01a - Onco-hypertension

L’interrelation entre hypertension, cancer, maladies rénales chroniques (MRC) et maladies cardiovasculaires (MCV) repose sur des facteurs de risque communs tels que l’obésité, le tabagisme, et le syndrome métabolique. Certains traitements anticancéreux, par leurs effets secondaires pro-hypertensifs, augmentent non seulement le risque d’événements cardiovasculaires graves mais imposent également des défis pour maintenir une pression artérielle contrôlée, essentielle pour éviter des complications telles que l’insuffisance cardiaque ou les accidents vasculaires cérébraux (AVC) [28,31].

L’hypertension dans le contexte oncologique peut être classée en trois catégories principales :

1. Aggravation d’une hypertension préexistante : fréquemment observée chez les patients avec des antécédents de MCV.

2. Hypertension paranéoplasique : notamment dans les cancers rénaux avec une régulation accrue du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) [27, 35].

3. Hypertension induite par les traitements : par exemple, les inhibiteurs de la voie VEGF augmentent significativement la pression artérielle dans 60-80 % des cas, parfois jusqu’à des niveaux nécessitant des ajustements ou interruptions thérapeutiques [29,34].

Implications Cliniques et Gestion de l’Oncohypertension

La gestion de l’oncohypertension nécessite une collaboration pluridisciplinaire incluant oncologues, cardiologues et néphrologues. Les stratégies clés incluent :

• Évaluation initiale rigoureuse : mesure précise de la pression artérielle (en consultation et en ambulatoire), bilan complet des risques cardiovasculaires.

• Adaptation des traitements antihypertenseurs : utilisation d’inhibiteurs de RAAS, bloqueurs des canaux calciques et diurétiques selon les recommandations actuelles [31,40].

• Suivi spécifique pendant et après le traitement oncologique : notamment pour surveiller les effets à long terme de l’hypertension et des dommages aux organes cibles (cœur, reins, cerveau) [29,40].

Figure 1 : Causes et mécanismes de l’hypertension chez les patients atteints de cancer

1. Hypertension Paranéoplasique

L’hypertension paranéoplasique est une entité bien reconnue, particulièrement dans les cancers rénaux, où elle est observée dans 14 % à 35 % des cas [53]. Ce type d’hypertension résulte principalement de la surexpression du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS), de la production ectopique d’érythropoïétine et de peptides vasoactifs, tels que l’endothéline 1 et l’adrenomédulline. Ces mécanismes, en plus d’aggraver l’hypertension, peuvent contribuer à la progression tumorale en modifiant la microcirculation et en augmentant l’hypoxie tumorale, un environnement propice à la prolifération cancéreuse [53,35].

2. Médicaments Antihypertenseurs et Risque de Cancer

Au cours des dernières décennies, des études épidémiologiques ont exploré l’association entre certaines classes de médicaments antihypertenseurs et le risque de cancer. Les observations incluent :

• Diurétiques thiazidiques : associés à un risque accru de cancers cutanés non mélanocytaires, potentiellement lié à la photosensibilisation induite par ces agents.

• Bloqueurs des canaux calcium (BCC) : des corrélations avec certains cancers, comme le cancer du sein, ont été rapportées, bien que les preuves soient limitées et confondues par d’autres facteurs [53].

• Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) : un risque accru de cancer du poumon a été suggéré dans des études observationnelles, mais les données restent controversées et entachées de biais méthodologiques [53].

Malgré ces observations, les bénéfices cardiovasculaires de ces médicaments surpassent généralement les risques oncologiques potentiels. Les données actuelles ne justifient pas une modification des recommandations thérapeutiques pour les patients hypertendus [53, 39].

Gestion Intégrée pour les Patients à Risque

• Une surveillance rigoureuse de la pression artérielle, idéalement avec des mesures en ambulatoire (MAPA ou auto-mesure), est essentielle avant et pendant le traitement du cancer.

• Les stratégies de gestion devraient privilégier les bloqueurs du RAAS et les bloqueurs des canaux calciques dihydropyridiniques (DHP-BCC) en raison de leur efficacité et de leur profil de tolérance favorable chez les patients sous traitements anticancéreux [53,40].

• Les effets secondaires potentiels des médicaments antihypertenseurs doivent être anticipés, notamment les déséquilibres électrolytiques ou les interactions pharmacologiques chez les patients recevant des thérapies ciblées [53].

Recommandations ESC et ESH 2023-2024

• Maintenir les définitions et objectifs tensionnels standard pour les patients atteints de cancer, avec des seuils de traitement à 140/90 mmHg et des cibles à <130/80 mmHg si tolérés [53,40].

• Éviter les médicaments comme les diurétiques thiazidiques ou les BCC non dihydropyridiniques en cas d’interactions pharmacologiques ou de risques spécifiques (ex. métastases osseuses, allongement du QT) [53].

3. Hypertension due à la Thérapie Contre le Cancer : Mécanismes, Prévalence et Gestion

Les thérapies anticancéreuses modernes, en particulier celles ciblant le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF), sont fréquemment associées à l’hypertension artérielle, représentant l’une des complications vasculaires les plus courantes dans ce contexte. Cette hypertension induite par les inhibiteurs du VEGF a des implications cliniques importantes, nécessitant une surveillance et une gestion rigoureuses pour prévenir des complications graves telles que l’insuffisance cardiaque ou les accidents vasculaires cérébraux.

Mécanismes Physiopathologiques : L’hypertension liée aux inhibiteurs du VEGF est principalement attribuée à une série de mécanismes pathogéniques bien définis :

• Diminution de la synthase de l’oxyde nitrique endothélial (eNOS) : En inhibant la voie VEGF, ces agents réduisent la production de NO, une molécule essentielle pour le maintien de la vasodilatation, augmentant ainsi la résistance vasculaire systémique [53].

• Raréfaction microvasculaire : La perte des capillaires, due à une suppression de l’angiogenèse, contribue à une augmentation de la pression artérielle par une diminution de la compliance vasculaire [34].

• Lésions rénales liées à la microangiopathie thrombotique : Ces lésions incluent un épaississement de l’intima artérielle et des dépôts de fibrine, aggravant l’hypertension et augmentant la protéinurie [53, 34].

• Activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) : Observée fréquemment chez les patients sous VEGF, cette activation exacerbe encore l’hypertension [53].

Prévalence et Facteurs de Risque : Les inhibiteurs du VEGF, tels que le bevacizumab, le sorafénib et le sunitinib, entraînent une incidence d’hypertension allant de 25 % à 85 %, selon la puissance de l’inhibition de VEGF et les variations interindividuelles liées à des polymorphismes génétiques [53,34]. Les facteurs de risque incluent :

• Hypertension préexistante : Un facteur prédictif important d’une hypertension sévère sous traitement [53].

• Polymorphismes génétiques : Des variations dans les gènes associés à VEGF et à d’autres voies de régulation vasculaire augmentent la susceptibilité [34].

Figure 2 : Physiopathologie de l’hypertension et de la protéinurie induites par les inhibiteurs du VEGF

Surveillance et Gestion de l’Hypertension : Une surveillance proactive est essentielle pour détecter précocement et gérer efficacement l’hypertension induite par les inhibiteurs du VEGF : Surveillance continue :

• Mesures fréquentes de la pression artérielle, de préférence par auto-mesure (HBPM) ou surveillance ambulatoire (ABPM), pendant toute la durée du traitement [53].

• Surveillance des marqueurs de dommages organiques (électrocardiogramme, échocardiographie, albuminurie) [53]. Traitement Pharmacologique :

• Bloqueurs des canaux calciques (BCC) dihydropyridiniques : Ces agents, tels que l’amlodipine et la nifédipine, sont recommandés comme traitement de première ligne en raison de leur efficacité à réduire la pression artérielle sans interactions significatives avec les médicaments anticancéreux [53].

• Inhibiteurs du RAAS (IEC/ARA) : Utiles pour réduire non seulement l’hypertension, mais également la protéinurie associée aux inhibiteurs du VEGF [53].

• Agents à éviter : Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridiniques (vérapamil, diltiazem) doivent être évités en raison de leur inhibition du CYP3A4, augmentant ainsi la toxicité des médicaments anticancéreux comme le sunitinib et le sorafénib [53].

Figure 3 : Gestion de l’hypertension sous inhibiteurs du VEGF

Recommandations Actuelles et Stratégies Personnalisées

1. Définition et cibles : Une pression artérielle cible de <140/90 mmHg (et <130/80 mmHg si tolérée) est recommandée pour les patients sous thérapies anticancéreuses [53, 40].

2. Adaptation thérapeutique : Une approche multidisciplinaire avec ajustement des traitements selon les besoins individuels est essentielle, particulièrement chez les patients présentant des comorbidités complexes ou des traitements anticancéreux multiples [53].

3. Prévention :

• Réduction de la consommation de sodium : Une restriction sodée (<4 g/jour) a montré des bénéfices dans la réduction des augmentations tensionnelles associées aux VEGF [53].

• Suivi prolongé après l’arrêt du traitement pour prévenir l’hypotension induite par le sevrage des agents antihypertenseurs [53].

Implications Cliniques : La gestion de l’hypertension induite par les inhibiteurs du VEGF représente un défi nécessitant une étroite coordination entre oncologues et cardiologues. Une surveillance rigoureuse et des stratégies individualisées, basées sur les recommandations récentes, peuvent améliorer significativement les résultats cliniques et permettre de poursuivre efficacement les traitements oncologiques.

4. Exposition aux Radiations et Hypertension

La radiothérapie, bien qu’essentielle dans le traitement de nombreux cancers, est associée à des complications hypertensives spécifiques, surtout lorsqu’elle cible la région cervico-thoracique. Ces effets résultent de mécanismes pathophysiologiques complexes, impliquant à la fois des dommages directs aux tissus et une dysrégulation des systèmes cardiovasculaire et rénal.

Mécanismes Physiopathologiques

1. Défaillance du baroréflexe : La radiothérapie de la tête et du cou peut endommager les barorécepteurs situés dans le sinus carotidien et l’arche aortique, entraînant une perte du contrôle homéostatique de la pression artérielle. Cette défaillance peut provoquer une hypertension labile, caractérisée par des fluctuations marquées de la pression artérielle, incluant des crises hypertensives et des épisodes d’hypotension orthostatique [53,40].

2. Néphropathie post-radiation : Une atteinte rénale chronique secondaire à la radiothérapie abdominale ou pelvienne peut survenir. Ces lésions incluent :

• Microangiopathie thrombotique similaire à celle induite par les inhibiteurs de VEGF.

• Réduction de la filtration glomérulaire et rétention sodée, aggravant l’hypertension [53,35].

• Les dommages vasculaires induits par les radiations exacerbent également la rigidité artérielle et augmentent les résistances périphériques [53].

3. Dysfonction endothéliale : La radiothérapie provoque une inflammation chronique et une altération de la fonction endothéliale, contribuant à l’hypertension à long terme et au remodelage vasculaire [34,53].

Figure 4 : Effets de la radiothérapie sur les systèmes cardiovasculaire et rénal

Implications Cliniques et Gestion Surveillance et diagnostic :

• Une surveillance attentive de la pression artérielle est recommandée chez tous les patients recevant une radiothérapie dans les régions à risque.

• Les techniques de mesure ambulatoire (ABPM) et à domicile (HBPM) sont particulièrement utiles pour détecter les fluctuations et prévenir les crises hypertensives [53,40]. Traitement pharmacologique :

• Les bloqueurs des canaux calcium dihydropyridiniques (DHP-BCC) et les inhibiteurs du RAAS sont recommandés pour le contrôle de l’hypertension chronique.

• Une attention particulière doit être portée aux interactions médicamenteuses potentielles, en particulier chez les patients sous traitements combinés [53]. Prévention des complications : Une approche multidisciplinaire est essentielle, incluant des néphrologues pour la gestion des atteintes rénales et des cardiologues pour surveiller les complications cardiovasculaires.

5. Conclusions : Points Clés

• L’oncohypertension émerge comme une discipline essentielle dans la prise en charge des patients cancéreux, se situant à l’intersection de la cardio-oncologie et de l’onconéphrologie. Elle adresse les défis complexes posés par l’interaction entre les comorbidités cardiovasculaires et les thérapies anticancéreuses.

• Les effets hypertensifs des thérapies anticancéreuses, qu’ils soient induits par les inhibiteurs du VEGF ou par la radiothérapie, nécessitent une attention particulière pour prévenir des complications graves telles que l’insuffisance cardiaque et les dommages organiques [53, 34].

Recommandations Essentielles pour la Pratique

• Surveillance proactive : Une évaluation rigoureuse et continue de la pression artérielle et des marqueurs de dommages organiques est essentielle. Les techniques modernes de surveillance, comme l’HBPM, permettent une gestion plus précise des variations tensionnelles [53,40].

• Traitement adapté : Les BCC dihydropyridiniques et les inhibiteurs du RAAS sont les traitements de choix pour l’hypertension induite par les inhibiteurs du VEGF et les complications de la radiothérapie. Les thiazides et les BCC non-dihydropyridiniques doivent être utilisés avec précaution ou évités, selon le contexte clinique [53].

• Approche multidisciplinaire : Une collaboration étroite entre oncologues, cardiologues, néphrologues et généralistes est cruciale pour optimiser la prise en charge.

Perspectives : La compréhension croissante de l’oncohypertension offre une opportunité d’améliorer les résultats cliniques grâce à des stratégies de gestion ciblées. L’intégration de recommandations actualisées dans la pratique clinique permettra de réduire les risques cardiovasculaires tout en maximisant les bénéfices des thérapies oncologiques avancées.