01 - Hypertension artérielle et syndrome d’apnées du sommeil

1. Introduction

Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) est un trouble respiratoire du sommeil défini par des épisodes récurrents d’obstruction partielle ou complète des voies aériennes supérieures, conduisant à des épisodes d’hypopnée (réduction) ou d’apnée (arrêt) du flux respiratoire pendant au moins 10 secondes, souvent associés à des éveils transitoires ou à une désaturation en oxygène [Gottlieb, 2020 ; Veasey, 2019]. Ce syndrome, autrefois considéré comme un simple trouble du sommeil, est désormais reconnu comme un facteur de risque cardiovasculaire majeur, en particulier pour l’hypertension artérielle (HTA), la coronaropathie, l’insuffisance cardiaque et la fibrillation atriale [Redline, 2023 ; AHA, 2021].

Il touche près de 25 % des hommes et 17 % des femmes adultes, avec une prévalence particulièrement élevée (40-80 %) chez les patients atteints d’hypertension résistante, d’insuffisance cardiaque ou de fibrillation atriale [Yeghiazarians, 2021]. Dans l’étude HypnoLaus, 84 % des hommes et 61 % des femmes présentaient un index d’apnée-hypopnée (IAH) > 5/h et près de 14 % des hommes et 7 % des femmes avaient un SAOS modéré à sévère [Gottlieb, 2020]. Les principaux facteurs de risque du SAOS incluent le sexe masculin, l’obésité, l’âge avancé, la consommation d’alcool et de sédatifs, le tabagisme et les anomalies anatomiques des voies respiratoires supérieures [Veasey, 2019] (Figure 1).

Figure 1. Anatomie des voies aériennes supérieures et facteurs favorisant des apnées obstructives lors du sommeil. Les principaux facteurs incluent :

• Allongement du voile du palais

• Hypertrophie de la langue et des parois pharyngées

• Position inférieure et postérieure de l’os hyoïde

• Rétrognathie mandibulaire

• Réduction de la longueur de la mandibule ou du maxillaire
  Ces facteurs augmentent le risque d’obstruction des voies respiratoires supérieures, surtout pendant le sommeil, où le tonus musculaire diminue, favorisant le collapsus des tissus mous.

  

1.1. Symptômes et diagnostic

Le tableau clinique du SAOS est caractérisé par quatre symptômes majeurs : des ronflements intenses, des réveils nocturnes fréquents avec sensation d’étouffement ou de suffocation, une somnolence diurne excessive (évaluée par l’échelle d’Epworth) et une asthénie matinale avec céphalées au réveil [Gottlieb, 2020 ; Veasey, 2019]. Ces symptômes doivent être évalués en consultation, notamment chez les patients obèses ou hypertendus. Les questionnaires de dépistage recommandés incluent le STOP-Bang et l’échelle d’Epworth.

Encadré 2 : Echelle d’Epworth

Le diagnostic du SAOS repose sur la polysomnographie (PSG) ou la polygraphie ventilatoire nocturne (PVN), ces examens permettant de quantifier l’IAH (apnée et hypopnée par heure de sommeil) et de caractériser la sévérité du SAOS. Un IAH > 30/h définit un SAOS sévère, entre 15 et 30/h un SAOS modéré et entre 5 et 15/h un SAOS léger [Gottlieb, 2020].

Figure 2. Enregistrement polysomnographique d’un patient porteur de SAOS.

2. Modifications cardiovasculaires aiguës survenant au cours du SAOS

Les patients atteints de SAOS présentent des fluctuations hémodynamiques nocturnes marquées, caractérisées par des variations de la fréquence cardiaque (FC), de la pression artérielle (PA) et du débit cardiaque. Ces oscillations résultent des épisodes d’apnée/hypopnée et des micro-éveils, eux-mêmes provoqués par les anomalies de la ventilation. Les stimuli cardiovasculaires principaux liés au SAOS sont :

• L’hypoxémie intermittente

• L’hypercapnie

• Les variations des volumes et des pressions intrathoraciques

• Les micro-éveils récurrents [Gottlieb, 2020 ; AHA, 2021].

La pression artérielle atteint son nadir au début de l’épisode d’apnée, avant de remonter progressivement pour atteindre un pic maximal peu après la reprise ventilatoire, ce pic étant majoré par l’activation du système sympathique induite par le micro-éveil [NRC, 2023]. Le phénomène de "dipping" nocturne (diminution physiologique de la PA nocturne de 10 %) est souvent absent ou inversé chez les patients atteints de SAOS [JACC, 2024]. Ces modifications résultent d’une stimulation excessive du système nerveux sympathique, d’une altération de la régulation baroréflexe, et de la persistance d’une activation des récepteurs chémorécepteurs lors des épisodes d’hypoxémie intermittente [AHA, 2021].

Les effets des épisodes d’hypoxémie intermittente incluent :

• Vasoconstriction périphérique, déclenchée par l’activation sympathique.

• Augmentation des résistances vasculaires systémiques, ce qui contribue à l’élévation de la PA diastolique.

• Altération de la dynamique du ventricule gauche, liée aux variations de la pression intrathoracique négative, qui perturbe le retour veineux et la précharge ventriculaire.

Le rôle des micro-éveils est essentiel, car il provoque un sursaut de la fréquence cardiaque et de la PA par activation soudaine du système sympathique. Ce mécanisme explique les élévations de PA observées, même lors de micro-éveils non liés à des apnées [Redline, 2023].

Figure 3. Activité nerveuse sympathique durant l’éveil chez les sujets normaux et apnéiques (microneurographie).

3. Mécanismes impliqués dans la genèse de l’HTA liée au SAOS

Les mécanismes physiopathologiques à l’origine de l’HTA associée au SAOS sont désormais mieux compris et incluent des facteurs neuro-hormonaux, endothéliaux et métaboliques.

Hyperactivation sympathique

La stimulation répétée du système nerveux sympathique, dû à l’hypoxémie et aux micro-éveils, entraîne une vasoconstriction persistante des artères périphériques et une augmentation des résistances vasculaires systémiques, responsables de l’HTA nocturne et diurne [AHA, 2021].

Dysfonction endothéliale et stress oxydatif

Les répétitions des cycles d’hypoxie-réoxygénation favorisent la dysfonction endothéliale, marquée par une réduction de la biodisponibilité du monoxyde d’azote (NO), médiateur essentiel de la vasodilatation [NRC, 2023]. Le stress oxydatif lié à l’hypoxémie intermittente active les voies de l’inflammation, ce qui contribue à la rigidification artérielle et à l’augmentation de la PA [Redline, 2023].

Activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)

L’activation chronique du SRAA est en partie secondaire à l’hyperactivation sympathique. Elle aboutit à une augmentation des concentrations circulantes d’aldostérone, responsable d’une rétention sodée et d’une hypervolémie, favorisant l’HTA [AHA, 2021].

Altération de la sensibilité baroréflexe

Le défaut de sensibilité baroréflexe observé au cours du SAOS favorise l’élévation chronique de la PA et perturbe la régulation physiologique de la PA [JACC, 2024].

Hyperinsulinisme et résistance à la leptine

Le syndrome métabolique prévalent chez les patients SAOS entraîne une résistance à la leptine et une hyperinsulinémie, ce qui exacerbe la vasoconstriction périphérique et l’HTA [CX, 2021].

Encadré 3. Mécanismes de l’HTA dans le SAOS

• Hyperactivation sympathique

• Dysfonction endothéliale

• Inflammation et stress oxydatif

• Activation du SRAA

• Défaut de sensibilité baroréflexe

• Hyperinsulinémie et résistance à la leptine

• Activation du système endothéline

Figure 4. Effet de la variation du poids sur l’IAH (étude du Wisconsin).

4. Données épidémiologiques

L’augmentation du risque de développer une HTA en présence d’un SAOS est démontrée dans de nombreuses études épidémiologiques. La Sleep Heart Health Study a montré que, pour un IAH > 30/h, le risque relatif (RR) de développer une HTA se situe entre 1,4 et 2,3 en fonction des variables d’ajustement. Dans la Wisconsin Cohort Study, le RR de survenue d’une HTA après un suivi d’environ 5 ans est de 1,4 pour un IAH compris entre 0,1 et 5 et de 2,9 pour un IAH > 15/h (Figure 5). Ces données ont été ajustées pour les facteurs confondants, notamment le statut tensionnel initial, les paramètres anthropométriques et la consommation d’alcool ou de tabac [JACC, 2024]. L’évaluation longitudinale prospective a conforté le rôle causal du SAOS dans la survenue de l’HTA, ce qui justifie sa reconnaissance comme cause secondaire d’HTA et facteur de résistance au traitement antihypertenseur [Redline, 2023].

Figure 5. Risque (odds ratio) de survenue d’une HTA à 4 ans selon l’IAH initial (étude prospective du Wisconsin), après ajustement au degré de PA initiale, à l’âge, au sexe, à l’index de masse corporelle et à la circonférence du cou et de l’abdomen.

Relation entre SAOS et comorbidités cardiovasculaires

Le SAOS est un facteur de risque indépendant pour plusieurs maladies cardiovasculaires :

• Hypertension artérielle : La prévalence de SAOS atteint 80 % chez les patients hypertendus résistants [AHA, 2021].

• Fibrillation atriale : La survenue de SAOS augmente de manière significative le risque de fibrillation atriale, en particulier après cardioversion [CX, 2021].

• Insuffisance cardiaque : Le SAOS aggrave l’insuffisance cardiaque par l’augmentation de la post-charge ventriculaire droite et la stimulation sympathique [Redline, 2023].

• Accident vasculaire cérébral (AVC) : Le risque d’AVC est multiplié par 2 chez les patients atteints de SAOS modéré à sévère non traité [JACC, 2024].

5. Caractéristiques cliniques de l’HTA associée au SAOS

La prévalence du SAOS chez les hypertendus est trois fois plus élevée que chez les normotendus [CX, 2021]. La relation entre l’IAH et la PA est dose-dépendante, notamment chez les sujets de moins de 60 ans. L’HTA reste souvent méconnue au cours du SAOS et doit être dépistée par mesure clinique, automesure ou, de préférence, par la mesure ambulatoire de la PA sur 24 heures (MAPA). Plus de la moitié des patients SAOS sont hypertendus, et la prévalence dépend de la méthode de mesure de la PA [AHA, 2021].

Encadré 3. Caractéristiques de l’HTA associée au SAOS

• Prévalence élevée

• Prédominance diastolique

• Prédominance nocturne

• Profil tensionnel nocturne non-dipper

• Prévalence élevée de l’HTA résistante

La prédominance nocturne s’explique par le fait que les apnées se produisent principalement la nuit. Le profil non-dipper se traduit par une baisse nocturne insuffisante de la PA, surtout en cas de SAOS sévère. De plus, une prédominance diastolique est fréquemment observée, liée à l’augmentation des résistances vasculaires périphériques secondaire à l’hyperactivité sympathique [JACC, 2024].

Figure 6. MAPA sur 24 heures d’un patient SAOS montrant la prédominance diastolique de l’élévation tensionnelle. Les PA sont élevées la nuit et restent élevées le matin [AHA, 2021].

La prévalence du SAOS est élevée chez les patients atteints d’HTA résistante (75 %), ce qui fait du SAOS une des premières causes d’HTA secondaire [Redline, 2023]. Les anomalies métaboliques associées au SAOS incluent une dyslipidémie (baisse du HDL, hausse des triglycérides) et une prévalence accrue de diabète de type 2 due à l’hyperinsulinémie et à la résistance à la leptine [CX, 2021].

La prévalence du SAOS est sous-diagnostiquée chez la femme en raison de présentations cliniques atypiques. La ménopause est associée à une augmentation de la prévalence du SAOS du fait de la baisse des œstrogènes et de la progestérone, ainsi que de la prise de poids [Redline, 2023].

Des anomalies cardiovasculaires plus graves peuvent être observées chez les patients hypertendus avec SAOS, notamment une hypertrophie ventriculaire gauche et une dysfonction diastolique du ventricule gauche [JACC, 2024]. Ces patients présentent aussi plus souvent des signes d’athérosclérose infraclinique (plaque athéroscléreuse, rigidification artérielle, dilatation aortique) que les hypertendus sans SAOS [NRC, 2023].

6. Mesure de la PA chez l’apnéique

La pression artérielle (PA) doit être mesurée systématiquement chez tout patient apnéique, non seulement au moment du diagnostic de SAOS, mais également tout au long du suivi, qu’il soit traité ou non [AHA, 2021]. La méthode de référence est la mesure clinique de la PA, comme pour la population générale, mais elle présente des limites.

L’absence de dipping nocturne (baisse physiologique de la PA la nuit) et la prédominance nocturne de l’élévation de la PA justifient l’utilisation de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA). Les recommandations actuelles préconisent la MAPA pour évaluer l’HTA chez les patients atteints de SAOS [JACC, 2024]. La MAPA permet de détecter des formes d’HTA masquée, caractérisées par une PA cliniquement normale mais élevée en ambulatoire, qui concerne près de 30 % des patients SAOS [Redline, 2023].

En revanche, l’automesure tensionnelle à domicile n’apporte pas d’éléments diagnostiques supplémentaires significatifs par rapport à la mesure clinique dans cette indication.

7. Prise en charge thérapeutique de l’hypertendu apnéique

La prise en charge thérapeutique de l’hypertension artérielle (HTA) associée au SAOS repose sur des mesures hygiéno-diététiques, des prestrictions médicamenteuses et des traitements spécifiques.

7.1 Traitement de référence : la PPC (Pression Positive Continue)

La PPC est le traitement de référence du SAOS. Elle permet de supprimer les épisodes d’apnées/hypopnées nocturnes et de restaurer une qualité de sommeil normale, réduisant la somnolence diurne excessive [JACC, 2024]. Elle contribue à la réduction de l’hyperactivité sympathique nocturne et à la diminution des variations de la PA nocturne.

Cependant, l’effet de la PPC sur la PA diurne reste variable, certaines études montrant une réduction de la PA systolique et diastolique de 2 à 4 mmHg, notamment en présence d’une HTA résistante [AHA, 2021]. Des méta-analyses récentes indiquent une efficacité accrue de la PPC sur la PA diastolique, en particulier si le patient présente une HTA non traitée [Labarca, 2023].

Figure 7. Variations de la PA sous PPC efficace (en noir) ou placebo (en blanc).

7.2 Autres stratégies thérapeutiques

• Orthèse d’avancement mandibulaire (OAM) : efficace dans les cas de SAOS léger à modéré ou en cas d’intolérance à la PPC [JACC, 2024]. Certaines études montrent une réduction de la PA comparable à celle obtenue sous PPC.

• Thérapies positionnelles : évitement du décubitus dorsal en cas de SAOS positionnel.

• Stimulation du nerf hypoglosse (HGN) : Nouvelle approche validée chez certains patients avec SAOS modéré à sévère intolérants à la PPC [JACC, 2024].

• Chirurgie des voies aériennes supérieures : Réservée aux échecs des autres traitements et en cas d’anomalies anatomiques significatives.

• Interventions hygiéno-diététiques : Perte de poids, arrêt de la consommation d’alcool et de sédatifs, modification de la position de sommeil.

7.3 Traitements pharmacologiques de l’HTA associée au SAOS

Peu d’études ont évalué l’effet des antihypertenseurs spécifiques chez les patients SAOS. Les études suggèrent que les béta-bloqueurs, les ARA2 et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) pourraient être préférés. La spironolactone présente un intérêt particulier dans l’HTA résistante associée au SAOS, notamment en synergie avec la PPC [JACC, 2024].

Encadré 4. Paramètres associés à une baisse de la PA sous PPC

• Paramètres tensionnels

  • HTA sévère

  • HTA non traitée

  • HTA résistante

• Paramètres respiratoires

  • SAOS sévère

  • Observance à la PPC > 5 heures par nuit

7.4 Synergie entre la PPC et les traitements antihypertenseurs

Le traitement combiné par PPC et ARA2 a montré une efficacité supérieure à celle de la PPC seule pour réduire la PA. Les études montrent une réduction synergique de la PA, notamment chez les patients présentant une HTA résistante [AHA, 2021].

7.5 Impact sur la morbi-mortalité cardiovasculaire

Bien que les études sur la morbi-mortalité cardiovasculaire liée au traitement par PPC ne soient pas encore concluantes, il est démontré que la PPC n’est pas délétère sur le plan cardiovasculaire. De plus, la réduction de l’hyperactivation sympathique et l’amélioration du profil non-dipper peuvent contribuer à réduire le risque cardiovasculaire à long terme [Redline, 2023].