01b - Recommandations ESC 2021 : Prévention des maladies cardiovasculaires

1. Évaluation du risque^? cardiovasculaire

1.1 Quand évaluer le risque cardiovasculaire ?

Une évaluation globale systématique du risque cardiovasculaire est recommandée chez les individus avec au moins un facteur de risque majeur (hérédité cardiovasculaire, hypercholestérolémie familiale, tabagisme, HTA^?, diabète, dyslipidémie, obésité ou la présence de comorbidités augmentant le risque cardiovasculaire) (grade I).

Une évaluation systématique du risque cardiovasculaire n’est pas recommandée chez les hommes de moins de 40 ans et chez les femmes de moins de 50 ans sans facteur de risque cardiovasculaire connu (grade III).

1.2 Comment évaluer le risque cardiovasculaire ?

Chez les patients apparemment en bonne santé, c’est-à-dire sans athérosclérose établie, diabète, insuffisance rénale chronique, hypertension artérielle ou dyslipidémie génétique, l’estimation du risque d’événement cardiovasculaire fatal ou non à 10 ans doit désormais passer par l’utilisation du score SCORE2 chez les patients de moins de 70 ans et du score SCORE2-OP chez les patients de plus de 70 ans (grade I).

SCORE2 et SCORE2-OP (older persons) sont des scores actualisés, nous donnant maintenant la possibilité d’estimer le risque dans un éventail d’âges bien plus important, de 40 à 89 ans. De même, le score est adapté selon le risque moyen dans chaque pays.

Les pays membres de l’ESC^? sont maintenant classés en 4 zones de risque croissant, la France étant parmi les pays à risque faible.

Figure 1 : Stratification des pays membres de l’ESC en zones de risque

De même, afin de moduler le risque inhérent à l’âge, les sujets ont des seuils de risque différents selon l’âge.

Ainsi, le traitement des facteurs de risque cardiovasculaire est recommandé chez ces patients lorsque le score SCORE2 dépasse 7,5 % avant 50 ans et 10 % entre 50 et 70 ans, et lorsque le score SCORE2-OP dépasse 15 % après 70 ans (grade I).

Les patients avec athérosclérose établie, diabète, insuffisance rénale chronique, hypertension artérielle ou dyslipidémie génétique doivent être considérés comme à haut ou très haut risque cardiovasculaire (grade I).

 Figure 2 : Catégories de patients et risque de maladie cardiovasculaire associé.

Figure 3 : Scores SCORE2 et SCORE2-OP en fonction de la population

L’utilisation en routine d’autres potentiels marqueurs tels que des scores de risque génétique, des biomarqueurs circulants ou urinaires, des tests vasculaires ou une imagerie autre que le score calcique coronaire ou l’écho-doppler des troncs supra-aortiques n’est pas recommandée (grade III).

Le score calcique coronaire (ou à défaut, la plaque carotidienne) est un modulateur de risque avec un faible niveau de recommandations (IIb).

1.3 Quelles sont les situations spécifiques nécessitant une évaluation du risque cardiovasculaire ?

Maladie rénale chronique
Tous les patients avec maladie rénale chronique doivent bénéficier d’une évaluation globale du risque cardiovasculaire, incluant notamment des dosages réguliers de l’albuminurie (grade I).

 Cancer
Il est recommandé de monitorer la fonction cardiaque par des examens d’imagerie et le dosage de biomarqueurs pendant et après les traitements anti-cancéreux (grade I). Un screening des facteurs de risque cardiovasculaire et une gestion optimale du risque cardiovasculaire sont recommandés chez les patients en cours de traitement d’un cancer (grade I).

BPCO
Tous les patients avec BPCO doivent bénéficier d’une évaluation globale du risque cardiovasculaire (grade I).

 Maladies inflammatoires
Une évaluation globale du risque cardiovasculaire peut être envisagée chez les patients avec maladie inflammatoire chronique (grade IIa). Le risque cardiovasculaire doit être multiplié par 1,5 chez les patients avec polyarthrite rhumatoïde (grade IIa).

Migraine
La présence d’une migraine avec aura doit désormais être prise en compte dans l’évaluation du risque cardiovasculaire (grade IIa). Une contraception estro-progestative doit être évitée chez une femme souffrant de migraine avec aura (grade IIb).

Chez les femmes
Chez les femmes avec antécédent d’accouchement prématuré ou d’un enfant mort-né, un dépistage périodique d’une hypertension artérielle et d’un diabète peut être proposé (grade IIb).

Chez les hommes
Une évaluation du risque cardiovasculaire devrait être envisagée en cas de dysfonction érectile (grade IIb).

2. Intervention au niveau individuel pour réduire le risque cardiovasculaire

2.1 Mode de vie

Plusieurs actions simples sont recommandées pour réduire le risque cardiovasculaire au niveau individuel :

• Réduire le temps de sédentarité et effectuer une activité physique légère au moins quotidiennement. Il est recommandé de réaliser 150 à 300 min/semaine d’activité physique d’intensité modérée et 75 à 150 min/semaine d’activité physique d’intensité importante de type aérobie ;
• Suivre un régime de type méditerranéen, manger du poisson au moins une fois par semaine et limiter la consommation de viande et de sel ;
• Limiter la consommation d’alcool à 100 g/semaine ;
• Le sevrage tabagique reste bien sûr recommandé.

 Figure 4 : Organigramme du risque de maladie cardiovasculaire et du traitement des facteurs de risque chez les personnes apparemment en bonne santé

Figure 5 : Organigramme du risque de maladie cardiovasculaire et du traitement des facteurs de risque chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire athérosclérotique établie

2.2 Traitement hypolipémiant

Il est recommandé de prescrire une statine jusqu’à dose maximale tolérée pour atteindre les objectifs de LDL-C (grade I).
Si les objectifs ne sont pas atteints malgré l’utilisation d’une statine à dose maximale, il est recommandé d’y associer de l’ézétimibe (grade I). L’association à un séquestreur d’acide biliaire peut être envisagée (grade IIb).

• Chez les patients avec maladie athérosclérotique avérée, un traitement hypolipémiant est recommandé avec un objectif de LDL-C < 0.70 g/L avec une réduction d’au moins 50 % du LDL-C (grade I), voire un LDL-C < 0,55 si à très haut risque.
• Chez les patients en prévention secondaire n’atteignant pas ces objectifs malgré une dose maximale de statine associée à l’ézétimibe, un inhibiteur de PCSK9 est recommandé (grade I).
• Chez les patients diabétiques de type 2 à très haut risque (athérosclérose avérée ou atteinte sévère d’organe cible), les mêmes objectifs doivent être visés (LDL-C < 0.55 g/L soit 1,4 mmol/L et réduction d’au moins 50 % du LDL-C) (grade I).
• Chez les patients diabétiques de type 2 de plus de 40 ans ou à haut risque, un traitement hypolipémiant est recommandé avec un objectif de LDL-C < 0,70 g/L (soit 1,8 mmol/L) avec une réduction d’au moins 50 % du LDL-C (grade I).
• Pour les patients en prévention primaire, si l’objectif de LDL-C n’est pas atteint malgré des doses maximales de statines et d’ézétimibe, un inhibiteur de PCSK9 peut être discuté (grade IIb).
• Chez les patients à haut ou très haut risque avec des triglycérides > 1,35 g/L (soit 1,5 mmol/L) malgré un traitement par statine et des règles hygiéno-diététiques bien suivies, un traitement par acide gras polyinsaturé (icosapent ethyl 2 g x 2/jour) peut être considéré en association avec une statine (grade IIb).

L’introduction d’un traitement par statine en prévention primaire chez les patients âgés de plus de 70 ans peut être discuté en cas de haut ou très haut risque cardiovasculaire (grade IIb). Après 70 ans, il est recommandé de commencer la statine à faible dose en cas d’insuffisance rénale ou de potentielle interaction médicamenteuse. L’introduction d’un traitement par statine peut être discutée chez les patients de moins de 40 ans avec diabète de type 1 ou 2 compliqué d’une atteinte d’organe cible et/ou en cas de LDL-C > 1,0 g/L (soit 2,6 mmol/L), si aucun projet de grossesse n’est en cours (grade IIb).
L’introduction d’un traitement par statine n’est pas recommandée chez les patients dialysés sans athérosclérose avérée (grade III). Un traitement par statine est contre-indiqué chez une femme jeune en cours de projet de grossesse ou sans contraception (grade III).

Figure 6 : intensité du traitement hypolipidémiant

2.3 Traitement anti-hypertenseur

Il est recommandé de classifier l’hypertension artérielle en 3 grades.

Figure 7 : catégories pour la pression artérielle mesurée conventionnellement en position assise en consultation

L’objectif global de pression artérielle reste < 140/90 mmHg (grade I). Chez les patients âgés de 18 à 69 ans, l’objectif de pression artérielle systolique est compris entre 120 et 130 mmHg (grade I). Chez les patients âgés d’au moins 70 ans, l’objectif de pression artérielle systolique doit être < 140 mmHg et peut aller jusqu’à 130 mmHg si bien tolérée (grade I). Chez tous les patients traités, la pression artérielle diastolique doit être maintenue en dessous de 80 mmHg (grade I). Chez les patients avec HTA de grade I, l’introduction d’un traitement anti-hypertenseur doit se faire sur la base du risque cardiovasculaire et la présence d’atteinte d’organe.

2.4 Traitement anti-diabétique

En l’absence d’athérosclérose, d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale chronique, la metformine reste recommandée en première intention (grade I). Chez les patients diabétiques de type 2 avec athérosclérose avérée, l’utilisation d’un agoniste du GLP1 ou d’un inhibiteur de SGLT2 est à privilégier afin de réduire le risque cardiovasculaire et rénal (grade I). Chez les patients avec diabète de type 2 et insuffisance rénale chronique et/ou insuffisance cardiaque à FEVG altérée, l’utilisation d’un inhibiteur de SGLT2 est également recommandée en première intention (grade I).

2.5 Traitement anti-thrombotique

L’aspirine à faible dose est recommandée en prévention secondaire des événements cardiovasculaires, avec le clopidogrel en alternative en cas d’intolérance à l’aspirine (grade I). L’aspirine reste non-indiquée en prévention primaire en cas de risque cardiovasculaire faible ou modéré (grade III) mais peut se discuter chez un patient diabétique à haut ou très haut risque cardiovasculaire (grade IIb).

2.6 Autres traitements

La chirurgie bariatrique doit être considérée chez les patients obèses à haut risque cardiovasculaire lorsque le régime et le mode de vie n’ont pas suffi pour obtenir une perte de poids suffisante (grade IIa).

Les patients avec maladie coronaire souffrant d’une dépression modérée à sévère devraient bénéficier d’un traitement par inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine en première intention (grade IIa). Chez les patients avec insuffisance cardiaque et dépression sévère, les traitements par inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline et les antidépresseur tricycles ne sont pas recommandés (grade III).

2.7 Gestion du risque cardiovasculaire dans certaines situations spécifiques

Il est recommandé que les patients avec insuffisance cardiaque bénéficient d’un programme de réhabilitation cardiaque afin de réduire le risque d’hospitalisation et de décès lié à l’insuffisance cardiaque (grade I).

L’identification et le traitement des facteurs de risque et des comorbidités chez les patients avec fibrillation atriale sont désormais clairement recommandés et encouragés (grade I).

En prévention secondaire, l’association à l’aspirine d’un second traitement anti-thrombotique (inhibiteur de P2Y12 ou faible dose de rivaroxaban) doit être discutée en cas de haut risque ischémique sans haut risque hémorragique (grade IIa) et peut être envisagée en cas de risque ischémique modéré (grade IIb).

Chez les patients avec diabète et atteinte vasculaire périphérique symptomatique sans haut risque hémorragique, une association de faible dose de rivaroxaban (2,5 mg x 2/jour) et d’aspirine (100 mg/jour) peut être discutée (grade IIb).

2.8 Intervention populationnelle

Ces guidelines introduisent la notion d’intervention populationnelle avec une recommandation de grade I pour la mise en place de mesures visant à réduire le niveau de pollution de l’air, l’émission de particules et gaz polluants et les émissions de CO2 dans le but de réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire.

 3. Messages clés

01 - Une évaluation globale systématique du risque cardiovasculaire est recommandée chez les individus avec au moins un facteur de risque majeur. L’évaluation du risque cardiovasculaire chez les individus apparemment sains doit désormais passer par l’utilisation des scores SCORE2 avant 70 ans et SCORE2-OP à partir de 70 ans.

02 - La prise en charge des facteurs de risque se fait sur 2 paliers : un premier palier pour tous les patients à un certain niveau de risque, puis un 2e palier en cas de spécificités ou un sur-risque particulier (pour l’exemple, voir le point 5).

03 - Les patients avec athérosclérose établie, diabète, insuffisance rénale chronique, hypertension artérielle ou dyslipidémie génétique doivent être considérés comme à haut ou très haut risque cardiovasculaire .

04 - Une optimisation du mode de vie est recommandée pour diminuer le risque cardiovasculaire : régime méditerranéen ou équivalent, diminution de la consommation d’alcool, sevrage tabagique, activité physique.

05 - Les objectifs de LDL-C sont modulés selon le niveau de risque, même en prévention secondaire. Pour ceux ayant une MCV athéromateuse avérée, le niveau de LDL-C doit être ramené au-dessous de 0,70 g/l pour tous (et une baisse d’au moins 50 %). Chez ceux étant particulièrement à haut risque (par exemple ceux ayant des évènements récurrents), ce seuil doit être abaissé à 0,55 g/l.

06 - Pour les atteindre, il est recommandé de prescrire une statine jusqu’à dose maximale tolérée. Si cela n’est pas suffisant, il est recommandé d’y associer de l’ézétimibe. Si l’objectif n’est toujours pas atteint avec l’association statine + ézétimibe, il est recommandé de prescrire un inhibiteur de PCSK9 en prévention secondaire ou en cas d’hypercholestérolémie familiale et de très haut risque cardiovasculaire.

07 - L’objectif global de pression artérielle est < 140/90 mmHg, mais il est recommandé de viser une PA^? systolique entre 120 et 130 mmHg avant 70 ans. La PA diastolique doit être inférieure à 80 mmHg.

08 - Bien que la metformine reste recommandée en première ligne en cas de diabète sans athérosclérose, ni insuffisance cardiaque, ni maladie rénale chronique, les inhibiteurs de SGLT2 et les agonistes du récepteur au GLP1 sont largement recommandés en présence d’une de ces conditions.

09 - La participation des patients à un programme de réhabilitation cardiaque après un événement cardiovasculaire est fortement recommandée.

10 - Enfin, ces nouvelles guidelines introduisent la notion d’intervention populationnelle, avec notamment une recommandation de grade I pour la mise en place de mesures visant à réduire le niveau de pollution de l’air.