01 - Utilisation des bloqueurs des canaux calcium dans l’HTA

1. Mécanisme d’action des BCC

Le calcium joue un rôle clé en tant que second messager intracellulaire, couplant les stimuli membranaires à la réponse cellulaire. Dans le système cardiovasculaire, une élévation du calcium intracellulaire favorise l’interaction actine-myosine, entraînant la contraction des cardiomyocytes et des cellules musculaires lisses vasculaires.

L’HTA est caractérisée par une augmentation du tonus vasoconstricteur, impliquant des flux calciques transmembranaires excessifs. Les BCC bloquent ces flux en inhibant les canaux calcium de type L, ce qui réduit la contraction musculaire et entraîne une vasodilatation artérielle. Certains BCC, comme la manidipine et l’ancien mibéfradil, ciblent également les canaux T, bien que ces derniers ne soient pas la cible principale des agents actuellement disponibles en clinique.

Les canaux calcium de type L se composent de plusieurs sous-unités, dont la sous-unité ?1c, qui constitue la porte d’entrée du calcium intracellulaire. Les dihydropyridines (ex. amlodipine, nifédipine) se lient préférentiellement aux segments transmembranaires III et IV du canal, tandis que le vérapamil agit sur le segment transmembranaire IVS6, et le diltiazem sur le pont cytoplasmique entre les motifs III et IV.

Figure 1 : Modèle de canal calcium. Illustration des sites de liaison des différentes classes de BCC sur la sous-unité 1c du canal de type L. Malgré leur hétérogénéité chimique, tous les BCC se lient à la sous-unité 1c du canal calcium de type L, qui assure la fonction pore du canal. Cette sous-unité est associée à une sous-unité 2, riche en ponts disulfures, et une sous-unité ß intracellulaire, qui en régulent l’activité. Les phénylalkylamines (vérapamil) se lient au segment transmembranaire 6 de motif IV (IVS6), les benzothiazépines (diltiazem) se lient au pont cytoplasmique entre le motif III (IIIS) et le motif IV (IVS), et les dihydropyridines (nifédipine) se lient au segment 6 transmembranaire des motifs III (IIIS6) et IV (IVS6).

Encadré : “Bloqueur des canaux calcium” ou “inhibiteur calcique” ?

En physiologie et en pharmacologie, les canaux ioniques sont nommés en fonction de l’ion qu’ils transportent : canal sodium, canal potassium, etc. Tous les BCC inhibent l’entrée de calcium à travers les canaux calcium lorsqu’ils sont ouverts. Ainsi, le terme correct est « bloqueur des canaux calcium », tandis que les termes « inhibiteur calcique » ou « antagoniste calcique » sont inappropriés et doivent être évités.

2. Pharmacodynamie des BCC**

La classification des BCC repose principalement sur leur structure chimique :

• Les dihydropyridines (ex. nifédipine, amlodipine, lercanidipine), qui sont principalement vasodilatatrices.

• Les phénylalkylamines (vérapamil), qui ont des effets cardiosélectifs et ralentissent la conduction auriculo-ventriculaire.

• Les benzothiazépines (diltiazem), qui présentent un profil mixte entre les effets des dihydropyridines et des phénylalkylamines.

Différents par leur structure chimique et leur mécanisme d’action, les BCC présentent également des propriétés pharmacodynamiques distinctes, influençant leur utilisation clinique en fonction de leur tropisme cardiaque ou vasculaire prédominant.

• Le diltiazem et le vérapamil possèdent un tropisme principalement cardiaque. Ils diminuent la contractilité myocardique et ralentissent la conduction auriculo-ventriculaire, ce qui les rend particulièrement indiqués chez les patients présentant une fibrillation atriale ou une angine de poitrine stable. Contrairement aux bêta-bloqueurs, ils n’entraînent pas de vasoconstriction périphérique compensatoire.

• Les dihydropyridines (DHP), quant à elles, sont principalement vasodilatatrices et réduisent les résistances artérielles périphériques. Cependant, leur effet vasodilatateur intense peut induire une stimulation sympathique réflexe responsable d’une tachycardie compensatoire, en particulier avec les DHP de courte durée d’action telles que la nifédipine.

Sélectivité vasculaire et cardiaque : Au sein des DHP, **la sélectivité entre l’effet vasculaire et cardiaque varie selon la molécule.

• Les molécules à forte sélectivité vasculaire (felodipine, nicardipine, lercanidipine) produisent une vasodilatation marquée, entraînant une diminution significative de la pression artérielle.

• Les molécules avec une certaine affinité pour le tissu cardiaque (nifédipine, amlodipine) atténuent en partie la tachycardie réflexe et sont associées à une meilleure tolérance clinique.

Le tableau suivant illustre ces différences :

Figure 2 : Sélectivité vasculaire comparée des BCC

Effets hémodynamiques et adaptation tensionnelle

Tous les BCC entraînent une vasodilatation artérielle périphérique marquée, avec une réduction des résistances vasculaires systémiques. Cet effet a été largement démontré, notamment avec la nifédipine sur des modèles expérimentaux où une perfusion préalable de noradrénaline permettait d’induire une contraction vasculaire préalable. Chez l’homme, l’administration de nifédipine entraîne une stimulation réflexe sympathique, avec une tachycardie compensatoire et une augmentation transitoire de la contractilité cardiaque.

En revanche, les formulations à libération prolongée, notamment l’amlodipine et la lercanidipine, permettent un contrôle tensionnel plus stable et réduisent la stimulation sympathique réflexe, améliorant ainsi la tolérance et l’efficacité du traitement.

Données cliniques et efficacité tensionnelle : L’effet antihypertenseur des BCC est dose-dépendant et modulé par la capacité des molécules à induire une vasodilatation artérielle durable [ESC 2024).

Figure 3 : Efficacité tensionnelle de l’amlodipine : Variations moyennes de la pression artérielle à 24 mois, comparées avec les autres classes d’antihypertenseurs et au placebo. Treatment of Mild Hypertension Study, JAMA 1993

Figure 4 : Effet de l’heure de prise sur l’efficacité tensionnelle. Évolution de la pression artérielle sous amlodipine 5 mg/j selon l’heure de prise (8h vs 20h). L’administration nocturne semble réduire davantage le pic tensionnel matinal, souvent associé à un excès de risque d’événements cardiovasculaires.

Comparaison avec d’autres classes thérapeutiques L’amlodipine a été comparée au telmisartan dans une étude évaluant la réduction tensionnelle à différentes doses.

• À faibles doses, l’amlodipine et le telmisartan offrent une efficacité comparable.

• Le doublement des doses améliore l’effet antihypertenseur d’environ 20-30 %, mais la combinaison des deux classes, même à faibles doses, produit une réduction tensionnelle nettement plus importante.

• La combinaison des doses maximales entraîne une baisse tensionnelle supplémentaire de 20-30 %, utile dans l’HTA résistante.

Figure 5 : Comparaison de l’efficacité de l’amlodipine et du telmisartan : Réduction tensionnelle en MAPA après 8 semaines de traitement.

3. Quelques données pharmacocinétiques

Les BCC présentent une pharmacocinétique variée, influençant leur durée d’action, leur métabolisme et leurs interactions médicamenteuses.

• L’absorption est quasi-complète après administration orale, avec une biodisponibilité réduite par un effet de premier passage hépatique important.

• Tous les BCC sont fortement liés aux protéines plasmatiques (70 à 99 %), ce qui limite leur diffusion libre.

• L’effet thérapeutique apparaît généralement entre 30 et 60 minutes après administration orale.

• La demi-vie varie selon les composés : elle est relativement courte (1,5 à 6 heures) pour la plupart des BCC mais prolongée pour certaines dihydropyridines de nouvelle génération, comme l’amlodipine (35-48 heures).

• **Chez les patients âgés ou insuffisants hépatiques ou rénaux, la demi-vie des BCC peut être significativement augmentée, nécessitant une adaptation posologique.

L’élimination est principalement hépatique pour les dihydropyridines et le diltiazem, et mixte (hépatique et rénale) pour le vérapamil.

• Le métabolisme des BCC implique principalement le cytochrome P450, notamment CYP3A4.

• Le vérapamil, le diltiazem et certaines dihydropyridines (nicardipine, amlodipine) inhibent le CYP3A4, interagissant ainsi avec des médicaments à métabolisme hépatique comme la simvastatine et la cyclosporine.

• À l’inverse, certains anticonvulsivants (carbamazépine, phénytoïne) et la rifampicine induisent le métabolisme des BCC, réduisant leur efficacité.

• Certains BCC possèdent des métabolites actifs (diltiazem, vérapamil), tandis que les dihydropyridines n’ont pas de métabolites cliniquement significatifs.

Optimisation de la durée d’action des BCC : La durée d’action des BCC peut être augmentée de trois façons :

• Utilisation de formulations galéniques à libération prolongée : Vérapamil Retard, Nifédipine GITS, Nicardipine et Félodipine LP.

• Recours à l’amlodipine, qui possède une absorption lente (pic à 6-12 h) et une demi-vie prolongée (35-48 h).

• Utilisation de BCC hautement lipophiles, avec liaison prolongée aux membranes des cellules musculaires lisses vasculaires : Lacidipine, Manidipine, Lercanidipine.

Les formulations modernes des BCC sont conçues pour une prise unique quotidienne, ce qui améliore l’observance et minimise les fluctuations tensionnelles. Leur élimination varie selon les molécules : les dihydropyridines sont principalement métabolisées par le cytochrome P450 3A4, alors que le diltiazem et le vérapamil sont susceptibles d’interagir avec d’autres médicaments métabolisés par cette voie.

Tableau 2 : Caractéristiques pharmacocinétiques des principaux BCC

Interactions médicamenteuses

Les BCC présentent de nombreuses interactions médicamenteuses en raison de leur métabolisme hépatique.

Interactions spécifiques :

Vérapamil :

• Augmentation des concentrations de digoxine, des bêta-bloqueurs, du lithium et des statines lipophiles (simvastatine, atorvastatine).

• Inhibition du métabolisme de la ciclosporine, avec un risque de toxicité majoré.

• Renforcement des effets des neuroleptiques et corticoïdes.

Diltiazem :

• Renforcement des effets des bêta-bloqueurs et antiarythmiques.

• Augmentation des concentrations de carbamazépine et corticoïdes.

Dihydropyridines :

• Effet potentialisé par les bêta-bloqueurs et neuroleptiques.

• Diminution d’efficacité en cas d’association avec des anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (phénytoïne, rifampicine).

4. Molécules disponibles ne France, et associations médicamenteuses fixes

Les associations fixes combinant un BCC et un autre antihypertenseur permettent d’améliorer l’efficacité et l’observance.

BCC + Bêta-bloqueur :

• Atenolol 50 mg + Nifédipine 10 mg : Tenordate, Beta-Adalate.

• Metoprolol 47,5 mg + Félodipine 5 mg : Logimax.

BCC + IEC (Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion) :

• Vérapamil 180 mg + Trandolapril 2 mg : Ocadrik LP, Tarka LP.

• Amlodipine + Perindopril : Coveram (5/5, 5/10, 10/5, 10/10 mg)

L’association BCC + IEC/ARA2 est recommandée en première ligne dans le traitement de l’HTA selon l’ESC 2024 [ESH 2023, ESC 2024].

Une triple combinaison Amlodipine + indapamide + périndopril (Triplixam® en 3 dosages : 5/1,25/5 - 10/2,5/5 - 10/2,5/10 mg) est disponible en France depuis quelques années mais vient d’avoir son remboursement en 2025 dans l’indication « Hypertension artérielle ». Cette combinaison s’accorde avec les dernières recommandations ESC 2024 préconisant une triple association en une seule pillule pour favoriser l’efficacité et l’adhérence.

Tableau 3 : Spécialités de BCC commercialisées en France

Points clés :

• Les dihydropyridines à longue durée d’action (amlodipine, lercanidipine) sont préférées pour leur efficacité prolongée.

• Les BCC bradycardisants (vérapamil, diltiazem) restent indiqués en cas de fibrillation atriale ou angor stable.

• L’association BCC + IEC/ARA2 est préconisée en première ligne pour optimiser le contrôle tensionnel.

5. Preuves de l’efficacité des BCC dans les grands essais de l’HTA et leurs méta-analyses

5.1 Les grands essais

Le tableau suivant résume les principales conclusions des essais cliniques majeurs portant sur l’utilisation des bloqueurs des canaux calciques (BCC) dans le traitement de l’hypertension.

Points clés issus des grands essais et méta-analyses

• Sécurité des BCC confirmée : Les essais majeurs (ALLHAT, INVEST, ASCOT) ont démontré que les BCC n’augmentent pas la mortalité cardiovasculaire ni le risque coronarien, contrairement aux inquiétudes des années 1990.

• Supériorité pour la prévention des AVC : Les méta-analyses montrent de manière constante que les BCC surpassent les autres classes pour la prévention des AVC.

• Impact neutre sur l’insuffisance cardiaque : ALLHAT et d’autres études ont mis en évidence une augmentation du risque d’insuffisance cardiaque sous BCC, notamment en comparaison aux diurétiques et aux IEC.

• Avantage des thérapies combinées : Les essais ACCOMPLISH et ASCOT soulignent que les associations BCC + IEC sont plus efficaces que les bêta-bloqueurs + diurétiques pour la prévention des événements cardiovasculaires.

• Considérations ethniques : Les BCC sont particulièrement efficaces chez les patients noirs et les personnes âgées, où ils sont recommandés en première ligne.

Ce récapitulatif met en évidence le rôle clé des BCC dans le traitement de l’hypertension, en particulier pour la prévention des AVC. Bien que leur efficacité soit comparable à celle d’autres antihypertenseurs pour la réduction de la pression artérielle et des événements coronariens, les BCC doivent être évités en cas d’insuffisance cardiaque et sont particulièrement bénéfiques en combinaison avec des IEC/ARA2.

5.2 Les méta-analyses sur les BCC dans le traitement de l’hypertension

Les méta-analyses jouent un rôle essentiel dans l’évaluation de l’efficacité des BCC par rapport aux autres classes d’antihypertenseurs.

1. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTT) - 2003

Objectif : Comparer les différentes classes d’antihypertenseurs en termes de réduction des événements cardiovasculaires.

Méthodologie : Cette analyse a inclus 31 essais totalisant 190 606 patients.

Principaux résultats

• Aucune différence significative dans la réduction des événements cardiovasculaires majeurs entre les différentes classes d’antihypertenseurs.

• Toutes les classes ont montré une efficacité équivalente dans la réduction de la pression artérielle et la prévention des événements cardiovasculaires.

• Les BCC ont démontré une efficacité supérieure dans la prévention des AVC.

• Les bêta-bloqueurs et IEC étaient plus efficaces pour la prévention de l’insuffisance cardiaque.

Implications cliniques

• Confirme que la réduction de la pression artérielle est le principal facteur de prévention cardiovasculaire, indépendamment de la classe thérapeutique utilisée.

• Renforce l’importance des BCC dans la prévention des AVC.

2. Méta-analyse de Law et al. (2009)

Objectif : Évaluer l’impact des traitements antihypertenseurs sur les événements cardiovasculaires dans différentes populations.

Méthodologie : Inclut 147 études portant sur 464 000 individus.

Principaux résultats : Une réduction de 10 mmHg de la pression artérielle systolique entraîne :

• 22 % de diminution des événements coronariens.

• 41 % de diminution du risque d’AVC.

• Les BCC sont les plus efficaces pour la prévention des AVC (RR : 0,92 ; IC 95 % : 0,85-0,98).

• Toutes les classes antihypertensives ont un effet comparable sur les événements coronariens.

• Les BCC ont un effet protecteur moindre contre l’insuffisance cardiaque par rapport aux diurétiques et bêta-bloqueurs.

• Les médicaments antihypertenseurs réduisent le risque cardiovasculaire quel que soit le niveau initial de pression artérielle, y compris chez les normotendus.

Implications cliniques

• Cette analyse met en évidence que les BCC réduisent significativement le risque d’AVC, ce qui les rend particulièrement utiles dans les populations à haut risque.

• Soutient l’utilisation élargie des antihypertenseurs même chez les patients sans hypertension sévère.

3. Méta-analyse de Xie et al. (2015)

Objectif : Analyser l’efficacité des différentes classes d’antihypertenseurs dans la prévention des événements cardiovasculaires majeurs.

Méthodologie : Méthode d’analyse regroupant 123 743 patients issus de 14 essais contrôlés randomisés.

Principaux résultats

• Les BCC sont supérieurs aux autres classes pour la prévention des AVC (p < 0,001).

• Aucune différence significative dans la prévention des infarctus du myocarde (IDM) entre les différentes classes.

• Les BCC et ARA II étaient associés à un risque plus faible de diabète de novo, par rapport aux diurétiques et bêta-bloqueurs.

Implications cliniques

• Confirme le rôle des BCC en tant que traitement de première intention dans la prévention des AVC.

• Suggère un avantage métabolique potentiel des BCC par rapport aux diurétiques et bêta-bloqueurs.

4. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTT) - 2021

Objectif : Évaluer l’efficacité comparative des médicaments antihypertenseurs dans différentes populations et groupes ethniques.

Méthodologie : Analyse combinée de 344 716 participants issus de plusieurs essais randomisés.

Principaux résultats

• Les BCC ont eu l’impact le plus significatif sur la réduction du risque d’AVC, en particulier chez les personnes âgées et les patients noirs.

• Aucune différence significative dans la mortalité toutes causes entre les BCC et les autres antihypertenseurs.

• Efficacité similaire de réduction de la pression artérielle dans tous les groupes ethniques.

• Les BCC étaient légèrement moins efficaces que les inhibiteurs du SRAA et les bêta-bloqueurs pour la prévention des IDM.

Implications cliniques

• Renforce le rôle des BCC comme traitement de choix pour la prévention des AVC, notamment dans les populations à haut risque.

• Soutient des stratégies de contrôle tensionnel équitables, indépendamment du groupe ethnique.

Résumé des méta-analyses

Les méta-analyses démontrent que les BCC offrent la meilleure protection contre les AVC, les positionnant comme un élément clé du traitement antihypertenseur moderne, particulièrement en association avec un IEC ou un ARA2.

6. Comment utiliser les BCC dans le traitement de l’HTA ?

Les BCC ont d’abord été développés comme anti-arythmiques et anti-angineux. En dehors de l’HTA, le vérapamil, le diltiazem et certaines dihydropyridines (DHP) sont indiqués dans le traitement de l’angor d’effort et l’angor vasospastique (voir Tableau 2). Le vérapamil est le seul BCC possédant une indication post-infarctus chez le patient coronarien.

Choix d’un BCC en monothérapie de l’HTA

Les dihydropyridines (DHP) présentent plusieurs avantages :

• Une tolérance globalement satisfaisante, sans effets indésirables graves.

• Une absence de nécessité de surveillance biologique ou ECG, facilitant leur utilisation en population générale.

• Les effets indésirables sont principalement vasodilatateurs (œdèmes périphériques, céphalées, rougeur faciale).

• L’amlodipine, la lercanidipine et la manidipine sont mieux tolérées que la nifédipine à courte durée d’action, grâce à un effet vasodilatateur plus progressif.

Le diltiazem et le vérapamil nécessitent une surveillance plus stricte :

• Effets chronotropes et inotropes négatifs nécessitant un suivi du rythme cardiaque.

• Indiqués en cas d’HTA associée à une maladie coronarienne, un syndrome de Raynaud ou des algies vasculaires de la face.

• Effets indésirables spécifiques : constipation (fréquente sous vérapamil), rash cutané, élévation modérée des enzymes hépatiques.

Contre-indications des BCC en monothérapie :

• Dysfonction sinusale ou troubles de conduction (surtout pour le vérapamil et le diltiazem).

• Insuffisance cardiaque à FEVG réduite (les DHP peuvent être utilisées en association, mais les BCC bradycardisants sont contre-indiqués).

• Grossesse et allaitement.

BCC et efficacité dans l’HTA

• Les BCC sont aussi efficaces que les bêta-bloqueurs et les diurétiques thiazidiques pour le traitement de l’HTA légère à modérée [ESC 2024].

• Ils sont particulièrement indiqués dans l’HTA à rénine basse (patients âgés et hypertendus noirs).

• Leurs effets secondaires sont le plus souvent liés à la vasodilatation et sont dose-dépendants (bouffées de chaleur, œdèmes, céphalées, palpitations).

• Le diltiazem et le vérapamil doivent être évités en cas de bloc auriculo-ventriculaire ou d’insuffisance cardiaque.

Interactions médicamenteuses à éviter

• Diltiazem ou vérapamil + bêta-bloqueurs** (risque de bradycardie sévère et de dépression myocardique).

• BCC + quinidine** (potentialisation des effets sur le nœud sinusal et la conduction AV).

• Vérapamil + digoxine** (augmentation des concentrations plasmatiques de la digoxine).

Choix des BCC selon le profil du patient :

Figure 6 : Effets secondaires des BCC : les effets sont dose-dépendants, en particulier pour les œdèmes périphériques.

Effet des BCC sur l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) : Les BCC peuvent favoriser la régression de l’HVG. Dans la méta-analyse de Schmieder (1996), les BCC avaient un effet intermédiaire sur la régression de l’HVG, supérieur aux bêta-bloqueurs mais légèrement inférieur aux IEC.

Autres indications plus rares des BCC

• Prévention du spasme après hémorragie sous-arachnoïdienne (nimodipine).

• Traitement de la migraine et des algies vasculaires de la face (vérapamil).

• Syndrome de Raynaud (nifédipine, diltiazem).

• Cardiomyopathie hypertrophique (vérapamil).

7. Que disent les recommandations internationales ?

Le rôle des BCC dans la prise en charge de l’hypertension artérielle a évolué avec l’accumulation des données issues des essais cliniques et des méta-analyses. Ci-dessous un résumé des principales recommandations internationales récentes concernant l’utilisation des BCC dans le traitement de l’hypertension.

1. Recommandations de l’American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology (ACC) 2018

Recommandations concernant les BCC :

• Les BCC sont des agents antihypertenseurs de première ligne, au même titre que les diurétiques thiazidiques, les IEC et les ARA2.

• Préférés chez les patients noirs, seuls ou en association avec un diurétique thiazidique.

• Recommandés dans l’hypertension systolique isolée, en particulier chez les patients âgés.

• Les BCC dihydropyridiniques (DHP) sont privilégiés par rapport aux BCC non dihydropyridiniques (non-DHP) chez la plupart des patients hypertendus.

• Les BCC non-DHP (vérapamil, diltiazem) sont contre-indiqués en cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFEr).

• L’association thérapeutique est recommandée en cas d’hypertension de stade 2 (PA ? 140/90 mmHg), les BCC étant souvent associés aux ARA II ou IEC.

2. Recommandations du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2019

Recommandations concernant les BCC :

• Première ligne chez les patients ? 55 ans ou les patients noirs de tout âge.

• Préférés aux IEC/ARA2 dans ces populations.

• Les BCC non-DHP doivent être évités chez les patients avec une insuffisance cardiaque ou une bradycardie.

• Chez les patients plus jeunes (< 55 ans) non noirs, les IEC/ARA2 sont privilégiés en première ligne.

• L’association thérapeutique est recommandée en cas d’hypertension de stade 2, avec BCC + IEC/ARA2 comme combinaison préférée.

• Les BCC peuvent être utilisés dans l’hypertension résistante, en combinaison avec d’autres classes d’antihypertenseurs.

Ces deux recommandations sont obsolètes dans la mesure où elles préconisent encore une monothérapie de 1ère ligne, mais elles mettent l’accent sur les populations les plus à même de bénéficier de ces molécules dans le cocktail thérapeutique.

3. Recommandations de l’European Society of Hypertension (ESH) 2023

Recommandations concernant les BCC :

• Les BCC font partie des cinq classes de médicaments de première ligne, aux côtés des IEC, ARA2, diurétiques et bêta-bloqueurs.

• Préférés chez les sujets âgés, les patients avec une HSI et les patients noirs.

• Les BCC dihydropyridiniques (DHP) sont privilégiés, en raison de des preuves solides démontrant leur efficacité dans la réduction de la pression artérielle et la prévention des AVC.

• L’association thérapeutique est fortement recommandée, avec BCC + IEC/ARA2 comme choix de référence.

• Les BCC non-DHP (vérapamil/diltiazem) sont utiles en cas de tachyarythmie et d’angine de poitrine, mais doivent être évités en cas d’ICFEr.

• Les BCC ne sont pas la première option chez les patients atteints de maladie rénale chronique (MRC), sauf si nécessaire pour le contrôle de la pression artérielle.

4. Recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) 2024

Recommandations concernant les BCC :

• Les BCC en particulier les dihydropyridines à longue durée d’action représente une option de première ligne dans l’HTA, recommandée aux côtés des IEC, ARA2, diurétiques et bêta-bloqueurs.

• Préférés chez les patients âgés et ceux avec une hypertension systolique isolée (rigidité artérielle).

• Plus efficaces que les autres classes dans la prévention des AVC.

• Préférés chez les patients noirs (rénine basse), seuls ou en association avec des diurétiques.

• L’association thérapeutique est fortement recommandée : BCC + IEC ou ARA2 est la combinaison standard. BCC + diurétique thiazidique est une alternative.

• L’amlodipine et la lercanidipine sont préférées pour leur effet prolongé et leur meilleure tolérance par rapport aux dihydropyridines de courte durée d’action.

• Les BCC non-DHP bradycardisants (vérapamil/diltiazem) ne sont pas inclus en première intention, mais restent utiles dans certains cas (fibrillation auriculaire, angor stable), ils doivent être évités en cas d’insuffisance cardiaque avec FEVG réduite.

• Dans l’hypertension résistante, les BCC sont inclus dans la trithérapie avec un IEC/ARA2 et un diurétique. Chez ces patients, la combinaison d’un BCC et d’un bloqueur du SRA améliore significativement le contrôle tensionnel** et est plus efficace qu’une augmentation de dose en monothérapie.

Comparaison des Recommandations Internationales sur les BCC dans l’Hypertension

8. Conclusion : Place des BCC dans le Traitement de l’HTA

• Les BCC occupent une place centrale dans la prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA), avec des recommandations internationales convergentes confirmant leur efficacité et leur sécurité.

• Ils sont particulièrement indiqués en première ligne, notamment chez les patients âgés, les sujets noirs et ceux présentant une hypertension systolique isolée.

• Les dihydropyridines (DHP), grâce à leur effet vasodilatateur prédominant, sont préférées aux BCC non dihydropyridiniques (non-DHP), sauf dans certaines indications spécifiques comme la fibrillation auriculaire et l’angor stable, où le vérapamil et le diltiazem conservent leur utilité.

• Les grandes études et méta-analyses confirment que les BCC sont les plus efficaces dans la prévention des AVC, tout en étant comparables aux autres classes antihypertensives en termes de réduction du risque cardiovasculaire global.

• Cependant, leur impact sur l’insuffisance cardiaque reste un sujet de prudence, les DHP étant à éviter en cas d’IC avancée.

• L’association thérapeutique des BCC avec un bloqueur du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA II) est devenue un standard, optimisant le contrôle tensionnel et la protection cardiovasculaire.