01a- HTA et insuffisance coronaire

1. Interactions physiopathologiques

Mécanismes de progression de l’athérosclérose sous HTA

L’athérosclérose, alimentée par l’HTA, résulte de la dégradation progressive des parois vasculaires, entraînant des modifications tant structurelles que fonctionnelles. L’hypertension accroît l’inflammation vasculaire, le stress oxydatif et provoque des lésions endothéliales. Ces processus exacerbent l’accumulation de lipides, de cellules inflammatoires et de dépôts de calcium dans les artères coronaires [ESC 2024]. Cela se traduit par un épaississement des parois artérielles, une fragmentation des fibres d’élastine, et une augmentation des dépôts de collagène, ce qui entraîne une perte de souplesse et une rigidité accrue des vaisseaux [ESC 2024]. Cette rigidité artérielle est l’un des principaux mécanismes liant l’HTA à l’aggravation de la maladie coronarienne.

Dysfonction endothéliale et conséquences sur la vasomotricité

En plus de la rigidité artérielle, l’HTA est responsable de la dysfonction endothéliale, ce qui diminue la capacité des artères à se dilater en réponse aux besoins en oxygène du myocarde. Les études récentes montrent que cette dysfonction est un facteur déterminant dans la survenue de complications myocardiques graves, comme l’ischémie silencieuse ou les infarctus [ESH 2023]. Le remodelage artériel induit par l’HTA est directement lié à une augmentation de la pression artérielle systolique et à un dysfonctionnement cardiaque secondaire, augmentant la charge mécanique sur le cœur.

Pression pulsée et onde de pouls

La rigidité artérielle, exacerbée par l’HTA, augmente la pression pulsée (différence entre la pression systolique et diastolique) et la vitesse de propagation de l’onde de pouls. Les recommandations ESC 2024 mettent en évidence l’importance de ces marqueurs pour évaluer le risque cardiovasculaire chez les patients hypertendus, car une pression pulsée élevée est un prédicteur indépendant d’événements cardiovasculaires majeurs* [ESC 2024]. L’accélération de la transmission des ondes de pouls, en particulier chez les patients présentant une rigidité artérielle accrue, compromet la perfusion coronarienne, en particulier pendant la diastole, et accroît le risque d’ischémie myocardique [ESH 2023].

Remodelage myocardique et microcirculation

Enfin, l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), conséquence directe de l’HTA, affecte la microcirculation coronarienne. Cette hypertrophie est associée à une diminution du flux sanguin dans les petites artères coronaires, créant une ischémie myocardique, même en l’absence de sténose significative dans les grandes artères coronaires [ESC 2024]. Cette condition, appelée ischémie silencieuse, contribue largement à la morbidité accrue observée chez les patients hypertendus, et représente un risque important d’événements coronariens graves.

Les figures ci-dessous illustrent les interactions complexes entre l’HTA et la maladie coronarienne, et la propagation des ondes de pouls.

Figure 1 : Interaction physiopathologique entre HTA et maladie coronarienne (SNS : système nerveux sympathique)

Figure 2 : Propagation de l’onde de pouls et onde de réflexion (Vasan R S Hypertension 2008 ;51:33-36)

Résumé des recommandations ESC 2024

Les nouvelles directives ESC 2024 mettent l’accent sur l’impact de l’HTA sur la rigidité artérielle et la dysfonction endothéliale. Elles insistent sur une gestion proactive de la pression artérielle pour limiter la progression de l’athérosclérose et la survenue de complications cardiovasculaires. Les stratégies thérapeutiques recommandées incluent une approche multimodale visant à réduire la rigidité artérielle et à protéger la fonction endothéliale, en particulier chez les patients présentant des comorbidités cardiovasculaires [ESC 2024].

2. Interrogatoire et examen clinique

L’interrogatoire clinique des patients hypertendus peut révéler des symptômes de douleur angineuse typique, mais il reste difficile de distinguer une véritable maladie coronarienne des symptômes secondaires dus à l’impact de l’hypertension sur le myocarde. Les directives 2024 de l’ESC recommandent une attention particulière aux symptômes atypiques, tels que la dyspnée ou la fatigue, qui peuvent révéler une dysfonction microcirculatoire sous-jacente chez les patients hypertendus. En effet, la prévalence élevée de la dysfonction microcirculatoire dans cette population complique souvent le diagnostic différentiel [ESC 2024]. De manière similaire à la maladie coronarienne isolée, l’examen clinique peut être pauvre et non spécifique. Il ne se distingue pas de celui d’un patient hypertendu sans angine.

Cependant, il est fortement recommandé de rechercher activement des signes de rigidité artérielle accrue, tels que des souffles carotidiens ou des anomalies des pouls périphériques, qui peuvent indiquer la présence de complications hypertensives [ESC 2024]. En plus des signes d’athérosclérose dans d’autres territoires vasculaires (souffles artériels, pouls périphériques absents ou diminués), l’évaluation des facteurs de risque associés (tabagisme, diabète, dyslipidémie) est essentielle pour déterminer le risque cardiovasculaire global du patient, comme souligné dans les recommandations de l’ESH 2023.

Pour l’angor, il est nécessaire d’évaluer la probabilité pré-test de maladie coronarienne en fonction de l’âge, du sexe et du type de douleur thoracique décrite. Les recommandations ESC 2024 insistent sur une approche plus fine de la stratification du risque, en utilisant des scores ajustés aux spécificités de l’HTA et intégrant des données sur la rigidité artérielle et la microcirculation [ESC 2024].

3. Examens paracliniques

Les examens de première ligne incluent un bilan biologique complet avec un ionogramme sanguin, une créatininémie pour estimer le débit de filtration glomérulaire (DFG), une glycémie à jeun, un bilan lipidique, la recherche de microalbuminurie via un rapport albumine/créatinine (RAC) et un électrocardiogramme (ECG) de repos en 12 dérivations. Les directives ESC 2024 recommandent également une évaluation de la rigidité artérielle par la mesure de la vitesse de l’onde de pouls, en particulier chez les patients hypertendus suspectés de présenter une maladie coronarienne [ESC 2024]. Cette évaluation peut être un indicateur précoce de dommages vasculaires sous-jacents, même avant la survenue d’événements coronariens cliniquement évidents.

3.1 Épreuve d’effort

Chez les patients hypertendus, le diagnostic de maladie coronarienne peut être compliqué par les effets de l’HTA sur la circulation coronaire. Les directives ESC 2024 soulignent que l’HTA peut altérer la spécificité des tests d’effort en raison de l’atteinte microcirculatoire, rendant l’interprétation des résultats plus délicate. En effet, l’ischémie myocardique n’est pas uniquement causée par des sténoses coronariennes épicardiques, mais peut être liée à une atteinte de la microcirculation secondaire à l’hypertrophie ventriculaire gauche. Cependant, une épreuve d’effort normale, avec une capacité aérobique préservée, reste un outil de dépistage fiable chez les patients à faible risque pré-test.

Les critères de positivité de l’épreuve d’effort chez les patients hypertendus n’ont pas changé. Un sous-décalage du segment ST de plus de 1,5 mm, d’une durée supérieure à 0,08 sec à partir du point J, associé ou non à une douleur angineuse, reste un signe indicatif d’ischémie myocardique. Les recommandations ESC 2024 rappellent également l’importance de la réalisation préalable d’une échocardiographie pour détecter toute anomalie structurelle cardiaque pouvant contre-indiquer l’épreuve d’effort [ESC 2024]. Les contre-indications classiques de l’épreuve d’effort doivent être respectées, notamment en présence d’un infarctus du myocarde récent, d’un angor instable ou de troubles du rythme graves non contrôlés.

3.2 Tests d’imagerie non invasive de recherche de l’ischémie

En cas de résultat positif ou non concluant à l’épreuve d’effort, ou lorsque la probabilité pré-test est intermédiaire, un test d’imagerie non invasive est recommandé pour évaluer l’ischémie. Parmi les options disponibles, la scintigraphie myocardique, l’IRM de perfusion et les échographies de stress (écho d’effort ou sous dobutamine) sont des outils diagnostiques de choix. Les récentes avancées technologiques, notamment dans l’IRM de perfusion, permettent désormais de mieux différencier une atteinte des troncs épicardiques d’une atteinte microcirculatoire, ce qui est crucial pour adapter les stratégies thérapeutiques [ESC 2024].

Les tests fonctionnels, comme l’échographie de stress, sont particulièrement spécifiques pour détecter des sténoses coronariennes épicardiques. Toutefois, un test de perfusion myocardique anormal peut révéler une ischémie même lorsque la coronarographie est normale, ce qui est souvent le cas chez les patients hypertendus souffrant d’hypertrophie ventriculaire gauche et d’atteinte microcirculatoire.

3.3 Scanner des coronaires

Le coroscanner, qui fournit une image anatomique des artères coronaires, n’est généralement pas recommandé en première ligne pour la détection de la maladie coronarienne chez les patients hypertendus, en raison du manque d’études spécifiques pour cette population. Les directives ESC 2024 préconisent la prudence dans l’interprétation des résultats du coroscanner chez ces patients, car la présence de rigidité artérielle ou de dysfonction microcirculatoire peut conduire à des faux négatifs [ESC 2024]. Cependant, chez des patients avec une probabilité pré-test faible à intermédiaire, un résultat rassurant au coroscanner peut exclure la maladie coronarienne. Il est important que la fréquence cardiaque soit contrôlée autour de 65 bpm pour une qualité d’image optimale.

3.4 La coronarographie

La coronarographie est réservée aux patients présentant un test non invasif positif pour une ischémie significative, définie comme affectant plus de 10 % du ventricule gauche. La coronarographie a perdu son rôle purement diagnostique pour devenir un outil thérapeutique avec la possibilité d’effectuer une angioplastie coronarienne au même moment. Les recommandations ESC 2024 insistent sur l’utilisation de techniques complémentaires comme le guide de pression ou la mesure de la réserve de flux fractionnaire (FFR) pour déterminer quelles sténoses sont réellement responsables d’une ischémie avant toute revascularisation [ESC 2024].

Figure 3 : Exemples de tests d’imagerie coronaire pouvant être réalisés pour évaluer un patient hypertendu. A : Scanner des coronaires, B : IRM cardiaque, C : Échographie 3D, D : Scintigraphie myocardique, E : Coronarographie.

4. Prise en charge thérapeutique

4.1 Mesures hygiéno-diététiques

La gestion des facteurs de risque cardiovasculaires associés à l’hypertension artérielle (HTA) est essentielle pour réduire les complications coronariennes. En plus du sevrage tabagique, de la réduction de la consommation d’alcool et de sel, et de l’adoption d’un régime alimentaire adapté en cas de dyslipidémie ou de diabète, les recommandations ESC 2024 mettent particulièrement en avant l’importance de la diminution de la consommation de sel à moins de 5 g par jour. Elles recommandent également une augmentation de la consommation de potassium, notamment via l’utilisation de sels enrichis en potassium, sauf en cas de contre-indication telle qu’une insuffisance rénale [ESC 2024].

De plus, la perte de poids et l’activité physique régulière, notamment la pratique d’exercices d’endurance modérée (30 à 60 minutes, 3 à 5 fois par semaine), sont fortement encouragées, car elles ont un effet bénéfique tant sur les niveaux de pression artérielle que sur la réduction des risques de complications cardiovasculaires. L’association de ces mesures hygiéno-diététiques à un traitement médicamenteux optimise le contrôle tensionnel.

4.2 Prise en charge médicamenteuse de l’HTA

Chez les patients souffrant d’HTA, les traitements antihypertenseurs ont montré leur efficacité dans la réduction des événements cardiovasculaires, y compris les événements coronariens. Les recommandations ESC 2024 préconisent une approche individualisée en fonction des profils de risque spécifiques, en priorisant l’utilisation d’inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA2) et de bloqueurs des canaux calcium (BCC). Ces médicaments sont particulièrement indiqués chez les patients à haut risque cardiovasculaire, tels que ceux ayant des antécédents de maladies coronariennes ou présentant une hypertrophie ventriculaire gauche [ESC 2024].

L’ESC 2024 recommande également de privilégier l’utilisation de thérapies combinées dès l’initiation du traitement, afin d’améliorer l’adhésion au traitement et d’obtenir un meilleur contrôle tensionnel, en particulier chez les patients à risque élevé [ESC 2024]. Cela inclut notamment l’association d’un IEC ou ARA2 avec un BCC ou un diurétique thiazidique dès le début de la prise en charge.

4.2.1 Prévention primaire

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) sont largement privilégiés en prévention primaire chez les patients hypertendus à risque cardiovasculaire. Les IEC ont montré une supériorité par rapport aux diurétiques et aux bêta-bloqueurs dans la prévention de l’insuffisance cardiaque et du diabète [ESC 2024]. Les études majeures comme HOPE ont démontré l’efficacité des IEC, comme le ramipril, dans la réduction des événements cardiovasculaires chez les patients à haut risque, avec un suivi de 4,5 ans [HOPE, 1999].

De plus, l’étude ASCOT-BPLA a montré que l’association d’amlodipine (BCC) avec, si nécessaire, du périndopril (IEC) était supérieure à une thérapie à base d’aténolol pour prévenir les événements coronariens chez les patients hypertendus à haut risque [ASCOT-BPLA, 2005].

L’étude ACCOMPLISH a également confirmé la supériorité de la combinaison d’un IEC (bénazépril) avec l’amlodipine par rapport à l’association bénazépril/hydrochlorothiazide dans la réduction des événements cardiovasculaires chez les patients hypertendus à haut risque [ACCOMPLISH, 2008]. Ces résultats mettent en avant le rôle prépondérant des bloqueurs des canaux calcium (BCC) par rapport aux diurétiques thiazidiques dans la prévention des événements coronariens.

Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA2), bien qu’efficaces pour contrôler l’HTA, n’ont pas montré une réduction significative des événements coronariens comparés aux autres classes thérapeutiques. Ainsi, dans l’étude LIFE, le losartan était significativement meilleur que l’aténolol dans la réduction des AVC, mais il n’y avait pas de différences significatives pour les infarctus du myocarde et la mortalité CV (12). L’étude VALUE n’a pas montré de supériorité du valsartan sur l’amlodipine.*Cependant, en cas d’intolérance aux IEC, les ARA2 restent une alternative valable, comme le démontre l’étude ONTARGET qui a montré une équivalence entre le telmisartan et le ramipril en termes de réduction des événements cardiovasculaires [ONTARGET, 2008].

Les recommandations ESC 2024 suggèrent d’éviter l’utilisation systématique des bêta-bloqueurs en prévention primaire chez les patients hypertendus en l’absence de comorbidités particulières, telles que la coronaropathie ou l’insuffisance cardiaque [ESC 2024]. Ainsi, l’énorme étude ALLHAT (plus de 42 000 sujets) a comparé les effets respectifs d’un diurétique thiazidique (chlorthalidone), d’un IEC (lisinopril), d’un alpha-bloqueur (doxazosine) et d’un bloqueur des canaux calciques dihydropyridine (BCC-DHP) (amlodipine) en tant que traitement de première intention de l’HTA chez les patients à haut risque. Les résultats montraient une supériorité des diurétiques qui faisaient plus baisser les chiffres tensionnels au prix d’une augmentation des cas de diabète (14,15).

Certaines méta-analyses (16,17) ont soutenu l’idée que toutes les classes de médicaments antihypertenseurs ont un effet similaire pour réduire les événements coronariens et les AVC, et que l’objectif essentiel est la baisse de la pression artérielle indépendamment de la classe de médicament. En prévention primaire, il semble cependant raisonnable de recommander un IEC, éventuellement associé à un BCC, comme traitement de première ligne chez les patients hypertendus à risque élevé. En outre, les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine-neprilysine (ARNI) ont été mis en avant dans les recommandations ESC 2024 pour certains patients hypertendus à très haut risque cardiovasculaire [ESC 2024].

4.2.2 Prévention secondaire

Dans la prévention secondaire des événements cardiovasculaires chez les patients hypertendus avec maladie coronarienne, l’ajout d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA2) si les IEC sont contre-indiqués ou non tolérés, est recommandé, même si la pression artérielle est normale. Cela est particulièrement pertinent chez les patients avec une fraction d’éjection du ventricule gauche altérée ou atteints de diabète [ESC 2024]. L’objectif est de réduire le risque de récidive d’événements cardiovasculaires majeurs, d’améliorer le pronostic à long terme et de ralentir la progression de la dysfonction cardiaque.

L’efficacité des IEC dans la réduction de la mortalité cardiovasculaire a été démontrée après des syndromes coronariens aigus, notamment ceux associés à une élévation du segment ST et à une altération de la fonction ventriculaire gauche. Les études majeures comme SAVE (captopril), AIRE (ramipril) et TRACE (trandolapril) ont montré une réduction significative de la mortalité cardiovasculaire dans ce contexte [SAVE, 1992 ; AIRE, 1993 ; TRACE, 1995].

L’étude EUROPA a montré une réduction de la mortalité chez les patients coronariens sans altération de la fraction d’éjection avec le périndopril, confirmant le bénéfice de l’utilisation des IEC chez ces patients [EUROPA, 2003]. En ce qui concerne les ARA2, seule l’étude VALIANT a démontré que le valsartan était non inférieur au captopril pour la réduction de la mortalité post-infarctus du myocarde [VALIANT, 2003].

Un diurétique thiazidique peut être ajouté en cas de contrôle tensionnel insuffisant, et un antagoniste de l’aldostérone (spironolactone ou éplérénone) peut être prescrit chez les patients présentant une insuffisance cardiaque avec une dysfonction ventriculaire gauche. Les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes se sont révélés efficaces pour réduire la mortalité dans ce sous-groupe de patients, comme démontré par les études RALES et EMPHASIS-HF [ESC 2024].

Figure 4 : Réduction de la mortalité par les IEC dans les études HOPE et EUROPA chez les patients coronariens hypertendus

Même si les bloqueurs des canaux calciques (BCC) ne réduisent pas directement la mortalité post-infarctus du myocarde, les BCC non dihydropyridines (vérapamil ou diltiazem) constituent une alternative appropriée pour les patients chez lesquels les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués, mal tolérés ou inefficaces pour contrôler l’angine de poitrine ou les tachycardies supraventriculaires. Cependant, ces agents ne doivent pas être utilisés en présence d’une dysfonction ventriculaire gauche sévère. Une surveillance attentive de la fonction rénale et du taux de potassium est nécessaire lors de l’initiation ou de l’ajustement de ces traitements, surtout en phase post-infarctus [ESC 2024].

Les recommandations ESH 2023 indiquent également que les bêta-bloqueurs associés à un bloqueur du système rénine-angiotensine (SRA) doivent faire partie du traitement de base chez les patients hypertendus ayant un antécédent d’infarctus du myocarde (grade 1A). Les bêta-bloqueurs, en particulier, doivent être maintenus à long terme chez les patients ayant eu un infarctus et présentant des symptômes angineux [ESH 2023].

Les directives ESC 2024 réitèrent l’importance de personnaliser le traitement, en tenant compte des comorbidités du patient, de son profil clinique et de ses préférences, pour maximiser l’adhérence au traitement et améliorer les résultats thérapeutiques à long terme [ESC 2024].

4.3 Quelles sont les cibles tensionnelles chez ces patients ?

La formule F = (delta P)/R relie le flux circulatoire (F) à la pression (P) et aux résistances vasculaires (R) et illustre le lien physiologique entre ces mesures. La vascularisation possède un certain degré d’autorégulation permettant de garder un flux constant en fonction de la pression artérielle. Ainsi, une chute de P va stimuler la vasodilatation entraînant une baisse de R de sorte que F reste constant. Cependant, il existe un seuil de vasodilatation maximale au-delà duquel l’autorégulation vasculaire coronaire ne pourra plus se faire. En dessous de cette limite, toute nouvelle baisse de P se traduira par une diminution de F. La perfusion coronaire survient en diastole. Elle est proportionnelle à la durée de la diastole mais aussi à la pression artérielle diastolique.

La gestion optimale de la pression artérielle (PA) chez les patients coronariens hypertendus repose sur l’équilibre entre le maintien d’une perfusion coronaire adéquate et la réduction de la post-charge myocardique. Les recommandations ESC 2024 mettent en garde contre les risques associés à une pression artérielle trop basse, en particulier chez les patients plus âgés ou présentant une coronaropathie, soulignant le concept de la « courbe en J » où des valeurs de PA systolique inférieures à 120 mmHg ou de PA diastolique inférieures à 70 mmHg peuvent être associées à une augmentation du risque d’événements cardiovasculaires [ESC 2024]. Cela s’explique par la réduction de la perfusion myocardique, surtout pendant la diastole, lorsque la pression artérielle diastolique est trop basse.

Des études comme le Framingham Heart Study ont démontré une augmentation du risque cardiovasculaire chez les patients ayant une pression artérielle diastolique < 80 mmHg, mais aussi chez ceux ayant une PA systolique > 140 mmHg [Framingham, 2004]. Ce phénomène est particulièrement pertinent chez les patients coronariens, pour lesquels il est crucial de maintenir une pression artérielle qui ne perturbe pas l’autorégulation de la perfusion coronaire.

La pression pulsée (différence entre la pression artérielle systolique et diastolique) est également un marqueur hémodynamique important, fortement corrélé aux événements coronariens. Une pression pulsée élevée témoigne d’une augmentation de la rigidité artérielle et d’une réduction de la perfusion myocardique en diastole, augmentant ainsi la charge de travail du cœur et le risque d’événements ischémiques [ESC 2024]. Une méta-analyse a montré une augmentation de la mortalité des patients avec une pression artérielle diastolique basse (< 65 mmHg) (25).

Les recommandations ESH 2023 préconisent une pression artérielle systolique cible < 130 mmHg si bien tolérée, mais pas en dessous de 120 mmHg, et une pression diastolique inférieure à 80 mmHg, mais pas en dessous de 70 mmHg (grade 1A). Les directives ESC 2024 suggèrent d’ajuster les objectifs tensionnels en fonction de la tolérance clinique, en particulier chez les patients âgés (> 65 ans) ou atteints de comorbidités. Pour ces patients, une pression systolique cible entre 130 et 140 mmHg est recommandée pour éviter les risques liés à une hypotension excessive [ESC 2024].

4.4 Prise en charge de la maladie coronarienne

La prise en charge de la maladie coronarienne, qu’elle soit chronique ou aiguë, chez les patients hypertendus doit suivre les recommandations internationales standards, mais nécessite souvent une attention particulière en raison des spécificités liées à l’HTA. Les directives ESC 2024 insistent sur l’importance de la gestion personnalisée des patients présentant à la fois une HTA et une maladie coronarienne, avec une attention portée sur la revascularisation myocardique et l’adaptation des traitements médicaux selon le profil individuel [ESC 2024].

La revascularisation myocardique est indiquée lorsque l’ischémie myocardique significative est documentée. Il s’agit le plus souvent d’une procédure d’angioplastie avec la mise en place d’une endoprothèse coronarienne (stent). Les recommandations récentes soulignent l’importance de l’évaluation fonctionnelle de la sténose avant toute revascularisation, notamment par la mesure de la réserve de flux fractionnaire (FFR) ou l’utilisation du guide de pression intracoronaire, afin de s’assurer que l’intervention apportera un bénéfice clinique démontré [ESC 2024].

Le traitement pharmacologique des patients hypertendus atteints de maladie coronarienne repose sur le schéma thérapeutique « BASIC » qui comprend un bêta-bloqueur, des antiagrégants plaquettaires, une statine, un IEC ou un ARA2, ainsi que la correction des facteurs de risque.

• La cible pour le LDL-C est fixée à < 0,70 g/L chez les patients à haut risque cardiovasculaire et peut être abaissée à < 0,55 g/L après un syndrome coronarien aigu (SCA) pour une protection optimale contre les récidives d’événements cardiovasculaires [ESC 2024].

• Lorsque les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués (ex. : BPCO, asthme) ou mal tolérés, les BCC de la famille des dihydropyridines (comme l’amlodipine ou la nifédipine) sont une alternative de choix pour contrôler l’angine de poitrine et l’HTA. En présence d’un spasme coronaire (angor de Prinzmetal), les BCC sont particulièrement indiqués. Les BCC non dihydropyridines (vérapamil ou diltiazem) peuvent aussi être utilisés pour contrôler la fréquence cardiaque, notamment en cas de tachycardie supraventriculaire, tout en étant des alternatives efficaces aux bêta-bloqueurs.

• Antiagrégation : L’ajustement de la durée de la double antiagrégation est essentiel, en tenant compte des risques individuels. En monothérapie, l’aspirine reste la référence. Après une angioplastie avec stent nu, une bi-antiagrégation avec aspirine et clopidogrel est recommandée pendant un mois. En présence d’un stent actif, cette durée peut être prolongée à 6-12 mois. Les recommandations ESC 2024 soulignent que la durée de la double antiagrégation doit être ajustée en fonction du risque hémorragique individuel du patient, en tenant compte du risque ischémique résiduel [ESC 2024]. Après un SCA, l’association de l’aspirine avec les nouveaux antiagrégants comme le prasugrel ou le ticagrelor est maintenue pour une durée d’un an.

5. Synthèse combinée des recommandations ESH 2023 et ESC 2024

L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque majeur modifiable pour la maladie coronarienne (MC). Elle joue un rôle clé dans le développement de plusieurs affections cardiovasculaires, y compris l’infarctus du myocarde, l’angine de poitrine, et les syndromes coronariens chroniques. Les directives 2023 de l’ESH et 2024 de l’ESC s’accordent sur l’importance d’une gestion optimisée de l’HTA chez les patients atteints de MC pour réduire le risque d’événements cardiovasculaires majeurs et améliorer les résultats cliniques à long terme [ESH 2023, ESC 2024].

5.1 Interaction physiopathologique entre l’HTA et la MC

L’HTA contribue de manière significative à la progression de la MC par divers mécanismes, notamment l’inflammation vasculaire, le stress oxydatif, et la dysfonction endothéliale. Ces processus augmentent la rigidité artérielle, perturbent la vasodilatation dépendante de l’endothélium, et entraînent une élévation de la pression pulsée et de la vitesse de l’onde de pouls, augmentant ainsi la post-charge cardiaque et compromettant la perfusion coronaire, particulièrement durant la diastole [ESC 2024].

Les recommandations ESC 2024 mettent en garde contre la courbe en J, indiquant qu’une pression artérielle trop basse, en particulier une pression diastolique < 70 mmHg, peut réduire la perfusion myocardique et aggraver l’ischémie chez les patients coronariens [ESC 2024].

5.2 Prise en charge thérapeutique de l’HTA chez les patients atteints de MC

Les deux guidelines soulignent l’importance des mesures hygiéno-diététiques pour la gestion de l’HTA. Le sevrage tabagique, la réduction de la consommation de sel (< 5 g/jour), la gestion du poids, et la pratique régulière d’une activité physique (150 minutes par semaine d’exercice modéré) sont des interventions de première ligne visant non seulement à abaisser les chiffres tensionnels mais aussi à améliorer les résultats coronariens en modifiant d’autres facteurs de risque, tels que la dyslipidémie et le diabète de type 2 [ESH 2023, ESC 2024].

Sur le plan pharmacologique, la personnalisation du traitement est essentielle. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) sont recommandés en première ligne, car ils ont démontré leur efficacité dans la réduction des événements cardiovasculaires, en particulier chez les patients à haut risque [ESH 2023] [ESC 2024]. Les bêta-bloqueurs (BB), les bloqueurs des canaux calcium (BCC), et les diurétiques thiazidiques sont également utilisés en fonction des caractéristiques cliniques spécifiques de chaque patient [ESC 2024].

Les études comme HOPE et ASCOT-BPLA ont démontré la supériorité des IEC et des BCC par rapport aux autres classes médicamenteuses dans la prévention des événements coronariens [HOPE 1999, ASCOT-BPLA 2005]. Pour les patients intolérants aux IEC, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA2) constituent une alternative, bien que leur impact sur la réduction de la mortalité coronarienne soit moins bien documenté [ESC 2024].

Chez les patients avec un antécédent d’événements coronariens, une thérapie combinée est souvent nécessaire pour atteindre les cibles tensionnelles tout en maximisant les bénéfices cardiovasculaires. Les bêta-bloqueurs, notamment après un infarctus du myocarde, restent un pilier central du traitement en raison de leur capacité à améliorer le pronostic à court et à long terme [ESC 2024]. L’association des IEC ou ARA2 avec les bêta-bloqueurs est recommandée, en particulier chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche [ESH 2023, ESC 2024].

En cas d’intolérance ou de contre-indication aux bêta-bloqueurs, les BCC non dihydropyridines (vérapamil, diltiazem) sont indiqués pour contrôler la fréquence cardiaque et l’angine de poitrine [ESC 2024].

Figure 4 : Traitement antihypertenseur chez les patients atteints d’hypertension et de maladie coronarienne : cibler une fréquence cardiaque < 80 bpm, si les BB ne sont pas tolérés ou CI, considérer un BCC non DHP à la place d’un BCC DHP.

Traitement de l’HTA au cours de la MC

5.3 Cibles tensionnelles chez les patients atteints de MC

Les recommandations des deux guidelines s’accordent sur l’importance de maintenir des cibles tensionnelles spécifiques chez les patients atteints de maladie coronarienne et d’HTA. Chez ces patients, les cibles de PA systolique se situent entre 120-129 mmHg et la PA diastolique entre 70-79 mmHg, car même des réductions modestes de la PA apportent des bénéfices significatifs en termes de réduction des risques cardiovasculaires [ESH 2023, ESC 2024].

Toutefois, chez les patients âgés de plus de 65 ans, les directives ESC 2024 recommandent des cibles de PA systolique légèrement plus élevées (130-140 mmHg) pour éviter une sous-perfusion myocardique, en tenant compte de la tolérance clinique et des comorbidités. Il est essentiel de surveiller de près les symptômes de sous-perfusion, tels que la fatigue ou les douleurs thoraciques, et d’ajuster les traitements en conséquence [ESC 2024].

5.4 Prise en charge de la maladie coronarienne chez les patients hypertendus

La gestion de la maladie coronarienne chez les patients hypertendus repose sur une approche intégrée, combinant un traitement médical optimisé et, si nécessaire, une revascularisation myocardique. Le schéma thérapeutique de base pour ces patients inclut le traitement BASIC (bêta-bloqueur, antiagrégant plaquettaire, statine, IEC ou ARA2, et correction des facteurs de risque) [ESC 2024].

La revascularisation myocardique, par angioplastie et pose de stent, est indiquée en présence d’une ischémie documentée. Les directives ESC 2024 insistent sur l’évaluation fonctionnelle des sténoses coronariennes avant la revascularisation, notamment par la mesure de la réserve de flux fractionnaire (FFR), afin de maximiser les bénéfices cliniques [ESC 2024].

5.5 Conclusion

Les recommandations ESC 2024 mettent l’accent sur une approche intégrée et personnalisée de la prise en charge de l’HTA chez les patients atteints de MC, visant à optimiser les résultats cardiovasculaires tout en minimisant les risques liés à une PA trop basse. La gestion des cibles tensionnelles doit être adaptée à chaque patient, en tenant compte des comorbidités, des risques individuels, et des tolérances cliniques. Une surveillance attentive des symptômes de sous-perfusion et une adaptation flexible des traitements sont essentielles pour améliorer le pronostic des patients coronariens hypertendus.