01c - KDIGO CKD 2024 : résumé des recommandations pour le diagnostic de la MRC

1.1 Détection et évaluation de la MRC^?

1.1.1 Détection de la MRC

Point de pratique 1.1.1.1 : Tester les personnes à risque^? ou atteintes de maladie rénale chronique (MRC) en mesurant l’albuminurie (rapport albumine/créatinine urinaire - ACR) et en évaluant le taux de filtration glomérulaire (DFG^?).

Point de pratique 1.1.1.2 : Suite à la détection fortuite d’un rapport albumine/créatinine urinaire (ACR) élevé, d’une hématurie ou d’un DFG estimé (DFGe^?) bas, il est recommandé de répéter les tests pour confirmer la présence de la MRC.

1.1.2 Méthodes de classification de la MRC

Recommandation 1.1.2.1 : Chez les adultes à risque de MRC, il est recommandé d’utiliser le taux de filtration glomérulaire estimé sur la base de la créatinine (DFGe-cr). Si la cystatine C est disponible, la catégorie de DFG doit être estimée à partir de la combinaison de la créatinine et de la cystatine C (DFGe-cr-cys) (1B).

1.1.3 Évaluation de la chronicité

Point de pratique 1.1.3.1 : La preuve de la chronicité (durée minimale de 3 mois) peut être établie par :
1. L’examen des mesures ou des estimations antérieures du DFG.
2. L’examen des mesures antérieures d’albuminurie ou de protéinurie et des examens microscopiques des urines.
3. Les résultats d’imagerie, tels que la réduction de la taille des reins et de l’épaisseur corticale.
4. Les observations pathologiques rénales, telles que la fibrose et l’atrophie.
5. L’anamnèse médicale, en particulier les affections connues pour causer ou contribuer à la MRC.
6. La répétition des mesures au-delà de la période de 3 mois.

Point de pratique 1.1.3.2 : Ne pas supposer la chronicité sur la base d’une seule mesure anormale du DFGe et de l’ACR, car cette anomalie pourrait résulter d’un épisode récent de lésion rénale aiguë (AKI) ou de maladie rénale aiguë (AKD).

Point de pratique 1.1.3.3 : Envisager le début des traitements de la MRC lors de la première présentation d’un DFG réduit ou d’un ACR élevé si la MRC est jugée probable en raison de la présence d’autres indicateurs cliniques.

1.1.4 Évaluation de la cause

Point de pratique 1.1.4.1 : Établir la cause de la MRC en s’appuyant sur le contexte clinique, les antécédents personnels et familiaux, les facteurs sociaux et environnementaux, les médicaments, l’examen physique, les analyses de laboratoire, les résultats d’imagerie, ainsi que le diagnostic génétique et pathologique (Figure 8).

Point de pratique 1.1.4.2 : Utiliser les tests disponibles pour établir la cause, en fonction des ressources disponibles (Tableau 6).

Recommandation 1.1.4.1 : Il est suggéré d’effectuer une biopsie rénale en tant que test de diagnostic acceptable, sûr et efficace pour évaluer la cause de la MRC et orienter les décisions thérapeutiques, lorsque cela est cliniquement approprié (2D).

1.2 Évaluation du DFG

1.2.1 Fonctions rénales autres que le DFG

Point de pratique 1.2.1.1 : Utiliser le terme « DFG » lorsqu’il s’agit de la fonction spécifique de filtration glomérulaire du rein. Utiliser le terme plus général de « fonction(s) rénale(s) » lorsqu’on aborde l’ensemble des fonctions rénales.

1.2.2 Conseils aux médecins et autres prestataires de soins de santé

Point de pratique 1.2.2.1 : Utiliser la créatininémie (SCr) et une équation d’estimation pour l’évaluation initiale du DFG (Figure 11).

Figure 11 : Approche de l’évaluation du taux de filtration glomérulaire (DFG) par des tests initiaux et de soutien. L’algorithme décrit l’approche de l’évaluation du DFG. L’approche utilise des tests initiaux et des tests de soutien pour obtenir une évaluation finale du DFG réel et l’appliquer à la prise de décision individuelle. Le test initial d’évaluation du DFG est l’estimation du DFG sur la base de la créatinine (DFGe-cr), qui est disponible pour la plupart des individus, car la créatinine est couramment mesurée dans le bilan métabolique de base. Si le DFGe-cr est jugé inexact ou si une évaluation plus précise du DFG est nécessaire à des fins de prise de décision clinique (diagnostic, classification de la MRC ou ajustement des doses de médicaments), alors, si disponible, la cystatine C doit être mesurée, et le DFG doit être estimé à partir de la créatinine et de la cystatine C (DFGe-cr-cys). Si le DFGe-cr-cys est jugé inexact ou si une évaluation encore plus précise du DFG est nécessaire, il convient de mesurer le DFG à l’aide de marqueurs de filtration exogènes par des tests de clairance plasmatique ou urinaire, si disponibles.

Notes supplémentaires de la Figure 11
— Le test initial peut être une estimation du DFG par la cystatine C (DFGe-cys ou DFGe-cr-cys) dans les populations autrement saines mais avec des changements de production de créatinine en raison de déterminants non liés au DFG, tels que des variations de la masse musculaire, de la sécrétion de créatinine ou de l’élimination extrarénale en raison de l’utilisation de certains médicaments.
— Les sources d’erreur du DFGe-cr-cys incluent une masse musculaire très faible, des états inflammatoires sévères, des états cataboliques ou l’utilisation de corticostéroïdes exogènes.
— Il est recommandé de privilégier le DFGe-cys par rapport au DFGe-cr-cys dans les populations autrement saines présentant une diminution de la production de créatinine liée à une réduction de la masse musculaire, une diminution de la sécrétion de créatinine ou une élimination extrarénale liée à l’utilisation de certains médicaments.

1.2.2 Recommandations aux cliniciens et autres prestataires de soins de santé

Recommandation 1.2.2.1 : Il est recommandé d’utiliser le DFG estimé à partir de la créatinine et de la cystatine C (DFGe-cr-cys) dans les situations cliniques où le DFG estimé à partir de la créatinine seule (DFGe-cr) est moins précis et où le DFG influence les décisions cliniques (Tableau 8) (1C).

Point de pratique 1.2.2.2 : Lorsque l’obtention d’une évaluation plus précise du DFG peut influencer les décisions thérapeutiques, il convient de mesurer le DFG à l’aide de la clairance plasmatique ou urinaire d’un marqueur de filtration exogène (Tableau 9).

Point de pratique 1.2.2.3 : Il est essentiel de comprendre la valeur et les limites des DFG estimés (DFGe) et mesurés (DFGm), ainsi que la variabilité et les facteurs qui influencent les mesures de la créatinine sérique (SCr) et de la cystatine C.

Point de pratique 1.2.2.4 : L’interprétation du taux de créatinine sérique (SCr) nécessite de tenir compte de l’apport alimentaire.

Point de pratique 1.2.2.5 : Évaluer le potentiel d’erreur dans le DFGe lors de l’analyse de l’évolution du DFG au fil du temps.

Point de pratique 1.2.2.6 : Envisager l’utilisation du DFG estimé à partir de la cystatine C seule (DFGe-cys) dans certaines circonstances spécifiques.

Point de pratique 1.2.2.7 : Comprendre les implications des différences entre le DFGe-cr et le DFGe-cys, car ces différences, tant en termes de direction que d’ampleur, peuvent fournir des informations utiles.

Point de pratique 1.2.2.8 : Envisager des collectes d’urines chronométrées pour la mesure de la clairance de la créatinine si le DFG mesuré (DFGm) n’est pas disponible et si le DFGe-cr-cys est jugé inexact.

1.2.3 Recommandations aux laboratoires cliniques

Point de pratique 1.2.3.1 : Mettre en œuvre les normes de qualité de laboratoire décrites dans le Tableau 11 afin de garantir l’exactitude et la fiabilité de l’évaluation du DFG à l’aide de la créatinine et de la cystatine C.

Tableau 11 | Normes de mise en œuvre pour assurer la précision et la fiabilité de l’évaluation du DFG à l’aide de la créatinine et de la cystatine C
— Rapport des résultats
— Le DFGe doit être signalé en plus des concentrations sériques des marqueurs de filtration, en utilisant des équations validées.
— Le DFGe doit être arrondi à l’entier le plus proche et rapporté par rapport à une surface corporelle (SC) de 1,73 m² chez l’adulte, exprimé en ml/min/1,73 m².
— Les niveaux de DFGe inférieurs à 60 ml/min/1,73 m² doivent être signalés comme bas.
— Rapport des concentrations de marqueurs de filtration
— La concentration de SCr doit être arrondie au nombre entier le plus proche lorsqu’elle est exprimée en unités internationales standard (mmol/l) et au centième le plus proche lorsqu’elle est exprimée en unités conventionnelles (mg/dl).
— La concentration de cystatine C sérique doit être arrondie au centième le plus proche lorsqu’elle est exprimée en unités conventionnelles (mg/l).
— Méthodes d’analyse
— Les marqueurs de filtration doivent être mesurés à l’aide d’un test spécifique et précis (coefficient de variation <2,3 % pour la créatinine et <2,0 % pour la cystatine C) avec une calibration traçable aux matériaux de référence internationaux et un biais souhaitable (<3,7 % pour la créatinine et <3,2 % pour la cystatine C) par rapport à la méthodologie de référence.
— La méthode enzymatique doit être utilisée pour l’analyse de la créatinine, dans la mesure du possible.
— Manipulation des échantillons
— Le sérum ou le plasma doit être séparé des globules rouges par centrifugation dans les 12 heures suivant la ponction veineuse.
— Analyse simultanée
— Lorsque la cystatine C est mesurée, la créatinine doit être mesurée sur le même échantillon afin de permettre le calcul du DFGe-cr-cys. |

Point de pratique 1.2.3.2 : En fonction des ressources disponibles, les laboratoires cliniques peuvent envisager la possibilité de mesurer à la fois la créatinine et la cystatine C, soit comme test interne, soit par le biais d’un laboratoire de référence.

1.2.4 Sélection des équations d’estimation du DFG

Recommandation 1.2.4.1 : Il est recommandé d’utiliser une équation validée d’estimation du DFG pour calculer le DFG à partir des marqueurs de filtration sérique (DFGe), plutôt que de se fier uniquement aux concentrations sériques des marqueurs de filtration (1D).

Point de pratique 1.2.4.1 : Utiliser la même équation au sein d’une même région géographique (définie localement, par exemple, au niveau du continent, du pays ou de la région) et aussi largement que possible. Au sein de ces régions, les équations peuvent différer pour les adultes et les enfants.

Point de pratique 1.2.4.2 : L’utilisation de la race dans le calcul du DFGe doit être évitée.

1.3 Évaluation de l’albuminurie

1.3.1 Recommandations pour les médecins et autres prestataires de soins de santé

Point de pratique 1.3.1.1 : Utiliser les méthodes suivantes pour le dépistage initial de l’albuminurie, par ordre de préférence décroissant. Dans tous les cas, un échantillon d’urine de mi-jet, prélevé le matin à jeun, est à privilégier chez les adultes et les enfants :
1. Le rapport albumine/créatinine urinaire (ACR), ou
2. Une analyse d’urine par bandelette réactive pour l’albumine et l’ACR avec lecture automatisée.

Si la mesure porte sur les protéines urinaires, utiliser les méthodes suivantes :
1. Le rapport protéine/créatinine urinaire (PCR),
2. Une analyse d’urine par bandelette réactive pour les protéines totales avec lecture automatisée, ou
3. Une analyse d’urine par bandelette réactive pour les protéines totales avec lecture manuelle.

Point de pratique 1.3.1.2 : Utiliser des méthodes plus précises lorsque l’albuminurie est détectée à l’aide de méthodes moins précises.
— Confirmer l’albuminurie et/ou la protéinurie détectée par bandelette réactive au moyen d’une mesure quantitative en laboratoire, exprimée en rapport avec la créatinine urinaire si possible (c’est-à-dire, quantifier l’ACR ou le PCR si les tests semi-quantitatifs initiaux sont positifs).
— Confirmer un ACR ? 30 mg/g (? 3 mg/mmol) dans un échantillon d’urine non chronométré par un échantillon d’urine de mi-jet, prélevé le matin à jeun.

Point de pratique 1.3.1.3 : Comprendre les facteurs pouvant affecter l’interprétation des mesures d’albumine urinaire et de créatinine urinaire et demander des tests de confirmation si nécessaire (Tableau 16).

Tableau 16 | Facteurs de variation biologique de l’albumine urinaire ou des protéines urinaires

1.3.2 Recommandations aux laboratoires cliniques

Point de pratique 1.3.2.1 : Mettre en œuvre les normes de gestion et de déclaration des échantillons d’urine décrites dans le Tableau 17 afin de garantir la précision et la fiabilité des résultats lors de l’évaluation des échantillons urinaires.

Tableau 17 | Normes de mise en œuvre pour assurer la précision et la fiabilité des échantillons d’urine
— Les échantillons pour la mesure de l’albumine doivent être analysés frais ou conservés à 4°C pendant une durée maximale de 7 jours.
— Les échantillons ne doivent pas être conservés congelés à -20°C.
— L’ACR doit être signalé dans les échantillons d’urine non chronométrés, en plus de la concentration d’albumine urinaire, et non pas uniquement la concentration d’albumine seule.
— Le rapport ACR doit être rapporté avec un chiffre décimal, que ce soit en mg/mmol ou mg/g.
— Le coefficient de variation analytique (CV) des méthodes de mesure de l’albumine urinaire doit être <15 %.

Point de pratique 1.3.2.2 : La mise en place d’un programme d’évaluation externe de la qualité (EQA) pour l’albumine urinaire et la créatinine, y compris le calcul de l’ACR, est considérée comme une bonne pratique pour les laboratoires.

1.4 Tests au point de service (POCT - Point-Of-Care Testing)

Recommandation 1.4.1 : Il est suggéré que les tests au point de service (POCT) puissent être utilisés pour la mesure de la créatinine et de l’albumine urinaire dans les contextes où l’accès à un laboratoire est limité ou lorsque la disponibilité d’un test au point de service facilite le parcours de soins cliniques (2C).

Point de pratique 1.4.1 : Lorsqu’un dispositif de test POCT est utilisé pour la mesure de la créatinine et de l’albumine urinaire, il est essentiel de garantir le respect des mêmes critères de qualité pré-analytique, analytique et post-analytique que ceux appliqués à la collecte des échantillons et au fonctionnement du dispositif, y compris l’évaluation externe de la qualité et l’interprétation des résultats.

Point de pratique 1.4.2 : Lorsqu’un dispositif POCT est utilisé pour le test de la créatinine, il est nécessaire de générer une estimation du DFG. L’équation utilisée doit être conforme à celle utilisée au sein de la région géographique concernée.

Point de pratique 1.4.3 : Lorsqu’un dispositif POCT est utilisé pour tester l’albuminurie, il est important qu’il permette également l’analyse de la créatinine et le calcul de l’ACR. Évaluer la capacité des dispositifs POCT à détecter un résultat positif chez 85 % des personnes atteintes d’albuminurie significative (ACR ? 30 mg/g ou ? 3 mg/mmol) dans le cadre de l’évaluation et de l’adoption du dispositif.