Pour la plupart des patients atteints de MRC^? non dialysés, la cible est une PAS^? < 120 mmHg. Pour les transplantés rénaux adultes, l’objectif reste une PAS <130 mmHg/PAD^? <80 mmHg. Pour les populations pédiatriques, les objectifs de PA moyenne (calculée comme PAD + 1/3 de la pression pulsée) dépendent de l’âge. Comme ces cibles varient en fonction du groupe de patients, nous avons évité le terme "hypertension" lorsque nous nous référons aux décisions de traitement, car le terme "hypertension" requiert une seule définition chiffrée et ne facilite pas forcément la prise en charge de la pression artérielle.

1. Mesure de la pression artérielle

Recommandation 1.1.
Nous recommandons la mesure de PA standardisée en consultation de préférence à une PA de routine pour le diagnostic et le traitement d’une PA élevée chez l’adulte (1B). Rem : Cette recommandation établit un standard de fait pour la mesure de la PA.

Un appareil oscillométrique est préférable à un appareil manuel pour la mesure standardisée de la PA en consultation. Cependant, la normalisation met l’accent sur les conditions adéquates de la mesure de la PA, et non sur le type d’équipement.
La mesure automatisée de la PA de consultation (« AOBP »), avec ou sans surveillance par un professionnel de santé (PS), peut être la méthode privilégiée de mesure standardisée de la PA de consultation.
Les appareils oscillométriques peuvent être utilisés pour mesurer la PA chez les patients ayant une fibrillation atriale.

Recommandation 1.2.
Nous suggérons que les mesures ambulatoire de la PA (MAPA^?) ou l’automesure à domicile (AMT^?) peuvent compléter les mesures standardisées de la PA en consultation pour le diagnostic et le traitement d’une PA élevée (2B).

2. Mesures liées au mode de vie

2.1. Apport en sodium

Recommandation 2.1.1.
Nous suggérons un apport en sel à < 90 mmol (<2 g) par jour de sodium (correspondant à 5 g de chlorure de sodium) chez les patients atteints de MRC ayant une PA élevée (2C).

La restriction du sodium alimentaire n’est généralement pas appropriée pour les patients atteints de néphropathie avec perte de sel. Rem : Il s’agit de néphropathies interstitielles chroniques. Ces patients ne sont habituellement pas hypertendus en raison de l’hypovolémie chronique.

Le régime de type DASH ou l’utilisation de substituts du sel riches en potassium peuvent ne pas convenir aux patients atteints d’IRC^? avancée ou d’hypoaldostéronisme hyporéninémique ou d’autres causes d’excrétion rénale réduite du potassium, ceci en raison du risque^? d’hyperkaliémie.

2.2. Activité physique

Recommandation 2.2.1.
Nous suggérons la pratique d’une activité physique d’intensité modérée pendant une durée cumulée d’au moins 150 minutes par semaine, ou à un niveau compatible avec la tolérance cardiovasculaire et physique (2C).

Il faut tenir compte de l’état de santé cardiorespiratoire, des limitations physiques, des fonctions cognitives et du risque de chute pour décider de la mise en œuvre et de l’intensité des interventions en matière d’activité physique chez ces patients. La forme et l’intensité de l’activité physique doivent être prises en compte et modifiées si nécessaire chez chaque patient. Il peut y avoir d’importants bénéfices pour la santé même si l’activité physique est inférieure aux objectifs proposés pour la population générale.

3. Gestion de la pression artérielle chez les patients avec une une MRC, avec ou sans diabète, et non dialysés

3.1. Cibles de pression artérielle

Recommandation 3.1.1.
Nous suggérons chez les patients adultes avec une MRC et une PA élevée, un traitement ciblant une PA systolique < 120 mmHg, si cela est bien toléré, en utilisant la mesure standardisée de la PA en consultation (2B).

Il est potentiellement dangereux d’appliquer l’objectif recommandé de PAS <120 mmHg à des mesures de la PA obtenues de manière non standardisée. Rem : Il s’agit d’un point essentiel, qui du coup ne donne pas d’équivalents des cibles en AMT ou en MAPA, ceci faute de données. Il est raisonnable de proposer une cible moins intensive chez les patients dont l’espérance de vie est très limitée, ou ayant une hypotension orthostatique symptomatique. Rem : Ce dernier point implique de mesurer systématiquement la PA en orthostatisme. Selon les cas et la tolérance, une PAS debout ne devrait probablement pas être > 100 mmHg.

3.2. Traitement par les antihypertenseurs, y compris les bloqueurs du SRA^? (BSRA^?)

Recommandation 3.2.1.
Nous recommandons de commencer un traitement BSRA (IEC^? ou ARA2^?) chez les individus avec une PA élevée, une MRC, et une albuminurie très élevée (G1-G4, A3) et sans diabète (1B).

Recommandation 3.2.2.
Nous suggérons de commencer un traitement BSRA (IEC ou ARA2) chez les individus avec une PA élevée, une MRC, et une albuminurie modérément élevée (G1-G4, A2) et sans diabète (2C).

Recommandation 3.2.3.
Nous recommandons l’administration de BSRA aux individus avec une PA élevée, une MRC, et une albuminurie modérée à très élevée ( G1-G4,A2-A3) et un diabète (1B).

Il peut être raisonnable de traiter avec des BSRA les patients avec une PA élevée, une MRC, sans albuminurie (A1), avec ou sans diabète. Rem : Comme dans les KDIGO^? 2012, les BSRA ne sont donc pas obligatoires en l’absence d’albuminurie, mais font partie de l’arsenal thérapeutique possible.

Les IEC ou ARA2 doivent être administrés en utilisant les doses maximales tolérées, et approuvées dans les RCP, pour obtenir les bénéfices démontrés dans les essais avec ces mêmes doses.

Il faut surveiller les variations de PA, de créatinine et potassium plasmatiques dans les 2 à 4 semaines suivant le début ou l’augmentation de la dose d’un IEC ou d’un ARA2, selon le DFGe^? et la kaliémie initiale.

L’hyperkaliémie associée à l’utilisation de BSRA peut souvent être gérée par des mesures visant à réduire la kaliémie plutôt que de diminuer la dose ou d’arrêter le BSRA. Rem : Point important, une hyperkaliémie modérée peut être corrigée par l’augmentation des diurétiques ou des chélateurs du potassium sans forcément réduire ou arrêter les BSRA.

Il faut poursuivre le traitement par un BSRA, sauf si la créatinine plasmatique augmente >30 % dans les 4 semaines suivant le début du traitement ou une augmentation de la dose.

On peut envisager de réduire la dose ou d’interrompre BSRA en cas d’hypotension symptomatique ou d’hyperkaliémie non contrôlée malgré un traitement médical, ou pour réduire les symptômes urémiques (si DFGe <15 ml/min/1,73 m2).

Les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes sont efficaces pour la prise en charge de l’hypertension réfractaire ou résistante mais peuvent provoquer une hyperkaliémie ou un déclin réversible de la fonction rénale, en particulier chez les patients ayant un DFGe bas. Rem : Un seuil limite d’utilisation des MRA^? n’est pas indiqué.

3.3. Rôle de la bithérapie avec les BSRA

Recommandation 3.3.1. La combinaison d’un IEC, d’un ARA2 ou d’un IDR^? n’est pas recommandée chez les patients avec une MRC, avec ou sans diabète (1B).

4 : Gestion de la pression artérielle chez les transplantés rénaux (G1T-G5T)

Recommandation 4.1 : Nous recommandons une dihydropyridine (CCB) ou un ARA comme agent antihypertenseur de première ligne chez les adultes transplantés rénaux (1C).

Il faut traiter les transplantés rénaux adultes avec une PA élevée pour atteindre une cible de PAS <130 mmHg et PAD < 80 mmHg en utilisant la mesure standardisée de la PA de consultation (voir recommandation 1.1).

5 : Gestion de la pression artérielle chez les enfants atteints d’IRC

Recommandation 5.1 :
Nous suggérons que, chez les enfants atteints d’IRC, la pression artérielle moyenne (PAM^?) des 24 heures mesurée par MAPA soit abaissée < 50e percentile pour l’âge, le sexe et la taille (2C).

Nous suggérons, chez les enfants atteints d’IRC, de surveiller la PA une fois par an par MAPA, et de la surveiller tous les 3 à 6 mois par une mesure standardisée auscultatoire en consultation.

Chez les enfants ayant une MRC et une PA élevée, lorsque la MAPA n’est pas disponible, une mesure manuelle auscultatoire de la PA obtenue dans un cadre protocolaire standardisé ciblant une PAS < 90e percentile pour l’âge, le sexe et la taille d’enfants normaux, est une approche raisonnable.

Utiliser un IEC ou un ARA comme traitement de première ligne en cas de PA élevée chez les enfants atteints d’IRC. Ces médicaments abaissent la protéinurie et sont généralement bien tolérés, mais ils comportent un risque d’hyperkaliémie et présentent des risques indésirables fœtaux chez les femmes enceintes. Rem : On ne voit pas très bien ce que cette remarque vient faire dans des recommandations pour les enfants.