01a - HTA et fibrillation atriale (Afib)

1. Épidémiologie HTA et FA

L’hypertension est le principal facteur de risque indépendant de FA et aussi le plus facilement modifiable. L’HTA double le risque de survenue de FA et la majorité des patients avec FA sont hypertendus (50 à 90% dans les essais). Même si ce risque relatif (1.4 à 2) est relativement faible, du fait de sa très grande prévalence, l’HTA rend compte de plus de cas de FA qu’aucun autre facteur de risque. Des études récentes ont montré une relation dose-effet entre la PA systolique/diastolique et la FA, avec une augmentation du risque de 16 % à 17 % pour chaque augmentation de 10 mmHg de la PA (Du 2017, Psaty 1997). Même la pré-hypertension a été associée de façon répétée à une incidence plus élevée de FA (Grunvold 2012, Conen 2009, Santoro 2015). Les nouvelles données suggèrent que le contrôle strict de la pression artérielle peut réduire le risque de FA, notamment grâce à des stratégies de traitement antihypertenseur intensif. L’étude SPRINT, par exemple, a montré qu’un contrôle plus rigoureux de la PA (PA systolique < 130 mmHg) était associé à une réduction significative du risque de FA chez les patients hypertendus (Xia 2023, ESC 2024).

Au niveau de la population générale, le risque de FA attribuable à l’hypertension est d’environ 25 % lorsqu’on inclut le stade pré-hypertensif (Huxley 2011).

Après ablation de la FA, il est établi que l’hypertension au moment de l’ablation ou après l’ablation est indépendamment associée à une récurrence de la FA, et cette association est encore plus importante en cas d’hypertension non contrôlée (Santoro 2015, Palisgaard 2018). Les chiffres de PA systolique et la durée de l’HTA conditionnent le remodelage atrial, alors que la pression pulsée est plus étroitement liée à l’incidence et au risque de FA. L’obésité, les apnées du sommeil et la néphropathie post-hypertensive sont des facteurs de risque indépendants d’HTA, de FA ou de remodelage atrial, ou d’anomalies ECG. Une fraction des FA dites "idiopathiques" (patients < 60 ans sans cardiopathie connue) surviennent en fait chez des patients hypertendus non diagnostiqués (du fait de l’absence de MAPA) ou masquée de jour par un traitement béta-bloqueur ou BCC. De plus, les nouvelles lignes directrices soulignent que le remodelage atrial est accéléré par l’HTA persistante, augmentant la rigidité et la dilatation de l’oreillette gauche, ce qui favorise la perpétuation de la FA (Michaud 2021, ESC 2024).

Les Directives ESC 2024 soulignet que le contrôle strict de l’hypertension avant et après l’ablation est crucial pour réduire le risque de récidive de la FA. Ces lignes directrices mettent en avant l’importance du traitement de l’HTA pour minimiser le remodelage atrial, un facteur clé dans la pathophysiologie de la FA récurrente[ESC 2024]. Les nouvelles recommandations indiquent que la variabilité de la pression artérielle, et non seulement les niveaux moyens, joue un rôle significatif dans le risque de FA. Des stratégies visant à réduire cette variabilité, comme le contrôle intensif de la PA et l’utilisation d’antihypertenseurs de longue durée d’action, peuvent réduire la survenue de la FA ?25†source ?. Enfin, de nouvelles preuves soulignent l’importance des concentrations d’aldostérone, notamment dans les cas d’hypertension secondaire comme l’hyperaldostéronisme primaire. Cette condition est associée à un risque accru de FA par des mécanismes de fibrose atriale et de remodelage cardiaque, suggérant la nécessité d’un dépistage plus systématique chez les patients hypertendus présentant une FA récurrente ou inexpliquée* ?24†source ?.

Figure 1 : Epidémiologie de la fibrillation atriale et de ses complications (d’après ESC 2020 Guidelines)

2. Dépistage de la FA et mesure de la pression artérielle en cas de FA

La plupart des sociétés cardiovasculaires préconisent le dépistage de la FA chez les personnes âgées (> 65 ans) ou chez celles qui présentent un risque élevé de FA (Freedman 2017). Ce dépistage est classiquement effectué par la palpation du pouls lors des consultations, confirmée si besoin par ECG (January 2019, Camm 2012). Cette méthode n’a qu’une précision diagnostique modeste avec une sensibilité et une spécificité de 87 % et 81 %, respectivement, et elle ne dépiste pas la plupart des épisodes de FA paroxystique (Hobbs 2005). La surveillance continue à long terme à l’aide d’outils tels que le Holter, et les dispositifs d’enregistrement à boucle implantable (REVEAL) ont permis d’améliorer la détection de la FA, mais sont encombrants, coûteux, voire invasifs.

Les technologies basées sur les algorithmes de détection de la FA et les dispositifs électroniques personnels "intelligents" de fitness sont des nouveaux moyens pour dépister la FA. Un algorithme de détection de la FA a été développé pour les moniteurs oscillométriques de PA (Wiesel 2004, Wiesel 2009). L’algorithme est distinct de celui utilisé pour la mesure de la PA, ce qui permet son utilisation dans plusieurs marques d’appareils automatisés de PA. La précision diagnostique a été étudiée dans plus de 5 essais cliniques à ce jour comparant l’algorithme à l’ECG 12 dérivations (Kearley 2014, Wiesel 2014, Stergiou 2009). Une méta-analyse suggère que les moniteurs de PA équipés de l’algorithme de détection de la FA sont fiables pour le dépistage de la FA chez les patients de plus de 65 ans (sensibilité 0,98, IC95% 0,95-1,00 ; spécificité 0,92, IC95% 0,88-0,96) (Verberk 2016). Cette technologie a également été étudiée avec les moniteurs de PA automatisés à domicile et s’avère être une méthode rentable et précise pour détecter la FA paroxystique chez les patients hypertendus de 65 ans et plus (Wiesel 2013).

Les appareils dits "intelligents" (incluant les téléphones et les montres) permettent de surveiller la fréquence cardiaque et peuvent être équipés d’un logiciel de détection de la FA. La plupart de ces appareils utilisent la photopléthysmographie pour détecter les changements de volume sanguin dans la microvasculature, ce qui peut être utilisé pour différentes applications comme la variabilité de la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la saturation en oxygène (Allen 2007). Les avantages de cette technologie pour le dépistage de la FA ne sont pas encore clairs, étant donné que la population la plus susceptible de porter une montre intelligente (les jeunes) et la population qui bénéficierait du dépistage de la FA (sujets âgés) se chevauchent peu (Reiffel 2019). L’introduction de dispositifs intelligents pourrait faciliter le dépistage ambulatoire de la FA avec une bonne précision diagnostique, mais le rapport coût-efficacité doit encore être étudié dans les populations ayant le risque le plus élevé. L’utilisation de dispositifs intelligents, tels que les montres connectées, pour le dépistage de la FA gagne en popularité, bien que leur efficacité diagnostique soit encore en cours d’évaluation, en particulier dans les populations à risque élevé (ESC 2024) ?26†source ?.

3. Définitions et classification de la FA

Selon les dernières recommandations de l’ESC 2024, les différentes formes de FA sont classées comme suit :

• FA premier épisode : premier épisode documenté, indépendamment de sa durée ou de la sévérité des symptômes associés.

• FA paroxystique : épisodes récurrents de FA qui se terminent spontanément, généralement en moins de 48 heures, mais parfois jusqu’à 7 jours, ou arrêtés par cardioversion médicamenteuse ou électrique dans les 7 jours.

• FA persistante : épisodes de FA durant plus de 7 jours, nécessitant souvent une cardioversion électrique ou médicamenteuse pour rétablir le rythme sinusal.

• FA persistante de longue durée : FA continue durant plus de 12 mois, avec une décision de maintien du contrôle du rythme par un traitement spécifique.

• FA permanente : FA acceptée, avec une décision partagée de ne pas tenter de cardioversion pour rétablir le rythme sinusal.

Les nouvelles recommandations insistent sur l’importance d’une classification précise pour guider le choix des stratégies thérapeutiques et de prise en charge du patient, notamment en ce qui concerne l’indication de l’ablation ou des traitements médicamenteux ?26†source ?. Ces recommandations insistent sur l’importance de reclassifier les formes de FA de manière dynamique, selon l’évolution clinique du patient, et sur l’intérêt du dépistage systématique chez les personnes à risque afin de mieux identifier les formes silencieuses et d’éviter les complications associées (ESC 2024).

4. Physiopathologie et mécanismes de la FA

La fibrillation est déclenchée par des extra-systoles isolées ou en salves, provenant le plus souvent des veines pulmonaires, mais d’autres foyers peuvent également exister. Ces déclencheurs (« gâchettes ») initient des circuits de réentrée au sein des oreillettes, conduisant à une activation atriale rapide et désorganisée. Les mécanismes de ré-entrée, les vagues spirales (rotors) et les ondes électrophysiologiques rapides constituent le substrat principal maintenant la FA. Les substrats et gâchettes sont modulés par le tonus neurovégétatif et les anomalies ioniques.

Les nouvelles données physiopathologiques mettent en avant l’importance des altérations structurelles et électriques du tissu atrial, notamment la fibrose et la dilatation, exacerbées par des facteurs de risque tels que l’hypertension, l’obésité, et les apnées du sommeil. Ces anomalies augmentent la susceptibilité des oreillettes à la fibrillation et contribuent à un remodelage atrial progressif, créant un cercle vicieux de perpétuation de la FA (ESC 2024). Les nouvelles données montrent que la fibrose auriculaire, résultant de multiples facteurs tels que l’âge, l’HTA, l’obésité, le diabète et l’insuffisance cardiaque, joue un rôle clé dans le maintien de la FA. Les modifications structurelles et électriques des oreillettes, y compris le raccourcissement des périodes réfractaires et l’inflammation locale, sont au centre du remodelage atrial associé à la FA persistante et permanente* (ESC 2024). L’inflammation locale joue également un rôle significatif dans le maintien de la FA, en favorisant la fibrose et les anomalies de conduction. Ces altérations peuvent entraîner des complications graves, notamment l’insuffisance cardiaque par cardiomyopathie rythmique et un risque thromboembolique accru en raison de la stase sanguine dans l’oreillette gauche.

Figure 2 : Mécanismes physiopathologiques conduisant à la fibrillation auriculaire (ESC 2024)

Figure 3 : Bases anatomiques de la fibrillation auriculaire

5. Conséquences et complications de la FA

L’hypertension et la FA sont les deux facteurs de risque les plus importants pour les accidents thromboemboliques ischémiques et les accidents vasculaires cérébraux (AVC) hémorragiques. Selon les recommandations de l’ESC 2024, la pression artérielle élevée augmente significativement le risque d’AVC ischémique, d’hémorragie intracrânienne, d’événements cardiovasculaires majeurs et de décès toutes causes confondues chez les patients atteints de FA, qu’ils soient naïfs ou sous traitement par anticoagulants oraux. La gestion optimale de l’HTA est donc cruciale pour réduire les complications associées à la FA.

Chez les patients éligibles pour un traitement anticoagulant (en raison d’un risque accru d’AVC), une méta-analyse des essais cliniques randomisés (71 683 patients) a indiqué que l’hypertension était clairement la comorbidité la plus prévalente (88 % des patients) dans la population âgée (âge moyen 71,5 ans). Le contrôle strict de la PA est recommandé en parallèle du traitement anticoagulant, pour réduire le risque d’AVC ischémique et hémorragique, avec une attention particulière à l’ajustement du traitement antihypertenseur pour éviter les pics hypertensifs dangereux (ESC 2024).

L’hypertension aggrave les complications de la FA, en particulier les AVC, les hémorragies cérébrales et le risque global d’hémorragie. Les nouvelles recommandations classent les patients ayant une FA et une HTA ancienne ou non contrôlée dans la catégorie "à haut risque", nécessitant une prise en charge rigoureuse de la PA pour limiter les événements thromboemboliques (ESC 2024).

La FA est un facteur indépendant d’augmentation de la mortalité totale (x 1,5-2), avec ou sans dysfonction systolique ventriculaire gauche. Les cardiomyopathies rythmiques induites par la FA peuvent régresser avec le retour au rythme sinusal ou avec un contrôle adéquat de la fréquence cardiaque. La FA est responsable d’un nombre important d’hospitalisations et d’une réduction de la qualité de vie, même pour les épisodes asymptomatiques, qui sont souvent associés à des conséquences similaires aux épisodes symptomatiques.

Le risque thromboembolique est globalement multiplié par 5 en cas de FA. La FA est responsable de 20 % des accidents ischémiques cérébraux, ces AVC étant souvent plus graves et présentant un risque de récidive élevé. De plus, la FA est associée à une augmentation de l’incidence des démences de tous types, probablement en raison de micro-emboles cérébraux récurrents et de la réduction de la perfusion cérébrale (ESC 2024).

Chez les patients hypertendus, le risque d’AVC lié à la FA est multiplié par 3, soulignant la nécessité d’un contrôle optimal de la PA pour réduire ce risque.

La stratification du risque thromboembolique en cas de FA « non valvulaire » (définition excluant les patients avec une valve prothétique mécanique ou une sténose mitrale modérée ou sévère) repose désormais sur le score CHADSVA, introduit dans les directives ESC 2024 pour mieux identifier les patients à haut risque. Ce score améliore la prédiction du risque thromboembolique en prenant en compte les facteurs de risque principaux et en simplifiant le modèle par rapport à l’ancien score CHA2DS2-VASc. Contrairement à l’ancien score, le sexe féminin n’est plus considéré comme un facteur de risque indépendant, ce qui clarifie davantage les indications pour l’anticoagulation.

Dans le score CHADSVA :

• C = Insuffisance cardiaque congestive ou dysfonction ventriculaire gauche

• H = Hypertension artérielle

• A = Âge > 75 ans (1 point)

• D = Diabète

• S = Antécédents d’AVC/AIT/thromboembolie (2 points)

• V = Maladie vasculaire (ex. antécédents d’infarctus du myocarde, maladie artérielle périphérique)

• A = Âge 65-74 ans (1 point)

Ce nouveau score permet une stratification plus précise et directe du risque thromboembolique, particulièrement chez les patients hypertendus où l’ajout de l’âge comme facteur distinct est crucial. La gestion du risque hémorragique reste essentielle, avec des ajustements thérapeutiques basés sur le risque individuel (ESC 2024).

6. FA et traitement antihypertenseur

Le contrôle efficace de l’hypertension en soi est considéré comme la stratégie la plus importante pour prévenir la FA, en réduisant l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), le dysfonctionnement du ventricule gauche (VG) et la dilatation de l’oreillette gauche. Les études récentes, y compris l’étude SPRINT et d’autres essais cliniques majeurs, ont renforcé l’idée qu’un contrôle intensif de la pression artérielle, avec un objectif de PA < 120/80 mmHg, peut réduire significativement l’incidence de la FA (ESC 2024).

Dans l’essai Cardio-Sis, un contrôle rigoureux de la PA (< 130 mmHg) a montré une réduction de l’incidence de la FA de novo par rapport à un contrôle moins rigoureux de la PA (< 140 mmHg) (1,8 % vs 3,8 %, HR : 0,46 ; IC95 % 0,22-0,98) (Verdecchia 2009). L’ESC 2024 recommande désormais un contrôle intensif de la PA, particulièrement chez les patients hypertendus à risque de FA, afin de prévenir l’apparition de cette arythmie ainsi que ses complications associées.

Dans l’essai SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), un traitement antihypertenseur actif ciblant une PA systolique < 150 mmHg a montré une tendance à réduire le taux d’incidence de la FA chez les patients âgés avec hypertension systolique isolée, bien que les résultats n’aient pas atteint la signification statistique (HR 0,78 [IC 95%, 0,52-1,17] ; P=0,20).

Deux analyses post hoc de l’essai SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) ont apporté des preuves supplémentaires sur le bénéfice du traitement antihypertenseur intensif dans la prévention de la FA incidente (Soliman 2020, Parcha 2020). L’essai a démontré que le maintien de la PA systolique en dessous de 120 mmHg chez les patients avec une FA existante réduit non seulement le risque de récidive de la FA, mais également le risque d’accidents vasculaires cérébraux, d’infarctus du myocarde et d’insuffisance cardiaque (ESC 2024).

{{Figure 4 : Méta-analyse des essais d’intensification tensionnelle sur l’incidence de la FA à partir des études SHEP, ACCORD, SPRINT}}

La question de savoir si les patients hypertendus avec FA représentent un sous-groupe nécessitant une approche spécifique de prise en charge est partiellement résolue. Selon l’ESC 2024, l’hypertension doit être considérée comme une atteinte des organes cibles dans le contexte de la FA. Le traitement de l’hypertension est donc essentiel chez tous les patients hypertendus ayant une FA, avec des cibles de PA < 130/80 mmHg pour minimiser le risque de complications thromboemboliques et hémorragiques. Ces recommandations soulignent que la mesure précise de la PA est essentielle dans ce contexte, et que l’utilisation de méthodes oscillométriques automatisées peut être considérée en cas de FA.

Traitements antihypertenseurs et prévention de la FA :

• IEC et ARA2 : Ces médicaments ont montré un potentiel bénéfique en prévention primaire de la FA, notamment chez les patients avec HVG, dysfonctionnement ventriculaire gauche ou altérations de l’anatomie de l’oreillette gauche. Les IEC et ARA2 contribuent à la réduction du remodelage atrial par effets sur le système rénine-angiotensine, la fibrose et les pressions de remplissage, ce qui en fait des options privilégiées chez les patients hypertendus à risque de FA. Les recommandations actuelles de l’ESC 2024 suggèrent l’utilisation de ces médicaments en prévention primaire chez les patients hypertendus, en particulier en présence d’une HVG ou d’une insuffisance cardiaque, pour réduire le risque de FA.

• Bêta-bloqueurs (BB) : Les BB sont recommandés pour le contrôle de la fréquence cardiaque chez les patients en FA permanente mais n’ont pas d’action préventive significative sur l’apparition de la FA par eux-mêmes, sauf dans les cas de FA à prédominance adrénergique ou post-opératoire. Les BB sont particulièrement recommandés chez les patients avec une FA rapide et une hypertension, car ils contribuent au contrôle de la fréquence cardiaque en plus de la gestion de la PA. L’ESC 2024 recommande une utilisation prudente du sotalol en raison de ses effets proarythmiques, notamment chez les patients avec HVG ou insuffisance rénale.

• Bloqueurs des canaux calcium (BCC) et diurétiques : Les BCC bradycardisants (diltiazem, vérapamil) sont utilisés pour ralentir la fréquence cardiaque en FA permanente mais n’ont pas de rôle préventif propre contre la FA. Les diurétiques thiazidiques sont également sans effet anti-arythmique et peuvent même être délétères en cas d’hypokaliémie.

• Antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (MRA) : Les MRA tels que l’éplérénone peuvent diminuer le risque de FA par des mécanismes antifibrotiques et correctifs sur l’hypokaliémie, surtout chez les patients avec insuffisance cardiaque.

Au-delà des divers traitements antihypertenseurs, de nombreuses études ont démontré que le traitement antihypertenseur diminue de manière significative l’incidence des AVC, ainsi que la mortalité associée, particulièrement chez les patients avec FA. Ce contrôle est donc crucial pour réduire les complications cardio-vasculaires majeures.

Un essai randomisé récent chez des patients hypertendus ayant une FA paroxystique a rapporté moins de récidives chez les patients subissant une dénervation rénale en plus de l’ablation que chez les patients ayant seulement l’ablation par cathéter (Steinberg 2020). L’ESC 2024 envisage désormais la dénervation rénale comme une option thérapeutique supplémentaire pour les patients hypertendus présentant une FA résistante, en complément des traitements standard.

Figure 5 : Schéma global résumant la prise en charge du patient avec une fibrillation atriale (ESC 2024).

7. FA et contrôle du rythme

Bien que de grandes études comme AFFIRM ou AF-CHF n’aient pas démontré de supériorité du traitement anti-arythmique préventif médicamenteux (stratégie de contrôle du rythme) par rapport au simple traitement bradycardisant (stratégie de contrôle de la fréquence), les recommandations actuelles de l’ESC 2024 privilégient une approche proactive pour le maintien du rythme sinusal, en particulier chez les patients symptomatiques ou avec insuffisance cardiaque. Le maintien du rythme sinusal a été associé à une réduction de la mortalité dans les analyses post-hoc de ces études, ce qui justifie l’orientation vers des stratégies de contrôle du rythme (ESC 2024).

Chez les patients hypertendus sans HVG ni cardiopathie structurelle, les médicaments anti-arythmiques tels que la dronédarone, la flécaïnide, la propafénone et le sotalol restent des options de première ligne. Cependant, l’ESC 2024 recommande de privilégier l’ablation en seconde intention plutôt que l’amiodarone, qui est réservée aux cas spécifiques en raison de ses effets secondaires potentiellement graves. En présence d’HVG significative, seules la dronédarone et l’amiodarone doivent être utilisées, cette dernière étant également indiquée en cas d’insuffisance cardiaque.

Il est à noter que la dronédarone n’est plus remboursée en France et que son utilisation doit être accompagnée de bilans biologiques réguliers, notamment pour surveiller la cytolyse hépatique.

Les traitements anti-arythmiques médicamenteux étant inefficaces dans environ 50 % des cas à long terme, l’ablation par cathéter est désormais fortement recommandée en cas de FA paroxystique ou persistante réfractaire aux médicaments, particulièrement lorsque la FA est symptomatique ou associée à une insuffisance cardiaque. L’ablation peut également être proposée d’emblée en première intention après une discussion éclairée avec le patient, en fonction des préférences et des caractéristiques individuelles (ESC 2024).

Pour les patients hypertendus, l’ablation est indiquée en cas de FA symptomatique, après échec des médicaments anti-arythmiques ou si le traitement médicamenteux est mal toléré, contre-indiqué, ou non souhaité par le patient. L’ESC 2024 recommande également l’ablation en première intention dans certains cas, en particulier lorsque la qualité de vie est significativement altérée par la FA.

Les patients hypertendus constituent une part prépondérante dans les études sur l’ablation de la FA, et les résultats de ces études sont largement applicables à cette population. Le contrôle des autres facteurs de risque, tels que l’obésité et l’apnée du sommeil, reste essentiel avant et après l’ablation pour en optimiser les résultats. L’ESC 2024 souligne que l’HTA est un facteur indépendant de complications liées à la procédure d’ablation. Un contrôle optimal des autres facteurs de risque, y compris la perte de poids, la rééducation cardiorespiratoire, et le traitement de l’apnée du sommeil, peut significativement réduire le taux de récidive après ablation (ESC 2024).

Enfin, dans les cas où seul le ralentissement de la fréquence cardiaque est préféré, les bêta-bloqueurs (BB) et les BCC bradycardisants (verapamil, diltiazem) sont recommandés (sauf contre-indication). La digoxine seule est insuffisante en phase adrénergique, et son usage doit être réservé à des indications spécifiques où les autres anti-arythmiques ne sont pas appropriés.

8. FA et traitement anti-thrombotique

Une FA persistante de longue durée peut entraîner diverses conséquences cliniques graves, telles que l’AVC, l’insuffisance cardiaque, et le décès (Kowey 1997). L’AVC ischémique et les embolies systémiques sont les complications les plus fréquentes et les plus graves de la FA, avec une incidence annuelle moyenne estimée à environ 5 % (PD 1994). On estime que 20 à 30 % de tous les AVC sont associés à la FA (Kirschoff 2016). Les recommandations récentes de l’ESC 2024 soulignent que, bien que les cibles tensionnelles précises chez les patients hypertendus avec FA ne soient pas encore totalement définies, un contrôle strict de la pression artérielle reste essentiel pour réduire le risque d’AVC et d’autres complications (ESC 2024).

En ce qui concerne les antihypertenseurs dans la prévention des complications de la FA, les essais SPORTIF III et V ont montré que, comparés aux autres antihypertenseurs, les IEC et les ARA2 ne réduisent pas davantage l’incidence des AVC ni des embolies systémiques chez les patients anticoagulés pour FA. Cependant, ces mêmes essais ont indiqué une mortalité plus basse chez les patients de plus de 75 ans atteints de FA lorsqu’ils étaient traités par IEC ou ARA2, comparativement à d’autres antihypertenseurs (Lip 2007). Dans l’étude LIFE, Wachtell et al. ont évalué rétrospectivement le critère composite MACE 3 points (mortalité CV, AVC, IDM) chez les patients avec une FA et une HVG, traités soit par losartan soit par aténolol. Ils ont trouvé une réduction de –42 % du critère composite sous losartan par rapport à l’aténolol ([RR] = 0,58, [IC] à 95 % de 0,39 à 0,88, p = 0,009) (Wachtell 2005). Ce bénéfice était plus prononcé chez les patients avec FA que chez ceux en rythme sinusal.

En période aiguë, une anticoagulation par héparine ou un anticoagulant oral direct (AOD) doit précéder toute cardioversion, qu’elle soit médicamenteuse ou électrique. Trois semaines d’anticoagulation sont nécessaires si l’arythmie est de durée inconnue ou date de plus de 48 heures, sinon une échographie trans-oesophagienne est recommandée avant la cardioversion (ESC 2024). Une cardioversion immédiate sous anticoagulants est possible pour les FA de moins de 48 heures.

Les patients atteints de FA paroxystique, persistante ou permanente et un score CHA2DS-VA supérieur ou égal à 1 doivent bénéficier d’un traitement anticoagulant au long cours. Contrairement aux anciennes recommandations qui utilisaient le score CHA2DS2-VASc, l’ESC 2024 privilégie le score CHA2DS-VA, qui exclut le sexe féminin comme facteur de risque et simplifie la stratification du risque thromboembolique (ESC 2024).

La durée minimale des épisodes de FA à partir de laquelle le risque embolique existe reste débattue. Les données issues de dispositifs implantables (comme les stimulateurs cardiaques ou REVEAL) montrent que des épisodes silencieux de quelques minutes à quelques heures sont associés à un risque embolique à long terme. Les nouvelles recommandations stipulent que les arythmies atriales de plus de 5-6 minutes avec une fréquence atriale > 180/mn justifient une évaluation approfondie pour confirmer la FA et, si nécessaire, initier un traitement anticoagulant (ESC 2024).

Lors de l’initiation d’une thérapie antithrombotique, il est essentiel de gérer les facteurs de risque hémorragique modifiables pour améliorer la sécurité du traitement. Cela inclut un contrôle strict de l’hypertension, des conseils pour réduire la consommation excessive d’alcool, l’évitement des agents antiplaquettaires ou anti-inflammatoires inutiles, et une attention particulière à la thérapie par anticoagulants oraux (adhésion au traitement, contrôle du TTR pour les AVK, et révision des médicaments interactifs). Les cliniciens doivent considérer l’équilibre entre le risque d’AVC et le risque de saignement, car ces facteurs sont dynamiques, souvent superposés, et doivent être réévalués à chaque consultation en fonction du patient. Les facteurs de risque hémorragique ne justifient que rarement l’arrêt ou la non-administration des anticoagulants oraux chez les patients éligibles, car le risque d’AVC en l’absence d’anticoagulation dépasse souvent celui de saignement majeur. Les patients avec des facteurs de risque non modifiables doivent être suivis plus fréquemment, et une approche en équipe multidisciplinaire devrait être instaurée, lorsque cela est approprié, pour orienter la prise en charge.

Plusieurs scores de risque hémorragique ont été développés pour prendre en compte un large éventail de facteurs cliniques. Les revues systématiques et les études de validation dans des cohortes externes ont montré des résultats contrastés et une capacité prédictive modeste. Cette task force ne recommande pas l’utilisation d’un score de risque hémorragique spécifique en raison de l’incertitude quant à leur précision et des implications potentielles négatives de ne pas administrer les anticoagulants oraux appropriés aux patients à risque thromboembolique. Le score HASBLED par exemple, le plus connu est désormais obsolète car issu de cohortes historiques et prennant en compte l’INR « labile » spécifique aux AVK qui sont de moins en moins prescrits. Les contre-indications absolues aux anticoagulants oraux (particulièrement pour les AOD) sont rares. Bien que les tumeurs intracrâniennes primitives ou une hémorragie intracérébrale liée à l’angiopathie amyloïde cérébrale soient des exemples où les anticoagulants oraux doivent être évités, de nombreuses autres contre-indications sont relatives ou temporaires.

8.1 Antiaggrégants

L’aspirine a une action préventive très limitée et ne doit plus être utilisée, même en cas de score CHA2DS-VA à 0. Son association avec le clopidogrel est moins efficace que les AVK mais présente un risque hémorragique similaire.

8.2 Antivitamines K (AVK)

Les AVK ont démontré au cours des dernières décennies une réduction de 65 % du risque d’AVC ischémique et de 25 % de la mortalité, que ce soit en prévention primaire ou secondaire. Les AVK restent la pierre angulaire du traitement anti-thrombotique au long cours chez les patients avec FA valvulaire (par exemple, ceux avec une valve prothétique mécanique ou une sténose mitrale modérée à sévère). Les AVK sont particulièrement efficaces lorsque l’INR est maintenu entre 2 et 3 pour plus de 70 % du temps (TTR > 70 %) (ESC 2024). D’une façon générale, il est préférable d’utiliser les AVK coumadiniques (coumadine, acénocoumarol) plutôt que les phénindiones (Fluindione, Previscan®), qui présentent des risques allergiques accrus. Parmi les coumadiniques, la coumadine (Warfarin®) est préférée en raison de sa durée d’action plus longue, permettant une prise quotidienne et une meilleure stabilité de l’INR.

8.3 Anticoagulants Oraux Directs (AOD)

Les AOD, inhibiteurs directs de la thrombine (dabigatran) ou du facteur Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban), sont désormais préférés pour la plupart des patients en raison de leur profil de sécurité et de l’absence de nécessité de contrôle biologique de l’efficacité. Les AOD sont recommandés en première intention pour la majorité des patients avec FA non valvulaire, en particulier ceux mal équilibrés sous AVK (ESC 2024). Des antidotes spécifiques pour ces anticoagulants sont disponibles pour le dabigatran et sont en développement pour les inhibiteurs du facteur Xa.

• Dabigatran : Dans l’étude RELY, le dabigatran (110 mg x 2) a montré une efficacité comparable à celle des AVK (150 mg x 2) avec un risque hémorragique identique ou moindre. Bien que certaines données suggèrent un risque accru de syndrome coronarien aigu avec le dabigatran, le bénéfice net en termes de prévention des AVC ischémiques et hémorragiques reste en faveur du dabigatran. Ce médicament se prend en deux doses quotidiennes et présente des interactions avec certains médicaments cardiotropes.

• Rivaroxaban : L’étude ROCKET-AF a montré que le rivaroxaban était non inférieur aux AVK en termes de prévention des AVC, avec un risque hémorragique similaire ou moindre pour les hémorragies cérébrales. Il se prend en une dose quotidienne de 20 mg (ou 15 mg en cas d’insuffisance rénale modérée).

• Apixaban : Dans l’étude ARISTOTLE, l’apixaban a montré une supériorité par rapport aux AVK en termes de réduction des événements thromboemboliques et hémorragiques, avec une diminution significative de la mortalité. L’apixaban est administré en deux doses quotidiennes de 5 mg, avec une dose réduite (2,5 mg x 2) chez les patients présentant une insuffisance rénale ou d’autres facteurs de risque.

• Edoxaban : L’étude ENGAGE-AF TIMI 48 a démontré que l’edoxaban à 60 mg est supérieur aux AVK pour la réduction des embolies et des hémorragies, avec une réduction significative de la mortalité cardiovasculaire.

Les AOD sont recommandés en première intention chez les patients avec FA non valvulaire, sauf en cas de mauvaise tolérance ou de contre-indication. Les AVK restent recommandés chez les patients bien équilibrés sous traitement, sauf si le patient souhaite passer aux AOD.

Enfin, la fermeture de l’auricule gauche par voie percutanée peut être envisagée en cas de contre-indication absolue et définitive aux anticoagulants oraux. La résection chirurgicale de l’auricule gauche ne doit pas, cependant, justifier l’arrêt des anticoagulants sauf en cas de contre-indication formelle (ESC 2024).

9. Gestion de l’Hypertension dans la Fibrillation Atriale selon les Directives ESH 2023

Les directives 2023 de l’European Society of Hypertension (ESH) pour le traitement de l’hypertension chez les patients atteints de fibrillation atriale (FA) mettent l’accent sur le contrôle strict de la pression artérielle (PA) pour réduire les risques de complications cardiovasculaires et thromboemboliques. La gestion de la FA ne diffère pas fondamentalement entre les patients hypertendus et non hypertendus, mais un contrôle optimal de la PA reste essentiel.

9.1 Contrôle de la Fréquence Cardiaque

Les bêta-bloqueurs (BB) sont recommandés pour contrôler la fréquence cardiaque et abaisser la PA chez les patients atteints de FA, en particulier ceux avec une FA rapide. Ils permettent de maintenir la fréquence cardiaque en dessous de 110 bpm, avec un objectif au repos inférieur à 80 bpm. La digoxine peut être ajoutée aux BB pour une gestion plus stricte, bien que son efficacité soit souvent limitée. Les bloqueurs des canaux calcium non-dihydropyridines (BCC non-DHP) comme le diltiazem ou le vérapamil peuvent également être utilisés pour contrôler la fréquence cardiaque, mais leur association avec les BB doit être prudente pour éviter les effets secondaires graves.

9.2 Effets des Bêta-Bloqueurs et Autres Antihypertenseurs

Les BB peuvent réduire la récurrence de la FA, mais leur impact sur des complications majeures telles que les AVC et l’insuffisance cardiaque reste à démontrer. Leur utilisation est souvent recommandée chez les patients hypertendus avec FA, en l’absence de contre-indications.

Les principaux antihypertenseurs, notamment les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2), et les BB, favorisent la régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), un facteur clé dans le développement et la récidive de la FA. Les IEC et les ARA2 sont particulièrement efficaces chez les patients présentant des dysfonctionnements cardiaques et des anomalies de l’oreillette gauche. Les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (MRA) et les inhibiteurs du SGLT2 (iSGLT2) ont montré une réduction du risque de FA incidente, bien que leur impact sur la prévention des AVC reste incertain.

9.3 Anticoagulation et Contrôle de la PA

Chez les patients atteints de FA, l’anticoagulation est nécessaire lorsque le risque d’AVC dépasse celui d’hémorragies. Le contrôle de la PA reste crucial même sous anticoagulation pour deux raisons majeures :

1. Risque accru d’AVC et de Complications Vasculaires : Une PA élevée augmente significativement le risque d’AVC, d’embolie systémique, d’hémorragie intracrânienne et de mortalité cardiovasculaire, particulièrement chez les personnes âgées et de diverses ethnies. Une PA systolique (PAS) > 145 mmHg mesurée à domicile est associée à une augmentation du risque d’événements cardiovasculaires, justifiant un objectif de PA < 130/80 mmHg en consultation.

2. Risque Hémorragique : La PA élevée est un facteur clé d’hémorragies, notamment intracrâniennes. Des études montrent que la réduction de la PA à une PAS < 130 mmHg diminue les risques d’hémorragie chez les patients sous anticoagulants. Des PAS > 140 mmHg augmentent significativement le risque d’AVC ischémique ou hémorragique, même avec des anticoagulants oraux directs (AOD).

Les directives recommandent une surveillance étroite de la PA chez les patients sous anticoagulation, en visant une PAS < 140 mmHg et, si toléré, < 130 mmHg, en particulier chez les patients avec HVG qui peuvent nécessiter des pressions de perfusion plus élevées.

Figure 6 : Traitement antihypertenseur dans l’hypertension et la fibrillation atriale. (a) Fréquence cardiaque cible en dessous de 80 battements par minute, si les BB sont contre-indiqués ou non tolérés envisager l’utilisation d’un BCC non-DHP à n’importe quelle étape à la place du BCC-DHP.

9.4 Objectifs et Mesures de Sécurité

Les cibles de PA doivent éviter de descendre en dessous de 120 mmHg pour éviter les risques cardiovasculaires liés à une réduction excessive de la PA. La surveillance ambulatoire de la PA (MAPA) est utile pour évaluer l’efficacité du traitement. Chez les patients présentant une PAS > 160 mmHg, l’anticoagulation peut être temporairement interrompue jusqu’à ce que la PA soit sous contrôle.

La majorité des antihypertenseurs de première ligne sont compatibles avec les AOD, sauf les BCC non-DHP (vérapamil, diltiazem) qui peuvent interagir avec les anticoagulants en augmentant leur concentration plasmatique et le risque de saignement.

10. Résumé des Recommandations de l’ESC 2024 sur la Prise en Charge de la Fibrillation Atriale (voir aussi article 971)

Les recommandations 2024 de l’European Society of Cardiology (ESC) sur la fibrillation atriale (FA) fournissent une mise à jour intégrée pour le diagnostic, le traitement, et la prévention des complications, en soulignant la personnalisation des soins et une approche multidisciplinaire.

10.1 Épidémiologie et Facteurs de Risque de la FA

La FA est l’arythmie la plus fréquente chez l’adulte, touchant 2 à 4 % de la population mondiale, avec une prévalence qui augmente avec l’âge, atteignant 20 % chez les octogénaires. Associée à un risque accru d’AVC, d’insuffisance cardiaque et de mortalité, la FA verra sa prévalence augmenter en raison du vieillissement de la population et de l’augmentation des facteurs de risque tels que l’hypertension, l’obésité et le diabète.

L’hypertension (HTA) est le principal facteur de risque modifiable de la FA. Le dépistage est recommandé pour les patients de plus de 65 ans ou ceux à risque (HTA, diabète). Le diagnostic repose sur la palpation du pouls et l’ECG, avec une utilisation croissante des dispositifs connectés pour une détection précoce.

10.2 Classification de la FA

Les recommandations classifient la FA en cinq catégories :

• Premier épisode : Documenté indépendamment de sa durée.

• Paroxystique : Épisodes résolutifs en moins de 7 jours.

• Persistante : Épisodes de plus de 7 jours ou nécessitant une cardioversion.

• Persistante de longue durée : Plus d’un an avec contrôle de la fréquence.

• Permanente : Acceptée sans retour au rythme sinusal.

10.3 Conséquences et Complications

La FA accroît le risque d’AVC ischémique, de démence et de complications thromboemboliques, surtout chez les hypertendus. Un contrôle optimal de la PA et une anticoagulation appropriée en fonction des scores de risque sont essentiels.

10.4 Contrôle de la Fréquence vs. Contrôle du Rythme

Les stratégies de contrôle du rythme, comme les anti-arythmiques (dronédarone, flécainide) et l’ablation par cathéter, sont privilégiées pour les patients symptomatiques, notamment en cas de FA paroxystique ou persistante réfractaire aux médicaments.

10.5 Gestion Hypertensive dans la FA

Le contrôle de l’HTA est crucial pour réduire les risques liés à la FA. Les cibles de PA sont fixées à <130/80 mmHg, surtout chez les patients hypertendus non contrôlés. Les IEC, ARA2, et BB sont fréquemment utilisés pour leurs effets sur la PA et la prévention de la FA.

10.6 Traitement Anti-thrombotique et Prévention des AVC

L’anticoagulation est essentielle chez les patients avec FA et risque thromboembolique élevé, déterminé par le score CHA2DS-VA. Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont recommandés en première intention pour la FA non valvulaire en raison de leur efficacité et sécurité par rapport aux AVK.

• Antivitamines K (AVK) : Moins utilisés à cause des contraintes de suivi et interactions, mais indiqués pour la FA valvulaire.

• AOD : Recommandés pour la FA non valvulaire, avec des ajustements de dose selon la fonction rénale et les comorbidités.

10.7 Approche Multidisciplinaire et Prévention

L’ESC 2024 recommande une approche multidisciplinaire pour gérer la FA, impliquant divers spécialistes pour une prise en charge complète. La prévention repose sur le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires (HTA, diabète, obésité) et l’adoption d’un mode de vie sain (activité physique, gestion du poids et du stress). Les traitements de l’apnée du sommeil et la réduction du poids sont aussi essentiels pour diminuer la charge de la FA.

Les recommandations de l’ESC 2024 soulignent l’importance d’une approche proactive et individualisée dans la gestion de la FA, intégrant les avancées thérapeutiques et une gestion optimisée des comorbidités pour réduire les risques de complications chez les patients.