02b - CC2 : Une HTA sévère chez un patient (très) athéromateux

Mr B... un homme de 65 ans, tabagique chronique, est adressé par son médecin traitant à l’hôpital pour hypertension artérielle non contrôlée et dyspnée aiguë.
Il est connu comme hypertendu depuis plusieurs années et reçoit depuis un an un traitement associant un bloqueur des canaux calcium (amlodipine 10 mg/j), un ß-bloqueur (acébutolol 400 mg/j) et un diurétique (furosémide 40 mg x2/j).
Ses valeurs habituelles de pression artérielle selon son médecin traitant, restent aux alentours de 180/100 mmHg.
Il se plaint de céphalées.

A l’examen :
La PA^? est à 192/110 mmHg en position couchée.
A l’auscultation cardiothoracique, la fréquence cardiaque est à 80/min avec des bruits du cœur réguliers.
Il existe un souffle abdominal paraombilical gauche.
Les pouls pédieux droit et tibial postérieur gauche ne sont pas perçus.

Les examens biologiques sont les suivants :
Hb 12 g/dl ; Créatininémie 130 µmol/L ; Urée 12 mmol/L ; Natrémie 136 mmol/L ; Kaliémie 3,2 mEq/L ; bicarbonates 29 mmol/L ; Protides totaux 70 g/L ; Albuminémie 39 g/L ; LDL-Cholestérol 1,9 g/L.

Dans les urines des 24 h (diurèse 1 L/j) : Natriurèse 160 mmol/L, Kaliurèse 40 mmol/L ; Protéinurie 0,05 g/j ;
Sédiment Urinaire : Hématies 5/mm3 ; leucocytes 5/mm3

Au FO : signes du croisement

Suite de l’observation : Mr B bénéficie d’une artériographie abdominale le 4 Janvier.
Son traitement à la sortie de l’hôpital comporte une association diurétiques-ß bloqueurs et dihydropyridine et un traitement par anti-vitamines-K du fait d’un passage en fibrillation auriculaire.
Le dosage de la créatinine était à 120 µmol/L avant l’examen et à 125 µmol/L à J3 après l’artériographie.

Dans les jours qui ont suivi, le patient a remarqué la survenue de lésions de « couleur pourpre » au niveau des orteils puis d’oedèmes des membres inférieurs. Une dyspnée d’apparition progressive l’a amené à consulter.
Le 25 Janvier, il est à nouveau hospitalisé.

A l’examen, la pression artérielle est à 170/100 mmHg et la fréquence cardiaque à 110/min avec des bruits du cœur réguliers.
A l’auscultation cardiothoracique, on note des râles crépitants dans les deux champs pulmonaires et un bruit de galop gauche.
Il existe des oedèmes des membres inférieurs, un aspect de livedo sur la cuisse gauche et des orteils « pourpres » bilatéraux.

Les examens complémentaires indiquent : Créatininémie 500 µmol/L ; Urée 30 mmol/L ; Natrémie 128 mmol/L ; Kaliémie 6,5 mmol/L ; bicarbonates 25 mmol/L.