01a - Hypotension orthostatique : revue et position d’experts 2024

1. Introduction

L’hypotension orthostatique (HO) est un trouble fréquent mais largement sous-diagnostiqué. Près de 20 % des patients en soins primaires sont estimés atteints de HO, mais la prévalence varie de 25 à 50 % chez les populations à risque telles que les personnes âgées, les diabétiques ou les patients atteints de troubles neurologiques. Les chutes de la pression artérielle (PA) survenant en position debout, qu’elles soient symptomatiques ou non, augmentent le risque de chutes et peuvent considérablement altérer la qualité de vie. L’HO est également associée à un risque accru d’événements cardiovasculaires, de démence et de décès. La prise en charge des patients avec HO peut être complexe ; dans les cas les plus difficiles, à la fois le bilan étiologique et le traitement de la variabilité de la PA nécessitent idéalement l’implication d’une équipe multidisciplinaire.

Ce manuscrit est une revue narrative couvrant tous les aspects de l’HO. Il fournit des recommandations pour la gestion des patients atteints d’HO conformément aux principes de la médecine fondée sur les preuves, qui sont quelque peu limitées dans ce domaine malgré le fardeau majeur pour les systèmes de santé, mais aussi sur l’avis d’experts avec une approche multidisciplinaire. Les auteurs incluent des neurologues spécialisés dans la gestion des syndromes parkinsoniens et des dysautonomies (J-P. A. et A. P-L-T.), un cardiologue pharmacologue (A. P.), un cardiologue gérontologue (O. H.) et un endocrinologue physiologiste (E.V.P.). A. P., O. H., E.V.-P. sont également Spécialistes européens de l’hypertension et membres du conseil de la Société Française d’Hypertension, qui approuve ce document.

2. Définition et diagnostic de l’hypotension orthostatique

2.1. Définition

2.1.1. Critères diagnostiques classiques

L’HO est définie, par consensus, comme « une réduction de la PA systolique d’au moins 20 mmHg ou une réduction de la PA diastolique d’au moins 10 mmHg, dans les trois minutes suivant le passage en position debout ». Étant donné que l’ampleur de la chute orthostatique de la PA dépend de la valeur de référence, une réduction de la PA systolique de 30 mmHg est souvent considérée comme un critère plus approprié pour le diagnostic de l’HO chez les patients avec une PA de base de 160 mmHg ou plus [1,2].

Le diagnostic de l’HO peut être posé au lit du patient ou lors d’un test d’inclinaison à 60 degrés. Ce dernier est particulièrement utile lorsque les résultats des tests standard sont négatifs malgré une histoire suggestive et nécessite idéalement l’utilisation de dispositifs fournissant une surveillance non invasive et continue de la fréquence cardiaque et de la PA [3]. La présence de symptômes n’est pas obligatoire pour définir l’HO.

Il est essentiel de répéter les tests à différentes occasions, car les résultats peuvent ne pas être reproductibles. Les mesures obtenues le matin sont les plus sensibles [4,5].

2.1.2. Autres critères diagnostiques

Certaines formes d’HO peuvent être manquées en utilisant les méthodes et critères décrits ci-dessus.

L’HO initiale est une chute transitoire de la PA (> 40 mmHg systolique ou > 20 mmHg diastolique) survenant dans les 15 secondes suivant le passage en position debout [1]. Le diagnostic nécessite une mesure battement par battement de la PA. Elle affecte souvent les jeunes et est supposée résulter d’une adaptation retardée du débit cardiaque ou de la résistance vasculaire périphérique.

L’HO retardée est définie comme une HO survenant après trois minutes de station debout [1]. Il est recommandé de mesurer la PA debout pendant 10 minutes en cas de suspicion clinique et de test standard négatif [6].

2.1.3. Mesure de la pression artérielle hors consultation

L’automesure à domicile (en position couchée et après une et trois minutes en position debout) peut être recommandée, éventuellement avec l’aide d’un soignant [7]. Cette évaluation posturale de la PA par le patient à domicile peut également être utile pour le suivi du traitement.

La mesure ambulatoire de la PA sur 24 heures (MAPA) est un autre outil très utile pour diagnostiquer et gérer l’HO et les schémas anormaux de PA associés [8].

2.1.4. Variations de la fréquence cardiaque

La mesure concomitante de la fréquence cardiaque lors des tests pour l’HO est cruciale, car le deuxième objectif diagnostique est de différencier l’HO neurogène de l’HO non neurogène. L’HO neurogène est communément définie par l’absence d’une augmentation compensatoire de la fréquence cardiaque malgré l’hypotension, et résulte de troubles du système nerveux central ou périphérique entraînant une défaillance de la réponse vasomotrice sympathique. L’HO non neurogène survient avec une fonction autonome préservée : la fréquence cardiaque augmente lorsque la PA diminue.

Le seuil exact de fréquence cardiaque différenciant une réaction appropriée d’une réaction inappropriée à une baisse de la PA, bien que central pour la prise en charge clinique, est mal défini et très débattu. En outre, l’augmentation physiologique de la fréquence cardiaque en position debout dépend de plusieurs facteurs tels que l’âge et les médicaments (par exemple, les béta-bloqueurs et les diurétiques). Une augmentation de la fréquence cardiaque de 15 battements par minute (bpm) est souvent recommandée comme seuil [9]. En 2018, le Consortium Autonome des États-Unis (NCT01799915) a suggéré d’interpréter la hausse de la fréquence cardiaque en relation avec la baisse de la PA et a conseillé, en pratique clinique, de considérer que les patients avec un ratio DHR/DPAsystolique < 0,5 bpm/mmHg présentent une HO neurogène [10,11].

2.2. Présentation clinique

Le spectre des symptômes cliniques de l’hypotension orthostatique (HO) est très large, allant de formes asymptomatiques à des formes sévères pouvant confiner le patient au lit. Typiquement, les symptômes surviennent lorsque la chute de la pression artérielle (PA) dépasse les capacités d’autorégulation de la circulation cérébrale et rétinienne, entraînant une hypoperfusion tissulaire [12]. Les patients se plaignent de fatigue, faiblesse, troubles de la concentration, étourdissements, vertiges, vision floue, syncope ou chutes. Des présentations cliniques plus rares incluent des douleurs au cou et aux épaules (appelées « douleur en cintre », due à une hypoperfusion des muscles du cou) et des douleurs lombaires [13,14]. D’autres symptômes (palpitations, tremblements, etc.) sont liés à l’activation sympathique chez les patients dont le système autonome est intact ou partiellement altéré. Chez les patients atteints de maladies vasculaires et de sténose artérielle, les symptômes peuvent être ceux de l’ischémie dans le territoire correspondant, tels que l’angor ou la douleur abdominale.

La plupart de ces symptômes sont très peu spécifiques, et la connaissance des circonstances déclenchantes est cruciale pour le diagnostic clinique de l’HO. Les symptômes apparaissent lors du passage de la position couchée ou assise à la position debout (la mise debout rapide étant particulièrement à risque) mais peuvent aussi survenir après une position debout prolongée, surtout si elle est immobile. Ils peuvent être aggravés le matin [15], après un repas ou une consommation d’alcool [16-18], ou à haute température [19]. Tous les symptômes sont soulagés en position assise ou couchée.

Chez les personnes âgées, des chutes inexpliquées, même en l’absence de plaintes liées à l’orthostatisme, doivent inciter à répéter les tests de HO.

Les tests de HO doivent évidemment être effectués en présence d’intolérance orthostatique et de chutes ou syncopes, mais également systématiquement lors des visites de suivi chez les patients à haut risque, tels que les sujets âgés, les patients traités pour hypertension ou par toute classe de médicaments associés à l’HO, les patients diabétiques, atteints d’insuffisance rénale, de déshydratation ou de malnutrition, ainsi que les patients atteints de troubles neurologiques comme la maladie de Parkinson.

2.3. Hypotension postprandiale

L’hypotension postprandiale (HPP) est fréquente chez les personnes âgées, en particulier chez les patients institutionnalisés, les diabétiques et ceux souffrant d’insuffisance autonome [16,20-22]. L’HPP est couramment définie dans la littérature comme une diminution de la PA systolique de 20 mmHg ou plus dans les deux heures suivant le début d’un repas ou une baisse à moins de 90 mmHg lorsque la PA systolique avant le repas est supérieure à 100 mmHg [23]. La PA est généralement mesurée en position assise toutes les 10 minutes à partir du début du repas. La mesure ambulatoire de la PA (MAPA) peut être utile pour identifier et quantifier l’HPP.

2.4. Diagnostic différentiel

Tous les patients présentant une intolérance orthostatique n’ont pas une HO, et certains patients se plaignent d’une intolérance orthostatique sévère sans chute de la PA. Le syndrome de tachycardie orthostatique posturale est défini par des symptômes d’intolérance orthostatique accompagnés d’une augmentation soutenue de la fréquence cardiaque de plus de 30 battements par minute (bpm), en l’absence d’HO, associés à des symptômes cliniques d’intolérance orthostatique pendant au moins trois mois [24,25]. Ce syndrome affecte plus fréquemment les jeunes, avec une prédominance féminine. La physiopathologie reste largement inconnue et peut inclure plusieurs facteurs (par exemple, hypovolémie, déconditionnement cardiovasculaire, troubles auto-immuns, augmentation anormalement élevée de l’activité sympathique).

La syncope neuro-médiée ou réflexe fait référence à un groupe de troubles caractérisés par des modifications soudaines de l’activité autonome conduisant à une diminution de la fréquence cardiaque, et donc à une réduction de la PA et de la perfusion cérébrale [26]. La syncope vasovagale est la forme la plus courante et se caractérise par une chute soudaine de la PA accompagnée d’une diminution de la fréquence cardiaque chez un individu par ailleurs en bonne santé, souvent déclenchée par des stimuli émotionnels ou douloureux.

3. Épidémiologie

3.1. Prévalence

La prévalence de l’HO augmente avec l’âge et la présence de comorbidités. Par conséquent, la prévalence rapportée de l’HO varie considérablement (de < 5 % à > 50 %), selon l’âge et le cadre de la population étudiée [27]. Dans une revue systématique et méta-analyse récente, la prévalence globale de l’HO était de 17 % [intervalle de confiance à 95 % : 14-20 %] dans 34 cohortes communautaires, et de 19 % [15-25 %] dans 23 cohortes de soins primaires [27]. Elle était de 31 % [15-50 % ; I2 = 0 %] pour trois cohortes en établissements de soins résidentiels ou maisons de retraite. L’âge était le principal prédicteur de l’HO, mais la prévalence variait également de manière marquée en fonction des comorbidités (Tableau 1).

3.2. Pronostic

L’HO est un facteur de risque de mortalité. Une méta-analyse de sept études prospectives [28] évaluant l’association entre l’HO et les issues cliniques a indiqué que l’HO est associée à une augmentation de 36 % de la mortalité globale. Cette surmortalité est liée à des augmentations significatives des risques de chutes [29], fractures [30], insuffisance rénale, et événements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, AVC, insuffisance cardiaque et fibrillation auriculaire) [31-33].

L’HO est également associée à un risque accru de troubles neurocognitifs majeurs [34]. Une méta-analyse de cinq études de cohortes prospectives a trouvé une prévalence plus élevée de 22 % de la démence chez les sujets avec HO, liée à des troubles neurocognitifs d’origine vasculaire (hazard ratio ajusté : 1,40 [IC 95 % : 1,04-1,89]), mais aussi à la maladie d’Alzheimer (hazard ratio ajusté : 1,18 [1,02-1,35]) [35]. Les troubles cognitifs peuvent également être liés à des AVC, des lacunes ou une hypoperfusion cérébrale chronique menant à des lésions de la substance blanche. Les lésions des petits vaisseaux cérébraux peuvent aussi altérer la barrière hémato-encéphalique, favorisant l’extravasation intracérébrale de protéines neurotoxiques telles que le peptide bêta-amyloïde impliqué dans la maladie d’Alzheimer [36].

Il convient de noter que l’HPP est également associée à une morbidité et une mortalité accrues, avec une incidence plus élevée de chutes, syncopes, événements coronariens et AVC. La réduction de la PA systolique postprandiale, en particulier chez les patients institutionnalisés, est associée à une mortalité accrue à long terme [21,37].

Dans ce contexte, la présence d’une HO doit conduire à une recherche des complications potentielles telles que les chutes, la maladie coronarienne, les accidents ischémiques transitoires ou AVC, l’insuffisance cardiaque, la fibrillation auriculaire et les troubles neurocognitifs.

Tableau 1 – Prévalence de l’hypotension orthostatique selon les comorbidités.

4. Physiopathologie

4.1. Orthostatisme et gravité

Pour comprendre la physiopathologie, les étiologies et le traitement de l’hypotension orthostatique (HO), il est essentiel de détailler les mécanismes impliqués dans le maintien de la pression artérielle (PA) en position debout.

En raison des effets de la gravité, le passage de la position couchée à la position debout entraîne, en quelques secondes, la translocation d’au moins 500 mL de volume sanguin du compartiment thoracique vers les vaisseaux capacitifs veineux de la circulation splanchnique et des membres inférieurs [38]. L’orthostatisme provoque donc une diminution du retour veineux, de la pression de remplissage du ventricule droit et, finalement, du débit cardiaque. En l’absence de mécanismes compensateurs, la diminution du débit cardiaque peut atteindre 30 à 40 % de la valeur en position couchée, entraînant une chute de la PA pouvant compromettre la perfusion des organes situés au-dessus du niveau du cœur.

Un mécanisme compensatoire immédiat et souvent négligé est la contraction musculaire, nécessaire pour se lever et maintenir une posture debout active.

4.2. Baroréflexe et système nerveux autonome

Le baroréflexe cardiaque et artériel est le principal système physiologique impliqué dans le maintien de la PA en position debout. En bref, toute variation de la variable régulée (PA) est détectée par des capteurs (barorécepteurs) et communiquée au centre intégrateur (voies nerveuses centrales dans la médulla). Les voies efférentes (systèmes sympathique et parasympathique) transmettent ensuite l’information aux effecteurs (principalement le cœur et les vaisseaux), corrigeant ainsi la variation initiale de la PA.

Une diminution de la PA entraîne une diminution de l’activité électrique des nerfs afférents, provoquant une augmentation de l’activité sympathique et une diminution de l’activité parasympathique, résultant en :

• constriction artérielle et veineuse, augmentant la résistance artérielle périphérique et le retour veineux ;

• augmentation de la fréquence cardiaque et de l’inotropisme, augmentant le débit cardiaque ;

• augmentation de l’activité sympathique rénale, entraînant une vasoconstriction rénale, la synthèse de rénine, une diminution du taux de filtration glomérulaire et une réabsorption accrue de sodium dans les tubules.

4.3. Système rénine-angiotensine

Alors que le baroréflexe est une boucle de rétroaction très courte, agissant en quelques secondes, d’autres systèmes impliqués dans l’homéostasie orthostatique agissent sur des périodes de minutes à heures, le principal étant le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) [39]. Le passage à la position debout entraîne la production de rénine par l’appareil juxtaglomérulaire en réponse à une chute transitoire de la pression de perfusion de l’artériole afférente. L’angiotensine II, puissant vasoconstricteur, augmente la réabsorption tubulaire de sodium et stimule la sécrétion d’aldostérone par le cortex surrénalien, entraînant également la réabsorption de sodium dans le tubule distal. L’angiotensine II agit aussi au niveau central pour augmenter l’activité sympathique et la soif [40].

4.4. Autres systèmes impliqués dans la régulation de la pression artérielle

Une diminution de la pression auriculaire droite en position debout réduit la synthèse du peptide natriurétique auriculaire, dont les actions sont opposées à celles du SRAA. De plus, les entrées afférentes du système vestibulaire stimulent l’activité nerveuse sympathique [41] et contribuent ainsi au maintien de la PA en position debout. D’autres systèmes vasoactifs locaux, tels que l’oxyde nitrique, la vasopressine, le réflexe venoartériolaire et la réponse myogénique, jouent un rôle mineur dans la physiopathologie de l’HO.

4.5. De la physiologie à la pathologie

Globalement, la capacité à maintenir la PA en position debout repose sur un volume sanguin adéquat et sur l’intégrité du système nerveux autonome et des boucles de rétroaction du baroréflexe du système cardiovasculaire et des muscles des jambes.

Toute dysfonction du système nerveux autonome (fonctionnelle ou lésionnelle, chronique ou transitoire, due à des altérations centrales ou périphériques) conduit à une HO neurogène, tandis que l’HO en présence d’un système nerveux autonome entièrement préservé est appelée HO non neurogène.

4.6. Hypotension postprandiale

La physiopathologie de l’hypotension postprandiale (HPP) reste mal élucidée. L’HPP pourrait résulter d’une réponse sympathique inadéquate à la vasodilatation splanchnique induite par le repas. Les peptides gastro-intestinaux peuvent également jouer un rôle dans l’ampleur de l’HPP. Différents facteurs modulant les réponses cardiovasculaires après un repas et l’apparition de l’HPP ont été identifiés [42] :

• le type et le contenu des repas ingérés : les glucides favorisent davantage l’HPP que les lipides ou les protéines ;

• le moment du repas – l’HPP est généralement plus prononcée après le déjeuner [43] ;

• le taux de vidange gastrique – l’HPP est associée à une vidange gastrique relativement plus rapide chez les personnes âgées en bonne santé [44] ;

• le transit intestinal, l’absorption des nutriments, en particulier la livraison de glucose à l’intestin grêle [45], et les réponses neurohormonales associées aux interactions entre l’intestin et les nutriments. Les peptides tels que le glucagon-like peptide-1, le polypeptide insulinotrope dépendant du glucose et la somatostatine peuvent avoir des effets significatifs sur les réponses hémodynamiques postprandiales [42].

4.7. Hypertension en décubitus

L’hypertension en décubitus est une constatation fréquente chez les patients présentant une HO neurogène, et joue un rôle important dans leur mauvais pronostic. L’hypertension en décubitus chez les patients diagnostiqués avec une HO peut être liée à des médicaments ou secondaire à une activité sympathique résiduelle, en particulier dans les cas d’HO neurogène centrale [46].

5. Causes de l’hypotension orthostatique

5.1. Hypotension orthostatique neurogène

5.1.1. Introduction

L’hypotension orthostatique neurogène (HON) est, par définition, non liée à des causes cardiogéniques ou à une hypovolémie. Cette dysrégulation résulte principalement d’une activation déficiente des adrénocepteurs vasculaires, conséquence d’une altération des voies neurales centrales qui régulent le contrôle sympathique, ou d’une activation déficiente des adrénocepteurs vasculaires due à une dégénérescence des neurones sympathiques postganglionnaires [47,48]. La HON est souvent associée à l’hypertension en décubitus, de sorte que les patients peuvent présenter les deux troubles, rendant leur gestion difficile.

5.1.2. Implication du système nerveux central

Parmi les causes centrales de la HON figure un groupe de maladies neurodégénératives caractérisées pathologiquement par le dépôt d’alpha-synucléine dans le système nerveux central ou périphérique, incluant la maladie de Parkinson, la démence à corps de Lewy (DCL), l’atrophie multisystématisée (AMS) et l’insuffisance autonome pure (IAP). Dans la maladie de Parkinson, la DCL et l’IAP, la HON est principalement due à une dénervation des neurones sympathiques périphériques. Dans l’AMS, il y a une perte de neurones sympathiques centraux [49]. Dans les synucléinopathies, la HON fait partie d’une dysfonction autonome plus vaste incluant des manifestations gastro-intestinales, génito-urinaires et sudomotrices.

La prévalence de la HON dans la maladie de Parkinson est d’environ 30 % [50] et augmente avec la durée de la maladie. Seuls 8 % des patients présentent une HON dans les trois premières années après le diagnostic, bien que des altérations sympathiques asymptomatiques puissent être présentes tôt dans l’évolution de la maladie [51]. La HON peut précéder les symptômes moteurs pendant plusieurs années en tant que caractéristique prémotrice de la maladie : la probabilité de progression vers la maladie de Parkinson est élevée lorsque l’anosmie et les troubles du comportement en sommeil paradoxal (REM) sont également présents [52,53]. L’insuffisance autonome dans la maladie de Parkinson est due à la dégénérescence des fibres noradrénergiques périphériques ; l’imagerie cardiaque montre une dénervation sympathique et les niveaux de noradrénaline plasmatique sont bas. La HON augmente les risques de chutes et de troubles cognitifs, tandis que l’hypertension chronique en décubitus peut également être associée à un AVC et à un infarctus du myocarde [47]. La gestion des deux troubles est complexe. Une méta-analyse récente d’essais contrôlés randomisés n’a pas montré de risque accru de HON avec les inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B et les agonistes dopaminergiques [54]. Néanmoins, ces médicaments doivent être utilisés avec prudence à des stades avancés de la maladie avec dysfonctionnement autonome.

La DCL est la deuxième cause la plus fréquente de démence neurodégénérative. Elle se caractérise par un déclin cognitif progressif et fluctuant, avec des hallucinations visuelles, un parkinsonisme et une dysfonction autonome [55]. La DCL doit être suspectée lorsque la démence survient avant ou en même temps que le parkinsonisme. La HON est présente chez environ 30 à 50 % des patients et fait partie des caractéristiques cliniques de soutien des derniers critères du consortium [55,56]. La HON peut être sévère et est un signe pronostique défavorable chez les patients avec DCL. La HON peut précéder la démence de plusieurs années : dans une étude récente, les symptômes autonomes apparaissaient avant les troubles cognitifs chez 10 % des patients [57]. Le diagnostic peut être confirmé par une réduction de la captation du transporteur de dopamine dans les ganglions de la base démontrée par tomographie par émission de positons ou tomographie par émission de photons uniques, une dénervation sympathique cardiaque montrée par une faible captation de l’iode-123 méta-iodobenzylguanidine (MIBG) en scintigraphie myocardique, et la confirmation polysomnographique des troubles du comportement en sommeil paradoxal [58].

L’AMS est une maladie neurodégénérative caractérisée par une insuffisance autonome progressive, des caractéristiques parkinsoniennes, et des signes cérébelleux et pyramidaux en diverses combinaisons. Elle est classée en sous-type parkinsonien si le parkinsonisme prédomine et en sous-type cérébelleux si les signes cérébelleux prédominent [59]. L’insuffisance autonome précoce et sévère est une caractéristique clé de l’AMS, affectant le plus souvent les systèmes urogénital et cardiovasculaire. La plupart des études de cohorte ont lié l’insuffisance autonome précoce à une progression plus rapide de la maladie et à une survie plus courte [60].

Les critères diagnostiques pour l’AMS cliniquement établie et cliniquement probable ont été définis par un comité de la Movement Disorders Society en 2022 [61]. Une catégorie de MSA cliniquement probable a été définie pour améliorer la sensibilité tout en maintenant une bonne spécificité. Une catégorie de recherche pour les formes prodromiques possibles de l’AMS a également été proposée.

Les critères pour l’AMS cliniquement établie incluent :

1. une maladie sporadique et progressive chez l’adulte (> 30 ans) avec au moins deux des éléments suivants :

• dysfonction autonome (au moins un des critères suivants : (a) difficultés mictionnelles inexpliquées avec un volume résiduel post-mictionnel > 100 mL, (b) incontinence urinaire d’urgence inexpliquée, (c) HON (chute de la PA > 20/10 mmHg en 3 minutes de station debout ou au test d’inclinaison) ;

• parkinsonisme peu sensible à la lévodopa ;

• syndrome cérébelleux (au moins un des signes suivants : ataxie de la marche, ataxie des membres, dysarthrie cérébelleuse ou anomalies oculomotrices) ;

2. et au moins un marqueur d’imagerie par résonance magnétique cérébrale.

Les critères pour l’AMS cliniquement probable incluent la HON, définie comme une chute de la PA ? 20/10 mmHg dans les 10 minutes de station debout ou au test d’inclinaison. Aucun marqueur d’imagerie par résonance magnétique n’est requis.

Alors que les lésions centrales dans le tronc cérébral supérieur dans la maladie de Parkinson sont associées à une perte d’innervation sympathique causant une atteinte postganglionnaire, notamment au niveau du cœur [62], dans l’AMS, les lésions centrales semblent être isolées. La scintigraphie myocardique au MIBG à l’iode-123 est un outil utile pour différencier la HON due à la maladie de Parkinson ou DCL de celle due à l’AMS. Dans l’AMS, conforme à une lésion préganglionnaire, aucune anomalie n’est trouvée, tandis que dans la maladie de Parkinson (et dans la DCL), la captation du traceur est altérée, suggérant une dénervation sympathique cardiaque même à un stade précoce, en l’absence de HON [63]. Cependant, une dénervation sympathique cardiaque postganglionnaire significative et une dysfonction sudomotrice ont été rapportées chez les patients avec AMS, en particulier à des stades avancés, rendant le diagnostic différentiel entre ces troubles difficile [64].

L’IAP est un trouble neurodégénératif du système nerveux autonome caractérisé cliniquement par la HON. L’insuffisance autonome peut également se manifester par des dysfonctionnements génito-urinaires, intestinaux et thermorégulateurs. Pathologiquement, l’IAP est caractérisée par un dépôt périphérique prédominant d’alpha-synucléine, mais les patients peuvent évoluer vers d’autres synucléinopathies [65].

5.1.3. Implication du système nerveux périphérique

Une variété de conditions métaboliques, auto-immunes, infectieuses, toxiques, génétiques et néoplasiques peuvent provoquer une dysfonction autonome avec HON. La dysautonomie est généralement due à des lésions des nerfs autonomes sympathiques. Dans des cas beaucoup plus rares, l’implication autonome peut être liée à une ganglionopathie auto-immune due généralement à des conditions inflammatoires ou paranéoplasiques.

Les principales causes de HON périphérique sont le diabète sucré, l’insuffisance rénale, la carence en vitamine B, les syndromes d’immunité altérée (par exemple, le syndrome de Sjögren et d’autres maladies auto-immunes du tissu conjonctif) et la toxicité (par exemple, alcool, chimiothérapie). D’autres causes rares peuvent également être investiguées, telles que des anomalies génétiques (par exemple, l’amylose familiale due à une mutation de la transthyrétine, la maladie de Fabry) ou des syndromes paranéoplasiques.

Dans la plupart des cas, le contexte clinique et les investigations neurophysiologiques et biologiques aideront à relier l’atteinte autonome à la pathologie sous-jacente. Cependant, le diagnostic peut être complexe et peut nécessiter des centres hautement spécialisés pour diagnostiquer la neuropathie des petites fibres (sensitives et autonomes) et réaliser une biopsie cutanée pour la densité des fibres nerveuses épidermiques, et des tests fonctionnels tels que les potentiels évoqués laser, les seuils de détection de la chaleur et du froid, ou la conductance cutanée électrochimique [66,67].

Enfin, dans certains cas, la dysautonomie peut être due à des lésions de la moelle épinière et sera diagnostiquée chez les patients avec tétraplégie traumatique, antécédents de radiothérapie cervicale, syringomyélie ou sclérose en plaques [68].

5.2. Hypotension orthostatique non neurogène

En cas d’hypotension orthostatique, il est recommandé de rechercher systématiquement une cause non neurogène, pouvant être liée aux médicaments, à l’hypovolémie ou à une maladie cardiaque [69], comme résumé dans le Tableau 2. L’HO non neurogène doit être recherchée même chez les patients présentant une HON, en particulier chez les personnes âgées, où le trouble est souvent multifactoriel.

Dans une méta-analyse récente incluant 69 essais contrôlés randomisés, les principales classes de médicaments antihypertenseurs associées à l’HO étaient les bêta-bloqueurs (odds ratio [OR] 7,76 [intervalle de confiance à 95 % 2,51-24,03] dans huit essais), les antihypertenseurs à action centrale (OR 2,40 [1,55-3,74] dans trois essais), et les alpha-bloqueurs (OR 1,87 [1,33-2,64] dans 18 essais), ces derniers étant principalement prescrits pour des raisons urologiques. Les principales classes de psychotropes entraînant une HO étaient les antidépresseurs tricycliques (OR 6,30 [2,86-13,91]) et les antipsychotiques (OR 2,38 [1,38-4,11]) [70]. Il est à noter qu’il n’y avait pas d’augmentation des chances de HO avec les inhibiteurs des canaux calciques, les bloqueurs du système rénine-angiotensine ou les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine [70]. Les diurétiques et les nitrates peuvent également augmenter le risque d’HO, surtout chez les patients âgés [71].

6. Traitement

La prise en charge de l’hypotension orthostatique (HO) vise à contrôler l’intensité et la fréquence des symptômes, à prévenir le risque de chutes et à éviter une hypertension excessive en décubitus. L’objectif à long terme, bien que le niveau de preuve soit faible, est de réduire la morbidité cardiovasculaire et non cardiovasculaire associée à la HO. Le traitement de la HO inclut des approches non pharmacologiques et pharmacologiques, en tenant compte du fait que la HO neurogène est parfois entrelacée avec des causes non neurogènes. La gestion de la HO est résumée dans la Figure 1.

6.1. Gestion non pharmacologique

Le traitement non pharmacologique est la pierre angulaire de la gestion de la HO. Cependant, peu d’essais de haute qualité sont disponibles sur la prise en charge non pharmacologique de la HO et de l’hypertension en décubitus [72–75]. De plus, la plupart des essais cliniques ont évalué un traitement unique, alors qu’en pratique clinique, il est recommandé d’adopter des approches personnalisées combinant des stratégies pour gérer à la fois l’hypertension en décubitus et la HO. Contrairement à la gestion de l’hypertension artérielle, il n’y a pas de cible de pression artérielle spécifique chez les patients atteints de HO ; l’objectif principal du traitement doit être d’améliorer les symptômes du patient et sa capacité à effectuer des activités.

6.1.1. Éducation

Pour aider les patients et leurs soignants, des outils éducatifs tels que des brochures, des vidéos ou des documents en ligne sont des atouts précieux [76]. Les objectifs éducatifs clés sont la reconnaissance précoce des symptômes et l’identification et l’évitement des situations pouvant déclencher des épisodes de HO. Ces facteurs de risque ou situations à haut risque incluent le fait de se lever rapidement ou de rester debout pendant de longues périodes, l’immobilité (surtout après l’exercice), les repas riches en glucides, la consommation d’alcool et les environnements chauds (temps chaud, douches chaudes, saunas, etc.) [77].

Les changements dans les habitudes quotidiennes et l’environnement du patient peuvent être des éléments clés [78]. Ces mesures incluent le fait de se lever progressivement, d’élever le lit de 10° (ce qui, en réduisant la natriurèse nocturne, prévient la HO matinale), d’éviter les siestes en position couchée (en utilisant un fauteuil inclinable) ou d’installer une chaise dans la salle de bain pour permettre des douches assises. Dans les cas très sévères, une petite chaise pliante portable et légère peut être utile. La hauteur du siège est un facteur déterminant, les chaises basses ayant un effet plus bénéfique [79].

6.1.2. Réévaluation des prescriptions

Les prescriptions des patients doivent être systématiquement examinées pour identifier les médicaments pouvant aggraver la HO (Tableau 2) ou l’hypertension en décubitus. Les médicaments inutiles peuvent être arrêtés, tandis que dans d’autres cas, une réduction de la dose ou un changement de la planification et de la répartition des doses peut être suggéré.

Les médicaments antihypertenseurs aggravent la HO, mais leur arrêt peut augmenter le risque d’événements cardiovasculaires ; le traitement doit donc être adapté et individualisé. En cas de HO, le risque de chutes et d’effets secondaires liés au traitement peut entraîner l’arrêt partiel ou complet du traitement. Les antihypertenseurs centraux, les alpha-bloquants et les bêta-bloquants sont les médicaments le plus souvent responsables de la HO et sont les premières classes à être arrêtées [80,81]. En cas de HO, des antihypertenseurs à faible dose et à courte durée d’action principalement le soir, avec chronothérapie guidée par MAPA, peuvent être préférables aux doses uniques de médicaments à longue durée d’action.

6.1.3. Compression veineuse et manœuvres physiques

La compression veineuse à l’aide de bas élastiques réduit la chute de la PA systolique orthostatique et est classiquement recommandée [74]. La thérapie de compression est plus efficace lorsqu’elle s’étend jusqu’à la taille, réduisant la stase veineuse dans les circulations splanchnique et mésentérique [82]. Cependant, les bas élastiques ou autres dispositifs de compression abdominale sont souvent inconfortables et mal acceptés, surtout par temps chaud. De plus, les bas de contention peuvent être difficiles à enfiler pour les patients handicapés.

Les manœuvres de contre-pression physique améliorent efficacement la tolérance à l’orthostatisme et sont faciles à mettre en œuvre [74,79]. Les manœuvres ayant démontré une augmentation de la PA incluent la contraction musculaire de tout le corps, le croisement des jambes, le piétinement ou le squat sur la pointe des pieds, le placement d’un pied sur une chaise en position debout et la flexion avant. Évidemment, s’asseoir et s’allonger (de préférence avec les jambes surélevées) sont les manœuvres les plus efficaces pour mettre fin à un épisode d’hypotension orthostatique. Ces mesures ne peuvent pas être utilisées par les patients qui n’ont pas de prodrome ou qui souffrent d’un handicap ou de troubles de l’équilibre.

6.1.4. Conseils diététiques

En complément, il peut être conseillé de boire un bolus d’eau avant les événements déclencheurs connus. L’ingestion rapide d’eau (500 mL en deux à trois minutes) provoque une augmentation de la PA dans les cinq à dix minutes, durant de 30 à 45 minutes. Ce réflexe dit osmopresseur est un réflexe spinal médié par une réduction aiguë de l’osmolarité portale. L’apport hydrique quotidien devrait être d’au moins deux à trois litres par jour. En parallèle, des repas fréquents et légers, faibles en sucres rapidement absorbés, et une réduction de la consommation d’alcool réduiront la sévérité de la HO, en particulier la HO postprandiale.

Il est recommandé aux patients souffrant de HO d’augmenter leur apport en sel alimentaire à 6 g et jusqu’à 10 g par jour, à condition qu’il n’y ait pas de contre-indications. La supplémentation en sel favorise l’expansion du volume plasmatique, améliorant ainsi la tolérance orthostatique [83].

6.1.5. Éviter le déconditionnement physique

Un entraînement d’intensité modérée doit être encouragé. L’exercice en position assise ou semi-assise (vélo, aviron) est mieux toléré. Une attention particulière doit être portée à la période suivant l’arrêt de l’effort, parfois associée à une syncope post-exercice.

6.2. Traitement pharmacologique

La prise en charge pharmacologique des patients atteints de HO est généralement la deuxième étape de la gestion lorsque les approches non pharmacologiques ne parviennent pas à prévenir les symptômes liés à la HO. La plupart des médicaments visent à augmenter la PA en agissant sur la paroi vasculaire (réponse pressive) ou le contenu (expansion volumique). La prescription de ces médicaments repose sur les symptômes et les valeurs de la PA et doit tenir compte des comorbidités telles que l’insuffisance cardiaque et l’insuffisance rénale chronique. En cas de comorbidités, le rapport bénéfice/risque doit être réévalué régulièrement par des équipes spécialisées. Pour la plupart de ces médicaments, les preuves concernant leur efficacité et leur sécurité à long terme restent limitées. Le traitement pharmacologique de la HO est résumé dans le Tableau 3.

Le traitement de base repose sur l’utilisation de la midodrine et de la fludrocortisone. Le premier médicament doit être démarré à faible dose et augmenté progressivement. En l’absence de réponse à un seul médicament, la combinaison de midodrine et de fludrocortisone présente un fort rationnel physiopathologique et semble être plus efficace et mieux tolérée qu’une augmentation de la posologie d’un seul médicament. Cependant, cette stratégie largement recommandée n’a jamais été testée dans un essai randomisé.

La fludrocortisone, un agoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes, entraîne une rétention de sel et d’eau (expansion volumique) induisant une augmentation dose-dépendante de la PA. En France, la posologie peut être augmentée jusqu’à 200 mg/jour, mais elle est limitée par le risque d’insuffisance cardiaque, d’hypertension en décubitus et de lésions rénales. Bien que nous recommandions l’utilisation de la fludrocortisone sur avis d’expert, les preuves concernant ses effets sur les symptômes ou sur la chute de la PA ainsi que la tolérance à long terme sont très faibles [84].

Parmi les médicaments pressors, la midodrine (un agoniste des récepteurs alpha-adrénergiques) [85,86] et la droxidopa (un précurseur synthétique de la noradrénaline) [87] peuvent être utilisés dans différents profils de patients (c’est-à-dire une gamme large pour la midodrine à des patients avec un faible taux de noradrénaline et une certaine mesure de dénervation sympathique postganglionnaire pour la droxidopa). Les deux sont de courte durée d’action et ne doivent pas être administrés dans les heures précédant le coucher afin d’éviter l’hypertension nocturne. La midodrine est administrée en deux ou trois doses par jour, ne dépassant pas 30–40 mg/jour, en tenant compte des contre-indications (par exemple, bradycardie, maladie coronarienne sévère, artériopathie oblitérante sévère, troubles prostatiques). Plusieurs essais de petite taille ont démontré que la midodrine a un impact positif sur les symptômes et augmente la PA debout (avec un pic une heure après la prise) chez les patients atteints de HON [85,86]. L’approbation de la droxidopa pour le traitement de la HON repose également sur des essais randomisés ayant prouvé que le médicament améliore significativement les symptômes et la PA debout [87].

D’autres médicaments sont des thérapies de deuxième ligne et reposent sur des preuves très limitées. Les inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline tels que l’atomoxétine [88] ont été associés à de meilleurs résultats lorsque les neurones sympathiques périphériques sont fonctionnels. L’inhibiteur de l’acétylcholinestérase pyridostigmine [89,90] peut être utilisé seul, mais est de préférence administré en combinaison avec d’autres médicaments pour renforcer la réponse pressive de la midodrine ou de l’atomoxétine. L’utilisation de l’érythropoïétine et de l’arginine vasopressine peut être discutée en équipes spécialisées. L’hypotension postprandiale peut être gérée avec l’utilisation d’acarbose [91], de caféine ou dans de rares cas avec l’analogue de la somatostatine octréotide [92].

6.3. Gestion de l’hypertension en décubitus

Chez les patients souffrant d’hypertension en décubitus, il est préférable d’utiliser des médicaments vasoconstricteurs à courte durée d’action (par exemple, la midodrine) avant les activités debout et à risque plutôt que des médicaments à longue durée d’action tels que la fludrocortisone. Les doses du soir des médicaments vasopresseurs à courte durée d’action doivent également être évitées. Dormir avec la tête du lit surélevée est également bénéfique pour minimiser l’hypertension en décubitus. Chez les patients qui nécessitent une thérapie antihypertensive avant le coucher, une faible dose de médicaments à courte demi-vie tels que l’énalapril, le losartan, la nifédipine ou la clonidine est souvent préférée.

6.4. Gestion de l’hypotension postprandiale

Le traitement repose principalement sur des règles diététiques, similaires à celles proposées dans le traitement de la HO, énumérées dans le Tableau 4 [93].

Certaines études ont montré que les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase tels que l’acarbose réduisent l’HPP chez les patients souffrant d’insuffisance autonome. En limitant l’absorption du glucose, l’acarbose agit pour réduire les effets vasodilatateurs de l’insuline et peut-être d’autres peptides intestinaux [91].

L’octréotide, un analogue de la somatostatine, peut être utilisé dans les cas d’HPP sévère. Son utilisation est limitée par les effets secondaires et le coût élevé. Les peptides intestinaux pourraient être d’intérêt en tant que cibles potentielles pour l’HPP [42].

7. Conclusion

La HO est un trouble clinique fréquent associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité. Tous les cliniciens, en médecine générale et dans les spécialités médicales, doivent être capables de diagnostiquer la HO et de diriger les premières étapes du bilan étiologique et du traitement. La prise en charge de la HO implique des approches non pharmacologiques et pharmacologiques, en tenant compte du fait que la HO neurogène est parfois entrelacée avec des causes non neurogènes. La gestion primaire repose sur des mesures non pharmacologiques, qui peuvent être suffisantes chez une grande proportion de patients. Cependant, la HO peut révéler des maladies rares et sévères ; le traitement des formes les plus sévères, souvent associées à une hypertension en décubitus marquée, peut être très complexe. Ces situations nécessitent clairement une approche multidisciplinaire incluant des neurologues spécialisés, gériatres, cardiologues et spécialistes de l’hypertension.

Contrairement au pronostic sombre et au fardeau socio-économique de la HO, qui sont bien documentés, le traitement du trouble repose sur un faible niveau de preuve. Des recherches supplémentaires et le développement de nouvelles thérapies sont urgemment nécessaires dans ce domaine.