01a - Recommandations ESH/SFHTA 2021 pour la mesure de la pression artérielle au cabinet et en dehors du cabinet

1. Introduction (1-4)

L’hypertension artérielle (HTA^?) est le principal facteur de risque^? modifiable de morbidité et de mortalité dans le monde. La base du diagnostic et de la prise en charge de l’HTA est la mesure de la pression artérielle (PA^?), qui est utilisée en routine pour initier ou éviter des examens coûteux et des interventions thérapeutiques à long terme. Une méthodologie de mesure inadéquate de la PA ou l’utilisation d’appareils de mesure de la PA imprécis peuvent conduire soit à un sur-diagnostic et à un traitement inutile, soit à un sous-diagnostic entraînant un risque accru de maladies cardiovasculaires (MCV) évitables.

La PA au cabinet est mesurée à l’aide de différentes méthodes (auscultatoire, automatisée, sans surveillance avec le patient seul dans le cabinet), et en dehors du cabinet à l’aide de la mesure ambulatoire de la PA (MAPA^?) ou de la mesure de la PA à domicile (automesure), ainsi que dans d’autres environnements (pharmacies, espaces publics). Avec des recommandations sur l’HTA préconisant actuellement des objectifs tensionnels plus bas, la précision de la mesure de la PA est devenue encore plus importante pour obtenir un contrôle optimal et prévenir les effets indésirables liés à un sur-traitement. Les recommandations actuelles incitent à une utilisation généralisée de la MAPA et de l’automesure tensionnelle (AMT^?) pour détecter l’hypertension blouse blanche (HTA-BB^?), l’hypertension masquée (HTA-M), l’hypertension résistante et d’autres conditions cliniquement importantes. Cependant, à ce jour, la classification de la PA, ainsi que le seuil et la cible du traitement, sont toujours basés sur les mesures conventionnelles de la PA au cabinet.

Ces recommandations de la Société Européenne d’Hypertension Artérielle (ESH^?) visent à résumer les recommandations essentielles concernant les mesures de la PA pour la pratique clinique en cabinet et en dehors du cabinet. Les membres du groupe de travail de l’ESH sur la surveillance de la PA et la variabilité cardiovasculaire ont préparé ce premier projet, qui a été revu par les membres du Conseil de l’ESH afin de formuler un projet de recommandations. Ce document a ensuite été revu par des experts internationaux externes, dont des médecins généralistes, et des recommandations finales ont été élaborées.

2. Aspects communs à toute technique de mesure de la PA

2.1. Précision des appareils de mesure de la PA (tensiomètres) (5,6)

Contexte

— Des appareils fiables sont essentiels pour mesurer correctement la PA. Si les appareils utilisés sont imprécis, les mesures peuvent être trompeuses. Les appareils électroniques automatisés sont maintenant utilisés presque exclusivement pour l’AMT et la MAPA et, de plus en plus, pour la mesure de la PA au cabinet.
— Pour la validation clinique des tensiomètres électroniques, plusieurs protocoles élaborés par des organisations scientifiques ont été utilisés par le passé. En 2018, une norme universelle a été élaborée par l’American Association for the Advancement of Medical Instrumentation, l’ESH et l’Organisation Internationale de Standardisation (AAMI/ESH/ISO) pour une utilisation mondiale.
— Seuls les appareils de mesure de la PA qui ont été validés à l’aide d’un protocole établi devraient être utilisés (tableau 1). Malheureusement, la plupart des appareils disponibles sur le marché n’ont pas fait l’objet d’une évaluation indépendante selon un protocole établi.
— Un tensiomètre électronique, qui a été validé chez les adultes, peut ne pas être précis dans d’autres populations particulières, notamment les enfants, les femmes enceintes, les personnes ayant de très gros bras (circonférence > 42 cm) et les patients présentant une arythmie (en particulier de fibrillation auriculaire). Dans ces populations, une validation spécifique est nécessaire.

Tableau 1 : Organisations et Sociétés savantes* fournissant des listes, en ligne, de tensiomètres validés

Choix des tensiomètres fiables
— Des listes actualisées de tensiomètres validés peuvent être téléchargées à partir de plusieurs sites web ; celles qui sont associées à des organisations scientifiques sont énumérées dans le Tableau 1.
— À l’heure actuelle, sur les plus de 4000 dispositifs disponibles sur le marché mondial, moins de 10% ont passé les protocoles de validation établis.
— Les appareils de mesure de la PA dotés de fonctions supplémentaires (par exemple, la mesure de la vitesse de l’onde de pouls ou de la PA centrale, la détection de la fibrillation auriculaire, l’actigraphie (analyse de l’activité du patient et du cycle veille-sommeil) doivent être validés pour ces fonctions et des preuves doivent être fournies pour valider leur utilisation dans la pratique clinique.

2.2. Brassards pour tensiomètres (3,4,7)

Caractéristiques des brassards

— Les tensiomètres électroniques sont munis de leurs propres brassards, qui ne sont pas interchangeables avec ceux d’autres tensiomètres, même de la même marque.
— La sélection d’une taille de brassard appropriée est cruciale pour une mesure précise de la PA et dépend du périmètre huméral de chaque individu. Un brassard plus petit que nécessaire surestime la PA et un brassard plus grand la sous-estime. Un seul brassard ne peut pas s’adapter à toutes les tailles de bras de tous les adultes.
— Appareils de mesure manuels : utiliser un brassard à vessie gonflable dont la longueur est de 75 à 100 % de la circonférence mesurée au milieu du bras de la personne et la largeur de 37 à 50 % de la circonférence du bras.
— Appareils électroniques automatisés : sélectionnez la taille du brassard en suivant les instructions de l’appareil. Certains appareils sont dotés de brassards "large gamme" (XL), qui conviennent au bras de la plupart des adultes, mais nécessitent une validation appropriée.
— Personnes ayant de gros bras (circonférence du milieu du bras >42 cm) : préférez un brassard de forme conique car un brassard rectangulaire peut surestimer la PA. Lorsque la PA ne peut être mesurée à l’aide d’un brassard pour le bras, un dispositif électronique validé au poignet peut être utilisé.

Procédure

— Placer le centre de la vessie sur le pouls de l’artère humérale dans la fosse antécubitale.
— L’extrémité inférieure du brassard doit se trouver à 2 - 3 cm au-dessus de la fosse antécubitale.
— Le brassard doit exercer un serrage comparable sur les bords supérieur et inférieur. Un doigt doit pouvoir passer facilement sous le brassard en haut et en bas.

2.3. HTA blouse blanche (HTA-BB) et HTA masquée (HTA-M) (1,2,8–10)

Lorsque la PA est évaluée à l’aide de mesures effectuées en cabinet et en dehors du cabinet (AMT ou MAPA), les patients sont classés en quatre catégories (Fig. 1) :
— normotension (PA au cabinet et PA en dehors du cabinet normale) ;
— hypertension artérielle permanente (PA au cabinet et PA en dehors du cabinet élevées) ;
— HTA-BB (PA au cabinet élevée mais PA en dehors du cabinet normale) ;
— HTA-M (PA en dehors du cabinet élevée mais PA au cabinet normale).

Figure 1. Classification des patients en fonction de leurs mesures de PA au cabinet et en dehors du cabinet.

— L’HTA-BB et l’HTA-M sont fréquentes tant chez les personnes non traitées que chez celles dont l’hypertension est traitée. Même si les mesures de la PA sont effectuées avec soin, environ 15 à 25 % des personnes qui se rendent dans les centres d’HTA présentent une HTA-BB et 10 à 20 % une HTA-M.
— Les diagnostics d’HTA-BB et d’HTA-M doivent être confirmés par une deuxième série de mesures de la PA effectuées en dehors du cabinet, car leur reproductibilité est limitée (Tableau 2).
— Lorsque la PA au cabinet est proche du seuil de 140/90mmHg, la probabilité d’un mauvais diagnostic est accrue. Ainsi, chez les personnes dont la PA au cabinet se situe dans la fourchette d’HTA de grade 1 (140-159/90-99mmHg), la probabilité d’HTA-BB est plus élevée que chez celles dont la PA au cabinet est plus élevée. De même, la probabilité d’HTA-M est plus élevée chez les personnes dont la PA au cabinet se situe dans la fourchette des PA normales hautes (130139/85-89mmHg) que chez celles dont la PA au cabinet est plus basse. Par conséquent, lorsque la PA est comprise entre 130 et 139/85-99 mmHg, il est fortement recommandé de procéder à une évaluation de la PA en dehors du cabinet médical.
— Dans certains cas particuliers, comme les femmes enceintes, les enfants et les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique, la surveillance de la PA en dehors du cabinet est particulièrement importante pour le diagnostic et le suivi. Des recommandations spéciales doivent être suivies dans ces cas, qui ne sont pas abordées dans ces recommandations.

Tableau 2 : Diagnostic et gestion des hypertensions blouse blanche et masquée (chez les personnes non traitées ou traitées)

2.4. Variabilité de la PA (11,12)

Les conséquences cardiovasculaires néfastes de l’hypertension, notamment les événements cardiovasculaires et la mortalité, dépendent en grande partie de l’augmentation des valeurs moyennes de la PA. Ainsi, la prise de décision en matière d’hypertension est basée sur les valeurs moyennes à partir de plusieurs mesures de la PA obtenues au cabinet et en dehors du cabinet. Cependant, la PA est caractérisée par des fluctuations à court terme (MAPA des 24 h), à moyen terme (AMT jour après jour) et à long terme (PA au cabinet visite après visite), qui sont le résultat d’interactions complexes entre des mécanismes de régulation cardiovasculaire intrinsèques et des facteurs environnementaux et comportementaux extrinsèques.
Des études observationnelles et des analyses secondaires non randomisées d’essais contrôlés randomisés suggèrent qu’une majoration de la variabilité tensionnelle est associée à une incidence^? accrue d’événements cardiovasculaires, mais sa valeur prédictive supplémentaire n’est pas claire.

Ainsi, à l’heure actuelle, la variabilité de la PA reste un sujet de recherche sans application dans la pratique quotidienne.

3. Mesure de la PA au cabinet (14,13)

(Poster avec les recommandations-clé : voir supplément), http://links.lww.com/HJH/B621

Contexte (Tableau 3)

— La PA au cabinet reste la méthode la plus utilisée, et souvent la seule, pour le diagnostic et la prise en charge de l’hypertension. C’est la méthode la plus étudiée et la plus solidement étayée, sur laquelle reposent la classification de l’HTA et les seuils recommandés pour l’instauration d’un traitement ainsi que les objectifs thérapeutiques.
— Utilisée seule, la PA au cabinet peut conduire à des erreurs dans le diagnostic d’hypertension chez des personnes non traitées et traitées.
— Dans la mesure du possible, les décisions de diagnostic et de traitement doivent être prises à l’aide de mesures de la PA en dehors du cabinet (AMT ou MAPA). Si cela n’est pas possible, des mesures répétées de la PA au cabinet doivent être effectuées lors de plusieurs visites.

Tableau 3. Avantages et limites de la mesure de la PA au cabinet

Exigences relatives aux tensiomètres

— Utiliser un appareil électronique (oscillométrique) automatisé, équipé d’un brassard huméral, validé selon un protocole établi (Tableau 1), de préférence un appareil qui réalise automatiquement trois lectures.
— Si des dispositifs automatisés validés ne sont pas disponibles, il faut alors utiliser un dispositif d’auscultation électronique manuel (hybride) avec un affichage de type colonne à mercure LCD ou LED, ou un compte à rebours numérique (les sphygmomanomètres à mercure sont interdits dans la plupart des pays). Des dispositifs anéroïdes de bonne qualité résistant aux chocs peuvent être utilisés, mais ils doivent être calibrés au moins une fois par an. Dégonfler à une vitesse de 2 à 3 mmHg/s et utiliser le 1 er bruit de Korotkoff pour la pression artérielle systolique (PAS^?) et le 5ème bruit pour la pression artérielle diastolique (PAD^?) chez les adultes et les enfants (utiliser le 4 ème bruit de Korotkoff si les bruits sont présents lors du dégonflement complet ou au point < 40mmHg).
— Les dispositifs électroniques destinés aux enfants et aux femmes enceintes doivent être validés spécifiquement dans ces populations.
— Sélectionner la taille du brassard en fonction de la circonférence du bras de la personne, conformément aux instructions de l’appareil (section 2.2).
— Assurer le bon fonctionnement de l’appareil par un entretien annuel.

Diagnostic de l’hypertension basé sur la mesure de la PA au cabinet

— Au moins 2 ou 3 consultations au cabinet à intervalles de 1 à 4 semaines (en fonction du niveau de la PA et du risque de MCV) sont généralement nécessaires pour l’évaluation de la PA au cabinet.
— Un diagnostic ne doit pas être posé lors d’une seule visite au cabinet médical, à moins que la PA ne soit très élevée (PA > 180/110 mmHg) et qu’il y ait des signes d’atteinte des organes cibles ou de MCV.
— Dans la plupart des cas, le diagnostic d’hypertension doit être confirmé par des AMT ou une MAPA. En particulier, chez les personnes non traitées ou traitées dont la PA se situe dans la fourchette de l’hypertension de grade 1 (140159/90-99 mmHg), il est fortement recommandé d’effectuer des AMT ou une MAPA en raison de la probabilité accrue d’HTA-BB ; il en est de même chez les personnes dont la PA est normale (130-139/85-89 mmHg), car elles présentent une probabilité accrue d’HTA-M (Tableau 4).
— S’il n’est pas possible d’effectuer d’AMT ou une MAPA, il faut confirmer le diagnostic en effectuant d’autres mesures de la PA au cabinet lors de visites répétées.

Différence de la PA entre les deux bras

— Lors de la visite initiale, mesurez la PA aux deux bras (certains appareils électroniques professionnels peuvent mesurer la PA simultanément).
— Une différence de PAS > 10mmHg entre les deux bras, doit être confirmée par des mesures répétées. Dans ce cas, il convient d’utiliser le bras dont la PA est la plus élevée.
— Une différence constante de la PA > 20mmHg entre les deux bras, nécessite une recherche de maladie artérielle.

Mesure de la PA debout

— En plus de la PA en position assise, la PA en position debout doit être mesurée chez les patients présentant une hypertension traitée, en cas de symptômes suggérant une hypotension posturale, en particulier chez les personnes âgées et chez les patients souffrant de maladies neurodégénératives (par ex. maladie de Parkinson, démence) ou de diabète.
— Mesurer la PA en position debout après 1 minute et après 3 minutes.
— L’hypotension orthostatique se définit par une diminution de la PAS de ? 20mmHg survenant dans les 3 minutes en position debout.

Figure 2 : Méthode de mesure de la PA (cabinet et AMT)

Mesure automatique de la PA au cabinet sans surveillance

— La mesure automatique de la PA (3 lectures ou plus) sans la présence du personnel médical dans la salle d’examen (patient seul), ou encore mesure de la PA sans surveillance, permet une évaluation standardisée de la PA en garantissant un environnement calme, un appareil automatisé, des lectures multiples de la PA, sans parler.
— La mesure de la PA automatisée sans surveillance réduit mais n’élimine pas le phénomène d’HTA-BB, et le phénomène d’HTAM est également présent comme avec les mesures de PA habituelles. Ainsi, une nouvelle évaluation de la PA en dehors du cabinet (AMT ou MAPA) est souvent nécessaire pour établir un diagnostic précis.
— Les mesures de la PA sans surveillance donnent généralement des valeurs plus faibles que les mesures habituelles de la PA, et elles semblent être similaires à celles de la MAPA de jour. Ainsi, le seuil de diagnostic de l’hypertension à l’aide de la PA sans surveillance est plus bas qu’avec les mesures habituelles de la PA, mais il n’est pas encore clairement défini et les données sur la corrélation avec les événements cardiovasculaires sont insuffisantes.
— La mesure de la PA sans surveillance peut ne pas être réalisable dans plusieurs contextes de la pratique clinique.

Tableau 4. Interprétation de la PA moyenne au cabinet (au moins 2 à 3 visites avec 2 à 3 mesures par visite)

4. Mesure ambulatoire de la PA des 24h(MAPA) (1-4,14)

(Poster avec les recommandations-clé : voir supplément), http://links.lww.com/HJH/B621

Contexte (Tables 5-6)

— Fournit plusieurs mesures de la PA en dehors du cabinet, dans l’environnement habituel de chaque individu.
— Permet de mesurer la PA pendant les activités quotidiennes de la journée et le sommeil nocturne.
— Permet d’identifier l’HTA-BB et l’HTA-M.
— Permet d’évaluer le contrôle de la PA sur 24 heures sous traitement antihypertenseur.
— Recommandé dans plusieurs recommandations comme la meilleure méthode pour diagnostiquer l’hypertension.

Tableau 5. Avantages et limites de la MAPA

Tableau 6. Indications de la MAPA

Tableau 7. Mise en œuvre/applications de la MAPA

Exigences des dispositifs de MAPA et leur utilisation

— Dispositif électronique (oscillométrique) avec brassard huméral validé selon un protocole établi (Tableau 1).
— Sélectionner la taille du brassard en fonction de la circonférence du bras de la personne, conformément aux instructions de l’appareil (section 2).
— Les dispositifs destinés aux enfants ou aux femmes enceintes doivent être validés spécifiquement dans ces populations.
— Assurer le bon fonctionnement de l’appareil par un entretien annuel.
— Recommandations sur la mise en œuvre de la MAPA dans le Tableau 7.

Figure 3. Enregistrements de la MAPA sur 24 heures : (a) normal ; (b) hypertendu « dipper » ; (c) hypertendu « non-dipper »

5. Automesure tensionnelle (AMT) (1-4,15,16)

(Poster avec les recommandations-clé : voir supplément), http://links.lww.com/HJH/B621.

Contexte (Tables 8-9)

— Largement utilisée dans de nombreux pays
— Fournit de multiples lectures de la PA en dehors du cabinet, dans l’environnement habituel de chaque individu.
— Identifie l’HTA-BB et l’HTA-M.
— Recommandée comme la meilleure méthode pour le suivi à long terme de l’hypertension traitée.

Tableau 8. Avantages et limites de l’AMT

Tableau 9. Indications de l’AMT

Figure 4 : Relevé d’automesure sur 7 jours

Exigences et utilisation des dispositifs d’AMT

— Dispositif électronique (oscillométrique) avec brassard huméral validé selon un protocole établi (Tableau 1).
— Préférer les appareils permettant le stockage et le calcul automatique de la moyenne de plusieurs mesures, ou dotés d’une connectivité par téléphone mobile, PC ou lien Internet permettant le transfert de données.
— Les dispositifs de poignet ne sont généralement pas recommandés en raison de leur précision inférieure à celle des dispositifs huméraux et des problèmes liés à une utilisation incorrecte. Les dispositifs au poignet validés peuvent être utilisés chez les personnes ayant des bras très larges lorsque la mesure au brassard huméral n’est pas possible ou fiable.
— Les appareils auscultatoires ne sont généralement pas recommandés pour l’AMT. De même, les appareils à brassard digitaux, les bracelets et autres appareils sans brassard ne doivent pas être utilisés pour l’AMT.
— Les dispositifs destinés aux enfants ou aux femmes enceintes doivent être validés spécifiquement dans ces populations.
— Sélectionner la taille du brassard en fonction de la circonférence du bras de la personne, conformément aux instructions de l’appareil
— Recommandations sur la mise en œuvre de l’AMT et la formation des patients dans les encadrés 4-7

6. Mesure de la PA dans les pharmacies (17)

Contexte (Table 10)

— Largement utilisée dans plusieurs pays.
— Sa validité et son applicabilité à la gestion des patients n’ont pas été suffisamment étudiées.
— La MAPA des 24h peut être réalisée dans les pharmacies.

Tableau 10. Avantages et limites de la mesure de la PA dans les pharmacies

7. Mesure de la PA dans les espaces publics (4)

Contexte (Tableau 11)

— Il existe des espaces publics dotés de stations où la PA est mesurée à l’aide d’un dispositif automatique déclenché par l’utilisateur.
— Très peu étudiée, mais utile pour le dépistage dans la population générale.

Tableau 11. Avantages et limites de la mesure de la PA dans les espaces publics

8. Dispositifs portables sans brassard (18)

Un grand nombre d’appareils portables sans brassard (bracelet) sont disponibles sur le marché et prétendent mesurer la PA avec précision. Ces appareils sont équipés d’un capteur qui évalue la pulsation des artérioles et estiment la PA en fonction de la vitesse de l’onde de pouls, ou d’autres technologies. Les dispositifs portables sans brassard ont du potentiel, car ils permettent d’obtenir des mesures multiples, voire continues, de la PA pendant des jours ou des semaines, sans être gênés par la compression du membre induite par le brassard. L’évaluation de la précision des dispositifs sans brassard nécessite l’utilisation d’un protocole de validation spécifique à ces dispositifs et comprend des procédures supplémentaires à celles utilisées pour les dispositifs à brassard conventionnels.
Actuellement, la précision et l’utilité des dispositifs sans brassard sont incertaines. Par conséquent, ils ne doivent pas être utilisés pour des décisions de diagnostic ou de traitement.

9. Technologies mobiles et applications (19)

Récemment, l’expansion impressionnante des appareils mobiles a conduit au développement des technologies de santé mobile (mHealth), identifiées par l’OMS^? comme un promoteur potentiel de meilleures conditions de santé même dans les pays à faible revenu, grâce à des stratégies basées sur des applications mobiles. Cependant, malgré de bons résultats dans les études cliniques, la télésurveillance de la PA basée sur les services de prestataires professionnels n’est pas régulièrement mise en œuvre dans la pratique quotidienne, principalement en raison des coûts élevés d’installation et de maintenance.

La santé numérique est une approche prometteuse et a le potentiel d’améliorer considérablement la prise en charge des patients présentant une hypertension. Cependant, les interventions proposées sont très hétérogènes et des essais contrôlés randomisés de puissance adéquate sont nécessaires pour clarifier la faisabilité, l’efficacité et le rapport coût-efficacité de ces nouvelles stratégies, avant de pouvoir les recommander pour la pratique clinique.

10. Utilisation combinée des méthodes de mesure de la PA (Tableau 12) (1-4)

PA au cabinet

— La PA au cabinet est la méthode la plus utilisée et souvent la seule disponible pour la gestion de l’hypertension, sur laquelle sont basés la classification de la PA, les seuils pour l’initiation du traitement et les objectifs tensionnels.
— L’évaluation de la PA en dehors du cabinet (MAPA ou AMT) est nécessaire pour l’évaluation précise de nombreuses personnes traitées ou non. Si cela n’est pas possible, des mesures répétées de la PA doivent être effectuées lors de visites supplémentaires au cabinet.

AMT et MAPA

— Les deux méthodes sont appropriées pour le diagnostic de l’hypertension, la titration du traitement et le suivi à long terme. La MAPA peut être plus appropriée pour l’évaluation initiale et l’AMT pour le suivi à long terme.
— La MAPA est mieux étudiée et donne des résultats pour la PA diurne et la PA nocturne sur les 24 heures en limitant les biais liés à la mesure au cabinet. Cependant, elle est relativement coûteuse, peu accessible, insuffisamment remboursée dans de nombreux pays et non acceptée pour une utilisation répétée par certains patients.
— L’AMT est largement disponible à un coût relativement faible dans la plupart des pays, elle est bien acceptée par la plupart des patients pour une utilisation à long terme et améliore l’observance au traitement. Cependant, elle n’est pas souvent standardisée, des dispositifs non validés sont souvent utilisés, et une éducation et des conseils appropriés aux patients sont nécessaires.
— En général, deux des trois méthodes (au cabinet, à domicile, en ambulatoire), qui concordent, sont nécessaires pour établir un diagnostic fiable. Chez la plupart des patients, la PA doit être évaluée au cabinet et avec une MAPA ou des AMT. Lorsque les mesures effectuées en cabinet et en dehors du cabinet concordent sur la classification de l’hypertension (Fig. 1), un diagnostic peut être posé en toute sécurité. Lorsqu’elles ne concordent pas (HTA-BB, HTA-M), une confirmation par des mesures répétées de la PA au cabinet et en dehors du cabinet est nécessaire et les décisions doivent être basées sur la MAPA ou l’AMT. L’idéal serait d’utiliser les 2 méthodes, la MAPA et l’AMT, car elles fournissent parfois des informations différentes et complémentaires.

Mesure de la PA dans les pharmacies et espaces publics

— Les preuves concernant les seuils de diagnostic ou l’utilité clinique pour le diagnostic et la prise en charge de l’hypertension sont insuffisantes. Par conséquent, ils sont utiles pour le dépistage et non pour la prise de décision.

Tableau 12 : Utilité clinique des méthodes de mesure de la PA au cabinet et hors cabinet