01a - Comment réaliser et interpréter une MAPA ?

Comparativement à la mesure de la pression artérielle au cabinet, la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA^?) pendant 24 heures reflète de manière plus exacte la pression artérielle du patient et la charge tensionnelle à laquelle il est exposé dans ses conditions de vie réelle. Cet examen est mieux corrélé au risque^? cardiovasculaire et rénal ainsi qu’à l’atteinte des organes cibles que la mesure clinique [Hodgkinson 2011, Verdecchia 1994]. Les études récentes, comme celle menée par Staplin et al. en 2023, démontrent que la MAPA, en particulier les mesures nocturnes, est fortement prédictive de la mortalité toutes causes confondues et de la mortalité cardiovasculaire, soulignant ainsi son importance clinique accrue* [Staplin 2023].

La MAPA permet de plus d’identifier certains phénomènes tels que l’hypertension dite de la « blouse blanche », l’hypertension masquée ou des anomalies du rythme circadien de la pression artérielle. *L’hypertension masquée, identifiée par une pression artérielle normale en clinique mais élevée en MAPA, est associée à un risque significativement plus élevé de mortalité par rapport à l’hypertension permanente ou de la blouse blanche, ce qui en fait un diagnostic prioritaire dans l’évaluation du risque cardiovasculaire* [ESC^? 2024].

Au plan économique, la MAPA a, pour les indications retenues, un bon rapport coût/efficacité, en ce sens qu’elle permet d’éviter un traitement antihypertenseur inutile chez les patients souffrant d’hypertension dite de la blouse blanche. Cependant, des données récentes remettent en question la perception traditionnelle de l’HTA^? de la blouse blanche comme bénigne, suggérant qu’elle pourrait être associée à un risque cardiovasculaire accru à long terme, bien que les preuves demeurent contradictoires.

Cet article récapitule les indications à la MAPA et propose quelques clés et conseils pratiques pour effectuer et interpréter cet examen.

1. Validité pronostique de la MAPA

Les preuves de l’influence de la tension artérielle ambulatoire sur le pronostic provenaient principalement d’études en population et de quelques études cliniques relativement modestes. Deux études récentes de grande envergure ont confirmé la supériorité de la MAPA sur la mesure clinique pour prédire la mortalité et les événements cardiovasculaires. Ces résultats ont été intégrés dans les recommandations ESC 2024, qui reconnaissent désormais la MAPA comme l’outil de référence pour l’évaluation pronostique chez les patients hypertendus [ESC 2024].

L’étude soutenue par la Société Espagnole d’Hypertension Artérielle a porté sur une cohorte nationale multicentrique, chez 63 910 adultes (Banegas 2018). Les données de PA clinique et de MAPA 24 heures ont été examinées dans les catégories suivantes : HTA permanente (PA clinique élevée et MAPA élevée), hypertension « blouse-blanche » (PA clinique élevée et MAPA normale), hypertension masquée (PA clinique normale et MAPA élevée) et normotension (PA clinique normale et MAPA normale). Au cours d’un suivi médian de 4,7 ans, 3808 patients sont décédés de toutes causes confondues, et 1295 de ces patients sont décédés de causes cardiovasculaires. La PA systolique sur 24 heures était plus fortement associée à la mortalité toutes causes confondues (HR 1,58 pour 1-SD d’augmentation de pression ; IC 95 %, 1,56 à 1,60, après ajustement pour la PA clinique) que la PA systolique clinique (HR 1,02 ; IC 95 %, 1,00 à 1,04, après ajustement pour la MAPA des 24 heures). Les rapports de risque (HR) correspondants par 1-SD d’augmentation de la pression étaient de 1,55 (IC 95 %, 1,53 à 1,57) pour la PA systolique ambulatoire de nuit et de 1,54 (IC 95 %, 1,52 à 1,56) pour la pression systolique ambulatoire de jour. Ces relations étaient constantes dans tous les sous-groupes d’âge, de sexe, d’IMC, diabète, maladies cardiovasculaires et traitement antihypertenseur. L’hypertension masquée était plus fortement associée à la mortalité de toutes causes (HR 2,83 ; IC 95 %, 2,12 à 3,79) que l’hypertension permanente (HR 1,80 ; IC 95 %, 1,41 à 2,31) ou à l’hypertension « blouse-blanche » (HR 1,79 ; IC 95 %, 1,38 à 2,32). Les résultats pour la mortalité cardiovasculaire étaient semblables à ceux de la mortalité de toutes causes.

Figure 1 : Comparaison de la prédiction des évènements CV par la mesure de PA en consultation (office) ou en MAPA (ABPM) : la relation est plus robuste et plus pentue en MAPA.

L’autre étude est une étude longitudinale de cohortes en population chez 11 135 adultes originaires d’Europe, d’Asie et d’Amérique du Sud (Yang 2019). La PA était mesurée par un observateur ou une machine automatisée ; mesurée pendant 24 heures, de jour ou de nuit ; et le rapport de baisse nocturne (dipping ratio) a été calculé (valeurs de nuit divisées par les lectures de jour). Parmi 11 135 participants (âge médian, 54,7 ans, 49,3 % de femmes), 2 836 sont décédés (18,5 par 1000 années-personnes) et 2 049 (13,4 par 1000 années-personnes) ont fait un événement CV sur une médiane de 13,8 ans de suivi. La mortalité totale et les ECV étaient significativement associés à tous les indices de PA systolique (P < 0,001).

• Pour la PA systolique nocturne, le taux de mortalité totale était de 1,23 (IC 95 %, 1,17-1,28) et pour les événements CV, de 1,36 (IC 95 %, 1,30-1,43).

• Pour la PA systolique sur 24 heures, le taux de mortalité totale était de 1,22 (IC à 95 %, 1,16-1,28) et pour les événements CV, de 1,45 (IC à 95 %, 1,37-1,54).

Dans cette étude de cohorte en population, des mesures plus élevées de MAPA sur 24 heures et la nuit sont associées de façon significative à un risque accru de décès et d’ECV, même après ajustement pour d’autres mesures ambulatoires ou en cabinet. Ainsi, les résultats confirment que la PA sur 24 heures et la PA nocturne peuvent être considérées comme les mesures les plus pertinentes pour estimer le risque cardiovasculaire, et les nouvelles directives ESC 2024 préconisent de prioriser ces mesures dans l’évaluation du risque [ESC 2024].

Figure 2 : Tables colorimétriques illustrant la relation entre la MAPA des 24h ou la MAPA nocturne et la mortalité et diverses complications cardiovasculaires (Yang 2019)

2. Indications et limites de la MAPA

Les indications actuellement établies de la MAPA sont résumées dans le Tableau 1.

Les recommandations ESC 2024 renforcent l’importance de la MAPA dans ces indications, en particulier pour le diagnostic d’hypertension masquée et pour la gestion de l’hypertension résistante, où elle est jugée essentielle pour évaluer l’efficacité du traitement sur 24 heures. La surveillance nocturne est aussi mise en avant pour identifier l’absence de baisse nocturne de la PA ("non-dipping"), un facteur de risque cardiovasculaire indépendant [ESC 2024].

D’autres indications potentielles sont avancées par certains experts :

• Pour établir le statut non-dipper, ou l’hypertension nocturne/matinale.

• Variation ou discordance importantes entre les mesures au cabinet ou à domicile de la PA.

• Pression artérielle clinique très élevée chez des sujets avec faible risque cardiovasculaire.

• *Évaluation de l’efficacité d’un traitement antihypertenseur, particulièrement en ce qui concerne la maîtrise du pic matinal de PA ("morning surge") et/ou sa couverture durant le nycthémère, aspect crucial dans la gestion du risque cardiovasculaire accru [ESC 2024].

Selon les dernières recommandations, la MAPA est également fortement indiquée pour évaluer le "morning surge" (pic de PA matinal), en particulier chez les patients à haut risque d’événements cardiovasculaires tels que les AVC et les infarctus du myocarde, qui sont plus fréquents le matin. L’évaluation continue permet d’adapter la chronothérapie et d’optimiser la couverture médicamenteuse sur 24 heures [ESC 2024].

Tableau 2 : Avantages et limites de la mesure de la pression artérielle sur 24 heures

Avantages :

• Nombreuses mesures sur 24 heures.

• Évaluation de la PA durant les activités quotidiennes journalières.

• Évaluation de la PA durant les phases de sommeil.

• Évaluation du rythme circadien de la PA.

• Évaluation de la variabilité de la PA.

• Pas d’effet placebo (essais ++).

• Meilleure prédiction des événements cardiovasculaires majeurs, particulièrement via la surveillance nocturne [ESC 2024].

• Évaluation du traitement médicamenteux sur 24 heures.

Limites :

• Difficulté ou impossibilité d’ajuster correctement la manchette au niveau du bras.

• Pression artérielle systolique extrêmement élevée.

• Patient souffrant de pathologies avec « mouvements anormaux » (par ex. Parkinson).

• Pouls très irrégulier (par ex. fibrillation auriculaire « non contrôlée »).

• Variabilité interindividuelle dans la tolérance à l’appareil, pouvant entraîner une gêne et altérer la qualité du sommeil, ce qui peut fausser les résultats nocturnes [ESC 2024].

Les récentes lignes directrices ESC 2024 soulignent également certaines limitations importantes de la MAPA, comme les difficultés chez les patients avec des arythmies complexes, notamment la fibrillation auriculaire, qui peuvent altérer la précision des mesures. Les recommandations préconisent d’adapter la fréquence des mesures et d’utiliser des appareils validés pour des populations spécifiques afin de minimiser ces contraintes [ESC 2024].

Il n’y a pas de contre-indication formelle à la réalisation de la MAPA, hormis le refus ou l’incapacité du patient à collaborer durant la période de mesure. La présence d’une arythmie, en particulier la fibrillation auriculaire, rend souvent la mesure difficile, qu’elle soit réalisée par méthode oscillométrique ou auscultatoire. L’ESC 2024 recommande une approche individualisée pour ces patients, avec des adaptations spécifiques des protocoles de mesure pour assurer une évaluation précise et fiable [ESC 2024].

3. Pose de l’appareil et critères de validité des données

La MAPA est une mesure ambulatoire de la pression artérielle au moyen d’un tensiomètre porté par le patient pour une durée de 24 à 48 heures. L’appareil doit être fiable et validé selon des procédures internationales standardisées bien définies (Verdeccha 1994). Une liste des différents appareils homologués est disponible sur ce site.

Pour chaque examen, il convient d’expliquer au patient la procédure d’enregistrement, de prendre le temps de lui donner des instructions claires sur la conduite à tenir lors de l’enregistrement et de s’assurer de sa participation dans la tenue d’un carnet de bord pour consigner ses activités, symptômes éventuels, ainsi que les horaires et la qualité de son sommeil. L’éducation du patient est cruciale pour minimiser les interférences et garantir la qualité des données recueillies, ce qui est particulièrement important pour l’interprétation des mesures nocturnes, souvent influencées par la qualité du sommeil [ESC 2024].

Les mesures s’effectuent automatiquement selon la programmation du boîtier. La MAPA doit être réalisée de préférence lors d’une journée d’activité habituelle et sur une période d’au moins 24 heures. Les recommandations ESC 2024 insistent sur l’importance d’une fréquence de mesure optimale : généralement une mesure toutes les 15-30 minutes pendant la période d’activité diurne et toutes les 30-60 minutes pendant le sommeil [ESC 2024]. Les premières mesures sont effectuées au cabinet médical afin de s’assurer de la bonne marche et de la pose correcte de l’appareil. Elles sont traditionnellement comparées avec les valeurs obtenues par un tensiomètre de référence pour s’assurer de la fiabilité du dispositif.

La mesure des PA s’effectue au niveau huméral, et la taille du brassard doit être adaptée. Pour rappel, l’utilisation d’une grande manchette est recommandée si le périmètre brachial du patient est > 33 cm. On choisit habituellement le bras non dominant pour la pose du brassard afin de minimiser les perturbations dues aux mouvements du bras dominant.

Avant de pouvoir tirer les conclusions de cet examen, il faut être certain que les valeurs sont interprétables et que la MAPA a été réalisée de façon adéquate. Selon les lignes directrices de l’ESC 2024, l’examen est considéré comme fiable et interprétable lorsque les conditions suivantes sont réunies :

• 70 % des mesures de PA sont valides, réparties également sur les périodes d’éveil et de sommeil (20 de jour et 7 de nuit).

• Une qualité du sommeil satisfaisante selon le patient, afin de pouvoir interpréter correctement la PA nocturne.

• Pour certains auteurs, une mesure au moins toutes les 30 minutes pendant les 24 heures (O’Brien 2013).

Il est important de noter que les valeurs de PA nocturnes peuvent être faussées si le sommeil est écourté, agité ou de mauvaise qualité, souvent en raison de la gêne occasionnée par l’appareil, d’une insomnie ou d’une nycturie importante. Ces conditions doivent être prises en compte lors de l’interprétation des résultats, car elles peuvent entraîner des valeurs anormalement élevées de la PA nocturne [ESC 2024]. La programmation du boîtier concernant l’enregistrement des valeurs nocturnes doit être adaptée à la réalité des horaires de sommeil du patient pour optimiser la pertinence des données.

4. Valeurs de références et interprétation

Pour interpréter le compte rendu donné par le programme informatique, il convient de regarder les valeurs moyennes totale, diurne et nocturne, le nombre et l’heure des éventuels pics obtenus et l’activité correspondante notée par le patient. On considère soit la moyenne de jour, soit la moyenne de 24 heures, pour poser le diagnostic d’hypertension.

Selon les recommandations actualisées de l’ESC 2024, les seuils de pression artérielle en MAPA ont été ajustés pour mieux refléter les données récentes sur le risque cardiovasculaire associé à différentes périodes de la journée. Les valeurs cibles en MAPA sont principalement basées sur des études observationnelles, car il n’existe toujours pas d’essais randomisés contrôlés spécifiquement basés sur les résultats cliniques utilisant la MAPA pour guider le traitement de l’hypertension [ESC 2024].

Les cibles de PA en MAPA et en AMT reposent sur l’extrapolation de données d’observation, plutôt que sur des essais de résultats. Les experts de l’ESH notent cependant que :

• Dans les études de population, la différence entre les niveaux de PA en consultation et hors du bureau diminue à mesure que la PA au bureau diminue, jusqu’à un point d’environ 115 - 120/70 mmHg, où les valeurs moyennes de PA au bureau et sur 24 heures sont habituellement similaires.

• Cette convergence a été confirmée chez les patients traités, chez qui la différence entre les valeurs de PA en cabinet et en ambulatoire diminue et devient négligeable à une PAS d’environ 120 mmHg.

• Chez les patients traités, une PAS cible de 130 mmHg au bureau pourrait donc correspondre à une PAS moyenne de 24 h légèrement inférieure, soit environ 125 mmHg.

• Bien qu’il n’y ait pas de données disponibles, les cibles en AMT, pour être équivalentes à une PAS de consultation de 130 mmHg, devraient également être inférieures à 130 mmHg.

L’AHA a réalisé, dans le cadre de la préparation des recommandations 2018, une évaluation exhaustive des comparaisons de valeurs de pressions selon la méthode de mesure (office, maison, MAPA) (Muntner 2018). Les experts n’ont retenu que les études basées sur la survenue d’événements. À partir de ces données, ils proposent un tableau d’équivalence de valeurs tensionnelles selon la méthode de mesure (Tableau 3). On note que dans ce tableau, les valeurs de mesure de consultation sont identiques ou très proches de celles obtenues en automesure. Ceci s’explique par le fait que l’AHA recommande maintenant une mesure au cabinet calquée sur les pratiques de l’étude SPRINT, c’est-à-dire une moyenne de 3 valeurs en position assise, avec un appareil automatique (type OMRON 907) permettant de déclencher les mesures après quelques minutes de repos et en l’absence du staff médical (mesure dite "standardisée" ou "non observée"). Les valeurs obtenues dans ces conditions "standardisées" sont plus basses de 5 à 15 mmHg que les valeurs de consultations « non standardisées » (pas de repos préalable, mesure unique, appareil manuel, présence du médecin, etc.).

Dans une mise à jour 2023 des recommandations ESH, les seuils d’hypertension en MAPA sont les suivants :

• Moyenne des 24h > 130/80 mmHg (critère principal).

• Moyenne de jour (éveillé) > 135/85 mmHg (définit l’hypertension diurne).

• Moyenne de nuit (endormi) > 120/70 mmHg (définit l’hypertension nocturne).

Les recommandations ESC 2024 confirment ces seuils pour l’hypertension en MAPA tout en soulignant l’importance de la pression artérielle nocturne comme prédicteur indépendant d’événements cardiovasculaires. Les nouvelles directives insistent également sur l’utilisation de la MAPA pour une évaluation plus précise du risque cardiovasculaire global, en particulier chez les patients à haut risque ou présentant des formes d’hypertension complexes telles que l’hypertension masquée ou la blouse blanche.

Tableau 3 : Équivalence des valeurs de PA selon la méthode de mesure, d’après ESC 2024.

Quatre autres paramètres peuvent aussi être considérés dans l’interprétation de la MAPA :

• Variabilité de la PA : La variabilité de la PA à court terme (par opposition à la variabilité à long terme sur plusieurs semaines ou mois) est représentée par la déviation standard par rapport aux moyennes de PA mesurées. La variabilité est habituellement considérée comme pathologique si elle excède 12–15 mmHg ; elle peut être le reflet d’une dysfonction du baroréflexe, habituellement impliqué dans l’adaptation de la fréquence cardiaque et de la PA lors des activités et des changements de position. Les nouvelles données suggèrent que la variabilité de la PA pourrait avoir une valeur pronostique significative, bien que cela nécessite encore des validations supplémentaires [ESC 2024].

• Pression pulsée (PP) : La pression pulsée, définie comme la différence entre la PAS et la PAD ; son augmentation est soit liée à une augmentation de la PAS (par rigidité des vaisseaux ou augmentation du volume d’éjection systolique), soit à une diminution de la PAD (physiologique après 60 ans) ou les deux. La PP est un bon prédicateur d’événements cardiovasculaires chez les personnes âgées, notamment en comparaison de la PAS. Cette valeur est considérée comme pathologique lorsqu’elle excède 60 mmHg chez les patients hypertendus de plus de 50 ans. Les recommandations actuelles mettent en garde contre l’utilisation exclusive de la PP en tant qu’indicateur, en soulignant la nécessité d’une approche intégrée prenant en compte plusieurs paramètres [ESC 2024].

• Charge tensionnelle : Certains experts utilisent encore la « charge tensionnelle », définie comme le pourcentage de valeurs de PAS et de PAD dépassant la limite supérieure de la norme, sans pour autant tenir compte de l’amplitude de ce dépassement. La charge tensionnelle semble être aussi un déterminant du risque cardiovasculaire, notamment lorsque celle-ci dépasse 40 %. Toutefois, ce paramètre est de moins en moins utilisé en pratique clinique en raison de sa faible reproductibilité et de la complexité de son interprétation [ESC 2024].

• Pic de pression matinale ("morning surge") : Le pic de pression matinale, défini par la différence entre la PA moyenne 2 heures après le réveil et la PA moyenne la plus basse durant le sommeil, est aussi un élément pouvant prédire la survenue d’événements cardiovasculaires, notamment lorsque celle-ci est supérieure à 55 mmHg chez la personne âgée. Les données actuelles confirment l’importance de ce paramètre, particulièrement chez les patients âgés, où un "morning surge" prononcé est associé à un risque accru d’AVC et d’infarctus [ESC 2024].

Le Tableau 4 résume ainsi les valeurs pathologiques de ces quatre paramètres.

Tableau 4 : Valeurs pathologiques des paramètres mesurés lors d’un examen de 24 heures.

• Variabilité de PA > 12–15 mmHg

• Pression pulsée > 60 mmHg

• Charge tensionnelle > 40 %

• Pic matinal de PA > 55 mmHg

Figure 3 : Les 4 différents diagnostics à partir des données de MAPA et des mesures de consultation.

Figure 4 : Profil tensionnel normal, avec baisse physiologique nocturne.

5. Principaux profils tensionnels reconnus en MAPA

À partir de la comparaison des valeurs tensionnelles enregistrées en consultation ou en MAPA 24 heures, on peut identifier plusieurs profils tensionnels particuliers.

5.1 Hypertension "blouse blanche" ou réaction d’alarme

La MAPA permet de mettre en évidence le phénomène dit de « la blouse blanche », à savoir une élévation de la valeur de la PA (> 140/90 mmHg) uniquement dans un environnement médical (réaction d’alarme) alors que la MAPA est normale (< 130/80 mmHg sur 24h). Ce diagnostic ne concerne que des individus non traités. Il faut y penser en cas de PA élevées au cabinet médical, sans atteinte d’organe cible (Pickering 1999). L’hypertension blouse blanche concernerait 20 à 25 % de la population, augmentant jusqu’à 45 % avec l’âge (Sega 2001). C’est pourquoi il est nécessaire de recourir à la MAPA pour soit confirmer le diagnostic d’hypertension, soit l’éliminer, car le traitement médicamenteux est inutile chez ces individus avec une hypertension blouse blanche.

Les directives ESC 2024 confirment que bien que l’hypertension blouse blanche soit souvent perçue comme une condition bénigne, elle présente un risque accru de progression vers une hypertension permanente et de complications cardiovasculaires. Un suivi régulier est donc recommandé pour ces patients, avec une surveillance par MAPA périodique pour détecter toute évolution vers une hypertension persistante [ESC 2024].

Figure 5 : Hypertension blouse blanche chez un sujet sans aucun traitement antihypertenseur, la PA est sensiblement normale tout au long des 24 heures à l’exception des 2 mesures suivant immédiatement la pose de l’appareil, en milieu hospitalier.

L’effet blouse blanche doit être distingué de l’hypertension blouse blanche. Il s’agit de patients hypertendus traités mais pour lesquels la PA de consultation est nettement supérieure aux mesures à domicile. Cette situation, lorsqu’elle n’est pas reconnue par une MAPA, est souvent responsable d’une fausse HTA résistante (« HTA en apparence résistante »). L’effet blouse blanche est considéré comme cliniquement significatif si la différence entre la PA de consultation et la MAPA diurne dépasse 20/10 mmHg.

5.2 Hypertension masquée

L’HTA masquée se définit par l’observation de PA normales au cabinet (< 140/90 mmHg), mais élevées hors du cabinet (Pickering 2007). Cette définition doit inclure l’ensemble des valeurs de MAPA, y compris la période nocturne, soit une MAPA > 130/80 mmHg pour les 24h et non pas seulement la période diurne. Ce terme devrait être réservé aux individus non traités, car sinon le diagnostic d’hypertension est déjà posé et l’hypertension n’est pas réellement masquée. Sa prévalence se situe entre 10 et 15 % de la population générale (32). Une HTA masquée doit être recherchée par MAPA lorsque la découverte d’une atteinte d’un organe-cible (yeux, cerveau, cœur...) contraste avec une normotension au cabinet de consultation. L’HTA masquée est associée à un risque cardiovasculaire augmenté, une atteinte des organes cibles (AOC) (HVG, athérosclérose carotidienne, microalbuminurie) et des anomalies métaboliques plus fréquentes (obésité, diabète, dyslipidémie).

Les recommandations ESC 2024 mettent en avant l’importance de dépister l’hypertension masquée, en particulier chez les patients à risque cardiovasculaire élevé, en raison de son association avec un risque significativement accru de mortalité et de morbidité cardiovasculaire. La MAPA est recommandée comme l’outil principal pour ce dépistage [ESC 2024].

Chez les sujets hypertendus traités avec une PA de consultation normale mais une PA ambulatoire élevée, le terme d’hypertension incontrôlée masquée est plus approprié. Ce terme englobe les patients avec un contrôle tensionnel insuffisant pendant la journée ou pendant la période nocturne alors que les PA de consultation sont normales. Cette situation semble particulièrement fréquente chez les patients à haut risque et est souvent en rapport avec une hypertension nocturne isolée. Une HTA non contrôlée masquée doit faire évoquer un problème d’observance thérapeutique avec la prise du traitement antihypertenseur juste le jour de consultation. L’hypertension nocturne isolée est souvent en rapport avec des médicaments de durée d’action insuffisante, administrés le matin ou quelques heures juste avant la consultation, et ne couvrant pas les 24h.

Figure 6 : Incidence cumulée de mortalité cardiovasculaire à 10 ans selon le profil tensionnel (normotension, HTA blouse-blanche, HTA masquée, HTA permanente).

5.3 Anomalies du rythme circadien

La MAPA est la seule mesure capable de renseigner sur l’évolution de la PA durant la nuit. Chez un patient normotendu, la PA fluctue durant la journée en réponse au stress psychologique et aux activités physiques. La PA diminue le soir dès le coucher pour s’abaisser progressivement durant le sommeil et atteindre les valeurs les plus basses du nycthémère. En fin de nuit, au moment du réveil, la PA augmente abruptement (« morning surge »). Ces variations physiologiques et assez reproductibles de la PA chez un individu donné constituent le rythme circadien (RC) de la PA. À noter que le RC peut être inversé chez les patients qui travaillent la nuit et dorment le jour.

La baisse de PA nocturne présente une distribution normale dans la population. On considère qu’une baisse de 10 à 20 % comparée à la valeur diurne est physiologique. Certains individus ne présentent pas ou peu (< 10 %) d’abaissement tensionnel nocturne et sont appelés « non-dippers ». Certains patients présentent même une augmentation paradoxale de la PA nocturne et sont alors appelés « risers » ou « reverse-dippers ». D’autres enfin, ont une chute excessive de la PA nocturne (> 20 %) et sont appelés « extreme dippers » (Fan 2010). Ces différences reposent sur une définition assez arbitraire des périodes d’éveil (09h - 21h) et de sommeil (01h - 06h) et n’incluent pas les périodes de transition. Il est préférable d’utiliser les informations recueillies auprès du patient (carnet) pour séparer ces deux périodes et calculer le rapport. Notons enfin que cette classification est assez fragile car elle n’est que partiellement reproductible sur des MAPA répétées et dépend fortement de la qualité du sommeil.

Tableau 6 : Définition des patients non-dipper, dipper, extreme dipper, reverse dipper et hypertension nocturne.

Figure 7 : Hypertension permanente avec profil non-dipper nocturne.

L’absence d’abaissement de la PA nocturne ou non-dipping est associée à un risque plus élevé d’atteinte des organes cibles (HVG, microalbuminurie, insuffisance rénale, volume cérébral diminué) et des événements cérébro-vasculaires (ischémiques ou hémorragiques) (Cuspidi 1999). Cette situation est particulièrement fréquente chez les patients avec un syndrome d’apnée du sommeil, les diabétiques et les insuffisants rénaux et pourrait expliquer partiellement le sur-risque observé dans ces affections.

L’hypertension nocturne isolée est retrouvée chez 7 % des hypertendus et son diagnostic ne peut être fait que par la MAPA. De nombreuses études ont bien établi le risque pronostique supérieur de l’hypertension nocturne par rapport à la PA de jour (Fan 2010, White 1997, Cuspidi 2010). Il s’agit du paramètre tensionnel ayant la valeur prédictive la plus importante, quel que soit le profil dipper/non dipper. Dans la grande base de données IDACO, l’hypertension nocturne isolée (> 120/70 mmHg) augmente le risque de mortalité totale et d’événements cardiovasculaires de 29 % et 38 % respectivement (Fan 2010). Cet effet majeur persiste après ajustement pour la PA de consultation et les valeurs de MAPA diurnes.

Dans l’étude internationale de Yang (Yang 2019), le pronostic péjoratif associé au caractère non-dipper ou reverse-dipper (ou "riser") persiste après ajustement pour la valeur de PAS des 24h, indiquant un effet indépendant des anomalies du cycle tensionnel.

La signification pronostique de l’extreme dipper reste plus controversée (Mancia 2015). Dans quelques études, mais pas toutes, une chute excessive de la PA nocturne (extreme dippers) semble également délétère et associée à un risque plus élevé de complications vasculaires ischémiques par accident vasculaire cérébral (AVC), atteinte coronarienne ou oculaire, particulièrement chez les patients présentant une artériosclérose diffuse. Dans la grande étude internationale de Yang, le caractère extreme-dipper n’est pas associé à un sur-risque, voire même à une diminution du risque, après ajustement pour la valeur de PAS des 24h (Figure 8).

Figure 8 : Incidence cumulée de complications cardiovasculaires en fonction du profil dipper/non dipper après ajustement à la valeur de PAS des 24 h. Dans cette étude, c’est le profil "riser" qui est le plus grave. Il n’y a, en revanche, pas de différence pronostique entre "dipper" et "extreme dipper" (Yang 2019).

Le profil non-dipper est souvent associé à une HTA secondaire. La réduction de l’élimination rénale du sodium durant la journée semble le déterminant important de l’hypertension nocturne et du profil non-dipper (Fan 2010). Ce phénomène entraîne une augmentation secondaire de la PA nocturne afin de préserver la natriurèse et de maintenir la balance sodée quotidienne. Certaines causes fréquentes sont résumées dans le Tableau 7, la plupart étant associées à une capacité réduite d’excrétion rénale du sodium.

Tableau 7 : Conditions associées à l’absence de rythme circadien.

En raison du risque cardiovasculaire augmenté chez les patients non-dippers, l’American Diabetes Association (ADA) recommande l’administration d’au moins un antihypertenseur le soir au coucher (ADA 2019). Le groupe de travail de l’ESH considère que les données supportant cette recommandation sont insuffisantes et que le but principal du traitement antihypertenseur est la réduction de la PA nocturne et l’obtention d’un contrôle tensionnel pendant la période des 24 heures (O’Brien 2013).

Cette position semble difficile à soutenir après les résultats très récents de l’étude HYGIA CHRONOTHRAPY TRIAL réalisée en soins primaires chez 19 084 participants adultes hypertendus, tous caucasiens (Hermida 2019). Les patients ont été randomisés pour recevoir le ou les antihypertenseurs en une seule fois, soit le matin au lever, soit le soir au coucher. Le suivi médian était de 6,3 ans pendant lequel les patients ont eu chaque année au moins une MAPA des 48h. L’administration des médicaments le soir a permis une réduction significative de la PA nocturne, une restauration plus fréquente du profil « dipper », et surtout une diminution très significative de –45 % [HR 0.55 (95% CI 0.50–0.61), P < 0.001] des événements cardiovasculaires majeurs (un composite de mortalité cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde, de revascularisation coronaire, d’insuffisance cardiaque, et d’AVC).

Les recommandations ESC 2024, bien que reconnaissant les résultats de l’étude HYGIA, soulignent que l’administration d’antihypertenseurs le soir doit être individualisée en fonction du profil du patient, en particulier chez ceux présentant un risque accru de chute de la PA nocturne (extreme dippers) ou chez les personnes âgées [ESC 2024]. Il semble donc raisonnable de considérer l’administration le soir du ou des antihypertenseurs et de choisir des substances à plus longue durée d’action chez les patients à haut risque cardio-vasculaire (diabétiques, insuffisants rénaux chroniques ou présentant une AOC) (Fan 2010). L’introduction d’un diurétique ou d’un régime pauvre en sel peut se révéler efficace et transformer un patient non-dipper en dipper (Uzu 1999). Dans le but de contrôler au mieux le profil de la PA chez un patient, la connaissance de la pharmacologie des antihypertenseurs et des spécificités propres à chacun de ces médicaments (durée d’action, protection ou non d’organe, effet sur le sodium, effets secondaires...) est indispensable (Hassler 2005). La controverse concernant la « chronothérapie » (administration des médicaments antihypertenseurs le soir au coucher) fait l’objet d’un cours spécifique en fin de formation .

5.4 Pic de PA matinal "Morning surge"

Le pic matinal de PA est défini par une augmentation > 55 mmHg de la PA entre la valeur nocturne la plus basse et la valeur moyenne des PA pendant les 2 heures suivant l’éveil. Un pic exagéré est associé à un risque multiplié par trois d’AVC et à d’autres complications cardiovasculaires, notamment coronariennes, dont la survenue est beaucoup plus fréquente au cours de la matinée qu’aux autres heures de la journée (Kario 2008, Kario 2003). Une épaisseur intima-media plus élevée et des marqueurs circulants pro-thrombotiques et pro-inflammatoires sont également associés au pic matinal et pourraient contribuer à l’augmentation du risque cardiovasculaire chez ces patients (Kario 2003).

Les recommandations ESC 2024 soulignent que le risque associé au pic matinal n’est pas uniforme et pourrait être particulièrement marqué chez certaines populations, comme les patients asiatiques, chez qui cette élévation est plus fréquente et cliniquement significative. De plus, une gestion plus ciblée de ce phénomène est recommandée pour les patients à haut risque, notamment via des stratégies thérapeutiques qui ciblent spécifiquement la réduction du pic matinal [ESC 2024].

5.5 Variabilité (ou labilité) tensionnelle

La MAPA fournit non seulement les valeurs moyennes de PA, mais aussi des données concernant la variabilité de cette dernière. La variabilité (ou labilité) de la PA (« blood pressure variability ») est représentée par la déviation standard par rapport aux moyennes de PA mesurées. Cette variabilité est habituellement considérée comme pathologique si elle excède 12–15 mmHg. La présence d’une grande variabilité de la PA ou labilité tensionnelle peut être le reflet d’une sénescence du baroréflexe garantissant habituellement l’adaptation de la fréquence cardiaque et de la PA lors des activités et des changements de position. On peut observer ce phénomène chez les patients âgés ou souffrant de dysautonomie, chez les patients diabétiques, au cours de certaines atteintes neurologiques comme la maladie de Parkinson, lors de la prise de certains médicaments ou chez les sujets émotifs.

Des études récentes, comme celles mentionnées dans les directives ESC 2024, suggèrent que la variabilité tensionnelle est un prédicteur indépendant d’événements cardiovasculaires, particulièrement lorsqu’elle est observée sur une période de 24 heures. Il est recommandé de prêter une attention particulière à la variabilité tensionnelle chez les patients hypertendus, surtout ceux présentant d’autres facteurs de risque cardiovasculaire [ESC 2024]. Cependant, la nouvelle directive ESC 2024 met en garde contre l’interprétation excessive de la variabilité mesurée par MAPA en raison du faible nombre de mesures comparé à la variabilité à long terme évaluée par l’automesure ou les mesures en clinique.

Tableau 8 : Pathologies associées à une labilité de la pression artérielle.

5.6 Autres situations

La MAPA permet de vérifier l’efficacité d’un traitement antihypertenseur et sa couverture durant le nycthémère. Elle permet également de corréler des symptômes décrits par le patient avec des variations de PA durant la journée.

Dans le cas d’une HTA qui semble réfractaire au traitement lors du contrôle au cabinet médical, la MAPA permet d’évaluer d’une part la réalité de la résistance au traitement lors de la mesure ambulatoire et d’autre part d’adapter plus spécifiquement le traitement le cas échéant (Waeber 1987). Les recommandations actuelles de l’ESC 2024 insistent sur l’utilisation de la MAPA pour confirmer le diagnostic de l’HTA résistante et évaluer l’efficacité des ajustements thérapeutiques, évitant ainsi le surtraitement des patients avec un effet "blouse blanche" [ESC 2024].

La grossesse est également une indication importante pour une MAPA, notamment lorsque la PA mesurée au cabinet médical est élevée. L’absence d’abaissement tensionnel nocturne est corrélée avec la survenue d’une prééclampsie (Hermida 1997). La MAPA est recommandée par l’ESC 2024 pour le suivi des femmes enceintes hypertendues, en particulier pour détecter une hypertension masquée ou nocturne, qui pourrait passer inaperçue lors des mesures de consultation [ESC 2024].

6. Implications pratiques

• La MAPA permet de mieux apprécier la variabilité de la pression artérielle sur 24 heures et ses variations nycthémérales, offrant une évaluation plus précise du risque cardiovasculaire.

• Sur le plan pronostique, la MAPA 24h et la MAPA nocturne sont mieux corrélées avec les lésions des organes cibles et la morbi-mortalité cardiovasculaire que les mesures en consultation.

• Sur le plan thérapeutique, la MAPA permet d’adapter plus finement le traitement au cours du nycthémère (chronothérapie), d’évaluer l’effet des différentes molécules et d’éviter le surtraitement inutile des patients avec effet "blouse blanche".

• Bien que la MAPA soit un outil diagnostique de référence, elle a été peu utilisée dans les grands essais d’intervention, en dehors d’études ancillaires en sous-groupes. Ainsi, la PA cible optimale en MAPA reste encore mal définie, mais les nouvelles recommandations encouragent son utilisation accrue pour ajuster les objectifs de traitement en fonction des profils individuels du patient.