02d - CC 3 : une douleur thoracique atypique chez un hypertendu chronique

Un comptable âgé de 54 ans consulte son médecin traitant pour une douleur dorsale intense, irradiant vers la poitrine qui évolue depuis une semaine.
Il se sent aussi "instable sur ses pieds".
Dans ses antécédents, une hypertension artérielle ancienne traitée par ramipril 5 mg/j et un tabagisme actif à 20 cg par jour en moyenne.

A l’examen la pression artérielle est à 170/80 mmHg couché, 160/80 mmHg debout, la fréquence cardiaque à 90 bpm. Le reste de l’examen est sans particularité. Le patient est rassuré et on lui prescrit un antalgique simple.

Deux heures plus tard, il s’effondre en montant les escaliers à la maison. Sa femme appelle le SAMU. Lorsque le SAMU arrive, le patient est conscient, avec un SG à 15, mais il est très polypnéique et très anxieux, avec une douleur abdominale sévère.
A l’examen, la PA^? est à 120/50 mmHg et la Fc à 50 bpm.

Il arrive aux urgences 20 minutes plus tard. Il est rapidement examiné et un ECG enregistré (Figure 1).
Le patient est semi-conscient, en vasoconstriction périphérique et en détresse respiratoire. Le pouls radial droit est impalpable.
La PA est 80/40 mmHg dans le bras droit et 130/60 mmHg dans le bras gauche.

Les bruits du cœur sont assourdis et des râles crépitants sont audibles dans les deux champs pulmonaires.
L’abdomen est distendu avec une défense diffuse, les bruits intestinaux sont absents.
Une radiographie pulmonaire semi-assise montre un aspect pommelé bilatéral, évocateur d’oedème pulmonaire (Figure 2).
La taille du cœur et les contours cardiaques semblent normaux et le médiastin ne semble pas être élargi de manière significative.
Il n’y a pas d’épanchement pleural.
L’urgentiste est incertain sur la décision d’une thrombolyse et demande l’avis du cardiologue de garde.
Celui-ci réétudie le dossier et pratique une échographie cardiaque TT (Figure 3).

Figure 1 : ECG à l’admission

Figure 2 : Radio de thorax en position semi-assise : Coeur et médiastin sensiblement normaux. Pas d’épanchement pleural. Oedème pulmonaire

Figure 3 : Echocardiographie trans-thoracique au lit : A, fenêtre parasternale ; B, vue apicale cinq chambres avec Doppler couleur.