01 - HTA et maladies systémiques

Schématiquement on peut distinguer deux situations cliniques :
— l’hypertension artérielle chronique compliquant une artérite des gros troncs (aorte, artères rénales), essentiellement la maladie de Horton et la maladie de Takayasu.
— l’hypertension artérielle aiguë ou paroxystique, compliquant une néphropathie vasculaire aiguë, avec une présentation générale qui dépend de la maladie en cause : sclérodermie, polyartérite noueuse, syndrome des antiphospholipides, microangiopathie thrombotique.

On peut y rattacher deux situations particulières responsables à la fois d’hypertension artérielle aiguë et chronique : les embolies de cristaux de cholestérol (Cas clinique), et la drépanocytose (Cas clinique). Ces deux maladies ont été abordées sous formes de cas cliniques dans des cours précédents et ne seront pas discutées plus en détails ici.

Tableau 1 : Principales maladies de système compliquées d’HTA^? (le nombre de croix indique l’incidence^? et la sévérité de l’HTA pour cette maladie)

1. HTA chroniques

La principale forme d’artérite des gros troncs (incluant l’aorte et ses premières branches de division) responsable d’hypertension est l’artérite de Takayasu détaillée ci-dessous. Plus exceptionnellement une maladie de Horton peut diffuser sur l’aorte et être responsable d’une hypertension renommée-vasculaire.

1.1 L’artérite de Takayasu

L’artérite de Takayasu est une artérite granulomateuse des gros vaisseaux, affectant principalement l’aorte et ses branches majeures. Elle montre une prédilection pour l’arc aortique et ses branches proximales, mais peut également atteindre les artères rénales et pulmonaires (Tableau 2). Cette pathologie rare présente une incidence la plus élevée en Asie de l’Est, tandis que la prévalence^? en Europe est d’environ 4 cas par million d’habitants (pmh). Elle touche principalement les femmes (80-90 %), avec une manifestation typique dans la deuxième ou troisième décennie de vie.

Physiopathologie et facteurs de risque^?

Les causes exactes de l’artérite de Takayasu restent inconnues, mais plusieurs hypothèses ont été avancées :
— Facteurs génétiques : une forte association avec l’allèle HLA-Bw52 dans la population asiatique a été démontrée, ainsi que des loci non-HLA tels que PTK2B et IL12B, impliqués également dans des comorbidités auto-immunes telles que les MICI (maladies inflammatoires chroniques de l’intestin) et le psoriasis.
— Facteurs immunologiques : activation des lymphocytes T CD4+, des cellules endothéliales, et production d’anticorps anti-cellules endothéliales.

Présentation clinique :

Les symptômes de l’artérite de Takayasu varient selon les territoires artériels atteints. Les principaux signes cliniques incluent :
— Asymétrie tensionnelle entre les bras ou les membres inférieurs (65 % des cas).
— Hypertension artérielle rénovasculaire, liée à la sténose des artères rénales (40-70 % des cas).
— Claudication intermittente des membres supérieurs ou inférieurs.
— Symptômes généraux initiaux : fièvre, fatigue, perte de poids.
— Troubles visuels (30 %), tels que l’amaurose fugace ou des atteintes carotidiennes.
— Symptômes cardiaques : dyspnée d’effort, angine de poitrine, palpitations.
— Arthralgies et myalgies (55 % des patients).

L’examen clinique peut révéler :
— Souffles vasculaires sur les gros vaisseaux (branches de l’arc aortique).
— Asymétrie de pression artérielle > 10 mmHg entre les bras.
— Manifestations cutanées : érythème noueux ou pyoderma gangrenosum chez environ 15 % des patients.
— Une insuffisance valvulaire aortique secondaire à une dilatation de l’anneau valvulaire dans 20 % des cas.

Tableau 2 : Diagnostics différentiels de l’AT

Nouveaux biomarqueurs diagnostiques : Les antigènes membranaires EPCR et SR-BI ont montré une forte spécificité (98 %) mais une faible sensibilité (67 %) pour le diagnostic.

L’angiographie/angiographie soustractive numérique (DSA) a historiquement été considérée comme la méthode de référence pour le diagnostic et le suivi de l’artérite de Takayasu. Cependant, elle ne fournit pas d’informations sur l’activité inflammatoire de la maladie. Par conséquent, son utilité est limitée pour évaluer la réponse au traitement et le suivi longitudinal. Les caractéristiques angiographiques typiques incluent :
— Sténoses longues et irrégulières de l’aorte et des vaisseaux brachio-céphaliques proximaux.
— Atteinte fréquente des artères pulmonaires, retrouvée chez environ 70 % des patients.
— Dilatations anévrismales rares (15 % des cas).
— Atteinte artérielle segmentaire discontinue, un signe distinctif de cette pathologie.

Techniques d’imagerie modernes
1. Angiographie par résonance magnétique (ARM^?) : L’ARM au gadolinium est préférée à l’angiographie conventionnelle lorsqu’elle est disponible, en raison de sa capacité à évaluer non seulement l’étendue de la maladie mais aussi l’activité inflammatoire. Les signes d’activité inflammatoire détectés par l’ARM sont :
— Absorption accrue de contraste.
— Hyperintensité en T2, épaississement des parois segmentaires lié à la néovascularisation.
— Thrombus muraux, présents chez environ 60 % des patients.
Les artères rénales et pulmonaires doivent être systématiquement évaluées dans le cadre du diagnostic et du suivi.
2. Échographie Doppler : Bien que l’échographie Doppler offre une imagerie inadéquate de l’aorte thoracique, elle reste utile pour le suivi non invasif des troncs supérieurs ou des artères périphériques. Les nouvelles techniques utilisant des agents de contraste pour évaluer la néovascularisation intrapariétale semblent prometteuses et sont actuellement en cours d’étude [21].
3. Tomographie par émission de positons (PET) et PET-CT : Le PET/CT révèle une augmentation de l’absorption du FDG dans l’aorte et les artères adjacentes, un marqueur d’inflammation active. Cependant, la corrélation entre les résultats du PET, les marqueurs sérologiques et l’activité clinique reste limitée, nécessitant une meilleure standardisation.

Classification angiographique et clusters  : Une classification basée sur les données angiographiques permet d’identifier trois clusters cliniques et angiographiques distincts :
1. Cluster 1 : Atteinte des artères abdominales (aorte et branches mésentériques).
— Manifestations : hypertension rénovasculaire, claudication des membres inférieurs, ischémie mésentérique.
— Début précoce, souvent dans l’enfance.
2. Cluster 2 : Atteinte de la crosse aortique et de ses branches.
— Manifestations : accident vasculaire cérébral (AVC^?), étourdissements, claudication des membres supérieurs.
3. Cluster 3 : Atteinte artérielle asymétrique et focale, avec évolution moins fréquente vers l’occlusion.

Critères de classification (ACR 1990) : Pour classifier un patient avec une artérite de Takayasu, au moins trois des critères suivants doivent être remplis (sensibilité : 90 %, spécificité : 98 %) :
— Âge à l’apparition < 40 ans.
— Symptômes de claudication dans les extrémités.
— Pouls diminué ou absent dans une ou deux artères brachiales.
— Asymétrie de pression artérielle systolique > 10 mmHg entre les bras.
— Souffle artériel sur l’aorte ou l’artère sous-clavière.
— Anomalies détectées par angiographie.

Figure 1 : Angioscanner aortique : épaississement de la paroi aortique.

Figure 2 : Aortographie de contraste au gadolinium : occlusion de l’artère carotide droite (flèche jaune) et de l’artère sous-clavière gauche (flèche rouge).

Traitement de l’artérite de Takayasu

Le traitement de l’artérite de Takayasu (AT) reste mal codifié en raison de l’absence d’études contrôlées de grande envergure. Les recommandations actuelles sont majoritairement basées sur des études rétrospectives et des essais observationnels. L’objectif principal du traitement est de contrôler l’inflammation, prévenir les complications vasculaires et maintenir la perméabilité artérielle.

Traitement médical
1. Glucocorticoïdes : Les corticoïdes restent la pierre angulaire du traitement initial. Une rémission complète est obtenue chez environ 50 % des patients sous monothérapie. Les doses initiales élevées (1 mg/kg/jour de prednisolone) sont généralement réduites progressivement en fonction de la réponse clinique et biologique.
2. Immunosuppresseurs de première ligne :
— Méthotrexate (MTX) : Associé aux glucocorticoïdes, il améliore le taux de rémission à 81 % selon certaines études. Dose typique : 15 à 25 mg/semaine.
— Leflunomide : Une étude chinoise observationnelle sur 100 patients a suggéré qu’il pourrait être plus efficace que le cyclophosphamide, mais des essais prospectifs sont nécessaires pour confirmer ces résultats.
3. Immunosuppresseurs de deuxième ligne :
— Cyclophosphamide : Recommandé dans les formes fulminantes ou réfractaires au méthotrexate et aux corticoïdes.
— Tocilizumab : Étude TAKT (28 patients) : le traitement par tocilizumab (8 mg/kg toutes les 4 semaines) pendant 96 semaines a permis une rémission chez la moitié des patients, avec une réduction des doses de corticoïdes. Toutefois, le taux de rechute reste élevé (50 %). Étude TOCITAKA : confirme l’efficacité mais suggère un traitement prolongé pour réduire le risque de rechute.
— Tofacitinib : Inhibiteur de JAK ayant montré une efficacité supérieure au méthotrexate pour induire une rémission complète (88 % vs^? 56 % à un an).
4. Anti-agrégants plaquettaires : L’administration d’aspirine est recommandée, notamment en cas d’atteinte cérébrovasculaire active, pour réduire le risque thrombotique.
5. Béta-bloqueurs (BB^?) : Utiles pour réduire l’hypertrophie ventriculaire gauche et particulièrement indiqués en cas d’insuffisance aortique.

Traitements endovasculaires et chirurgicaux
1. Angioplastie transluminale percutanée (ATP) :
— Indications principales : Sténoses symptomatiques des artères rénales ou des branches de l’aorte.
— Taux de succès initial : 55-90 %, mais 50 % de récidive après 5 ans.
— L’implantation de stents améliore les résultats par rapport à l’angioplastie seule.
2. Chirurgie : Recommandée uniquement en phase de rémission inflammatoire, conformément aux recommandations EULAR et ACR.
— Pontage ou reconstruction vasculaire : Indiqués en cas de symptômes ischémiques graves.
— Thromboendartériectomie : Non recommandée en raison d’un risque élevé de récidive.

Pronostic : Taux de survie à 5 ans : 80-90 %.
Les facteurs de mauvais pronostic incluent :
— Insuffisance valvulaire aortique.
— Présence d’anévrismes artériels.
— Hypertension artérielle mal contrôlée.

Recommandations clés pour la prise en charge

2. HTA aiguës ou paroxystiques

Les hypertensions aiguës ou paroxystiques dans le cadre de maladies systémiques sont essentiellement liées à des néphropathies vasculaires aiguës. La gravité de ces formes est liée d’une part à la sévérité de l’hypertension elle même qui peut revenir les caractéristiques d’une HTA maligne mais aussi à la gravité de la maladies systémiques en cause et l’atteinte polyviscérale associée des organes cibles.

Les principales maladies responsables de néphropathie vasculaires aiguë avec hypertension artérielle paroxystique sont la crise rénale de la sclérodermie, la polyartérite noueuse dans sa forme macroscopique, le syndrome des antiphospholipides et certaines microangiopathies thrombotiques.

2.1 SAPL

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est essentiellement responsable d’hypertension en cas de thrombose artérielle rénale et d’infarctus rénal, ce qui est une localisation fréquente de ces thrombolyse-embolies. L’atteinte vasculaire rénale peut également contribuer à l’hypertension dans une forme plus chronique.

2.2 Microangiopathie thrombotique

La microangiopathie thrombotique (MAT) est une maladie thrombosante des petites artérioles avec souvent une localisation rénale, responsable d’une anémie hémolytique mécanique (schizocytose), et d’une insuffisance rénale rapidement progressive (syndrome hémolytique et urémique, SHU). L’hypertension n’est habituellement pas majeure et souvent secondaire à la surcharge hydrosodée liée à l’insuffisance rénale.
Le problème nosologique, diagnostique et thérapeutique est lié à certaines formes de MAT compliquant une HTA maligne (20% des cas environ) et pouvant être favorisées par certaines anomalies du système du complément, héréditaires ou aquises voir aussi : HTA maligne.

2.3 Vascularites aiguës

Certaines vascularites aiguës peuvent être responsables d’hypertension artérielle de survenue brutale et parfois très sévères voire malignes. Ces formes d’hypertension sont le plus souvent observées au cours de la "polyartérite noueuse" (PAN) dans sa version classique macroscopique, c’est à dire touchant les vaisseaux de moyen calibre comme les branches de division des artères rénales. Dans la PAN, l’artérite est responsable d’anévrysmes et de thrombose-infarctus en aval. En cas d’atteinte rénale, ce qui est fréquent, l’ischémie rénale corticale active le système rénine-angiotensine ce qui entraîne l’hypertension artérielle. Il existe de plus une composante de rétention hydro-sodée en cas d’insuffisance rénale associée, situation fréquente. Le diagnostic peut être évoqué facilement en cas d’atteintes viscérales ou cutanées multiples (douleurs abdominales par infarctus viscéraux, nodosités palpables sur les trajets artériels) mais il peut être plus diffcile lorsque l’atteinte rénale et tensionnelle est isolée. En vas de suspicion clinique de PAN, une artériographie rénale doit être réalisée pour confirmer ou éliminer la présence d’anévysmes intrarénaux qui contre-indiqueraient la ponction biopsie rénale. Une observation de PAN responsable d’HTA maligne est discutée dans ce cas clinique.

3. Sclérodermie

3.1 Crise rénale de la sclérodermie

L’hypertension artérielle (HTA) est une complication redoutée de la sclérodermie systémique. Elle est souvent un signe précurseur d’une atteinte rénale sévère, caractérisée par la crise rénale sclérodermique (CRS), une urgence thérapeutique nécessitant une prise en charge immédiate. L’HTA est un critère fondamental pour définir la CRS, qui est cliniquement caractérisée par une HTA de novo symptomatique, souvent sévère (pression artérielle > 140/90 mmHg ou une élévation > 30 mmHg par rapport aux valeurs initiales), associée à une augmentation de la créatinine plasmatique (Tableau 4).

La CRS est fréquemment compliquée :
— D’une HTA maligne (95 % des cas) souvent associée à un œdème aigu pulmonaire (OAP).
— D’une insuffisance rénale aiguë sévère et oligurique.
— De manifestations hématologiques dans 50 % des cas, notamment une anémie hémolytique microangiopathique (AHMA), caractérisée par une protéinurie, une hématurie et des schizocytes circulants [Woodworth 2016].

Variantes normotensives de la CRS

Dans environ 10 % des cas, la CRS se manifeste sans HTA évidente (formes normotensives). Ces formes sont associées à un pronostic particulièrement sombre, probablement en raison d’un retard diagnostique lié à l’absence d’élévation tensionnelle notable. L’hypothèse d’une insuffisance cardiaque, limitant la réponse physiologique à la surcharge volémique, est avancée pour expliquer ces cas [Woodworth 2016].

Tableau 4 : Critères de définition de la crise rénale sclérodermique hypertensive (révisé)

Diagnostic différentiel : En pratique, il est crucial de distinguer la CRS d’autres causes potentiellement réversibles d’insuffisance rénale aiguë, notamment :
— Lupus érythémateux disséminé (LED) avec atteinte rénale.
— Autres vascularites systémiques.

Figure 4 : Artériographie rénale au cours de la crise sclérodermique. A gauche, vascularisation rénale normale. A droite, aspect en "arbre mort" avec rarefaction vasculaire typique de la sclérodermie.

Figure 5 : Sclérodermie rénale. Fibroplasie intimale obstruant la lumière d’une artère interlobulaire. Aspect dit "en peau d’onion" sans aucune inflammation.

Figure 6 : Sclérodermie rénale. Fibroplasie intimale concentrique d’une artériole rénale obstruant complètement la lumière artériolaire. Aspects plus chroniques

3.2 Hypertension isolée

Les patients atteints de sclérodermie systémique (SS) peuvent présenter une hypertension isolée, sans atteinte rénale apparente. Les données actuelles suggèrent que cette forme pourrait représenter soit une hypertension secondaire à des mécanismes de vasculopathie modérés, soit une coïncidence avec une hypertension essentielle.

Des anomalies vasculaires rénales subcliniques ont souvent été documentées post-mortem. Dans une cohorte de 561 patients atteints de SS (dont 60 % avaient une forme diffuse), avec une durée moyenne de la maladie de 11 ans, il a été observé que 23 % des patients avec une fonction rénale normale au départ, et jusqu’à 43 % de ceux avec un DFG^? abaissé initialement, développaient une hypertension après un suivi de 2 ans [Xiong et al., 2022]. Une autre étude (série de Pittsburgh) a indiqué que seulement 12 % des 675 patients étudiés développaient une hypertension, dont la moitié plusieurs années avant le diagnostic de SS.

Impact des glucocorticoïdes : Chez les patients ayant développé une hypertension après le diagnostic de SS, 61 % avaient reçu des glucocorticoïdes à des doses > 15 mg/j avant l’apparition de l’hypertension. Les dernières recommandations mettent en garde contre l’usage prolongé de glucocorticoïdes, en particulier à des doses élevées, compte tenu de leur rôle potentiel dans l’aggravation de l’HTA et des complications rénales associées [Cohen 2024].

Diagnostic différentiel

Chez un patient avec une sclérodermie connue, l’apparition d’une hypertension de novo, ou une élévation significative des chiffres tensionnels, doit faire suspecter une crise rénale sclérodermique (CRS) insidieuse, même en l’absence de signes rénaux clairs. Les recommandations ESC^? 2024 insistent sur l’utilisation d’outils diagnostiques avancés, tels que la capillaroscopie et des biomarqueurs spécifiques, pour distinguer une hypertension isolée d’un début de CRS.

Les CRS révélant la sclérodermie constituent un défi supplémentaire, notamment en cas de formes sans atteinte cutanée (formes dites « sine scleroderma »). Dans la série de Teixeira, 4 % des cas de CRS concernaient des patients sans atteinte cutanée manifeste, ce qui souligne l’importance d’une recherche minutieuse de signes discrets de sclérodermie, incluant :
— Sclérodactylie,
— Syndrome de Raynaud,
— Télangiectasies,
— Syndrome CREST.

Figure 7 : Megacapilaires en capilaroscopie (A) et calcinose sous-cutanée (B) dans le cadre d’une sclérodermie.

Surveillance et prise en charge des patients à risque

Chez les patients à haut risque (Tableau 5), un suivi tensionnel rapproché est crucial. Les facteurs de risque identifiés comprennent :
— Atteinte cutanée diffuse avec progression rapide.
— Durée de la maladie < 4 ans.
— Anticorps anti-ARN polymérase III (prévalence associée à une CRS de 25 %).
— Prise de prednisone > 15 mg/j ou cyclosporine dans les trois mois précédents.

Prise en charge multidisciplinaire : Collaboration entre néphrologues et internistes pour adapter les approches thérapeutiques.

3.3 Physiopathologie de la CRS

La physiopathologie de la crise rénale sclérodermique (CRS) demeure complexe et partiellement élucidée. Selon les données actuelles, la CRS résulte principalement d’une atteinte microvasculaire rénale caractérisée par une prolifération intimale, une fibrose et une thrombose des artères de petit à moyen calibre [ESC, 2024 = McEvoy et al., 2024 ; KDIGO^?, 2024 = Levin et al., 2024]. Ces lésions entraînent une hypoperfusion glomérulaire sévère, causant une insuffisance rénale aiguë oligurique, associée à une ischémie rénale marquée et une activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA^?). Ce mécanisme génère un cercle vicieux pathologique combinant vasoconstriction, hyperréninémie, et élévation progressive de la pression artérielle, aggravant l’ischémie rénale et ses conséquences [Si Ahmed Bouali 2015].

L’endothéline-1 (ET1), un puissant facteur vasoconstricteur, joue un rôle central dans la physiopathologie de la CRS. Les données récentes montrent que l’ET1 contribue à la prolifération intimale, exacerbant les lésions vasculaires et l’hypoperfusion rénale. Les antagonistes des récepteurs de l’ET1, comme le bosentan ou l’ambrisentan, sont actuellement explorés comme cibles thérapeutiques potentielles [Xiong 2022].

Les corticostéroïdes augmentent le risque de CRS par plusieurs mécanismes :
— Inhibition de la production de prostacyclines (vasodilatateurs endogènes).
— Stimulation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), renforçant l’effet du SRAA.
— Induction de la transcription du gène de la pré-proendothéline-1 dans les cellules musculaires lisses vasculaires, de manière dose-dépendante.

Une méta-analyse^? récente a également mis en lumière l’association dose-réponse entre les corticostéroïdes (>15 mg/j) et le développement de la CRS. Ces observations appuient les recommandations actuelles visant à limiter l’utilisation prolongée de corticostéroïdes chez les patients atteints de sclérodermie [ESC, 2024 = Cohen et al., 2024].

Perspectives thérapeutiques : Les antagonistes des récepteurs de l’ET1 représentent une voie thérapeutique prometteuse. Des essais préliminaires indiquent une réduction de la vasoconstriction et de la prolifération intimale, mais des études à grande échelle sont nécessaires pour valider leur efficacité et sécurité dans la CRS. Les futures recherches devront également évaluer l’intégration de ces agents dans les protocoles combinant IEC^?/ARA2^? et contrôle strict de la pression artérielle [McEvoy 2024].

3.4 Conduite à tenir devant une CRS

Le pronostic des crises rénales sclérodermiques (CRS) s’est considérablement amélioré grâce à une prise en charge précoce et adaptée. Les recommandations actuelles insistent sur l’importance d’un diagnostic rapide et d’une initiation immédiate du traitement antihypertenseur, avec une survie à 1 an estimée à environ 80 % pour les patients traités par IEC.

Identifier et confirmer une CRS

La CRS représente une urgence thérapeutique. Une HTA sévère ou une élévation subite de la créatinine chez un patient atteint de sclérodermie doit immédiatement évoquer une CRS, même en l’absence de symptômes rénaux explicites. Les concentrations élevées de NT-proBNP ont été associées à un pronostic défavorable, soulignant l’importance d’une surveillance biologique précoce [Denton 2017].

Traitement initial

1. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) :
— Les IEC constituent la pierre angulaire du traitement, démontrant une amélioration significative du pronostic (76 % de survie à 1 an et 60 % à 5 ans avec IEC versus 18 % sans IEC) [Steen 2000].
— Le captopril, en raison de sa demi-vie courte, est souvent utilisé pour initier le traitement et permettre une titration rapide (2–3 jours). Une fois l’objectif tensionnel atteint (< 120/80 mmHg), un relais par un IEC à longue durée d’action, comme l’énalapril, est recommandé pour limiter les effets indésirables (éruptions cutanées, cytopénies).
— Chez les patients normotendus, les IEC doivent être introduits à faibles doses pour éviter une aggravation de l’ischémie rénale.
2. Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2) :
— Moins efficaces que les IEC, probablement en raison de leur absence d’effet sur les bradykinines. L’association IEC + ARA2 est déconseillée en raison d’un risque accru d’effets indésirables.
3. Autres antihypertenseurs :
— Les bloqueurs des canaux calciques (BCC^?) peuvent être associés si l’objectif tensionnel n’est pas atteint avec les IEC.
— Les diurétiques sont utilisés selon l’état volémique du patient, mais leur usage excessif doit être évité pour prévenir une hypoperfusion rénale.
— Les alpha-bloquants peuvent être envisagés en troisième intention malgré un risque potentiel d’hypotension.
4. Médications à éviter :
— Bêta-bloqueurs : Contre-indiqués en raison de leur impact négatif sur le syndrome de Raynaud.
— Corticostéroïdes : Déconseillés en raison de leur rôle aggravant dans la CRS.

Épuration extrarénale : L’épuration extrarénale joue un rôle central dans la gestion de la CRS, particulièrement en cas d’œdème aigu pulmonaire (OAP) ou de surcharge hydrique sévère.
Indications prioritaires :
— Contrôle rapide de la surcharge volémique.
— Stabilisation de la pression artérielle en cas d’échec des traitements pharmacologiques.
La dégradation de la fonction rénale liée à l’introduction des IEC ne justifie en aucun cas leur interruption, même en présence d’une nécessité de dialyse.

Approches non recommandées
— Immunosuppresseurs et échanges plasmatiques : Absence de bénéfice prouvé dans la CRS.
— Corticothérapie : Contre-indiquée pour éviter la potentialisation de l’hyperréninémie et de l’HTA.

3.5 Faut-il prescrire des IEC en prévention de la CRS ?

L’utilisation prophylactique des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) chez les patients atteints de sclérodermie systémique (SS) à risque de crise rénale sclérodermique (CRS) reste un sujet controversé. Bien que les IEC soient la pierre angulaire du traitement de la CRS établie, les données actuelles montrent qu’ils pourraient être associés à un risque accru de complications lorsqu’ils sont utilisés en prévention.

Données épidémiologiques et cliniques :
1. Association IEC et CRS : Une étude prospective menée chez 75 patients atteints de CRS a révélé que 21 % avaient été exposés à des IEC avant l’apparition de la crise. Cette exposition était associée à un risque accru de décès (RR^? 2,42, p < 0,05) après ajustement pour l’exposition aux glucocorticoïdes [Hudson, 2014]. La mortalité des patients exposés aux IEC avant la CRS était significativement plus élevée (50 %) par rapport à ceux non exposés (32 %).
2. Étude cas-témoins française : Parmi 91 patients atteints de CRS et 427 patients atteints de SS sans CRS, la mortalité était de 25 % chez les patients ayant reçu un IEC avant la CRS contre 19 % chez ceux sans IEC. Ces résultats soulignent une absence de bénéfice net des IEC en prévention, voire un risque potentiel [Guillevin, 2012].
3. Paradoxe de l’aggravation : Chez les patients sous IEC ayant développé une CRS, le pronostic est souvent plus sévère. Ce phénomène pourrait être expliqué par un retard diagnostique lié à une absence d’hypertension significative avant la crise, rendant la CRS plus difficile à identifier à un stade précoce.

Alternatives aux IEC en prévention : Les recommandations actuelles privilégient d’autres approches pour le traitement de l’hypertension isolée chez les patients atteints de SS, notamment :
— Bloqueurs des canaux calcium (BCC) : Les BCC, tels que l’amlodipine, sont souvent préférés en prévention de l’hypertension chez les patients atteints de SS, en particulier ceux avec une sclérodermie diffuse précoce. Ces agents ont un effet direct sur la vasodilatation et n’interfèrent pas avec le système rénine-angiotensine, réduisant ainsi le risque de CRS associé.
— Surveillance renforcée : Une surveillance régulière de la tension artérielle et une identification rapide des élévations tensionnelles restent fondamentales.

Recommandations actuelles
1. Éviter les IEC en prévention : Les IEC ne sont pas recommandés en prévention primaire de la CRS chez les patients atteints de SS, sauf indication spécifique (ex. insuffisance cardiaque).
2. Favoriser les BCC pour l’HTA isolée : Les bloqueurs des canaux calciques devraient être utilisés comme traitement de première ligne chez ces patients.
3. Surveillance étroite : Les patients à risque (SS diffuse, anticorps anti-ARN polymérase III, prise de corticostéroïdes) doivent bénéficier d’un suivi tensionnel rapproché, avec des mesures de prévention non pharmacologiques.

Conclusions

— Il faut savoir évoquer une hypertension secondaire à une maladies de système dans certains contextes évocateurs.
— La maladie de Takayasu est la plus fréquente des causes d’hypertension (rénovasculaire) chronique et n’est pas limitée à des jeunes femmes d’origine asiatique.
— La sclérodermie systémique est une affection rare mais grave, en raison des complications viscérales mettant en jeu le pronostic vital. L’hypertension artérielle doit faire rechercher une atteinte rénale, sa prise en charge doit être précoce et adaptée.