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01D - Mesure Ambulatoire de la PA (MAPA) > 01b - HTA "blouse blanche" et HTA "masquée"
01b - HTA "blouse blanche" et HTA "masquée"
L’évaluation correcte de la pression artérielle (PA?) en clinique repose sur une approche combinant la pression artérielle en consultation (PAC) et des mesures hors consultation, telles que la surveillance ambulatoire sur 24 heures (MAPA?) ou la mesure à domicile (AMT? ou MPAD). Ces méthodes permettent d’obtenir des valeurs dans différents contextes et périodes, influencées par des facteurs comportementaux et environnementaux.
La PAC fournit des mesures ponctuelles en clinique, tandis que la MAPA? et la MPAD évaluent la PA? dans des conditions de vie quotidienne. Ces différences peuvent conduire à des écarts significatifs entre les mesures, permettant d’identifier quatre phénotypes d’hypertension :
1. Normotension soutenue (NS) : PAC et PA hors consultation normales ;
2. Hypertension soutenue (HS) : PAC et PA hors consultation élevées ;
3. Hypertension blouse blanche (HBB) : PAC élevée mais PA hors consultation normale ;
4. Hypertension masquée (HM) : PAC normale mais PA hors consultation élevée.
Ces écarts persistent parfois sous traitement, avec des terminologies spécifiques :
— Hypertension résistante blouse blanche (HRBB) : PAC élevée mais PA hors consultation normale ;
— Hypertension non contrôlée masquée (HNCM) : PA hors consultation élevée malgré une PAC normale.
Des études montrent des divergences entre la MAPA et la MPAD pour diagnostiquer l’HM et l’HBB. Environ 50 % des cas d’HM sont confirmés par les deux techniques (HM double), les autres n’étant identifiés que par l’une des méthodes [1-4].
L’HBB et l’HM, longtemps débattues, ont un impact cardiovasculaire négatif confirmé par des méta-analyses? [5,6]. L’HM présente un risque? comparable à l’HS, ce qui a poussé les directives internationales à recommander l’utilisation de la MAPA et de la MPAD, souvent remboursées, pour un diagnostic et un suivi optimisés [7,8].
Ce cours analyse de façon synthtique les définitions contemporaines de l’HM et de l’HBB, leur diagnostic, prévalence?, pertinence clinique, et aborde leur prise en charge, une question encore en débat et nécessitant des recherches supplémentaires.
1. Définitions et approche diagnostique
Hypertension “blouse blanche” (HBB)
L’effet “blouse blanche” (EBB), ou réaction d’alerte pendant les consultations médicales, conduit souvent à une surestimation de la pression artérielle (PA) en consultation (PAC). L’hypertension “blouse blanche” (HBB), ou hypertension isolée de consultation, se caractérise par des PAC >140/90 mmHg et des PA hors consultation normales, mesurées par MAPA ou MPAD [9,11,12].
Les directives ESC?/ESH? élargissent la définition de l’HBB, exigeant des PA normales durant la journée (< 135/85 mmHg), sur 24 heures (<130/80 mmHg), la nuit (< 120/70 mmHg), et une MPAD moyenne normale (< 135/85 mmHg) [14-16].
Hypertension résistante “blouse blanche” (HRBB)
L’EBB persiste parfois sous traitement antihypertenseur, entraînant une PAC élevée malgré une PA hors consultation contrôlée, définissant l’hypertension résistante “blouse blanche” (HRBB). Selon les directives, un patient traité peut être classé en quatre catégories selon les mesures PAC, MAPA et MPAD :
1. Contrôle réel : PAC et PA hors consultation normales.
2. Hypertension résistante réelle : PAC et PA hors consultation élevées.
3. HRBB : PAC élevée, PA hors consultation normale.
4. Hypertension non contrôlée masquée (HNCM) : PAC normale, PA hors consultation élevée [14-18].
Figure 1 : Classification des phénotypes d’hypertension. Cette figure illustre les phénotypes d’hypertension, selon les comparaisons entre la PA en consultation (PAC) et la PA hors consultation (MAPA ou MPAD), pour :
1. Individus non traités :
— Hypertension blouse blanche (HBB) : PAC >140/90 mmHg et MAPA/MPAD dans les seuils normaux.
— Hypertension masquée (HM) : PAC < 140/90 mmHg et MAPA/MPAD au-dessus des seuils diagnostiques (> 135/85 mmHg diurne, > 130/80 mmHg sur 24 heures, > 120/70 mmHg nocturne).
2. Hypertendus traités :
— Hypertension non contrôlée masquée (HNCM) : PAC <140/90 mmHg, mais MAPA/MPAD au-dessus des seuils normaux.
Hypertension masquée (HM)
L’HM se caractérise par une PAC normale mais une PA hors consultation élevée, identifiée par MAPA ou MPAD [14,16]. La PAC est normale si <140/90 mmHg (ESC/ESH) ou < 130/80 mmHg (AHA?/ACC?). Une attention particulière doit être portée à la PA nocturne, un prédicteur majeur du risque cardiovasculaire [19,20]. L’HM inclut l’élévation de PA diurne (> 135/85 mmHg), sur 24 heures (> 130/80 mmHg), nocturne (> 120/70 mmHg), ou MPAD moyenne (> 135/85 mmHg) [8,14].
Avantages comparés de la MAPA et de la MPAD
La MAPA reste la méthode de référence pour évaluer la PA sur 24 heures, mais elle est coûteuse et nécessite un équipement spécialisé [15]. La MPAD, accessible et adaptée à un usage quotidien, offre des mesures fréquentes et précises dans le cadre de vie habituel. Bien que fiable pour identifier l’HBB et l’HM, elle reste complémentaire à la MAPA, chaque méthode capturant des comportements différents de la PA [15,22,23].
Figure 2 : Évolution sur 10 ans des phénotypes de PA
— Les individus avec HBB ou HM évoluent souvent vers une hypertension soutenue (HS) à long terme.
— Environ 50 % des patients initialement normotendus (NT) restent normotendus après 10 ans, tandis qu’une proportion significative évolue vers une HBB, une HM ou une HS.
Développement technologique pour la MPAD nocturne
Des moniteurs récents permettent de mesurer automatiquement la PA nocturne à domicile. Une méta-analyse regroupant 1 404 participants a montré des corrélations élevées entre les valeurs nocturnes obtenues par MPAD et MAPA, suggérant que la MPAD nocturne pourrait compléter la MAPA dans certains cas [25-27].
Hypertension non contrôlée masquée (HNCM)
Chez les patients traités, l’HM devient HNCM lorsqu’une PAC normale est associée à une PA hors consultation élevée. La MAPA et la MPAD aident à distinguer cette condition, permettant une meilleure classification des patients hypertendus [28].
Accord et divergences MAPA-MPAD pour l’HBB et l’HM
Les études montrent des accords modérés (kappa 0,40-0,60) entre MAPA et MPAD pour identifier l’HBB et l’HM. La MPAD offre une spécificité élevée (70-90 %), mais une sensibilité moindre (60-80 %) par rapport à la MAPA [31-33]. Dans l’étude PAMELA, 22 % des diagnostics étaient discordants entre MAPA et MPAD, réduits à 8 % après ajustement des écarts cliniquement insignifiants [29,37].
Pertinence clinique des divergences
L’HM identifiée uniquement par la MAPA ou la MPAD présente un risque cardiovasculaire intermédiaire, avec des dommages sous-cliniques plus marqués pour l’HM double ou l’HM ambulatoire isolée que pour l’HM à domicile isolée [3]. Ces résultats confirment le rôle complémentaire des deux méthodes dans l’évaluation clinique [39,40].
2. Prévalence
Hypertension blouse blanche (HBB)
La prévalence de l’hypertension blouse blanche (HBB) varie de 9 % à 16 % dans la population générale et de 25 % à 46 % chez les hypertendus diagnostiqués par la seule PAC [16,42,44]. Ce phénomène est plus fréquent chez les femmes, les personnes âgées, les non-fumeurs, et en cas d’hypertension récemment diagnostiquée ou de PAC limite (140-159/90-99 mmHg) [12,48-51].
Malgré une PA normale hors consultation, les patients atteints de HBB montrent des PA légèrement plus élevées que les normotendus, suggérant un impact potentiel sur le risque cardiovasculaire [29].
Figure 3 : Comparaison des niveaux de PA dans différents phénotypes :
A. Hypertension blouse blanche (HBB) : Les individus avec HBB présentent une PA hors consultation légèrement plus élevée que les normotendus (NT), bien que leur PA ambulatoire et à domicile reste dans les limites normales.
B. Hypertension masquée (HM) : Chez les patients avec HM, la PA en consultation, bien que normale, est légèrement supérieure à celle des normotendus, et la PA hors consultation dépasse les seuils diagnostiques.
Hypertension résistante blouse blanche (HRBB)
Parmi les patients hypertendus résistants définis par une PAC élevée malgré trois antihypertenseurs, 37,5 % présentent une PA ambulatoire normale (HRBB). La prévalence varie entre 18 % et 33 % selon les études, atteignant 27,4 % dans l’étude J-HOME [56,59]. Les causes incluent une mauvaise observance, un effet blouse blanche persistant, ou un traitement insuffisant [57,58].
Hypertension masquée (HM)
La prévalence de l’hypertension masquée (HM) varie de 8,5 % à 16,6 % dans la population générale et peut atteindre 30,4 % chez les individus avec une PAC normale. Les hommes âgés, les fumeurs, les consommateurs excessifs d’alcool, les obèses, ainsi que les patients atteints de diabète, de maladie rénale chronique ou d’apnée du sommeil sont particulièrement à risque [62,72-74].
Hypertension non contrôlée masquée (HNCM)
Chez les hypertendus traités, la HNCM est fréquente (31 % à 43 %). Elle résulte des différences d’effets du traitement sur la PAC et la PA hors consultation, la MAPA montrant souvent une réduction moindre de la PA par rapport à la PAC. Ces disparités augmentent la prévalence de la HNCM lorsque les mesures PAC ne reflètent pas les variations de la PA nocturne ou de fin de journée [77-80].
Impact des directives 2018 ESC/ESH et 2017 ACC/AHA
Les seuils diagnostiques des directives influencent la prévalence des phénotypes d’hypertension. Les seuils abaissés des directives 2017 ACC/AHA (130/80 mmHg) augmentent la prévalence de l’hypertension soutenue (HS) et de l’HBB, tandis que les seuils des directives 2018 ESC/ESH (140/90 mmHg) favorisent une prévalence plus élevée de la normotension soutenue (NS) et de l’HM. Une harmonisation des seuils diagnostiques est nécessaire pour garantir une prise en charge cohérente et efficace de l’hypertension [81].
3. Signification clinique
Hypertension blouse blanche (HBB)
La HBB, considérée comme un état pré-hypertensif, augmente le risque de progression vers une hypertension soutenue (HS) [24,82]. La base IDHOCO montre que, chez les non-traités, la HBB est associée à un risque accru d’événements cardiovasculaires (HR? 1,42 ; IC 95 % [1,06 à 1,91]). Cependant, ce risque n’est pas significatif chez les patients traités (HR 1,16 ; IC 95 % [0,79 à 1,72]) [96], remettant en question sa classification comme une condition bénigne.
Figure 4 : Risque sur 10 ans de développer une hypertension soutenue (HS). Les individus avec HBB ou HM ont un risque significativement plus élevé de progression vers une HS que les normotendus (NT). Les altérations métaboliques (glycémie, cholestérol) sont plus fréquentes chez les patients avec HBB ou HM, mais moins graves que chez les hypertendus soutenus (HS).
Hypertension résistante blouse blanche (HRBB)
Chez les patients traités, la HRBB est moins dangereuse que l’hypertension non contrôlée masquée (HNCM) ou l’HS. Une étude de Pierdomenico et al. montre que le risque cardiovasculaire pour la HRBB est similaire à celui des patients ayant un contrôle réel de la PA [95]. Cependant, chez les traités, la HRBB est associée à un risque cardiovasculaire environ deux fois plus élevé que chez les normotendus non traités (RR? 1,98 ; IC 95 % [1,49 à 2,62]) [61].
Hypertension masquée (HM)
L’HM est associée à un risque cardiovasculaire significatif, comparable à celui de l’HS. Des études montrent une augmentation du risque de dommages cardiaques (modifications ventriculaires) et vasculaires (athérosclérose carotidienne) [98,99], ainsi qu’un risque accru d’événements cardiovasculaires (HR 2,00 ; IC 95 % [1,58 à 2,52]) [6]. Comparée à la HBB (HR 1,12), l’HM présente un risque similaire à celui de l’HS (HR 2,28) [5].
Hypertension non contrôlée masquée (HNCM)
La HNCM représente un risque cardiovasculaire accru, souvent supérieur à celui de la HRBB. Dans l’étude de Pierdomenico et al., les patients présentant une HNCM avaient un risque significativement plus élevé d’événements cardiovasculaires (HR 2,28 ; IC 95 % [1,1 à 4,7]) par rapport à ceux ayant un contrôle réel de la PA [95].
Figure 5 : Incidence? standardisée des événements cardiovasculaires selon le phénotype et le traitement. Les données de la méta-analyse IDACO indiquent :
— Les individus avec hypertension masquée non traitée (HM) et hypertension non contrôlée masquée (HNCM) ont un risque cardiovasculaire significativement accru, supérieur à celui des normotendus traités ou non.
— L’impact du traitement est limité si la PA hors consultation (MAPA ou MPAD) reste élevée.
— Les résultats mettent en évidence l’importance du suivi hors consultation, particulièrement chez les patients diabétiques ou avec d’autres comorbidités.
Impact des traitements antihypertenseurs
Les traitements antihypertenseurs sous-optimaux aggravent la HNCM en contrôlant la PAC tout en laissant persister une PA hors consultation élevée. Cela augmente le risque cardiovasculaire, notamment chez les patients convertis d’une HS à une HM par un contrôle insuffisant [62]. Une surveillance adaptée de la PA hors consultation est cruciale pour optimiser les résultats cardiovasculaires.
Perspectives futures
L’étude MASTER devrait fournir de nouvelles données pour améliorer la prise en charge des phénotypes d’hypertension masquée et non contrôlée [106].
En résumé :
— La HBB, bien qu’à risque réduit, est un précurseur potentiel de l’HS.
— La HRBB est moins dangereuse que l’HS ou la HNCM mais reste associée à un risque accru chez les traités.
— L’HM et la HNCM présentent des risques cardiovasculaires élevés, nécessitant une surveillance rigoureuse de la PA hors consultation et une optimisation thérapeutique.
4. Prise en charge
Hypertension blouse blanche (HBB)
Les directives recommandent de confirmer la HBB dans les 3 à 6 mois et de suivre annuellement la PA hors consultation (MAPA/MPAD) pour détecter une progression vers une hypertension soutenue (HS) [8,14,16].
Traitement antihypertenseur :
— Arguments contre : La HBB ne nécessiterait pas de traitement en raison de son risque cardiovasculaire modéré. Cela évite des effets indésirables liés aux médicaments, particulièrement chez les personnes âgées ou atteintes de maladies athérosclérotiques sévères [107,108].
— Arguments pour : La HBB est associée à un risque accru de progression vers une HS et de complications cardiovasculaires. En l’absence de preuves solides sur les bénéfices du traitement, les directives ESC/ESH 2018 limitent ce dernier aux cas de lésions d’organes ou d’antécédents cardiovasculaires [8].
Figure 6 : Morbidité et mortalité cardiovasculaires. La HBB augmente le risque de morbidité et mortalité cardiovasculaires par rapport aux normotendus, mais ce risque est inférieur à celui des patients avec HM ou HS.
Hypertension résistante blouse blanche (HRBB)
Un tiers des hypertendus résistants présentent en réalité une HRBB due à un effet blouse blanche persistant [56].
Approche diagnostique et avantages :
— Combiner PAC et MAPA/MPAD pour identifier la HRBB, permettant d’éviter des tests ou traitements inutiles, de limiter les effets indésirables et de réduire les coûts [109-112].
— L’identification de la HRBB est essentielle avant toute intervention invasive, comme la dénervation rénale.
Hypertension masquée (HM)
L’HM, associée à un risque cardiovasculaire proche de celui de l’HS, nécessite une prise en charge proactive [5,24].
Recommandations :
— Les directives ESC/ESH 2018 et AHA/ACC 2017 recommandent un traitement médicamenteux chez les patients à haut risque ou présentant des lésions d’organes [7,8].
— La prise en charge inclut un diagnostic complet, des changements de mode de vie (réduction du sel, activité physique, gestion du stress), et un traitement pharmacologique si nécessaire.
Suivi :
— La MAPA est essentielle pour ajuster le traitement en fonction des variations diurnes et nocturnes de la PA. Le contrôle de la PA nocturne est crucial pour réduire le risque cardiovasculaire.
Figure 7 : Incidence des événements cardiovasculaires selon la classification croisée de la PA. L’incidence des événements cardiovasculaires augmente avec la sévérité du phénotype tensionnel, en passant de la normotension (NT) à l’hypertension blouse blanche (HBB), l’hypertension masquée (HM), et l’hypertension soutenue (HS).
Les analyses montrent que :
— Les individus avec HS ont le risque le plus élevé.
— Ceux avec HM ont un risque significatif, similaire à celui de la HS.
— La HBB présente un risque inférieur, mais supérieur à celui des NT.
— Les seuils de diagnostic (> 130/80 mmHg versus > 135/85 mmHg) influencent l’incidence estimée, mais les tendances restent cohérentes (p < 0,0001 pour les tendances).
Hypertension non contrôlée masquée (HNCM)
Jusqu’à 30 % des hypertendus traités ont une HNCM, avec une PA hors consultation élevée malgré une PAC normale [59,77].
Approche diagnostique et thérapeutique :
— Utiliser MAPA/MPAD pour détecter une HNCM et adapter les traitements en ciblant spécifiquement les périodes de PA élevée, notamment la nuit.
— Des traitements plus optimaux et une surveillance stricte de la PA hors consultation réduisent les risques associés à l’HNCM.
Perspectives futures
Des études telles que l’essai MASTER apporteront des données sur les stratégies optimales pour gérer l’HM et la HNCM, améliorant ainsi les résultats à long terme [106].
En résumé :
— HBB : Un suivi régulier et des modifications du mode de vie suffisent, sauf en cas de complications cardiovasculaires ou de lésions d’organes.
— HRBB : L’identification limite les traitements inutiles et optimise les stratégies thérapeutiques.
— HM et HNCM : Ces phénotypes nécessitent une gestion combinant surveillance hors consultation, ajustements thérapeutiques et suivi strict pour réduire les complications.
L’utilisation accrue de la MAPA et de la MPAD est cruciale pour adapter les traitements et minimiser les risques cardiovasculaires associés à ces phénotypes.
Conclusions
Les écarts entre la pression artérielle en consultation (PAC) et hors consultation (MAPA et MPAD) entraînent des erreurs dans l’évaluation des niveaux de PA, affectant le diagnostic et la prise en charge des patients hypertendus ou non. Cela souligne l’importance d’une évaluation complémentaire par des mesures hors consultation pour une gestion plus précise.
La MAPA comme méthode de référence
— La MAPA est la méthode de choix pour identifier l’hypertension blouse blanche (HBB) et l’hypertension masquée (HM), en intégrant les niveaux de PA diurnes, nocturnes et sur 24 heures [8,14,16].
— Des recherches sont nécessaires pour valider les nouvelles définitions basées sur la PA nocturne, établir des seuils cliniquement pertinents et préciser les périodes optimales pour le diagnostic.
Rôle de la MPAD
— La MPAD est particulièrement utile pour le suivi des hypertendus traités, mais son utilisation pratique (nombre et moment des mesures) reste à définir [14-16].
— Des études doivent déterminer si MAPA et MPAD sont interchangeables ou complémentaires selon les situations cliniques.
Implications thérapeutiques
1. Hypertension blouse blanche (HBB)
— Bien que la HBB soit généralement bénigne, elle augmente le risque de progression vers une hypertension soutenue (HS) et de complications cardiovasculaires.
— Un suivi actif et des modifications du mode de vie sont recommandés, mais la nécessité d’un traitement médicamenteux n’est pas établie.
2. Hypertension masquée (HM)
— L’HM, associée à un risque cardiovasculaire similaire à celui de l’HS, nécessite une attention particulière, notamment chez les patients diabétiques, ceux avec une MRC? ou atteints d’apnée du sommeil.
— Aucun essai randomisé n’a encore prouvé l’efficacité du traitement de l’HM sur les résultats cardiovasculaires. Des études futures doivent évaluer si une gestion basée sur la PA hors consultation est supérieure à celle guidée par la PAC.
Perspectives futures
L’étude MASTER examinera l’efficacité d’une gestion basée sur les mesures hors consultation pour réduire les lésions organiques et les événements cardiovasculaires chez les patients atteints d’hypertension non contrôlée masquée (HNCM) [106].
En pratique
En l’absence de preuves issues d’essais randomisés, il est prudent de considérer un traitement pour les patients présentant une PA élevée hors consultation (diurne ou nocturne), même si leur PAC est normale. Une approche combinant PAC et mesures hors consultation est essentielle pour une gestion optimale et une meilleure protection cardiovasculaire.
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