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02a - CC 1 - Une hypertension chez un patient avec un cancer du rein
Ce cas clinique est destiné à tester vos connaissances avant ou après le cours.
Les corrections commentées varient selon votre réponse. N’hésitez pas à refaire le test autant de fois que vous le souhaitez.
Il s’agit d’un patient de 56 ans, avec des antécédents d’hypertension, de maladie coronaire et de tabagisme.
Son traitement habituel comporte atenolol, hydrochlorothiazide, aspirine.
A la suite d’une perte de poids et d’une microhématurie, une masse de 8 cm est mise en évidence dans le rein gauche avec des nodules hépatiques et pulmonaires suspects de métastases.
Il bénéficie d’une néphrectomie radicale et l’examen histologique retrouve un carcinome à cellules claires grade 3 de Fuhrman.
Il est placé sous monothérapie par sunitinib 400 mg X 2 par jour, en cycles de 4 semaines de traitement, 2 semaines d’interruption et ainsi de suite.
Avant de débuter le sunitinib, les examens biologiques sont normaux y compris glycémie à jeun, lipides, électrolytes.
La créatine plasmatique après néphrectomie est à 130 µmol/L et la protéinurie à 270 mg/24 h.
Une échocardiographie montre une hypertrophie ventriculaire gauche légère, stable depuis 2 ans.
Au cours de l’année passée les pressions artérielles étaient stables aux alentours de 120/80 mmHg.
Deux semaines après le début du sunitinib, sa PA? en consultation est à 160/100 mmHg, confirmée à plusieurs reprises.
Le patient est par ailleurs asymptomatique, l’examen clinique sans particularités, le poids inchangé de même que la biologie (créatinine, électrolytes).
Un traitement par lisinopril 20 mg/j est débuté, ce qui normalise la PA après 4 semaines.
Pendant la période d’arrêt du sunitinib, il ressent des vertiges à l’orthostatisme et l’examen des automesures tensionnelles retrouve des PA basses dans les 100/60 mmHg.
Le lisinopril est diminué de dose mais la PA remonte lors de la réintroduction du sunitinib.
La dose de lisinopril est à nouveau remontée et la dose de sunitinib diminuée de moitié.
La pression artérielle reste stable par la suite aux alentours de 130/80 mmHg.
Suite de l’observation :
L’évolution est marquée par une normalisation de la pression artérielle sous traitement (PA 130/80 mmHg en AMT? régulière) alors que le sunitinib est poursuivi à la même dose.
Après 6 mois, le patient est toujours en vie et stable sous sunitinib, mais une protéinurie apparaît et se majore à 2,5 g/j avec une dégradation de la fonction rénale, la créatine plasmatique augmente de 130 à 180 µmol/l.
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