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Cas clinique commenté

Mise à jour le : 15 mars 2016, par Thierry HANNEDOUCHE
 
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Un cas d’hypotension orthostatique réfractaire ...

Un homme de 72 ans est évalué pour une hypotension orthostatique sévère, invalidante et réfractaire, persistante depuis 2 ans.

Sa pression artérielle est mesurée de façon répétée à 120/70 mmHg en position couchée mais seulement 74/40 mmHg en position debout. Cette hypotension orthostatique persiste malgré un traitement mis en place place progressivement et associant midodrine 10 mg x 3 /j (un vasoconstricteur périphérique), fludrocortiosone 0,1 mg/j (un minéralocorticoide) et darbopoïetine 100 mcg/mois (une érythropoiétine recombinante).

L’examen clinique est par ailleurs sans particularité.

Dans ses antécédents, on note une gastrectomie partielle pour ulcère 20 ans auparavant, une allergie à l’aspirine.

Q1 : Quels examens vous paraissent pertinents dans ce contexte ?

Il faut vérifier l’absence d’anémie, l’hémoglobine est ici de 11 g/dl sous traitement EPO donnée pour aider à corriger l’hypotension orthostatique (via l’induction d’une hypervolémie).

Il faut également rechercher une dysautonomie neurovégétative secondaire au diabète (ici la glycémie et l’HbA1c sont normales) ou une amylose (CRP pour l’amylose secondaire, Freelite sérique et immunofixation des protéines urinaires pour la recherche d’une gammapathie monoclonale en cas d’amylose primitive).

Il faut enfin dans ce contexte de gastrectomie rechercher un déficit en vitamine B12. Cependant le dosage sérique revient normal (297)


Q2 : Un examen permet de confirmer le diagnostic. De quoi s’agit -il ?

Le meilleur test diagnostique est ici le dosage de l’acide méthylmalonique ou plus simplement de l’homocystéine plasmatique totale dont l’élévation (cas de ce patient) est caractéristique d’un déficit en vitamine B12.

L’anémie est souvent discrète, elle est masquée ici par le traitement EPO.

Le déficit en vitamine B12 est probablement en rapport avec la gastrectomie ancienne.
Le diagnostic est parfois difficile car la vitamine B12 sérique peut être normale.

Mécanisme de l’absorption alimentaire en vitamine B12

Le déficit en B12 peut être responsable d’une neuropathie dysautonomique strictement isolée, compliquée d’hypotension orthostatique.

Q3 : Après 1 mois d’un traitement oral, la pression artérielle se normalise à 140 mmHg en position debout. La midodrine, la fludrocortisone et l’EPO sont progressivement arrêtées.

De quel traitement s’agit -il ?

Le traitement fait appel à la vitamine B12 orale 2000 mcg par jour (la voie parentérale serait ici possible si l’on suspecte une malabsorption). L’hypotension se corrige en 1 mois.

Conclusion : Le déficit en vitamine B12 est parfois responsable et révélé par une neuropathie avec hypotension orthostatique.

 
 

Références

Une recherche avec Google Scholar? sur ce sujet est ici.