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Cibles tensionnelles dans la Maladie Rénale Chronique

Mise à jour le : 17 février 2021, par Thierry HANNEDOUCHE, Temps de lecture estimé : 23 min.
 
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Les relations entre hypertension artérielle et maladie rénale chronique sont complexes et bidirectionnelles :

  • L’insuffisance rénale, via différents mécanismes, augmente la pression artérielle et le risque? d’hypertension résistante et compliquée,
  • L’hypertension aggrave la progression des maladies rénales chroniques et représente la cause principale de l’excès de risque cardiovasculaire associé à la maladie rénale chronique (MRC?).

Outre le choix d’un traitement antihypertenseur adapté, l’obtention d’un bon contrôle tensionnel et donc connaître la cible tensionnelle optimale, représente un enjeu majeur dans le cadre de la prise en charge thérapeutique de la MRC.

Dans cet article, nous examinerons l’état des connaissances concernant la cible tensionnelle dans la progression des maladies rénales mais aussi sur le risque cardiovasculaire des patients avec une MRC de stades 3-5ND.

1. Cibles tensionnelles et risque? de progression

Il y a peu d’études prospectives réalisées pour répondre à la question de la cible de pression artérielle (PA?) optimale pour réduire la progression des MRC?.
Quatre études sont disponibles, relativement anciennes, toutes réalisées chez des patients non diabétiques, dont une réalisée en population pédiatrique.

1.1 MDRD?

L’étude nord-américaine MDRD, réalisée dans les années 90, a inclus 840 patients avec une insuffisance rénale chronique et un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe?) moyen à 33 ml/min/1.73m2.
Le traitement par insuline était un critère d’exclusion et il y avait seulement 3% de néphropathie diabétique dans la cohorte.
L’étude a ciblé 2 types d’intervention (plan factoriel 2x2), l’une sur l’apport protidique alimentaire, l’autre sur la cible tensionnelle [1, 2].
L’essai a été subdivisé en 2 sous-études selon le degré d’altération de la fonction rénale à l’inclusion.
Les cibles de PA comparées étaient une PA moyenne de 107 mmHg (équivalent à 140/90 mmHg) vs.? 92 mmHg (équivalent à 125/75 mmHg) chez les sujets âgés de 18 à 60 ans et 113 mmHg (équivalent à 160/90 mmHg) vs. 98 mmHg (équivalent à 145/75 mmHg) chez les sujets de 61 ans et plus.
Le critère de jugement principal était la pente de décroissance du DFG? mesuré par la clairance du iohexol.
La PA était mesurée en consultation avec un sphygmomanomètre random zéro permettant une lecture non orientée de la PA.
Les patients du groupe intensif avaient significativement plus d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC?), de bloqueurs des canaux calciques et de diurétiques pour arriver à cette cible.
L’intensification tensionnelle n’a pas eu d’effet sur l’évolution de la fonction rénale dans le groupe entier mais a permis une réduction significative de la vitesse de progression chez les patients avec une protéinurie > 1 g/J et plus encore chez les sujets avec une protéinurie > 3 g/j.
A la fin de l’étude, la PA moyenne était de 90 mmHg dans le groupe intensif vs. 94 mmHg dans le groupe standard soit une différence de PA intergroupe de 4 mmHg équivalent à 7.2/4 mmHg [3].
Cette différence assez modeste a probablement contribué à minimiser l’effet de la baisse tensionnelle intensive.
Notons que les valeurs cibles " intensives " chez les sujets âgés de plus de 60 ans (32% de la cohorte) n’étaient pas particulièrement basses par rapport aux standards actuels.
De plus le choix de cibler la PA moyenne a rendu peu intuitif le suivi et l’adaptation des traitements car une PA moyenne donnée peut correspondre à plusieurs couples de PA systolique et diastolique. Le risque cardiovasculaire comme rénal est bien mieux corrélé à la PA systolique qu’à la PA moyenne ou diastolique.
Enfin le groupe intensif recevait plus souvent des IEC ce qui a pu contribuer à l’effet bénéfique observé chez les patients protéinuriques.

Figure 1 : Etude MDRD - Effet de l’intensification tensionnelle sur la progression vers l’IRT par strate de protéinurie. Le bénéfice de l’intensification tensionnelle est déjà apparent pour les protéinurie entre 1 et 3 g/j mais il est encore plus évident pour les protéinuries > 3 g/j.

1.2 REIN2?

L’étude italienne REIN2 a inclus 338 patients avec une néphropathie protéinurique (> 1 g/j) [4]. Les patients diabétiques de type 1 étaient exclus mais les patients diabétiques de type 2 pouvaient être inclus si l’atteinte était jugée non liée au diabète (8% de la cohorte).
Les patients ont été randomisés pour recevoir soit un traitement standard incluant le ramipril 5 mg/j pour cibler une PAD? < 90 mmHg soit un traitement intensif incluant le traitement standard + une dihydropyridine, la felodipine 5-10 mg/j, pour cibler une PA < 130/80 mmHg.
Le critère de jugement principal était le délai jusqu’à la survenue d’une insuffisance rénale terminale.
La PA était mesurée en consultation avec un sphygmomanomètre standard, la valeur retenue étant la moyenne de 3 mesures en position assise.
La différence de PA intergroupe était de 4/2 mmHg et la proportion de patients dans la cible n’est pas rapportée.
Le taux d’insuffisance rénale terminale était important dans cette étude mais identique entre les 2 groupes (20 vs 23% par an) avec un suivi médian de 19 mois.
Bien que cette étude soit négative, la mauvaise qualité des mesures tensionnelles et probablement de celle du contrôle tensionnel ne permet pas de tirer de conclusions.

1.3 AASK?

L’étude nord-américaine AASK a inclus 1024 patients afro-américains avec un diagnostic présumé de néphropathie hypertensive (néphroangiosclérose) et un DFGe entre 20 et 65 ml/min/1.73m2 [5].
Les patients diabétiques de type 1 ou de type 2 étaient exclus, de même que les patients avec une protéinurie abondante > 2,5 g/g.
L’étude comportait 2 phases, une phase d’essai comparatif qui a duré une médiane de 3,8 ans et une phase de suivi observationnel jusqu’à 12,8 ans.
La phase interventionnelle comportait un schéma factoriel 3 x 2 pour comparer d’une part 3 classes de médicaments antihypertenseurs (metoprolol, lisinopril, amlodipine) et d’autre part 2 cibles de PA, basse (< 130/80 mmHg) vs. usuelle (< 140/90 mmHg).
Après la phase d’essai initial, tous les participants n’ayant pas atteint le stade d’IRT étaient enrôlés dans une phase de suivi de cohorte au cours de la laquelle la cible tensionnelle était < 130/80 mmHg avec l’IEC ramipril (ou un ARA2? en cas d’intolérance).
Le critère de jugement principal était un critère combiné (doublement de la créatinine plasmatique + insuffisance rénale terminale + décès) mais le DFG a aussi été mesuré par la clairance du iothalamate.
La PA était mesurée en consultation tous les 3 mois avec un sphygmomanomètre anéroïde, par du personnel certifié.
La valeur retenue était la moyenne de 3 mesures en position assise après 5 minutes de repos.
Pendant la phase d’essai comparatif, la PA obtenue dans le groupe intensif était 130/78 mmHg contre 141/86 mmHg dans le groupe standard.
La différence de PA intergroupe était de 11/8 mmHg et le pourcentage de patients dans la cible intensive était de 29% initialement et de 55% en fin d’étude.
Dans la phase observationnelle, la PA a eu tendance à s’égaliser entre les 2 groupes (131/78 vs 134/78 mmHg).

Il n’y a pas eu d’effet dans la cohorte entière, ceci que l’analyse soit réalisée sur les 2 phases ensemble ou séparément.
Cependant, dans une analyse post hoc, une différence significative est mise en évidence en faveur du traitement intensif dans le sous-groupe de patients ayant initialement une protéinurie > 0,22 g/g.
Cet effet bénéfique de l’intensification du contrôle tensionnel chez les patients protéinuriques a été confirmé dans la phase d’extension de l’étude [6].
Une autre analyse de cette cohorte, prenant en compte la PA réellement obtenue et non pas la PA en intention de traiter, montre également un bénéfice de l’intensification du contrôle tensionnel mais cette fois sur l’ensemble de la cohorte [7].

Plusieurs analyses rétrospectives ont été publiées récemment illustrant quelques aspects particuliers dans cette cohorte :

  • les études comparant les PA mesurées en MAPA? et les PA mesurées en clinique à l’inclusion, retrouvent des disparités importantes avec 70% des patients considérés comme contrôlés en clinique présentant une hypertension masquée et un profil nocturne de type non-dipper ou reverse-dipper. Ces profils tensionnels étaient associés à une plus forte prévalence? de protéinurie et d’HVG? [8]. Ceci suggère que le contrôle tensionnel dans le groupe intensif n’était pas réellement à la cible voulue et pourrait expliquer les résultats en partie décevants.
  • Le risque rénal semble plus corrélé à la MAPA diurne ou des 24h, alors que le risque cardiovasculaire semble plus lié à la MAPA diurne et au caractère non dipper ou reverse dipper [9].
  • La variabilité des PA inter-visites (définie par la déviation standard de la PA systolique sur 5 visites) était associée à un risque de mortalité totale et cardiovasculaire plus important (HR? 2.82) [10], ce qui semble en rapport avec une moins bonne observance médicamenteuse [11].
  • les patients porteurs d’un ou deux variants à risque de APOL1 sont plus souvent protéinuriques et ont un excès de risque d’insuffisance rénale terminale, quel que soit le contrôle tensionnel et les autres facteurs environnementaux (HR 1.88) [12, 13].
  • le traitement hypotenseur intensif réduit la mortalité cardiovasculaire à long terme [14, 15] et ce bénéfice est surtout mis en évidence chez les individus avec un variant à risque du génotype APOL1 qui ont une réduction de 42% de la mortalité totale avec le traitement intensif par rapport au traitement antihypertenseur usuel [16]. Le traitement hypotenseur intensif a par contre peu d’effet sur la progression rénale chez les patients avec 2 variants APOL1 à risque [13] ainsi que dans la cohorte d’extension globale (tous génotypes confondus) [14].

Figure 2 : Interaction cibles tensionnelles sous traitement et génotype APOL1 chez les sujets afro-américains avec une néphropathie hypertensive et inclus dans l’étude AASK. Les individus avec 2 variants APOL1 et alloués au groupe "réduction intensive de la PA" ont une réduction significative de la mortalité cardiovasculaire (par rapport au groupe "contrôle standard"). Un tel bénéfice de la réduction tensionnelle intensive n’est pas retrouvé chez les individus avec 0 ou 1 variant à risque.
Cette étude importante doit maintenant être répliquée à plus large échelle mais suggère une approche génétique dans la prise en charge des complications cardiovasculaire de l’hypertension.

1.4 ESCAPE

ESCAPE est une étude européenne réalisée exclusivement en population pédiatrique, chez 385 enfants âgés de 3 à 18 ans [17].
Le traitement comportait du ramipril 6 mg/m2/j associé à un traitement antihypertenseur supplémentaire si nécessaire.
Les cibles tensionnelles étaient des PA dans les 50-95% percentiles pour le traitement standard et < au 50ème percentile pour le traitement intensif.
La PA était évaluée d’une part en consultation et d’autre part par une MAPA annuelle.
Le critère de jugement était la réduction de moitié du DFGe ou la survenue d’une insuffisance rénale terminale, avec un suivi de 5 ans.
La cible tensionnelle était atteinte au cours du suivi chez 60 à 74 % des enfants du groupe intensif et plus de 50% des enfants du groupe conventionnel ont eu une baisse de PAS? en dessous du 50ème percentile.
En conséquence, la différence de PA entre les groupes était faible, de 2,7 à 3,9 mmHg en MAPA au cours des 5 années de suivi.
Malgré cela, dans l’ensemble de la cohorte, le traitement intensif a réduit significativement le risque de progression rénale (OR? 0.65) mais avec un effet beaucoup plus marqué dans le groupe protéinurique (glomérulopathies) (OR 0.32) que dans le groupe hypoplasies-dysplasies sans protéinurie (OR 0.58).
A noter que la dose de ramipril était restée comparable entre les 2 groupes.

Figure 3 : Etude ESCAPE - Effet de l’intensification tensionnelle sur la progression vers l’IRT dans les sous groupes "glomérulopathies" et "hypoplasies".
Le bénéfice de l’intensification tensionnelle est particulièrement marqué dans le sous groupe "glomérulopathies".

L’ensemble de ces études est résumé dans le Tableau I indiquant les effectifs, la méthode de mesure tensionnelle, les cibles tensionnelles préconisées et celles réellement atteintes, la différence de pression artérielle entre les bras d’investigation, le critère de jugement principal et les résultats.

Tableau 1 : Résumé des principaux essais randomisés d’intensification du contrôle tensionnel dans la malade rénale chronique.

Etude MDRD REIN2 AASKESCAPE
n 840 ND 338 ND 1024 ND 385 ND
Méthode de mesure PA en consultation (Sphygmo random 0)  ? Moyenne de 3 PA assise ± MAPA PA en consultation + MAPA/6 mois
Cible tensionnelle intensive 125/75 si <60 ans <130/80 <130/80 <50ème percentile
PA atteinte dans le groupe intensif 126/77 129/79 131/78  ?
Pourcentage de patients à la cible  ?  ? 39-55% 60-74%
Différence de PA entre les groupes (mmHg) 7,2/4 4/2 11/8 2,7-3,9 (PAS)
Critère de jugement principal Pente DFGm IRT Pcr x2 ou IRT ou décès DFGe/2 ou IRT
Résultat + si PU > 3g/j NS + si PU > 300 mg/j + si PU

ND : non diabétique ; PA : pression artérielle ; MAPA : Mesure ambulatoire de la pression artérielle ; DFGm : débit de filtration glomérulaire mesuré ; IRT : Insuffisance rénale terminale ; Pcr : créatinine plasmatique ; DFGe : Débit de filtration glomérulaire estimé ; PU : protéinurie ; NS : non significatif ; ? : donnée non connue.

Ces études ont fait l’objet de plusieurs méta-analyses? dont la plus récente a été publiée après les recommandations KDIGO? et valide ces dernières.
Cette méta-analyse regroupe 2921 patients et 1115 morts rénales [18].
Elle démontre, comme cela avait été suggéré par les études individuelles, que l’intensification du contrôle tensionnel n’apporte pas de bénéfice significatif sur la progression rénale chez les patients sans protéinurie.
En revanche, chez les patients avec une protéinurie, la réduction tensionnelle intensive réduit le risque relatif d’insuffisance rénale terminale de -27% (Figure 1).

Figure 4 : Méta-analyse de Lv sur le bénéfice de l’intensification du contrôle tensionnel chez les patients avec une MRC [18].

On peut noter que ces études déjà anciennes n’ont pas une méthodologie correcte car la PA est mesurée en consultation et, à exception d’ESCAPE en pédiatrie, des mesures répétées en MAPA ne sont pas disponibles, si bien qu’il est difficile de connaître réellement la qualité du contrôle tensionnel.
A cet égard, les données de AASK sont édifiantes en montrant des divergences importantes entre les valeurs de PA en consultation et en MAPA.
Il reste donc nécessaire de réaliser un essai comparatif utilisant la MAPA? et/ou une méthodologie de mesure de type SPRINT? (cf infra).

2. Cibles tensionnelles et mortalité cardiovasculaire

Il est maintenant bien démontré que la MRC? constitue l’un des principaux facteurs de risque? cardiovasculaire.
La MRC à tous les stades est associée à un excès de risque de morbi-mortalité cardiovasculaire [19].
Comme les patients en stade 3a sont de loin les plus nombreux, ils représentent la plus grande partie du risque attribuable.
Les études observationnelles ont généralement retrouvé une relation biphasique entre la mortalité cardiovasculaire ou globale et la pression artérielle (relation dite en U ou en J) suggérant que les PA? basses soient, comme les PA élevées, associées à une augmentation de mortalité notamment cardiovasculaire [20].
Ce type de relation s’explique par le phénomène dit de causalité inverse, dans lequel les PA basses (souvent en l’absence de tout traitement) témoignent de comorbidités sévères (insuffisance cardiaque, dénutrition, cancer en phase terminale) qui sont par elles-mêmes responsables de la surmortalité.
Les seules informations permettant de lier réellement la mortalité cardiovasculaire et totale à un niveau donné de PA, sont donc les études d’interventions randomisées contrôlées dans lesquelles 2 cibles tensionnelles sont comparées.
La seule étude prospective randomisée visant à évaluer le rôle de l’intensification du contrôle tensionnel sur la mortalité cardio-vasculaire chez des patients avec une MRC est l’étude SPRINT? [21] qui comportait un groupe préspécifié de 1330 patients en insuffisance rénale chronique (DFGe? entre 20 et 60 ml/min/1.73m2).
Les résultats du sous-groupe rénal de SPRINT? viennent de faire l’objet d’une publication spécifique [22].

2.1 SPRINT? global

L’étude SPRINT? globale comportait environ 9 500 patients hypertendus de plus de 50 ans, tous à haut risque? cardiovasculaire avec une représentation assez large de sujet de plus de 75 ans (28% de la cohorte), avec une insuffisance rénale chronique définie par un DFGe? entre 60 et 20 ml/min/1,73m2 (28% de la cohorte), avec une maladie cardiovasculaire symptomatique ou un score de Framingham > 15% à 10 ans [21] .
Ont été exclus de cette étude les patients avec un diabète, un antécédent d’AVC? (ces deux sous-groupes ayant fait l’objet des études spécifiques ACCORD? et SPS3 respectivement), une insuffisance cardiaque et ceux institutionnalisés.
Les patients n’avaient pas de maladie rénale progressive ou de protéinurie > 1 g/j, ce n’est donc pas un essai sur la progression des néphropathies.
Le risque? rénal moyen calculé avec l’équation KFRE 4 variables est de 0,51% à 2 ans (risque considéré comme très faible) dans le sous-groupe pré-spécifié d’insuffisants rénaux.
Les patients atteints de polykystose rénale étaient aussi exclus en raison d’un essai spécifique en parallèle (HALT-PKD).
Le critère de jugement principal était un critère combiné : infarctus du myocarde ou autres syndromes coronariens aigus ou AVC? ou insuffisance cardiaque ou décès de cause cardio-vasculaire.
Parmi les critères secondaires figurait un critère rénal combiné : réduction de moitié du DFGe? ou insuffisance rénale terminale.
Les patients ont été randomisés pour deux cibles de PA? systolique, soit < 120 mmHg (groupe intensif), soit < 140 mmHg (groupe standard).
Il n’y avait pas d’algorithme thérapeutique prédéfini et le choix des antihypertenseurs était laissé à la discrétion des investigateurs.
Il était cependant fortement recommandé de privilégier le diurétique-like chlorthalidone, la dihydropyridine amlodipine et un bloqueur du SRA? (IEC? ou ARA2?).
Les diurétiques de l’anse étaient réservés aux patients avec une insuffisance rénale chronique avancée [23].
Les patients étaient revus tous les mois avec une titration forcée jusqu’à obtention des cibles tensionnelles ou la mise en place d’un médicament additionnel si la PA n’était pas à la cible à la visite des 6 mois.

Après 1 an de suivi, les valeurs tensionnelles dans les 2 groupes étaient bien séparées : 121,4 mmHg dans le groupe intensif contre 136,2 mmHg dans le groupe standard.
Ces chiffres indiquent aussi que plus de la moitié des patients du groupe intensif n’ont pas atteint une PA systolique < 120 mmHg.
Pour obtenir ces résultats, le groupe intensif avait en moyenne 2,9 antihypertenseurs contre 2,0 dans le groupe standard.
Les patients dans le groupe intensifs avaient une proportion significativement plus importante de BSRA?, de diurétiques thiazidique-like (chlorthalidone) et de bloqueurs des canaux calcium.

Figure 5 : Evolution de la PA selon la randomisation dans l’étude SPRINT? [22].

L’étude a été arrêtée prématurément après un suivi médian de 3,3 années en raison d’une réduction significative de 25% du critère combiné principal dans le groupe intensif par rapport au groupe standard pour la cohorte globale.
La mortalité de toute cause a été abaissée significativement de 28% dans le groupe intensif (HR?, 0.72 ; IC 95% 0.53 à 0.99 ; P = 0.003) ainsi que le critère principal combiné réduit de 19% (HR 0.81 ; IC 95% 0,63-1.05).
Chez ces patients relativement bien contrôlés sur le plan tensionnel et suivis rigoureusement dans le cadre d’un essai thérapeutique, le risque? absolu d’événement cardiovasculaire était assez faible et la réduction du risque absolu par le traitement intensif est seulement de 0,51% par an impliquant de devoir traiter intensivement 185 patients pendant 1 an pour éviter une complication cardiovasculaire grave.
Notons aussi que la moitié environ des événements cardiovasculaires évités sont des insuffisances cardiaques ce qui qui peut être lié à l’emploi privilégié ou à plus forte dose des diurétiques et des bloqueurs du SRA?.
En revanche, sur les critères rénaux, il n’est pas observé ni de protection ni de risque de progression chez les patients avec un DFGe? réduit initialement.
L’incidence? des effets indésirables (EI) sérieux à type d’hypotension, de syncope, d’hypokaliémie, d’hyponatrémie (sous diurétiques) ou d’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle a été plus élevée dans le groupe intensif mais pas celle des chutes avec traumatisme.
L’incidence absolue de ces EI est faible en regard des bénéfices observés sur la réduction des événements cardiovasculaires irréversibles.
Les effets électrolytiques et rénaux (IR fonctionnelle réversible) semblent la conséquence des doses plus fortes d’IEC? et de diurétique utilisées dans le groupe intensif.
En revanche les PA? diastoliques, relativement basses dans le groupe intensif, n’ont pas été associées à un risque coronarien augmenté ce qui semble remettre en cause l’hypothèse de la courbe en J (défaut de perfusion coronaire en diastole lors d’une baisse tensionnelle trop marquée).

2.2 SPRINT? rénal

Les données du groupe rénal pré-spécifié viennent d’être publiées [22].
Dans la cohorte SPRINT? globale, 2646 patients (28.3%) avaient une MRC? initialement.
Ce sous-groupe avait un âge moyen de 72 ans, 60% étaient des hommes et 67% des sujets blancs non hispaniques. Le DFGe? moyen était de 48 ml/min/1.73 m2 et le rapport albumine/créatinine (RAC?) urinaire médian de 13 mg/g.
Pendant la durée du suivi, les PA? moyennes étaient 123,0/66,3 mmHg dans le groupe intensif et 135,3/72,4 mmHg dans le groupe standard avec une différence moyenne intergroupe de PA systolique de 12,3 mmHg (Figure 2).

Dans ce sous-groupe rénal, le bénéfice de l’intensification du contrôle tensionnel est comparable à celui observé dans la cohorte entière.
Après un suivi moyen de 3,3 ans, le critère combiné principal est survenu chez 111 patients dans le groupe intensif contre 131 dans le groupe standard (HR? 0,81 ; IC 95% 0,63-1,05) (Figure 3).
Le groupe intensif présente aussi une réduction de la mortalité de toute cause (HR 0,72 ; IC 95% 0,53-0,99).
L’effet du traitement n’a donc pas été différent chez les patients avec ou sans MRC? (P>0,30 pour les interactions).
Le critère rénal principal, défini par la réduction de moitié du DFGe ou la survenue d’une insuffisance rénale terminale est survenu chez 15 patients du groupe intensif et 16 du groupe standard (HR, 0.90 ; 95% CI, 0.44 to 1.83).
Après les 6 premiers mois, le groupe intensif avait cependant une décroissance du DFGe légèrement plus importante (-0,47 versus -0,32 ml/min/ 1,73 m2 par an ; P<0,03).
Il n’y avait par ailleurs pas de différence significative sur l’incidence? de doublement du RAC entre le groupe intensif (3.56%) et le groupe standard (4.72% ; HR 0.73 ; IC 95% 0.50 - 1.05). Cependant, les valeurs de RAC ont été constamment plus basses au cours du suivi dans le groupe intensif que dans le groupe standard.
L’incidence des EI sérieux n’a pas été différente entre les 2 groupes.
Cependant certains EI spécifiques étaient plus fréquents dans le groupe intensif :

  • hypokaliémie (HR 1.87 ; IC 95% CI, 1.02 - 3.43),
  • hyperkaliémie (HR 1.36 ; IC 95%, 1.01 - 1.82), et
  • insuffisance rénale aiguë (HR 1.46 ; IC 95%, 1.10 - 1.95).
    Ces EI sont a priori attribués aux plus fortes doses de diurétiques et/ou d’IEC? dans le groupe intensif.

Le nombre de sujets à traiter (NST?) pour éviter un événement du critère principal, un décès de toute cause ou un décès cardiovasculaire pendant 4 ans était de 66, 28, and 61, respectivement.
Le nombre de sujets à traiter pour observer la survenue d’un EI de type insuffisance rénale aiguë, hypokaliémie ou hyperkaliémie était 35, 131, et 41, respectivement.

En conclusion, chez les patients avec une MRC et une hypertension mais sans diabète, une cible de PA < 120 mmHg comparée à une cible < 140 mmHg réduit de 28% le risque? de mortalité de toute cause et de 19% le risque de complications cardiovasculaires sans effet délétère durable sur la fonction rénale.

Cependant, les résultats de SPRINT? ont été critiqués principalement en raison de la méthodologie particulière de la mesure tensionnelle [24, 25].
La mesure de la PA? en consultation externe était standardisée avec un appareil automatique OMRON HEM907 qui permet de déclencher la mesure différée de la PA et donc de s’affranchir de la réaction d’alarme et de l’effet blouse-blanche.
Trois mesures consécutives ont été programmées en position assise après 5 minutes de repos, en l’absence du staff médical (mesure automatisée « non observée »).
Les valeurs enregistrées de cette façon peuvent être inférieures de 10 à 15 mmHg par rapport aux valeurs de consultation enregistrées manuellement, ce qui doit être pris en compte dans l’interprétation et l’extrapolation des résultats [27].

La publication des données en MAPA? de SPRINT? est donc particulièrement importante dans ce contexte [26].
Ces données de MAPA indiquent une différence de PA? systolique intergroupe de 12,3 mmHg pour la PA diurne et de 15,8 mmHg pour la PA standardisée en clinique.
A la différence de nombreuses études où la mesure de consultation n’est pas standardisée, la PA automatisées de consultation après 5 minutes de repos était plus basse que la valeur de PA diurne en MAPA (–4 à –7 mmHg) ce qui semble cohérent puisque ces dernières valeurs sont mesurées en période d’activité.
Il n’y a, par contre, pas de données concernant l’automesure à domicile dans SPRINT?, les auteurs ayant préféré éviter ce type de mesure en raison d’une crainte quant à sa fiabilité.

En résumé, l’étude SPRINT? démontre que, pour la prévention cardiovasculaire chez les patients avec une insuffisance rénale chronique (et comme pour les patients hypertendus non diabétiques), les cibles tensionnelles doivent être plus basses que celles recommandées actuellement.
Ces données montrent aussi de façon insistante l’importance d’une mesure représentative de la PA? pour l’adaptation thérapeutique ; il semble difficile de se passer d’une mesure automatisée de la PA analogue à celle de SPRINT?, ou d’une MAPA? pour proposer l’intensification du contrôle tensionnel chez ces patients.
SPRINT? redéfinit donc à la fois les cibles tensionnelles et les conditions de réalisation de la mesure de PA? en consultation [28].

2.3 Méta-analyse

Une méta-analyse? récente a repris 18 essais d’intervention dans la MRC? totalisant 1293 décès chez 15924 participants [29].
La PA? systolique moyenne de base était de 148 ±16 mmHg dans les 2 groupes considérés.
La PAS? moyenne a baissé de 16 mmHg pour atteindre 132 mmHg dans le bras « traitement intensif » et de 8 mmHg pour atteindre 140 mm Hg dans le bras « standard ».
Le contrôle intensif de la PA versus standard a réduit le risque? de mortalité de toute cause de –14,0% (HR? 0,86 ; IC à 95%, 0,76-0,97 ; P = 0,01), une donnée sans hétérogénéité significative et apparaissant cohérente à travers plusieurs sous-groupes.
Cette étude confirme donc encore l’intérêt de l’intensification du contrôle tensionnel dans la MRC mais ne permet pas de définir une valeur optimale de PA associée au risque minimal.
Le taux de mortalité le plus élevé a été observé dans les études qui ont atteint la plus grande différence de PAS au cours de l’essai.
Il n’est par contre malheureusement pas possible d’évaluer l’effet tensionnel par strate de fonction rénale mais cependant la grande majorité des individus inclus dans ces essais étaient en stade 3.

3. Conclusions

Les essais d’intervention, peu nombreux mais réalisés sur des cohortes significatives de patients avec une MRC, permettent donc de valider les recommandations KDIGO? 2013 sur l’intensification du contrôle tensionnel (PA cible < 130/80 mmHg) chez les patients non diabétiques avec une albuminurie de grade A2 ou A3 [30].

L’étude SPRINT? indique aussi un bénéfice de l’intensification du contrôle tensionnel sur la mortalité totale et cardiovasculaire chez les patients avec un DFGe? entre 60 et 20 ml/min/1,73m2, quel que soit le degré de protéinurie [31].
Il semble donc bénéfique de cibler une PA? < 130/80 mmHg chez tous les patients non diabétiques et ayant une MRC? avec un DFGe? entre 60 et 20 ml/min/1.73m2.

Toutes ces études montrent également l’importance de la standardisation de la mesure des PA en consultation ou à domicile, la nécessité d’un plus grand nombre d’antihypertenseurs pour atteindre la cible tensionnelle et enfin la nécessité d’une surveillance rapprochée pour éviter les EI liés aux plus fortes doses d’IEC? et de diurétiques.

 
 

Références

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